HORMONSKA POTPORA SPOLNOSTI STAREĆEG PARA IX hrvatski kongres o ginekološkoj endokrinologiji Humanoj reprodukciji i menopauzi Brijuni,2013. HORMONSKA POTPORA SPOLNOSTI STAREĆEG PARA SREĆKO CIGLAR Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu Klinika za ginekologiju i porodništvo KB Sv.Duh

UVODNE KONSTATACIJE PRODUŽENO RAZDOBLJE KVALITETNOG ŽIVOTA POTIČE ŽELJE I MOGUĆNOSTI AKTIVNOG SPOLNOG ŽIVOTA MANJE KONZERVATIVNIH PREDRASUDA VEĆE MOGUĆNOSTI OPĆE MEDICINSKE POMOĆI I STRUČNE SEKSUALNE POMOĆI SHVAĆANJE SEKSUALNOG ZDRAVLJA KAO DIJELA OPĆEG ZDRAVLJA I PSIHOFIZIČKE DOBROBITI RAZVIJA SE INTERES,ALI JE PROBLEM JOŠ UVI- JEK PODCIJENJEN

TEMELJNE PREMISE ISTRAŽIVANJA NEMA KONSENZUSA O GRANIČNOJ DOBI SEKSU- ALNOG STARENJA (OKO 50.GODINA) MALO JE ISTRAŽIVANJA U OBA SUBJEKTA PARA VEĆINA JE PODATAKA DOBIVENO ODVOJENO OD MUŠKARACA I OD ŽENA TEMELJNA JE INTERESNA SFERA ZDRAVI PAR U KO- JEG JE GLAVNA VARIJABLA STARENJE ISTRAŽIVANJA SE VEĆINOM BAVE SPOLNIM RAZLO- ZIMA PROMJENA U SEKSUALNOSTI

BITNI REZULTATI ISTRAŽIVANJA ODRŽANOST SPOLNIH ODNOSA PREMA DOBI 57 - 64g = 73% 65 - 74g = 53% 75 - 84g = 26% FREKVENCIJA SPOLNIH ODNOSA PREMA DOBI 65 - 74g = 25% M ≥ 1x tjedno ; 25% M = 0 ≥ 1g = 10% Ž ≥ 1x tjedno ; 50% Ž = 0 ≥ 1g ŽELJA ZA SPOLNIM ODNOSOM 65 – 74g M misle da oko 23% Ž nema želje za spolni odnos Ž izjavljuju da oko 42% njih nema želje za spolni odnos VAŽNOST SEKSA ZA VEZU 65 – 74g 66% M i Ž drži da je seks važan za vezu LINDAU,2007. ; BLUMEL,2004. ; KONTULA,2009. ; AVIS,2009. ; DENNERSTEIN,2004

ANALIZA I KOMENTAR ISTRAŽIVANJA ZBOG KULTUROLOŠKIH PREDRASUDA OČEKIVANJA SU O SEKSUALNOSTI STARIJIH SKROMNIJA I U ANONIMNIM ANKETAMA POSTOJI SVIJESNI I POD- SVIJESNI PRITISAK IZJAŠNJAVANJA S ULJEPŠA- VANJEM, JER SE ODSUSTVO SEKSA SHVAĆA KAO PRESTANAK PSIHOFIZIČKI AKTIVNOG I VRIJEDNOG ŽIVOTA ALI RASTE BROJ STARIJIH U DOBROJ KONDICIJI,BOLJE SU TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI, PORAST SVIJESTI O PSIHOFIZIČKOJ DOBROBITI I KVALITETI ŽIVOTA

ETIOLOGIJA SEKSUALNE DISFUNKCIJE MUŠKI - erektilna disfunkcija - nedostatak želje(libida) ŽENE - nedostatak želje (uzbuđenja,orgazma) - dispareunija (suhoća,bol) PAR - disfunkcija jednog ili oba partnera BITZER,2008. ; KONTULA,2009. ; DAVIS,2009. ; AVIS,2009. ; CHEDRAUI,2009. ; LINDAU,2007.

