ΑΠΟΙΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Ιωάννης Χαμπαίος Aν. καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών

Μηχανισμοί κατακράτησης ελευθεύρου ύδατος Δίψα Σύστημα αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) Έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης Υποδοχείς αντιδιουρητικής ορμόνης Κανάλια ύδατος στο νεφρό

Οπισθία υπόφυση Παρακοιλιακός πυρήνας Υπεροπτικός πυρήνας Πρόσθια υπόφυση

Πυλαίο σύστημα (ADH μέσω του πυλαίου συστήματος στην πρόσθια υπόφυση)

= V3 ACTH AVP Cortisol ADH + CRF Stress Hemorrhage Supraoptic Paraventricular Nuclei Stress Hemorrhage ADH + CRF Posterior Lobe Portal System V3 ACTH AVP = Cortisol

Central DI AVP Water V2 Water Renal Tubular Cell Aq 2 Aq 2 Aq 2 Aq 2 Osmo Receptors Supraoptic Nucleus Posterior Lobe Central DI AVP Renal Tubular Cell Aq 2 Aq 2 Water V2 Aq 2 Aq 2 Aq 2 Water

Nephrogenic DI AVP Water V2 Water Renal Tubular Cell Aq 2 Aq 2 Aq 2 Osmo Receptors Supraoptic Nucleus Posterior Lobe Nephrogenic DI AVP Renal Tubular Cell Aq 2 Aq 2 Water V2 Aq 2 Aq 2 Aq 2 Water

Ρύθμιση έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης Παράγοντες που αυξάνουν την έκκριση AVP Υπερωσμωτικότητα Υποογκαιμία Πόνος Ναυτία Κύηση Υπογλυκαιμία Νικοτίνη Μορφίνη Παράγοντες που μειώνουν την έκκριση AVP Υποωσμωτικότητα Αιθανόλη Διφαινυλυδαντοίνη

Άποιος διαβήτης μετά χειρουργική επέμβαση υποθαλάμου-υποφύσεως

Πολυουρία Περισσότερα από 3 L/ημέρα στους ενήλικες και 2 L/m2 στα παιδιά Αίτια ωσμωτικής διούρησης (Ωσμωτικότητα ούρων >300 mOsm/Kg) Φόρτιση με NaCl Διούρηση μετά από απόφραξη ουροφόρων οδών Σακχαρώδης διαβήτης Εντερική σίτιση υψηλής περιεκτικότητος σε πρωτείνες Νεφροπάθεια με απώλεια νατρίου Αίτια υδατικής διούρησης (Ωσμωτικότητα ούρων <250 mOsm/Kg) Πρωτοπαθής πολυδιψία (ψυχιατρικό ιστορικό, αύξηση πρόσληψης ύδατος) Ενδοφλέβια έγχυση υπότονων διαλυμάτων Κεντρικός άποιος διαβήτης (ανεπάρκεια έκκρισης ADH) (κληρονομούμενος, επίκτητος) Νεφρογενής άποιος διαβήτης (μειωμένη δράση ADH) (κληρονομούμενος, επίκτητος)

Διερεύνηση άποιου διαβήτη-Διαφορική διάγνωση Ιστορικό Χρόνος και ρυθμός εγκατάστασης πολυουρίας Οικογενειακό ιστορικό [Να] πλάσματος, ωσμωτικότητα ούρων Δοκιμασία στέρησης ύδατος ADH πλάσματος και ούρων

θεραπεία νευρογενούς άποιου διαβήτη Οξεία φάση IV χορήγηση υγρών αν το άτομο έχει αφυδατωθεί και παρουσιάζει υπερνατριαιμία Χρόνια φάση Αντιδιουρητική ορμόνη (Δεσμοπρεσσίνη ddAVP) Θειαζιδικά διουρητικά Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

