Akutna trovanja lekovima koji deluju na bolesti metabolizma i ishrane Blokatori H1 receptora-kompetitivno istiskuju histamin sa H1 receptora Stimulacija H1 receptora-dilatacija krvnih sudova bronhokonstrikcija kontrakcija muskulature creva i uterusa kontrakcija endotelnih ćelija-povećanje vaskularne permeabilnosti i limfnog protoka Antihistaminici ne inhibišu produkciju antitela i antigen-antitelo reakciju kao i utpuštanje histamina već kompetitivno antagonizuju efekat histamina na njegovim receptorima H2 antihistaminici

H1-antihistaminici Sedativni-prometazin hlorpiramin difenhidramin dimenhidrant feniramin i.t.d. Nesedativni-astemizol terfenadin loratidin Antihistaminski efekat Sedativni efekat Lokalno anestetički efekat Antiholinergički efekat Urtikarija-alergija na lekove-ubod insekta-serumska reakcija-Quinckeov edem i druge bolesti bazirane na histaminskoj reakciji

Sedativni antihistaminici Izražen sedativni i antiholinergički efekt Dobra resorpcija iz gastrointestinalnog trakta Skoro 100% vezuju se za proteine plazme Poluživot 10-14 sati Biotransformacija u jetri Izlučuju se urinom u formi metabolita

Akutno trovanje sedativnim antihistaminicima kod dece Razlikuje se kod dece i odraslih Za decu smrtana doza može biti 20-30 kapsula ovih lekova Kod dece stimulacija CNS prva manifestacija trovanja-halucinacije toksične psihotične reakcije slične shizofreniji i delirijum tremensu Konvulzije mogu biti dosta rezistentne na terapiju Dilatirane zenice i hiperpireksija su česte

Akutna trovanja sedativnim antihistaminicima kod odraslih Faza ekscitacije CNS-posebno konvulzije Češće latentan period praćen respiratornom depresijom kardiovaskularnim kolapsom i komom koji mogu dovesti do smrtnog ishoda Znaci perifernog toksičnog antiholinergičkog efekta-aritmije tahikardija retencija urina smanjen motalitet GIS suva usta topla crvena koža stvaranje gustog sadržaja u bronhima koji otežava disanje EKG-slika lutajućeg pejsmekera-produžen QT interval nespecifične promene u ST segmentu i T talasu EEG-promene koje ukazuju na cerebralni disritmiju i difuznu delta talasnu aktivnost

Lečenje akutno otrovanih sedativnim antihistaminicima Terapija uglavnom simptomatska Ako je poterbno mere CPR Izazivanje povraćanja Ispiranje želuca Aktivni ugalj Laksantna sredstva Konvulzije-fenitoin 50mg-min u infuzij zbog depresije CNS bolje od diazepama Aritmije-adekvatnim antiaritmicima Hemoperfuzija sa aktivnim ugljem ili zamena krvi Fizostigmin specifičan antidot za antiholinergičke efekte samo za vitalne indikacije uz oprez i prisustvo atropina u drugom špricu Fizostigmin odmah okupira antiholinergičke efekte-daje se polako intravenski 1mg tokom 30-60sekundi Doza se može ponoviti nakon 5minuta do ukupno 6mg Početna pedijatrijska doza je 0,5mg do ukupne od 2mg

Akutno trovanje nesedativnim antihistaminicima Zbog slabijeg prolaska kroz KMB slab sedativni efekat kao i antiholinergični efekt Astemizol terfenadin loratadin-antihistaminici sa produženim delovanjem Indikacije-sezonski rinitis polenska kijavica hronične idiopatske urtikarije Deluju uglavnom na periferne H1 receptore Dobra resorpcija iz GIS-otežava je hrana Maksimalna koncetracija u plazmi nakon jednog sata-poluživot eliminacije 12sati Metaboliše se u jetri-izlučuje se fecesom

Klinička slika trovanja Lakša od trovanja sedativnim antihistamin. Preko 600mg astemizola i terfenadina ozbiljni toksični poremećaji-smrtni ishod Lakši slučajevi-mučnina povraćanje konfuznost glavobolja Poremećaji srčanog ritma najznačajniji toksični efekat pri teškim trovanjima Ventrikularna tahikardija-TORSADES DE POINTES ili ventrikularna fibrilacija Opisani su slučajevi sa sinkopom i konvulzijama

Lečenje akutnih trovanja nesedativnim antihistaminicima Izazivanje povraćanja Ispiranje želuca Aktivni ugalj Laksantna sredstva EKG-monitoring Aritmije-lidokain propranolol Konvulzije-diazepam Simptomatska terapija

Akutna trovanja lekovima koji deluju na bolesti krvi i krvotvornih organa Trovanja lekovima u lečenju anemija Trovanja antikoagulansima Trovanja peroralnim antikoagulansima Trovanje heparinom-parenteralnim antiko.