DEFINICIJA andropauze,ADAM,LOH KLINIČKI I BIOKEMIJSKI SINDROM PRIDRUŽEN UZNAPREDOVALOJ DOBI KARAKTERIZIRAN NEDOSTATKOM ANDROGENA U CIRKULACIJI S ILI BEZ UMANJENJA GENOMSKE OSJETLJI- VOSTI NA ANDROGENE. MOŽE REZULTIRATI ZNAČAJNIM PROMJENAMA KVALITETE ŽIVOTAI NEPOVOLJNIM UČINCIMA NA FUNKCIJE BROJNIH ORGANSKIH SUSTAVA.

GRAY,1991.;MORLEY,1997.

TANCREDI,2005.,FELDMAN,2002.;HARMAN,2001.

HIPOGONADIZAM (HIPOANDROGENIZAM) PRAVI - U MLAĐIH ( <45-50g.) - ZNAČAJNA REDUKCIJA NAPRAMA NORMALNIH VRIJEDNOSTI TESTOSTERONA ZA DOB - 1% UKUPNOG BROJA KORISNIKA T- HNL RELATIVNI, ANDROPAUZALNI - NAJČEŠĆE NAKON 50g. ŽIVOTA - RELATIVNA, MANJA ODSTUPANJA OD PRETPO- STAVLJENIH “NORMALA” ZA DOB - 99% UKUPNOG BROJA KORISNIKA T- HNL

INCIDENCIJA ADAM SINDROMA PRAVU INCIDENCIJU TEŠKO JE ODREDITI RIJETKI SU RADOVI KOJI INTEGRIRAJU SIMPTOME I LABORATORIJSKE ENDOKRINOLOŠKE ANALIZE SPECIFIČNOST TESTOVA (UPITNIKA) OD 60-70% LABORATORIJSKI KRITERIJI ZA HIPOGONADIZAM ZNAČAJNO SE RAZLIKUJU KAO I PROCJENA HIPOGONADIZMA U POJEDINIM STAROSNIM SKUPINAMA . ZNAČAJNI DIJELOVI POPULACIJE SA ADAM SIMPTO- MIMA NEMAJU HIPOGONADALNE KONC. T i Tf, A DIO HIPOGONADALNIH NEMA SIMPTOME

SIMPTOMI I ZNACI ADAM ENDOKRINOLOŠKI VALUNZI,ABDOMINALNA I VISCERALNA MAST↑,SU- HA KOŽA,BOLOVI U ZGLOBOVIMA I MIŠIĆIMA,OPA- DANJE KOSE I DLAKA FIZIČKI-LOKOMOTORNI UMOR ↑,SNAGA↓,ENERGIJA↓,MIŠIĆNA MASA↓,KRTA MASA↓,BMD↓,FRAKTURE↑ SEKSUALNI LIBIDO↓,EREKCIJA↓(spontana,noćna),ORGAZAM↓, VOLUMEN EJAKULATA↓ PSIHOLOŠKI RASPOLOŽENJE↓,VIZUOSPACIJALNA SPOZNAJA↓, KONCENTRACIJA↓,MOTIVACIJA↓,MEMORIJA↓,TJE- SKOBA↑,DEPRESIJA↑,SAN↓,INTELEKTUALNA AK- TIVNOST↓,RAZDRAŽLJIVOST↑

DIJAGNOZA ADAM ANAMNEZA KLINIČKI PREGLED TEŽINA, VISINA, BMI, STRUK/KUKOVI, KOŽA, DLA- KE,VELIČINA TESTISA,PROSTATA UPITNICI St. LOUIS UNIVERSITY ADAM Q. AGING MALE SYMPTOM SCORE INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTIONS LABORATORIJ – BIOKEMIJA ISA,ISSAM,EAU RECOMMENDATIONS: GRANIČNA KONCENTRACIJA T=2,5ng/ml(8,7nM/L) RUBNA od 2,5-3,5ng/ml(8,7-12nM/L) ORIJENTACIJA O DIF. DG. ORIJENTACIJA O RIZICIMA (PSA)

HNL U SIMPTOMATSKOM ADAM KOME? SAMO ONIMA U KOJIH JE ANAMNESTIČKI, KLINIČKI, UPITNIKOM I LABORATORIJSKI DOKAZAN SIMPTO- MATSKI ADAM UZ ISKLJUČENJE DRUGIH SLIČNIH STANJA I PROCJENU RIZIKA KAKO? USPOSTAVLJANJEM FIZIOLOŠIH KONCENTRACIJA T NAJMANJIM MOGUĆIM DOZAMA NAJBOLJIM PUTEM UZ STALNU KONTROLU.KLINIČKI EFEKT JE INDEKS DOZE. ŠTO? TESTOSTERON, SARM, MENT, DHT, DHEA, MELATONIN T+GH, T+DHEA, T+INH.AROMATAZE