Υπολογισμός ελλείμματος ύδατος σε ασθενή με υπερνατριαιμία λόγω άποιου διαβήτη 19 ετών γυναίκα σε σύγχυση, έχει ιστορικό υποφυσιακής ανεπάρκειας και διαπιστώνεται κατά την εισαγωγή της νάτριο ορού [Na] = 183 meq/l. Βάρος σώματος=50 kg Ολικό νερό σώματος 40% του βάρους (συμβατικός υπολογισμός) Ολικό νερό σώματος μετά την απώλεια=W2=0.4x50 L=20 L Φυσιολογικό ολικό νερό σώματος πριν την απώλεια=W1 Το ολικό νάτριο του σώματος παραμένει σταθερό, οπότε W2 x [Na]= W1 x 140 meq/l η W2 x 183= W1 x 140 Έλλειμμα ύδατος= W1-W2= (W2 x 183/140)-W2=0.4X50X(183/140-1)=6 Liters Το νερό αυτό πρέπει να συνυπολογιστεί στη χορήγηση υγρών Ο ρυθμός διόρθωσης της συγκέντρωσης του νατρίου να μη υπερβαίνει τα 10 meq/l την ημέρα

θεραπεία νεφρογενούς άποιου διαβήτη Δίαιτα χαμηλή σε αλάτι και πρωτείνη Θειαζιδικά διουρητικά Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

Περιστατικό Άνδρας 60 ετών παρουσίασε καρδιακή ανακοπή και στη συνέχεια έγινε ανάνηψη. Την πρώτη ημέρα ο όγκος των ούρων αυξήθηκε στα 300-400 ml/ώρα. Plasma [Νa]=144 meq/l. Ωσμωτικότητα πλάσματος (Posm= 290mosmol/kg) Ωσμωτικότητα ούρων (Uosm=120mosmol/kg) Μετά από δοκιμασία στέρησης ύδατος Posm =296 mosmol/kg και Uosm = 130 mosmol/kg(ουσιαστικά καμία μεταβολή) Uosm = 370 μετά τη χορήγηση δεσμοπρεσσίνης. Διαγνώσθηκε κεντρικός άποιος διαβήτης λόγω υποξικής βλάβης υποθαλάμου και χορηγήθηκε δεσμοπρεσσίνη με καλή ανταπόκριση (μείωση όγκου ούρων και αύξηση πυκνότητας) και εντερική σίτιση.

Περιστατικό (συνέχεια) Την τέταρτη ημέρα ο όγκος των ούρων αυξήθηκε ξανά στα 150 ml/ώρα χωρίς ανταπόκριση στη δεσμοπρεσσίνης. [Γλυκόζη] πλάσματος=300 mg/dl Uosm=500 mosmol/kg U[Na]= 30 meq/l U[K]= 33 meq/l Urine [Glucose]=+++ Διάγνωση: Ωσμωτική διούρηση λόγω σακχαρώδους διαβήτη Θεραπεία: Χορήγηση ινσουλίνης

Υποωσμωτικές καταστάσεις-Υπονατριαιμία Calculated Posm= 2*[Na+] + [glucose]/18 + [urea]/6 Osmolar gap=Μeasured Posm -Calculated Posm Corrected Posm =measured Posm -[urea]/6 Αύξηση του Osmolar gap Υπεργλυκαιμία Υπερλιπιδαιμία Μαννιτόλη Εθανόλη, μεθανόλη, εθυλενογλυκόλη (Μη αποτελεσματικά ωσμώλια-δεν προκαλούν υπονατριαιμία, όπως και η ουρία)

[Na+]= 135 meq/l Posm=275 mosmol/kg Uosm=40-100 mosmol/kg Φυσιολογική απάντηση του νεφρού στην υπανατριαιμία [Na+]= 135 meq/l Posm=275 mosmol/kg Uosm=40-100 mosmol/kg E.B.ούρων=1001-1003

Υπονατριαιμία και υποθυρεοειδισμός Αδυναμία μέγιστης καταστολής της ADH (Μείωση καρδιακής παροχής-διέγερση πιεσουποδοχεέων καρωτιδικού βολβού- αύξηση ADH) Μείωση του GFR

Υπονατριαιμία και επινεφριδιακή ανεπάρκεια Η ανεπάρκεια αμφοτέρων, κορτιζόλης και αλδοστερόνης συνεισφέρουν. Ανεπάρκεια κορτιζόλης(πτώση της αρτηριακής πίεσης και του κατά λεπτόν όγκου αίματος, άρση της άμεσης αρνητικής παλλίνδρομης δράσης της κορτιζόλης στην ADH) Ανεπάρκεια αλδοστερόνης (υποογκαιμία)

Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) Uosm>100 (δυσανάλογα υψηλή) U[Νa+]>40 meq/l εκτός και ο ασθενής είναι υποογκαιμικός. Φυσιολογικός όγκος πλάσματος Φυσιολογική νεφρική, επινεφριδιακή και θυρεοειδική λειτουργία Υπονατριαιμία και υποωσμωτικότητα Φυσιολογική οξεοβασική ισορροπία και [Κ]

Συμπτώματα υποωσμωτικότητας Εξαρτώνται από το ρυθμό εγκατάστασης και τη σοβαρότητα της υπονατριαιμίας (ωσμωτική προσαρμογή) Ασυμπτωματική όταν είναι χρόνια και ήπια Ναυτία, κακουχία, κεφαλαλγία, λήθαργος, σύγχυση, σπασμοί, κώμα.