Trovanje lekovima u lečenju sideropenijske anemije Preparati gvožđa-ferosulfat najznačajniji Gvožđe-sinteza hemoglobina mioglobina i citohroma Normalno u organizmu 4-5grama gvožđa u depoima regulisano varijacijama u apsorpciji Ekskrecija iz organizma gvožđa nema poseban mehanizam Kod trovanja se akumulira u tkivu ciljnih organa gde ispoljava toksični efekat

Farmakokinetika gvožđa Iz digestivnog trakta se resorbuje kao dvovalentni fero jon da bi se odmah oksidisao u trovalentni feri jon koji se vezuje za noseći protein feritin Iz feritina se oslobađa i vezuje za globulin transferin u plazmi i transportuje do mesta ugradnje Kada količina gvožđa prevaziđe kapacitet transferina ispoljavaju se toksični efekti Toksična doza je preko 20mg/kg jona gvožđa a smrtna preko 200mg/kg elementarnog gvožđa

Patofiziologija i patoanatomija akutnog trovanja gvožđem Slobodno gvožđe oštećuje krvne sudove u sistemskoj cirkulaciji-feritin serotonin i histamin potenciraju njegovo dejstvo Korozivni efekat gvožđa u GIS-erozije i ulceracije sa koagulacionom nekrozom Nakupljanje u hepatocitima i Kupfferovim ćelijama-balonizirajuća degeneracija-masna metamorfoza-periportalna nekroza hepatocita(insuficijencija sa hipoglikemijom poremećajem koagulacije i hepatorenalnim sindromom) Oštećenja miokarda sa hipotenzijom Metabolička acidoza-poremećaj oksidativnog metabolizma sa nakupljanjem mlečne kiseline

Klinička slika akutnog trovanja fero-sulfatom Faza ranih promena-30min-6sati nakon ingestije velikih količina ferosulfata Dominantni gastrointestinalni simptomi Povraćanje i proliv sa primesama krvi Hipovolemija-hemokoncetracija-hipotenzija-tahikardija-vazokonstrikcija-cijanoza Letargija i koma –smanjena cerebralna perfuzija-direktan toksični efekat gvožđa Vaskularni šok-gvožđe-feritin-serotonin-histamin Metabolička acidoza-znak teškog tovanja

Faza intermedijarnih i kasnih promena Intermedijarna faza-traje od 6-48sati Pacijent je naizgled stabilan ali brzo nastupaju nove komplikacije Vaskularni šok se produbljuje dodatnim krvarenjem usled nedostatka faktora koagulacije i oštećenja krvnih sudova Oštećenje jetre-žutica visoke vrednosti transaminaza Metabolička acidoza-poremećaj enzima koji učestvuju u Krebbsovom ciklusu-nastaju limunska i mlečna kiselina u velikim količinama Masna degeneracija bubrega-bubrežna insuficijencija Edem pluća sa plućnom hemoragijom-smrt Faza kasnih promena-ispoljava se od trećeg dana do treće nedelje Strikture u gastrointestinalnom traktu(stenoza korpusa u vidu peščanog sata-gangrenozni infarkt tankog creva) Cirotične promene u jetri

Lečenje akutnog trovanja sa ferosulfatom Ispiranje želuca-nativni Rtg abdomena 50-100ml 1% bikarbonata-so ferokarbonat teže se resorbuje slabij iritans Hipotenzija-korekcija infuzionim rastvorima Metabolička acidoza-infuzije bikarbonata Hipoglikemija-50%glukoza bolus kasnije nastaviti sa 10% glukozom infuzija Hemoragije-dati krv-svežu plazmu i adekvatne zamene za njih Deferoksamin-specifični antidot vezuje slobodno gvožđe-vezano za feritin-hemosiderin deponovan u jetri i slezini Ako je pacijent normotenzivan deferoksamin dati dubokom intramuskularnom inekcijom 40mg/kg(ne više od 2grama u jednoj dozi) Dnevna doza do 6 grama

