Prof. dr sci. med. Momčilo Pavlović SRCE I KRVOTOK Prof. dr sci. med. Momčilo Pavlović

ORGANIZACIJA CIRKULATORNOG SISTEMA Kardiovaskularni sistem se sastoji od srca, krvnih sudova, krvi, limfnog sistema sa limfnim sudovima i limfom Srce se sastoji iz dve pumpe-desnog i levog srca Desna strana srca prima redukovanu krv iz organizma i šalje je pod niskim pritiskom (0-15 mmHg) kroz pluća (plućna cirkulacija) Leva strana srca prima oksigenisanu krv iz pluća i pumpa je pod visokim pritiskom (0-120 mmHg) do svih tkiva u organizmu (sistemska cirkulacija)

Udarni volumen levog i desnog srca u miru iznosi oko 70-80 ml, a minutni volumen srca između 5-6 litara (L/min) Plućni krvotok ima 6-7 puta manji od otpora u sistemskoj cirkulaciji Glavne srčane faze su sistola-kontrakcija srčanih šupljina, i dijastola-relaksacija srčanih šupljina 2/3 srčanog ciklusa pripada dijastoli Pulsne varijacije u pritisku unutar arterija označavaju se kao pulsni pritisak (120-80=40 mmHg) Procesima difuzije na nivou aktivnih kapilara trensportije se svake minute oko 120 L tečnosti iz intravaskularnog u intersticijumski prostor i obrnuto Većina krvi (oko 70%) je smešena u venskom sistemu

Pri kontrakciji komora i relaksaciji, vrh srca se pokreće prema napred dodirujući unutrašnji zid grudnog koša Lokalizacija maksimalnog udara srčanog vrha je peti međurebarni prostor sa leve strane na medioklavilkularnoj liniji Komore razvijaju znatno veći pritisak od pretkomora, posebno leva, koja ima 3x veću masu i 2x veću debljinu od desne (ukupna masa srca je oko 330 gr) Površina zalistaka je veća od površine otvora (AV prstena) Potiskivanje zalistaka u pretkomoru sprečeno je kontrakcijom papilarnih mišića i zatezanjem tendinoznih hordi na početku sistole komora Uloga papilarnih mišića i hordi nije da otvaraju i zatvaraju AV valvule već da ograniče njihovo kretanje i onemoguće njihovo posuvraćenje Miokard u miru koristi 12% celokupnog O2 koji organizam koristi, dok koronarni protok iznosi svega 4% od minutnog volumena srca

PROVODNI SISTEM SRCA Simpatički receptori su uglavnom beta-1 (ß1), dok su α-adrenergički receptori prisutni u malom broju Njihovom stimulacijom dolazi do povećanja kontraktilne snage miokarda (inotropni efekat), ubrzanja srčanog rada (hronotropni efekat), povećanja razdražljivosti (batmotropni efekat) i povećane provodljivosti (dromotropni efekat) Parasimpatička vlakna su u okviru n. vagusa i uglavnom deluje na krvne sudove srca preko muskarinskih receptora Dejstvo parasimpatikusa je suprotno od simpatikusa (negativno inotropno, hronotropno, batmotropno i dromotropno) Atropin blokira muskarinske receptore za acetil-holin

Provodni sistem srca se sastoji iz: a) sinoatrijalnog čvora (SA-čvora) b) interatrijalnog i intranodalnih provodnih puteva c) antrioventrikularnog čvora (AV-čvora) d) Hisovog snopa (levog i desnog) e) Purkinijevih vlakana