Βήματα για την αρχική διερεύνηση υπονατριαιμίας Ωσμωτικότητα πλάσματος Χαμηλή: πραγματική υπονατριαιμία Φυσιολογική η αυξημένη: ψευδουπονατριαιμία η νεφρική ανεπάρκεια Ωσμωτικότητα ούρων <100 mOsm/kg :πρωτογενής πολυδιψία η σύνδρομο μεταβολής του  ωσμωστάτη >100 mOsm/kg :άλλες αιτίες αληθούς υπονατριαιμίας όπου διαταράσσεται η αποβολή ελευθέρου ύδατος [Na]Ούρων <25 mΕq/L :Μείωση αποτελεσματικού κυκλοφορούντα όγκου αίματος(περιλαμβάνεται καρδιακή ανεπάρκεια και κίρρωση ήπατος), εξ αραιώσεως στην πρωτογενή πολυδιψία >40 mΕq/L :SIADH,νεφρική ανεπάρκεια, μεταβολή του  ωσμωστάτη, δράση διουρητικών, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, μερικοί ασθενείς με εμέτους(αποβολή NaHCO3) , ωσμωτικά διουρητικά(υπεργλυκαιμία, μανιτόλη με εμφάνιση ψευδουπονατριαιμίας)

Περιστατικό Άντρας 49 ετών με μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα εισάγεται λόγω σύγχυσης. Βάρος σώματος =60 kg, ολικό νερό σώματος (ΤΒW)=0.5*60=30 L. [Νa+]=115 meq/l, Posm=240 mosmol/kg, Uosm=680 mosmol/kg, U[Νa+]=62meq/l Διάγνωση SIADH Urine Volume= 1000 ml/day Ολικά ωσμώλια σώματος=TBW*2* [Νa+]=30*2*115=6900

Περιστατικό (συνέχεια) Λόγω της βαρειάς κλινικής εικόνας επιχειρήθηκε διόρθωση της υπονατριαιμίας με διάλυμα 1 L φυσιολογικού ορού Μετά τη χορήγηση 1 L φυσιολογικού ορού (154 meq Νa+ +154 meq K + = 308 mosmol) η νέα [Νa+]=113meq/l. Ερμηνεία 1L φυσιολογικού ορού (308 mosmol). Για την αποβολή των 308 mosmol NaCl χρειάζεται να παραχθούν 308/680=453 ml ούρα. Κατά συνέπεια, κατακρατώνται στον οργανισμό 1000-453=547 ml Η2Ο Νέα Posm=ολικά ωσμώλια(6900)/ολικό νερό(30.55L ) = 226 mosmol/kg Nέα [Νa+]= 226/2=113 meq/L Συμπέρασμα: Για τη διόρθωση της υπονατριαιμίας η ωσμωτικότητα του χορηγούμενου υγρού πρέπει να είναι μεγαλύτερη από εκείνη των ούρων.

Θεραπεία απρόσφορης έκκρισης ADH Η ταχύτητα της διόρθωσης θα εξαρτηθεί από την βαρύτητα της κλινικής εικόνας, και το ρυθμό με τον οποίο εγκαταστάθηκε η υπονατριαιμία Προσοχή στο ρυθμό διόρθωσης –κίνδυνος για μυελινόλυση Θεραπεία υποκείμενης νόσου Ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος Nacl με ωσμωτικότητα μεγαλύτερη εκείνης των ούρων Περιορισμός ύδατος <800ml/ημέρα (όχι στην υπαραχνοειδή αιμορραγία) Δίαιτα υψηλή σε ωσμώλια (αλάτι και πρωτείνη) Ουρία Αλάτι και φουροσεμίδη Ανταγωνιστές του υποδοχέα της βαζοπρεσσίνης