PUTEVI PRIMJENE TESTOSTERONA ORALNO - NEESTERIFICIRANI (potrebne visoke doze,1.prolaz kroz jetru) - ALKILIRANI (metil,fluoxi= hepatotoksičnost, CV RR↑) - UNDEKANOAT (d.thoracicus-v.subclavia,zaobilazi jetru,uz jelo) - bukalno (izbjegnuta jetra,povoljna disolucija) - sublingvalno (ograničena resorpcija) TRANSDERMALNO - naljepak (skrotalni,kožni) - gel (konc. uravnoteženost, 9-14% BA, PSA min.↑,fiziološki) INTRAMUSKULARNO - esteri ( propionat,enantat,cipionat; kraće i duže otpuštanje2-3 tj.) - bicyclate (16 tj.) - mikrosfere (fiziološki, 75 d.) - undekanoat (fiziološki, 13 tj.) IMPLANTATI -pelete ( 100-200mg, 1000-1200mg 6mj.)

DINAMIKA KONCENTRACIJE T PRI RAZNIM APLIKACIJAMA

UČINCI T-HNL U STARIJIH HIPOGONA- DALNIH MUŠKARACA PORAST LIBIDA,POBOLJŠANJE SEKSUALNIH FUNKCIJA PORAST BRADE(DLAKA) POBOLJŠANO PROSTORNO SNALAŽENJE I PREPOZNA- VANJE LICA; KOGNICIJA I MEMORIJA ± PORAST MIŠIĆNE MASE PORAST MINERALNE GUSTOĆE KOSTIJU, UMANJE- NA STOPA PRIJELOMA KUKA PORAST SINTEZE BJELANČEVINA REDUKCIJA VISCERALNE MASTI MOGUĆE USPORAVANJE ATEROSKLEROZE ± PORAST KVALITETE ŽIVOTA GINEKOMASTIJA, PROSTATA PORAST HEMATOKRITA NIESCHLAG,2006.; FINAS,2006.; GOLDMAN,2005.; SORAN,2005.;MORALES,2006.

UČINCI T-HNL NA CILJNE SUSTAVE (RCT) I TJELESNI SASTAV KRTA TVAR↑, MASTI↓, MIŠIĆNA MASA↑ OSJETLJIVOST NA INZULIN TEORETSKI↑ KOST NEPOTPUNO JASAN MEĐUODNOS DJELOVANJA T,E2,DHT BOLJI UČINAK UZ NIŽE POLAZNE KONC.T SA VIŠIM DOZA- MA, (E2<40pM/L = RR ZA GUBITAK KOŠTANE MASE↑) KOŽA M.DLAKE↑,LOJNICE↑, M.ĆELAVOST MOZAK MEMORIJA ±, SPOZNAJNE FUNKCIJE ±, SUUČINAK E2 MARTIN,2007.; NIESCHLAG,2006.; JOCKENHOVEL,2005.; AUDRAN,2004.; CARNAHAN,2004.

UČINCI T-HNL NA CILJNE SUSTAVE(RCT) II SEKSUALNE FUNKCIJE LIBIDO↑, PERIF.NO↑, POBOLJŠANJE SEX.FUNKCIJA, S.ŽELJA↑ APOMORFIN ILI INHIB.PDE-5 NEG.+ T= EF↑,U EUGONADALNIH ≅ KARDIOVASKULARNI SUSTAV METABOLIZIRANI E2 POPRAVLJA UČINKE T, PREDNOST AN- DROGENIMA KOJI SE AROMATIZIRAJU, NEKONZISTENTNOST PODATAKA O SUROGAT MARKERIMA, C-V BENEFIT(aterosk.↓) PROSTATA PROSTATA SE POVEĆAVA STARENJEM, Ca PROSTATE ↑, a T↓ ODUZIMANJE T DJELUJE POVOLJNO NA BHP SINERGIZAM DHT STVORENOG OD T U PROSTATI I E2 POTICA- NJE RASTA PREEGZISTENTNOG, PREDKLINIČKOG Ca PREMALO RCT, PREKRATKOG TRAJANJA, PREMALI BROJ PAC. HARMAN,2005.; TRAISH,2006.; MORGENTALER,2006.; GOOREN,2004.;JONES,2005.