SA-čvor se nalazi u zidu desne pretkomore na ušću gornje šuplje vene Postoje tri puta koja povezuju SA-čvor sa AV-čvorom (Bachmanov, Wenckebachov i Thorelov snop) i jedan put koji povezuje SA-čvor sa miokardom leve pretkomore Brzina sprovođenja impulsa ovim snopovima je 1 m/sec dok je u ćelijama radne muskulature 0,3 m/sec AV-čvor je smešten u interatrijalnom septumu u blizini ostijuma koronarnog sinusa Hisov snop predstavlja nastavak AV-čvora koji se posle proboja kroz fibrozno tkivo koje odvaja pretkomore od komora deli u levu i desnu granu Svaki od delova provodnog sistema je sposoban da samostalno stvara impulse, odašilje ih i izaziva kontrakcije miokarda (automatizam srca) SA-čvor stvara impulse 70-80, AV-čvor 40-60, ćelije radne muskulature 20-40 u sec

Najčešća frekfencija srca u miru iznosi 70-80 otkucaja (varijacije 60-90) Samo u slučaju razaranja SA-čvora ili usled bloka sprovodnog sistema, niži delovi sprovodnog sistema preuzimaju ulogu vodiča i šalju impulse nižom frekfencijom (nodalni ritam) Najmanja brzina sprovođenja je u AV-čvoru pa se impuls tu zadržava 1/10 sec Nakon nadraživanja (depolarizacije) kada dolazi do kontrakcije komora, nastupa period nenadražljivosti (refraktorni period) kada je nemoguće nadražiti ćelije srca Pošto je refraktorni period u SA-čvoru kraći nego u ostalim delovima srca iz njega u normalnim uslovima opet počinje impuls Najveći broj poremećaja provođenja impulsa se dešava na nivou AV-čvora Srčani ritam može biti poremećen kada se impulsi ne mogu preneti ili kada ektopično žarište preuzme ulogu vodiča srčanog ritma

Postoje parcijalni srčani blok (AV blok I i II stepena) i kompletan srčani blok (AV blok III stepena) Najčešći uzroci pojave ektopičnih impulsa su ishemija, hiperkalemija, trovanje lekovima Do stvaranja akcionog potencijala, depolarizacije, dovodi brz ulazak jona Na+, a potom dolazi do sporog ulaska jona Ca+ kroz kalcijumove kanale Ulazak jona Ca+ prestavlja pokretačku snagu srčane ekscitacije i kontrakcije Ca+ kanali se nalaze i u glatkim mišićima krvnih sudova Lekovi koji blokiraju Ca+ kanale (Ca+ antagonisti, inhibitori) su verapamil, nifedipin, diltiazem i koriste se u tretmanu aritmija i služe kao vazodilatatorna sredstva

ELEKTROKARDIOGRAM (EKG) EKG snima električne impulse koji nadražuju srce na kontrakciju Kada električna aktivnost prolazi kroz srce ona može biti prenesena spoljnim (kožnim) elektrodama i registrovana na EKG-u Snimanje se vrši na standardnoj traci sa odštampanom milimetarskom voltažom Talas depolarizacije (ćelija iznutra postaje pozitivna) izaziva kontrakciju miokarda i stvaranje uzlaznog talasa i repolarizacija (ćelija se vraća u negativno stanje) se snimaju EKG-om

Uzlazne oscilacija nazivamo pozitivnim oscilacijama, dok silazne oscilacije nazivamo negativnim Horizontalna osovina na milimetarskoj traci predstavlja vreme Merenjem duž horizontalne osovine možemo odrediti trajanje svakog dela srčanog ciklusa

P talas odgovara depolarizaciji pretkomora PQ segment (od kraja P talasa do početka Q šiljka) odgovara putovanju talasa depolarizacije kroz AV-čvor QRS kompleks odgovara depolarizaciji komora ST segment (od kraja šilja S do početka talasa T) odgovara vremenu kada su komore srca depolarisane, a repolarizacija još nije počela T talas odgovara repolarizaciji komora

EKG odvodi: 12 (3+3+6) Standardni bipolarni - I - II - III Pojačani ekstremitetni - aVR - aVL - aVF Prekordijalni - V1-V6

Prvih 6 su bipolarni (periferni) zato što registruju razliku u potencijalu između dva ekstremiteta Prekordijalni su unipolarni i stavljaju se na prekordijum Zašto nije dovoljan samo jedna odvod?

