UNIVERZITETSKA DEČJA KLINIKA OKTOBARSKI DANI 2012 NEFROLOŠKA SLUŽBA Mirjana Cvetković TUBULSKA PROTEINURIJA Beograd, 2012 god.

TUBULSKA PROTEINURIJA DEFINICIJA prisustvo povećane koncentracije proteina male molekulske težine (< 40 kD) u urinu α1-mikroglobulin (26-33 kD) lizozim (14 kD) retinol vezujući protein (21 kD) β2- miikroglobulin (11,8 kD)

FILTRACIJA PROTEINA KROZ GBM I REAPSORPCIJA OD STRANE EĆT 60 gr proteina prolazi kroz bubreg ispod 150 mg se nađe u finalnom urinu proteini niske molekulske težine (<40 kD) se slobodno filtriraju kroz GBM proteini velike molekulske težine (>100 kD) se ne filtriraju kroz GBM albumini se minimalno filtriraju kroz GBM

MEHANIZAM REABSORPCIJE ULTRAFILTRIRANIH PROTEINA

UZROCI TUBULSKE PROTEINURIJE 1. Smanjena tubulska resorpcija slobodno filtriranih niskomolekulskih proteina plazme zbog primarnog oštećenja tubula TUBULOINTERSTICIJUMSKI NEFRITIS (TIN) AKUTNI TIN (najčešće reverzibilna bubrežna bolest) idiopatski imunskim mehanizmima izazvan (preosetljivost na lekove) imunskim bolestima izazvan udružen sa glomerulonefritisima (IgAGN, MGN, SLE...) TINU sindrom odbacivanje transplantiranog bubrega prouzrokovan infekcijama HRONIČNI TIN (najčešće se dijagnostikuje u odmakloj fazi HBI) opstruktivne anomalije VUR familijarna juvenilna nefronoftiza

UZROCI TUBULSKE PROTEINURIJE b) AKUTNA TUBULSKA NEKROZA aminoglikozidi amfotericin B NSAID radiokontarstna sredstva c) PROKSIMALNA RENALNA TUBULSKA ACIDOZA Fankoni sindrom Lowe sindrom galaktozemija Wilson-ova bolest Cistinoza d) TOKSINI bakar živa olovo e) PIJELONEFRITIS

UZROCI TUBULSKE PROTEINURIJE 2. Smanjena tubulska resorpcija slobodno filtriranih niskomolekulskih proteina plazme zbog sekundarnog oštećenja tubula GLOMERULSKA PROTEINURIJA ADAPTIVNA (hiperfiltracija nakon gubitka izvesnog broja nefrona) PROUZROKOVANA BOLESTIMA GLOMERULA primarne (FSGS, MzGN, MGN...) sekundarne (infekcije ((hep. B, hep C, HIV)), limfomi, solidni tumori, vaskulitisi, kolagene vaskularne bolesti

UZROCI TUBULSKE PROTEINURIJE 3. Prekoračenja resorptivnog kapaciteta tubula PROTEINURIJA PRELIVANJA povećana urinarna koncentracija proteina ili enzima male molekulske težine, koji nisu poreklom iz bubrega hemoglobin u hemoliznoj anemiji mioglobin u rabdomiolizi lizozim kod leukemije Bence-Jones proteini kod plazmocitoma amilaze kod pankreatitisa

KLINIČKE I LABORATORIJSKE KARAKTERISTIKE TUBULSKE PROTEINURIJE proteinurija uzrokovana primarnim poremećajem na nivou tubula je blaga (<500 mg/dan) primarna tubulska proteinurija retko predstavlja dijagnostičku dilemu, obzirom da se kliničke karakteristike osnovne bolest prezentuju pre proteinurije

KLINIČKE I LABORATORIJSKE KARAKTERISTIKE TUBULSKE PROTEINURIJE na osnovu aktivnosti lizozomalnog tubulskog enzima NAG može se napraviti diferencijalna dijagnoza između akutnog (NAG> 20 U/g kreatinina u urinu) i hroničnog tubulskog poremećaja (NAG< 20 U/g kreatinina u urinu) kod glomerulskih bolesti praćenih proteinurijom, prisustvo tubulske proteinurije nam indirektno ukazuje na stepen oštećenje TIN (stepen oštećenja TIN je u boljoj korelaciji sa bubrežnom funkcijom u odnosu na stepen oštećenja glomerula)

METODE ISPITIVANJA TUBULSKE PROTEINURIJE test trake ne detektuju proteine male molekulske težine (specifične su za albumine) u urinu test sa sulfosalicilnom kiselinom detektuje proteine male i velike molekulske težine u urinu kvantitativno i kvalitativno dokazivanje proteina male molekulske težine u urinu (SDS-PAGE) α1-mikroglobulin (>15 mg/dan/ 1,73 m²) retinol vezujući protein (>0,4 mg/dan/ 1,73 m²) β2- miikroglobulin (>0,4 mg/dan/ 1,73 m²) lizozim ((>0,4 mg/dan/ 1,73 m²)

PRIKAZ SLUČAJA

PACIJENT muško odojče uzrasta 11 meseci upućeno je nefrologu zbog proteinurije proteinurija je otkrivena tokom rutinskog preoperativnog ispitivanja za operaciju katarakte lična anamneza: PTT 3900 gr, PTD 54 cm, kongenitalna katarakta (desna katarakta uklonjena sa 2 meseca), neonatalna hipotonija, usporen motorni razvoj porodična anamneza: b.o.

FIZIČKI PREGLED TD 69 cm, TT 8.7 kg (ispod 10 tog percentila) duboko usađene sitne oči frontalno ispupčenje strabizam nistagmus hipotonija areflexija

LABORATORIJSKE ANALIZE Biohemijske analize: glukoza, albumini, ukupni proteini, ureja, kreatinin, K, Na, Cl, Ca, P, AP, ALT , holesterol, trigliceridi - uredni AST 101 U/l (<40), LDH 990 U/l (<460), CPK 159 IJ/l (10-80) gasne analize: uredne, ali je kasnije nastala metabolička acidoza (pH 7.26, BE -12.9, HCO3 11 mmol/l)

LABORATORIJSKE ANALIZE pregled urina: proteini ++, sediment normalan urinokultura: sterilna proteinurija (PRT/Cr 1,2) beta 2 mikroglobulinurija 500 ng/ml (0-300) hiperkalciurija (Ca/Cr 0,62), normalna urikozurija...hiperurikozurija (Au/Cr 0.5...1,54), normalna fosfaturija... hiperfosfaturija (TRP 98%...83%), glikozurija negativna cistinurija negativna

RADIOLOŠKA ISPITIVANJA ultrazvuk urotrakta: uredan nalaz ehokardiografija: uredan nalaz MRI endokranijuma: abnormalnosti bele mase u periventrikularnoj regiji i u bazalnim ganglijama; Zakasnela mijelinizacija

DIJAGNOZA očni pregled majke pokazao je opacitete sočiva na osnovu anamnestičkih, kliničkih i laboratorijskih karakteristika Lowe sindroma (muško odojče sa kongenitalnom bilateralnom kataraktom, zastoj u razvoju i renalna tubularna disfunkcija) pacijentu je dijagnostikovan okulo-cerebro-renalni sindrom genetička analiza: mutacija na OCRL-1 genu usmeno reci uz prisustvo majčinih opaciteta sočiva