UTJECAJ T NA EREKTILNU FUNKCIJU CENTRALNI POTICAJ LIBIDA POTICAJ IZLUČIVANJA NEURALNE I ENDOTELNE NOS (NO relaksira glatke mišiće arterija i kavernozne trabeku- le osiguravaući dotok krvi u penis) POJAČAVA UKUPNU VASKULARIZACIJU PENISA I PERINE- UMA PODRŽAVA VENSKU OKLUZIJU (smanjuje vensko curenje) ODRŽAVA FIBROELASTIČNA SVOJSTVA CORPUS CAVER- NOSUMA I TUNICAE ALBUGINEAE POTPOMAŽE EF U PDE-5 INHIBITOR I APOMORFIN NEREAK- TORA POZITIVNO INTERFERIRA S KAVERNOZNIM ŽIVCIMA REGULIRA ADRENOr EKSPRESIJU TRAISH,2006.; GIULIANO,1993.; SHABSIGH,2005.;AVERSA,2003.;GRAY,2005.;FORESTA,2004.

TESTOSTERON / ED OKO 1/3 ED UZROKOVANO HIPOGONADIZMOM KOD SVAKE ED VALJA ODREDITI con.T KOD ED I HIPOGONADIZMA PRVA JE LINIJA Th. T INDIVIDUALNOST PRAGA OSJETLJIVOSTI NA T RAZLIKE PRAGA OSJETLJIVOSTI ZA SEKS.FUNKCIJE -LIBIDO,ODNOS = NIŽE FIZIOLOŠKE con.T -SPONTANE EREKCIJE = SREDNJE con.T -VES = VIŠE con.T U OKO 50% ONIH KOJI NE REAGIRAJU NA PDE-5 INHI- BITORE U PODLOZI JE NISKA con.T TRAISH,2006.; SORAN,2005.;JANNINI,2003.;SHABSIGH,2005.

TESTOSTERON U LIJEČENJU ED CENTRALNI ČINITELJI UVJETA TESTOSTERON CENTRALNI POKRETAČI APOMORFIN, MELANOKORTIN, ANTAGONISTI OPIJATA, OXITOCIN, BROMOKRIPTIN PERIFERNI ČINITELJI UVJETA FENTOLAMIN, 1,2 ADRENERGIČKI ANTAGONISTI, PERIFERNI POKRETAČI Pg E1 , INHIBITOR P-KINAZE, STIMULATOR / AKTIVATOR sGC LOKALNI ČINITELJI UVJETA INHIBITORI PDE-5, OTVARAČ K-KANALA CENTRALNI I PERIFERNI UČINCI YOHIMBIN(1,2 ADRENERGIČKI ANTAGONIST) TRAZODON

APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE NEŽELJENE NUSPOJAVE, OPREZ PSA > 4g / L (>70g.=6,15μg / L ) Ca PROSTATE Ca DOJKE POLICITEMIJA ( HCT> 0,53) NEŽELJENE NUSPOJAVE, OPREZ ZADRŽAVANJE TEKUĆINE HIPERTENZIJA EPI, MIGRENA BHP, GYNECOMASTIA HIPERKALCEMIJA SLEEP APNEA, NESANICA DISLIPIDEMIJA, ATEROSKLEROZA? U STARIJIH ČEŠĆE NEGO U MLAĐIH

MONITORIRANJE KORISNIKA T-HNL OBJEKTIVNO -MJERENJE KONCENTRACIJE T, Tf, E2, DHEA, LH -TERAPIJSKI CILJ = 4-6 ng/ml (14-21nM/L) -BMI, MIŠIĆNA MASA, MASTI, STRUK / KUKOVI -LIPIDOGRAM, RR, ENZIMI JETRE, GUK, KKS -DENZITOMETRIJA -TESTIRANJA SPOZNAJNIH I MEMOR. FUNKCIJA -PSA, UZV PROSTATE SUBJEKTIVNO / OBJEKTIVNO -SEKSUALNI INTERES, LIBIDO, SEX.AKTIVNOST I USPJEŠNOST -ENERGIJA, RASPOLOŽENJE , SAN, QOL

