Akutne i hronične komplikacije dijabetes melitus-a Doc dr Mirjana Milšević-Tošić

MANJAK INSULINA

AKUTNE KOMPLIKACIJE DM Dijabeticna ketoacidoza Hiperosmolarna koma Laktatna acidoza Hipoglikemija - jatrogena Terapija insulinom Terapija oralnim hipoglikemicima

KETOGENEZA-FORMIRANJE KETONSKIH TELA U JETRI MITOHONDRIJE MK (2) Acetil CoA -oksidacija oksaloacetat Citrat Acetoacetil CoA Tiolaza CoA HMG CoA HMG CoA sintetaza CoA AcetilCoA HMG CoA liaza AcetilCoA -hidroksibutirat -HBDH NAD+ NADH Acetoacetat Aceton KETOGENEZA-FORMIRANJE KETONSKIH TELA U JETRI

OKSIDACIJA KETONSKIH TELA U EKSTRAHEPATIČNIM TKIVIMA Sukcinat tiokonaza = gubitak GTP-a Acetoacetat -Hidroksibutirate -Hidroksibutirat dehidrogenaza NAD+ NADH Acetoacetil CoA Sukcinil CoA Sukcinat CoA transferaza TCA ciklus 2 Acetil CoA CoA Tiolaza OKSIDACIJA KETONSKIH TELA U EKSTRAHEPATIČNIM TKIVIMA (MIŠIĆ, SRCE, BUBREG I CNS) Enzimski kapacitet za razgradnju ketonskih tela - do 70 mg/100 ml krvi

DIJABETIČNA KETOACIDOZA (DKA) Hiperglikemija > 14 mmol/l Ketonemija ( RF< 0,2 mmol/l) Ketoacidoza: do 20 mmol/l Pojačan nastanak acetil-CoA Ubrzana lipoliza Nemogučnost iskoriščavanja acetil-CoA Poremečaj metabolizma masti i ugljenih hidrata Nedostatak oksaloacetata nema glikolize pojačana glukoneogeneza Nemogučnost uključivanja u sintezu MK zbog nedostatka NADPH

HIPEROSMOLARNA KOMA Kod dijabetesa tipa II Visoke koncentracije glukoze > 35 mmol/l Bez ketoacidoze Dovoljno endogenog insulina da spreci lipolizu ali nedovoljno za homeostazu glukoze Visoka koncentracija glukoze i poremecaj osmotske ravnoteze ostecuju funkcije CNS i dovode do poremecaja svesti

HIPERGLIKEMIJSKA HIPEROSMOLARNA KOMA

LABORATORIJSKI NALAZI KOD KETOACIDOZE HIPEROSMOLARNE KOME Glukoza 35 mmol/l 60 mmol/l Ketonska tela > 15 mmol/l normalna/ blago povišena Urea > 15 mmol/l 55 mmol/l Kreatinin >150 μmol/l 400 μmol/l Osmolalnost plazme 323 mOsm/kg 350-450 mOsm/kg

LAKTATNA ACIDOZA METABOLIČKA ACIDOZA LAKTAT > 5 mmol/l (RF 1-1,8 mmol/l) Disbalans izmedju produkcije i reutilizacije laktata Uzroci: Smanjena perfuzija tkiva – tkivna hipoksija Usporena oksidacija piruvata Smanjena aktivnost piruvat dehidrogenaze Veca kolicina piruvata se redukuje do laktata Otežana glukoneogeneza u jetri

LAKTATNA ACIDOZA

HRONIČNE KOMPLIKACIJE DM Neenzimska glikozilacija proteina (enzima, lipida, DNK) Neenzimsko vezivanje glukoze za proteine Hemoglobin Albumin Apolipoproteini Imunoglobulini Reakcija karbonilne grupe glukoze i slobodne amino grupe proteina N terminalna amino grupa valina ξ amino grupa lizina proteinskog lanca Produkti glikozilacije Rani Krajni –odmakli

MEHANIZAM NASTANKA GLIKOZILIRANOG HEMOGLOBINA

STVARANJE AGE PROIZVODA (ADVANCED GLYCATION ENDPRODUCTS)

GLIKOZILACIJA PROTEINA α kristalin → katarakta Imunoglobulin G → smanjena otpornost, česte infekcije Apolipoprotein B → smanjen afinitet LDL čestica za receptore Modifikacija proteina sa AGE Ireverzibilna → akumuliraju se Strukturne promene : kolagen Promene na bazalnim membranama krvnih sudova Periferni krvni sudovi Glomerulski kapilari

SORBITOLSKI PUT (POLIOLSKI PUT) GLUKOZA SLOBODNO ULAZI U ČELIJE ZA KOJE TRANSPORT NE ZAVISI OD INSULINA ALDOLAZA-REDUKTAZA VISOK Km ZA GLUKOZU Sorbitol – osmotski aktivna substanca Katarakta kod dijabetičara PROCES KONVERZIJE GLUKOZE U SORBITOL .

MIOINOZITOLSKI PUT . VISOK NIVO SORBITOLA INHIBIRA ULAZAK MIOINOZITOLA U ĆELIJE -smanjena aktivnost Na/K ATP aze -smanjena nervna sprovodljivost -inhibitori aldoza reduktaze je popravljaju .

HEKSOZAMINSKI PUT

KLINIČKE MANIFESTACIJE HRONICNIH KOMPLIKACIJA DM Angiopatija Retinopatija Neuropatija Nefropatija Infekcije Hiperlipoproteinemije i ateroskleroza

ANGIOPATIJE MAKROVASKULATORNE PROMENE MIKROVASKULATORNE PROMENE Oboljenja koronarnih, cerebrovaskularnih i perifernih krvnih sudova MIKROVASKULATORNE PROMENE Oči – retinopatije Bubreg - nefropatije

RETINOPATIJE VODEČI UZROK SLEPILA U RAZVIJENIM ZEMLJAMA PROGRESIVNA DISFUNKCIJA KRVNIH SUDOVA RETINE 33% DIJABETIČARA IMA SIMPTOME DIJABETIČARI -25 PUTA VEČE RIZIK ZA NASTANAK RETINOPATIJE . .

RETINOPATIJE Normalan nalaz Nalaz kod dijabetske retinopatije

55-75% AMPUTACIJA DONJIH EKSTREMITETA ZBOG DIJABETESA NEUROPATIJE Senzorna neuropatija Gubitak osečaja bola i pritiska Autonomna neuropatija Dovodi do gastrointestinalni, genitourinarnih, kardiovaskularnih i seksualnih disfunkcija Suvoča kože, nastanak fisura Impotencija Ulcus sruris 55-75% AMPUTACIJA DONJIH EKSTREMITETA ZBOG DIJABETESA 50% PREVENTABILNO

NEFROPATIJE Dijabetes –vodeći uzrok oštećenja funkcije bubrega 40% kod tipa 1 i 20% kod tipa 2 Oštećenje glomerula - glomeruloskleroza strukturne promene bazalne membrane povećana sekrecija citokina i faktora rasta povećana sinteza proteina ekstracelularnog matriksa Povećana propustljivost – proteinurija Mikroalbuminurija 30-300 mg/24h

ATEROSKLEROZA-HIPERLIPOPROTEINEMIJE Smanjena aktivnost lipoprotein lipaze Porast triglicerida Hilomikronemija Pojacana sinteza triglicerida I holesterola u jetri (tip II) Pojacana sekrecija VLDL Talozenje u hepatocitu HDL frakcija nascentnog holesterola snizena