EKG se snima sa 12 odvoda zato što nam se na taj način pruža prikaz srčane aktivnosti posmatran iz različitih ravni i uglova

Bipolarni registruju razliku potencijala između dva ekstremiteta (I: desna-leva ruka; II: desna ruka-leva noga; III: leva ruka-leva noga), dok je kod ekstremitetnih pozitivan pol kod aVF (levoj nozi), aVL (levoj ruci) i aVR (desnoj ruci)

Kod prekordijalnih se sva tri ekstremiteta povežu u jednu električnu tačku, a druga tačka je elektroda sa vakum pumpicom koja se postavlja na prednji zid grudnog koša V1-četvrti međurebarni prostor uz desnu ivicu sternuma V2-četvrti međurebarni prostor uz levu ivicu sternuma V3-na sredini između V2 i V4 V4-peti levi međurebarni prostor medioklavikularna linija V5-na prednjoj aksilarnoj liniji V6–na srednjoj aksilarnoj liniji

Analiza svakog EKG-a obuhvata: a) frekfenciju b) ritam c) osovine Prisustvo patoloških znakova u EKG-u: d) hipertrofiju e) infarkt

FREKFENCIJA Na osnovu RR intervala određujemo frekfenciju Može se i precizno izračunati ako se broj 1500 podeli sa rastojanjem između dva susedna R šiljka (u milimetrima) Bradikardija (ispod 60), tahikardija (preko 100)

RITAM Ko je predvodnik srčanog ritma? Da li svakom QRS kompleksu prethodi P talas? Da li su vremenski intervali između dva uzastopna R talasa indentični?

OSOVINA Električnu osovinu određujemo gledajući u R šiljak u dva odvoda: I i aVF

HIPERTROFIJA I INFARKT Ne pretstavljaju fiziološki nalaz Hipertrofija miokarda uzrokuje skretanje električne osovine srca i porast voltaže Markeri infarkta: - Elevacija (uzdignutost) ST-segmenta - Dubok Q zubac - Obrnut T talas

SRČANI TONOVI Zatvaranje valvula i faze brzog punjenja su praćene pojavom srčanih tonova Prvi srčani ton je funkcija kontrakcije komora (vibracije zida komora i krvi u njima) i zatvaranja AV valvula (mitralnih i trikuspidalnih) Drugi srčani ton nastaje na početku dijastole zatvaranjem semilunarnih (aortnih i pulmonalnih) valvula Brže zatvaranje aortne valvule nastaje usled bržeg izbacivanja (ejekcije) iz leve u odnosu na desnu komoru Cepanje (separacija) drugog tona je povećana za vreme inspiracije, a praktično se gubi pri ekspiraciji Treći srčani ton se obično ne čuje, nastaje u dijastoli zbog vibracija zida komora zbog naglog ulaska krvi u njih Četvrti srčani ton nastaje u dijastoli za vreme kontrakcije pretkomora i obično se ne čuje U bolesnika sa pojačanim trećim i četvrtim tonom se javlja galopni ritam

AUSKULTACIJA SRČANIH TONOVA Mitralno ušće se sluša u petom interkostalnom prostoru na oko 1 cm medijalno od medioklavikularne linije Aortno ušće se sluša u drugom desnom interkostalnom prostoru, parasternalno Pulmonalno ušće se sluša u drugom levom interkostalnom prostoru, parasternalno Trikuspidalno ušće se sluša u visini spoja petog desnog rebra za sternum Erbova tačka se nalazi iznad spoja trećeg rebra za levu ivicu sternuma i nalazi se u blizini aortnog i pulmonalnog ušća