LOKALNO HORMONSKO (E) LIJEČENJE UGA Lokalno E2 → 1612 pacijentica RCT Vaginalna atrofija Urinarna atrofija 20 E2 E2 Placebo Placebo disurija nocturia frekven. UT I U inkont. suhoća upale petehije svrbež dispare. 11,8% 20 21,8% 40 Poboljšanje urodinamskih parametara 60 58,6% 80 85,5% 100 Poboljšanje,reduk- cija simptoma Freedman,2009 Šimunić,2003 %

TEMELJNA DINAMIKA ANDROGENA U PRIRODNOJ I ARTIFICIJELNOJ MENOPAUZI PRIRODNA M. OVARIJ ADRENAL. PERIFER. TESTO. 25 25 50 PREM. 50 10 40 POSTM. ANDROS. 40 50 10 PREM. 20 70 10 POSTM. 18-24g / 65-75g T↓ 55% postupno; 40-50.g T↓ 25% ARTIFICIJELNA M. ↓Androgena za 50% Relativno veći ↓T postmenopauzalno Cameron,2004.; Liu, 2005.; Arlt,2003.;Wierman,2006.

SIMPTOMI I ZNACI NEDOSTATKA ANDROGENA HSDD (hypoactive sexual desire disorder) UMOR↑, ENERGIJA↓ DLAKE↓ BMD↓ ? DOBRO OSJEĆANJE↓ STRUK↑, MAST / KRTO↑, RASPOLOŽENJE↓, DISTRES↑ con.T ISPOD PRAGA NORMALE ILI U DONJOJ ČETVRTINI NORMALE DIFERENCIJALNA DG. DEPESIJA,SIDEROP.ANEMIJA,HIPOTIREOZA, LIJEKOVI(glukokort.,SSRI,E-HNL,OK,antiandr.)

HSDD ODSUSTVO ILI REDUKCIJA OSJEĆAJA SEKSUALNOG INTERESA ILI ŽELJE, SEKSUALNIH FANTAZIJA I SEKSUAL- NOG ODGOVORA. SLABA ILI NIKAKVA TEŽNJA SEKSUALNOM UZBUĐENJU, TE NEDOSTATAK ODGOVORA NA SEKSUALNI PODRAŽAJ. OSJEĆAJ POTIŠTENOSTI – DISTRESA ZBOG SVEGA NAVE- DENOG. KONCENTRACIJE T U PODRUČJU DONJE ČETVRTINE NOR- MALNIH VRIJEDNOSTI, ILI ISPOD GRANICE NORMALE. BASSON,2007.; WIERMAN,2006. GRAZIOTTIN,2007.

HSDD NAJČEŠĆA ŽENSKA SEKSUALNA DISFUNKCIJA USA 18-59g.= 27-33%, KANADA 18-45g.= 21-53% EU 46-60g.= 27-41% (OVARIJEKTOM. SVE≅) U 25% ŽENA KOJE SE TUŽE NA SEKSUALNU DIS- FUNKCIJU T JE NIZAK PROSJEČNO JE U ŽENA SA HSDD T NIŽI NEGO U POPULACIJI SEKSUALNOST JE MULTIFAKTORSKA,SLOŽENA SEKSUALNA ŽELJA OPADA S DOBI HSDD NIJE SAM PO SEBI INDIKACIJA ZA T-HNL ANDERS,2005.; GRAZIOTTIN,2007.; SHIFREN,2007.

TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI I CILJEVI NORMALNE KONCENTRACIJE T žene 0,7- 2,8 nM/L (0,2-0,8ng/ml) muški 14,0-35,0 nM/L (4,0-10,0ng/ml) 12,5-20x> DNEVNA SEKRECIJA T žene 300g/dan muški 5000-7000g/dan 17-23x> U NAČELU SE ŽENAMA DAJU DOZE KOJE SU 15-20X< OD MUŠKIH,A POVOLJNI SE REZULTATI POSTIŽU KONCENTRACIJAMA UZ GORNJU GRANICU NORMALE I DISKRETNO SUPRAFIZIOLOŠKIM. REGISTRIRANI I OFF LABEL PREPARATI: -METILTESTOSTERON tbl. 1,25 mg -ESTROTEST tbl. = CEE 0,625 mg + MT 1,25 mg -ANDROFEM creme T 1% 5 mg/dan -TESTOGEL gel T 1% 5 mg/dan -TESTODERM naljepak 150,300,450g -NEBIDO T-UNDEKANOAT im.depot 100mg/3mj. -T-IMPLANTATI sc./6 mj. -DHEA tbl. 25 mg/dan -TIBOLON tbl. 2,5mg N

