Akutna cirkulatorna insuficijencija Irena Vulićević i sar.

DEFINICIJA Akutna cirkulatorna insuficijencija – ŠOK Akutno, kompleksno stanje cirkulatorne disfunkcije koje ima za posledicu nedovoljnu isporuku kiseonika i nutritivnih materija da se zadovolje metaboličke potrebe tkiva.

DO2= CO x CaO2 CO = SV x HR Kontraktilnost Preload Afterload Dijastolna relaksacija Frekvenca CaO2 = (Hgb x 1.34 x SaO2) + (0.003 x PaO2) Hemoglobin Saturacija kiseonikom Parcijalni pritisak kiseonika

RAVNOTEŽA SNABDEVANJE POTREBE

Kompenzatorni mehanizmi Inicijalni insult Šok Triggers shock Smanjena perfuzija Kompenzatorni mehanizmi Kompenzovani šok Dekompenzovani šok Oštećenje tkiva Multisistemska organska disfunkcija Smrt

Klasifikacija - tipovi šoka Hipovolemijski Kardiogeni Distributivni Septični hipovolemijski kardiogeni distributivni opstruktivni endokrini KOMBINOVANI ŠOK

Kako prepoznati dete u cirkulatornom šoku? Stanje svesti Koža Sluzokoža Kapilarno punjenje Periferne vene Puls Krvni pritisak Respiracije Urin

Hipovolemijski šok Smanjenje intravaskularnog volumena Najčešći tip Etiologija: Dijareja Krvarenje Opekotine Prekomerna upotreba diuretika Klinička slika: Tahikardija Tahipneja Hladni ekstremiteti Slabi periferni pulsevi Slabo kapilarno punjenje Suve sluzokože Smanjen turgor kože Ortostatska hipotenzija

Kardiogeni šok Srčana slabost Kongestivna srčana insuficijencija Aritmije Miokarditis Kongenitalne srčane mane - duktus zavisne ili ALCAPA Klinička slika tahikardija tahipneja Hladni ekstremiteti Slabi pulsevi i produženo kapilarno punjenje Galopni ritam Plućna kongestija

Distributivni šok Smanjenje vazomotornog tonusa - poremećaj u distribuciji normalnog cirkulišućeg volumena Etiologija ANAFILAKSA SPINALANA I EPIDURALNA ANSTEZIJA OŠTEĆENJE KIČMENE MOŽDINE SEPSA Klinička slika Hipotenzija bez refleksne tahikardije Loša perfuzija Respitarorni distres angioedem

Septični šok Septični šok: Sepsa + kardiovaskularna dusfunkcija Sepsa: Infekcija + SIRS Klinička slika Tahikardija Normalan krvni pritisak Prošaranost kože Hladni ekstemiteti Oslabljeni periferni pulsevi Produženo kapilarno punjenje

Terapijski ciljevi Održati ili normalizovati disajni put, oksigenaciju i ventilaciju Održati ili normalizovati cirkulaciju (normalna perfuzija i krvni pritisak) Održati ili normalizovati srčanu frekvencu

Krajnji terapijski ciljevi Klinički Normalna srčana frekvenca Kapilarno punjenje < 2 sec Normalni pulsevi (kvalitet i bez razlike u centralnim i perifernim pulsevima) Normalan krvni pritisak za uzrast Topli ekstremiteti CVP > 8mmHg Normalan mentalni status Diureza > 1ml/kg/h Laboratorijski Smanjenje laktata SvO2 > 70% Normalna glikemija Normalna koncentracija jonizovanog kalcijuma

Normalne vrednosti za uzrast Frekvenca /min MAP-CVP (mmHg) Neonatus 120-189 55 Do 1 godine 120-180 60 Do 2 godine 120-160 65 Do 7 godina 100-140 Do 15 godina 90-140

Monitoring EKG Pulsna oksimetrija Krvni pritisak NBP IBP CVP Temperatura Diureza CO KKS Gasne analize SvO2 Laktati Glikemija i elektroliti Koagulacioni status

PREPORUKE

Hladan šok/normalan MAP: 0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

Disajni put ABC protokol (bez obzira na uzrok šoka) Oksigenoterapija ODMAH Intubacija i ventilacija - klinička procena (mentalni status, hipoventilacija, povećan disajni rad...) intubacija uz ketamin i atropin ALI i ARDS

Hladan šok/normalan MAP: 0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

Vaskularni pristup Što pre Najmanje dva “dobra” periferna venska pristupa PALS: Intraosalna igla ili umbilikalni kateter Centralni venski pristup - fluid-refrakterni šok

Hladan šok/normalan MAP: 0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

Nadoknada tečnosti brz bolus 20 ml/kg (kristaloidi ili 5% albumini) *neonatusi 10 ml/kg TITRIRANJE može se ponavljati i do 200 ml/kg u prvom satu uobičajno 40-60 ml/kg u prvom satu

Kristaolidi vs koloidi izotonični kristaloidni rastvori ili 5% albumini u prvom satu potom kristaloidi Transfuzija konc.eritocita ukoliko je Hgb< 100g/l ZSP ukoliko je ↑ INR

Hladan šok/normalan MAP: 0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

Hemodinamska potpora Dopamin (fluid-refrakterni šok) 5-20 μg/kg/min Adrenalin (hladan šok) 0.05-0.3 μg/kg/min Noradrenalin (topao šok) 0.05-0.3 μg/kg/min

Kardiovaskularni lekovi u terapiji šoka Yager P, Noviski N. Shock. Pediatrics in Review. August 2010.

Hladan šok/normalan MAP: 0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

Kortikosteroidi samo kod: Adrenalne insuficijencije Kateholamin-rezistentnog šoka Hidrocortisone 1-2mg/kg/dan (stres) do 50mg/kg/dan (šok)

Kontrola glikemije Izbegavati hipoglikemiju i hiperglikemiju Hiperglikemija - ne preporučuje se striktna kontrola glikemije (<8,3 mmol/l) Hipoglikemija - preporučuje se primena 10% rastvora glukoze

Hladan šok/normalan MAP: 0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

ECMO Refrakterni kardiogeni šok Refrakterni septični šok - ECMO samo ukoliko konvencionalnim metodama lečenja ne dodje do poboljšanja neonatusi 80% preživljavanje deca 50% preživljavanje

ZAKLJUČAK Poznavanje fiziologije šoka Poznavanje različitih modaliteta šoka Rano prepoznavanje šoka Pravovremena i “goal directed” terapija REDUKCIJA MORTALITETA