HIPERTROFIJA SRCA Frank-Starlingov zakon: Snaga srčanih kontrakcija zavisi od početne dužine mišićnih vlakana Početna dužina mišićnih vlakana zavisi od venskog priliva Kada je prekomerno opterećenje srca hroničnog karaktera dolazi do uvećanja mase miokardnih ćelija i kasnije promene strukture što uzrokuje smanjenje kontraktilne funkcije Hipertrofija nastala usled fizičke aktivnosti označava se kao fiziološka hipertrofija i razlikuje se od patološke hipertrofije koja nastaje u kod valvularnih mana, arterijske hipertenzije i dr. Osnovna razlika između ove dve vrste hipertrofije je u prorodi stimulusa i vremenu trajanja datog stimulusa

Prilikom fizičke aktivnosti u dobro utreniranog sportiste se metabolički procesi mogu povećati oko 18 puta Skeletni mišići mogu da utrostruče izdvajanje kiseonika iz krvi da bi se dodatno snabdeli Povećanje minutnog volumena za šest puta obezbeđuje ne samo bolju prokrvljenost skeletnih mišića, već i veći protok krvi kroz pluća Povećanje munutnog volumena za šest puta, sa povećanim izdvajanjem kiseonika za tri puta, dovodi do povećanja snabdevenosti tkiva kiseonikom 18 puta

KORONARNA CIRKULACIJA Desna i leva koronarna arterija izlaze iz početnog dela aorte

Od celokupnih energetskih potreba organizma srce koristi oko 12% mada čini samo 0,5% telesne mase Mada koronarne arterije spadaju u terminalne, ipak postoji anastomozna povezanost između različitih grana iste koronarne arterije–homokolaterale, i između razlličitih koronarnih arterija (desne i leve)-heterokolaterale na nivou malih arterija Udovoljenje srčanog tkiva za kiseonikom mora se najvećim delom izvršiti povećanjem koronarnog protoka budući da srčano tkivo i u miru u visokom procentu iskorišćava kiseonik Prilikom povećane metaboličke aktivnosti oslobađa se adenozin koji deluje na krvne sudove srca izazivajući vazodilataciju Lek dipiridamol (persantin) inhibicijom razgradnje adenozina pojačava vazodilataciju

Ishemička bolest srca nastaje usled oboljenja krvnih sudova, a ne miokarda Najčešći uzrok ishemičke bolesti je ateroskleroza Aterosklerotični plak može biti uzrok nastajanja lokalnog krvnog ugruška nazvanog tromb Nagle posledice koronarne okluzije su gubitak kontraktilne funkcije i aritmije Ishemija dovodi do nagomilavanja produkata metabolizma (laktati, fosfati, H+,K+) koji dalje produbljuju ishemiju i izazivaju pojavu koronarnog bola

Kada neka vlakna miokarda ne funkcionišu ukupna sposobnost srca kao pumpe se smanjuje, javlja se sistolno istezanje na mestu ishemije Nakon infarkta se na mestu lezije može javiti i ruptura Kada srce više nije u stanju da se kontrahuje dovoljno da bi izbacilo adekvatnu količinu krvi, nastaje insuficijencija srca (kardijalni ili kardiogeni šok) To dovodi do nagomilavanja krvi u venskom sistemu i fibrilacije srca U fazi oporavka nakon infarkta dolazi do stvaranja ožiljnog tkiva na mestu izumrlog mišića U ljudi kod kojih se lumen koronarnih sudova postepeno sužava javlja se bol nazvan angina pectoris u svim onim stanjima kada je opterećenje srca veće u odnosu na protok krvi kroz koronarne krvne sudove

PERIFERNA CIRKULACIJA Cirkulatorni sistem je zatvoren sistem koji sadrži volumen krvi od 5L Senzori za krvni volumen se nalaze u velikim venama na ulazu u srce, pulmonalnoj arteriji i desnoj pretkomori U cirkulaciji krv teče u slojevima što se označava kao laminarni tok krvi Brzina toka tečnosti uz sam zid krvnog suda je nula, dok se centralni deo kreće veoma brzo Turbulentan tok krvi se javlja u komorama, ali i ukoliko ateroskleroza dovede do stenoze kada se čuju srčani šumovi

