4.2. ΦΥΛΛΩΔΗΣ ΠΕΜΦΙΓΑ ΣΤΟ Σ ΚΑΙ ΤΗ Γ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Ομάδα πέμφιγας: αυτοάνοσες δερματοπάθειες που χαρακτηρίζονται από ενδοεπιδερμική ακανθόλυση φυλλώδης (P.F.) (Σ, Γ) ερυθηματώδης (P.E.) (Σ, Γ) πανεπιδερμική φλυκταινώδης (P.P.P.) ή εκβλαστική (Σ) κοινή (P.V.) (Σ, Γ) παρανεοπλασματική (P.N.P.) (Σ)

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Σ η συχνότερη από τις ανοσολογικές- αυτοάνοσες δερματοπάθειες 1% των δερματολογικών περιστατικών Γ σπάνια

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (Ι) Αυτό-αντισώματα (IgG: IgG4>IgG1) κατά της επιδερμίδας (desmoglein I-7% ?) Ενεργοποίηση λυσοσωματίων Έκλυση πρωτεολυτικών ενζύμων Πλασμινογόνο πλασμίνη Υδρόλυση δεσμοσωματίων (ακανθόλυση) Φλύκταινα

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (ΙΙ) Η ακανθόλυση αφορά το άνω 1/3 της επιδερμίδας Προδιάθεση: 1. Γενετική 2. Ιοί ? (άνθρωπος) 3. Τροφές ? Κατάταξη πρωτογενής ή ιδιοπαθής φαρμακευτική (π.χ. τριμεθοπρίμη-σουλφοναμίδες) χρόνιες κνησμώδεις δερματοπάθειες φάρμακα?

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (Ι) Φυλή: Akita, Chow-chow, Dachshund, Collie, Doberman, Newfoundland κλπ Ηλικία: όλες, Σ συχνότερα < 5 χρόνια (μέσος: 4,2 χρόνια) Εντόπιση αλλοιώσεων κεφαλή-αυτιά ή/και άκρα γενίκευση/συμμετρικές βλεννογονοδερματικά όρια: σπάνια στοματική κοιλότητα: σχεδόν ποτέ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (ΙΙ) Δερματικές αλλοιώσεις Ερύθημα φυσαλίδα - φλύκταινα εφελκίδες, φολίδες, αλωπεκία, διαβρώσεις, περιφερική επιδερμική αποκόλληση Σημείο Nickolsky ± Άκρα: υπερκεράτωση φυμάτων, οίδημα, χωλότητα ονυχόρρηξη, ονυχογρύπωση (Σ-σπάνια) παρονυχία (Γ-συχνά) Ακρορρίνιο: αποχρωματισμός φωτοδερματίτιδα Βακτηριδιακές επιπλοκές (όχι πολύ συχνά)

Εφελκίδες και περιφερική επιδερμική αποκόλληση, ύστερα από ρήξη των φλυκταινών στα πτερύγια των αυτιών Σ με φυλλώδη πέμφιγα

Ποδοδερματίτιδα και αποκόλληση των πελματικών φυμάτων σε Σ με φυλλώδη πέμφιγα

Υπερκεράτωση και εφελκιδοποίηση του ακρορρινίου Σ με φυλλώδη πέμφιγα

Φλύκταινα στο στοματικό βλεννογόνο Σ με φυλλώδη πέμφιγα στην κυτταρολογική εξέταση της οποίας βρέθηκαν άφθονα ακανθολυτικά κύτταρα (η προσβολή των βλεννογόνων θεωρείται πολύ σπάνια στη δερματοπάθεια αυτή)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (ΙΙΙ) Κνησμός: όχι πάντα, μπορεί να είναι έντονος Συστηματικά συμπτώματα περιφερική λεμφαδενοπάθεια έντονες-γενικευμένες αλλοιώσεις: ανορεξία, κατάπτωση, πυρετός Εξέλιξη υφέσεις-εξάρσεις χωρίς θεραπεία μπορεί να είναι θανατηφόρος αναφέρονται περιπτώσεις αυτοίασης

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Λεϊσμανίωση Δερματοφυτίαση Δεμοδήκωση Βακτηριδιακή θυλακίτιδα Δερματοπάθεια που ανταποκρίνεται στον Zn 6. Άλλες πέμφιγες 7. SLE, DLE 8. Δερματομυΐτιδα 9. Φαρμακευτική δερματίτιδα 10. Φωτοδερματίτιδα

ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (Ι) ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Από φλύκταινα ή κάτω επιφάνεια εφελκίδων Ευρήματα ακανθολυτικά κύτταρα μη εκφυλισμένα ουδετερόφιλα ή/και εωσινόφιλα απουσία μικροοργανισμών Δε διαφοροποιεί τις πέμφιγες μεταξύ τους Δ.Δ. ακανθόλυσης βακτηριδιακή ακανθόλυση δερματοφυτίαση (φλυκταινώδης μορφή- T. mentagrophytes, M. persicolor)

ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΙI) ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Όχι πάντα εύκολη η διάγνωση Τουλάχιστο 3-4 βιοψίες από πρόσφατες αλλοιώσεις Ευρήματα: φλύκταινες (άνω 1/3 της επιδερμίδας) ακανθολυτικά κύτταρα μη εκφυλισμένα πολυμορφοπύρηνα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πολύ εντοπισμένες αλλοιώσεις: τοπικά γλυκοκορτικοειδή Συνήθως εκτεταμένες-γενικευμένες αλλοιώσεις: ΣΧΗΜΑ ΕΦΟΔΟΥ ΣΧΗΜΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ Πιθανά και αντιβιοτικά x 4 εβδομάδες

ΣΧΗΜΑ ΕΦΟΔΟΥ (I) Πρεδνιζολόνη: Σ 2-6 mg/Kg/24h PO, Γ 4-8 mg/Kg/24h PO Πρεδνιζολόνη + αζαθειοπρίνη Σ 1,5-2,5 mg/Kg/24h PO, Γ-ΑΝΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Πρεδνιζολόνη + χλωραμβουκίλη Σ, Γ 0,1-0,2 mg/Kg/24 ή 48 h PO Πρεδνιζολόνη + χρυσοθειογλυκόζη ή auranofin Σ, Γ 1 mg/Kg/εβδομάδα ΙΜ Πρεδνιζολόνη + κυκλοφωσφαμίδη Σ 25 mg/m2/24 ή 48 h PO ή 1,5-2,5 mg/Kg EOD PO

Αν χρησιμοποιηθεί μόνο πρεδνιζολόνη και αποτύχει ΣΧΗΜΑ ΕΦΟΔΟΥ (II) Αν χρησιμοποιηθεί μόνο πρεδνιζολόνη και αποτύχει Παραπάνω συνδυασμοί Σ Δαψόνη (1 mg/Kg TID, PO) + πρεδνιζολόνη + αζαθειοπρίνη Σ Τετρακυκλίνη + νιασιναμίδη + πρεδνιζολόνη + αζαθειοπρίνη Σ Βιταμίνη Ε ή ω3/ω6 ΛΟ + …. Γ Δεξαμεθαζόνη (0,2-0,4 mg/Kg/24h PO) ή τριαμσινολόνη (0,4-0,8 mg/Kg/24h ΡΟ)

ΣΧΗΜΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ Ελάχιστες δυνατές δόσεις Η πρεδνιζολόνη κάθε 48 ώρες Συχνός κλινικός, αιματολογικός, βιοχημικός έλεγχος και ανάλυση - καλλιέργειες ούρων

Σ με φυλλώδη πέμφιγα, πριν (αριστερά) και 2 εβδομάδες μετά την έναρξη της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας με πρεδνιζολόνη και αζαθειοπρίνη

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Λόγω των συχνών και επικίνδυνων για τη ζωή παρενεργειών της θεραπείας είναι προτιμότερο να παραμένουν λίγες αλλοιώσεις παρά να αυξάνουν οι δόσεις ή να χορηγούνται τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα σε καθημερινή βάση στο σχήμα συντήρησης

ΑΖΑΘΕΙΟΠΡΙΝΗ Σ έμετοι, διάρροια, παγκρεατίτιδα?, ηπατοτοξίκωση, καταστολή μυελού, αναιμία Γ λευκοπενία-θρομβοκυτταρτοπενία θάνατος Έλλειψη ενζύμου ΤΡΜΤ Έλεγχος CBC κάθε 2 εβδομάδες ηπατικά-παγκρεατικά ένζυμα κάθε μήνα

ΧΛΩΡΑΜΒΟΥΚΙΛΗ Σ, Γ ανορεξία, έμετοι, διάρροια, ήπια καταστολή μυελού, αλωπεκία Έλεγχος: CBC κάθε 2-4 εβδομάδες

ΧΡΥΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Σ, Γ στοματίτιδα, παγκρεατίτιδα, ηπατοτοξίκωση, σπειραματοπάθεια, απλαστική αναιμία, θρομβοκυτταροπενία, πόνος (IM inj.), ΤΕΝ-ΕΜ Έλεγχος: CBC-βιοχημικά-ούρων κάθε 1-4 εβδ. Προσοχή: διακοπή αζαθειοπρίνης x min 4 εβδομάδες πριν αρχίσει η χρυσοθεραπεία κίνδυνος ΤΕΝ