Akutna trovanja antikoagulansima Trovanja peroralnim antikoagulansima Akutna trovanja heparinom

Peroralni antikoagulansi Sintetski derivati-kumarini i indadioni Prevencija i lečenje tromboembolijskih bolesti srca krvnih sudova pluća i mozga Acenokumarol etilbiskumacetat varfarin i fenprokumon-male molekulske težine strukture slične vitaminu K Inhibišu sintezu vitamin K zavisnih faktora koagulacije(II VII IX i X) u jetri Inhibišu vitamin K posredovanu Υ-karboksilaciju glutaminske kiseline koja je odgovorna za stvaranje pomenutih činilaca koagulacije Blokiraju regeneraciju vitamin K-hidrihinona iz vitamin K-epoksida koji je neophodan za normalan proces karboksilacije Efekat nakon 1-3 dana –kada koncetracija faktora koagulacije padne ispod kritičnih vrednosti Dobra resorpcija-bioraspoloživost 100%-vezivanje za proteine plazme 99%-trajanje dejstva 2-14dana-metabolizam u jetri –urin-fe.

Klinička slika akutnog trovanja Nakon 1-3dana Znaci hemoragijskog sindroma Krvarenje iz desni epistaksa hematurija petehijalna krvarenja po koži melena hematemeza krvarenja u mišićima uključujući i miokard Paralitički ileus sa bolovima u trbuhu Holestatsko oštećenje jetre kao posledica idiosinkrazije Labaratorijske analize-produženje protrombinskog i parcijalnog tromboplastinskog vremena Sniženje II VII IX i X faktora koagulacije

Lečenje akutnog trovanja peroralnim antikoagulansima Pacijenta hospitalizovati Praćenje koagulacionog statusa Ispiranje želuca Medicinski ugalj Laksantna sredstva Davanje holeseteramina do 16grama dnevno podeljeno u nekoliko doza-smanjuje se poluživot i ubrzava eliminacija antikoagulanasa Smrznuta sveža plazma ili puna krv-kod hemoragijskog sindroma Vitamin K 5-10mg za odrasle 1-5mg za decu Teški slučajevi-100-200mg dnevno danima pa i nedeljama Hemoperfuzija sa aktivnim ugljem-zamena krvi Praćenje koagulacionog statusa protrombinskog i parcijalnog tromboplastinskog vremena svakih 12 sati i adekvatne terapijske mere u skladu sa rezultatima

Parenteralni antikoagulansi Heparin-antikoagulans za parenteralnu primenu-kalcijumova i natrijumova so Profilaksa i lečenje tromboembolijskih bolesti Direktni antikoagulant-mastociti i bazofilni granulociti Inhibiše na brojnim mestima u koagulacionom sistemu-zavisi od prisustva antitrombina III Kompleks heparin-antitrombin III –inaktiviše faktore IXa Xa XIa i XIIa i prevenira formiranje tromba U visokim koncetracijama inhibiše agregaciju trombocita Za razliku od peroralnih heparin deluje odmah nakon primene Izražena kiselost i velika molekulska težina-neresorbuje se iz GIS Dejstvo nakon I.V. Primene nakon 20minuta Poluživot 0,5-3sata Metaboliše se u jetri Izlučuje se urinom

Akutno trovanje heparinom Retka akutna trovanja Pre predoziranje u bolničkim uslovima nego pokušaj suicida Znaci hemoragijskog sindroma nakon jedan sat za razliku od peroralnih antikoagulanasa Krvarenje i hematom na mestu uboda Krvarenje iz desni Epistaksa Hemoptizije Hematemeza Melena Hematurija Krvarenja u mozgu plućima drugim parenhimskim organima i koži Kardiovaskularni kolaps bronhospazam dispnea

Lečenje trovanja heparinom Intezivno lečenje Kontrola kardiorespiratornog sistema Praćenje koagulacionog statusa Sveža smrznuta plazma puna krv transfuzija trombocita-hemorag. sindrom Protamin-sulfat specifičan antidot-heparina Par minuta nakon aplikacije heparina 1mg protamin-sulfata neutrališe 115 jedinica heparina Nakon pola sata od primene heparina 0,75mg protamin-sulfata neutrališe 100 jedinica heparina Posle dva sata od aplikacije heparina 0,375mg protamin-sulfata za neutralizaciju svakih 100 jedinica heparina K-vitamin bez efekta Ekstrakorporalna detoksikacija bez efekta