Pritisak u levoj komori oscilira između 0 i 120 mmHg, a u aorti između 80 i 120 mmHg Arteriole su mesta sa najvećom rezistencijom (otporom) u cirkulatornom sistemu, pa je i pad pritiska u njima najveći Krv ulazi u kapilare pod pritiskom od 30-35 mmHg, a u venulama je 5 mmHg U desnoj pretkomori krvni pritisak je 0-5 mmHg (centralni venski pritisak) U plućnim arterijama je srednji pritisak 15 mmHg (8-25 mmHg) Plućne arterije su rastegljive (imaju veliku komplijansu) Veliku komplijansu imaju i vene pa je 2/3 celokupnog volumena krvi smešteno u venskom sistemu

Arterijski baroreceptori su razgranati nervni završetci lokalizovani u karotidnom sinusu i luku aorte, koji služe kao senzori za detekciju povišenja arterijskog pritiska Stimulus za nadražaj receptora je rastezanje krvnih sudova (brza kontrola arterijskog krvnog pritiska) Centar u produženoj moždini vrši inhibiciju simpatičke aktivnosti i povećava tonus vagusa (dolazi do usporenja rada srca) Masaža karotidnog sinusa se koristi u tretmanu atrijalne (supraventikularne) tahikardije U hipotalamusu se nalaze centri za sniženje krvnog pritiska i bradikardije (prednji hipotalamus) i povišenje krvnog pritiska i tahikardije (posterolateralno područje) Centri za povišenje temperature se nalaze u vezi sa centrima u produženoj moždini i ponsu koji izazivaju vazokonstrikciju ili vazodilataciju Periferni hemoreceptori u luku aorte i bifurkaciji karotidne arterije kao i centralni hemoreceptori u regionu produžene moždine reaguju na promene parcijalnog pO2, pCO2 i pH

U dugoročnoj kontroli krvnog pritiska učestvuju: antidiuretski hormon, atrijalni natriuretski peptid, NO i sistem renin, angiotenzin, aldosteron

LIMFNI SISTEM Procesom filtracije iz kapilara u intersticijumski prostor se izbaci 24L tečnosti za 24h Najveći deo se resorbuje na venskom delu kapilara, a višak od 2-4 litra se u sistemsku cirkulaciju vraća preko limfnog sistema Limfnim sistemom mogu prolaziti partikule prašine, eritrociti, leukociti, bakterije i kancerogene ćelije Limfni sudovi se nalaze u svim organima sem u CNS-u, hrskavici, kostima i epitelu Limfa najpre dolazi kroz jednu ili više limfnih žlezda koje sadrže kompleksan filtracioni sistem čija je uloga u čišćenju, uklanjanju i uništavanju štetnih agenasa U limfnim žlezdama se nalaze endotelne ćelije sa fagocitnom ulogom Pri drenaži limfe ona biva obogaćena limfocitima i gamaglobilinima (koncentracija proteina je veća nego u intersticijumskoj tečnosti)

Limfom se transportuju do jetre i hilomikroni (dugolančane masne kiseline) Iz limfnih čvorova limfa dalje otiče duktusom toracikusom i duktusom limfatikusom dexter u desnu i levu venu subklaviju na mestu njihovog spoja sa jugularnom venom

Tok limfe je spor Limfa se kreće zahvaljujući kontrakciji glatkih mišića u zidovima limfnih sudova, kontrakcijama skeletnih mišića i promenama pritiska u grudnom košu tokom insipirijuma i ekspirijuma Edemi (oedema-otok) nastaju na tri načina: Povećanjem intrakapilarnog hidrostatskog pritiska (srčani bolesnici sa dekompenzacijom, teška krvarenja) Povećanjem permeabilnosti kapilara (opekotine, oslobađanje histamina u anafilaktičkom šoku, bakterijski toksini u toku lokalne infekcije ili septikemije) Smanjenjem koncentracije proteina plazme (nefrotski sindrom, bolesti jetre, gladovanje, oštećenje sluznice tankog creva)

HVALA NA PAŽNJI