KLINIČKI UČINCI T-HNL U ŽENA OD 1983-2012. OBJAVLJENO 19 RCT SAMO JE 7 RADOVA IMALO VEĆU POPULACIJU (218-562) OSTALIH 12 RADOVA SKUPINE OD 20-75 ISPITANICA TRAJANJE ISTRAŽIVANJA OD 3-24 MJESECI SAMO 2 RADA T-HNL,OSTALO E,EP/ E,EP+T TEMELJNI REZULTATI ISTRAŽIVANJA - POSTIGNUTE VISOKE FIZIOLOŠKE I SUPRAF.con.T - U VEĆINI RADOVA POBOLJŠANJE SEX. FUNKCIJA - U DIJELU RADOVA: RASPOLOŽENJE↑,ENERGIJA↑, UMOR↓,DOBRO OSJEĆANJE↑,DEPRESIJA↓, BMD↑,KRTA MASA/MAST↑,INZUL.OSJETLJ.↑≅ HDL↓(OT),Tg↓(TD),DOJKA: T+E,EP/E,EP RR ZA Ca DOJKE,MBD≅ ↓,ENDOMETRIJ: REDUKCIJA PROLIFERACIJE,KOŽA: DLAKE ↑ ARLT,2006.; CAMERON,2004.; SCHWENKHAGEN,2007.;YIALAMAS,2003.;ANDERS,2005. KOVALEVSKI,2005.;WIERMAN,2006.;BOLOUR,2005.

SIGURNOST – NEŽELJENI UČINCI NEMA DOVOLJNO DUGIH ISTRAŽIVANJA DA BI SE MOGLO ZAKLJUČIVATI O SIGURNOSTI NEŽELJENI UČINCI OVISE O DOZI,DULJINI PRIMJE- NE I INDIVIDUALNOJ OSJETLJIVOSTI IZ DOSADAŠNJIH ISTRAŽIVANJA PROIZLAZI MO- GUĆNOST SLIJEDEĆIH NEŽELJENIH POJAVA: -HIRSUTIZAM -AKNE -HDL↓(OT) -VIRILIZACIJA(veće doze dugotrajno) KONTRAINDIKACIJE -POSTOJEĆI ILI SUMNJIV Tm. OVISAN O E -DVT,TE, TEŽE OŠTEĆENJE JETRE(OT) -VIRILIZACIJA TIJEKOM Th. YIALAMAS,2003.; BOLOUR,2005.;WIERMAN,2006.;CAMERON,2004.

SPOLNI STEROIDI / SEKSUALNOST CNS ŽELJA UZBUĐENOST SEX.ODGOVOR DOBRO OSJEĆANJE QOL SLIKA O SEBI LIBIDO?(E=PLAC.) ZADOVOLJENJE A E PROTOK KLITORIS MM.VAGINE SUBMUKOZA MATUR.VAG.EPIT. LUBRIFIKACIJA KONGESTIJA GENIT. INHIBIRA T DHT INHIBIRA T Tr RASPOLOŽENJE↓ P CIGLAR,2007.

USPJEŠNO STARENJE FIZIČKA AKTIVNOST INTELEKTUALNA AKTIVNOST SPOLNA AKTIVNOST ZDRAVA,URAVNOTEŽENA PREHRANA UREDAN BMI I RR REDOVITE BAZIČNE MEDICINSKE KONTROLE NAPUŠTANJE LOŠIH NAVIKA(PUŠENJE,ALKOHOL) PROMJENE ŽIVOTNOG STILA, REDUKCIJA STRESA VITAMINI,MINERALI, ANTIOKSIDANSI ? HNL U SLUČAJU SIMPTOMATSKOG HIPOGONADI- ZMA U MUŠKARCA TE U ŽENA U PERI I POST- MENOPAUZI

Zadovoljavajuća spolna aktivnost u zrelom razdoblju donosi psihofizičku dobrobit i povisuje ukupnu QOL