ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ Λειτουργικά χαρακτηριστικά εγκεφαλικής παράλυσης Εργαλεία αξιολόγησης Χρυσάγης Νικόλαος & Σκορδίλης Εμμανουήλ 1

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ Εγκεφαλική παράλυση είναι μια μόνιμη αλλά μεταβλητή διαταραχή της κινητικότητας και των στάσεων του σώματος, που εμφανίζεται κατά την διάρκεια των πρώτων χρόνων ζωής (2-3y) και οφείλεται σε εγκεφαλική βλάβη με δυσμενή επίδραση στην διαμόρφωσή του κατά την διάρκεια της ανάπτυξής του (Little club, 1959) Ομάδα διαταραχών της στάσης και κίνησης που προκαλεί περιορισμό δραστηριοτήτων και οφείλεται σε μια μη προϊούσα βλάβη ή διαταραχή στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο. Συχνά παρατηρούνται συνοδά προβλήματα (αισθητηριακή - γνωστική λειτουργία, επικοινωνία, συμπεριφορά, επιληπτικές κρίσεις). (Παπαβασιλείου & Παντελιάδης, 2002, Rosenbaum et al., 2007 )

ΕΠ - ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Κατανομή στο σώμα Νευρομυϊκή διαταραχή Τετραπληγία Διπληγία Ημιπληγία Μονοπληγία Σπαστικότητα Αθέτωση (Δυστονία) Αταξία Υποτονία Μεικτές μορφές Αμφίπλευρη (bilateral) Μονόπλευρη (unilateral)

Λειτουργικότητα ΕΠ -ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Ταξινόμηση με βάση το επίπεδο της αδρής κίνησης Διάκριση: λειτουργικοί περιορισμοί- Χρήση βοηθημάτων 5 επίπεδα ( Ι-V) 5 διαφορετικές ηλικιακές ομάδες ( 0-2, 2-4, 4-6, 6-12, 12-18) Λειτουργικότητα (κινητικότητα, ανεξάρτητη διαβίωση, σχολικό και κοινωνικό περιβάλλον) Λειτουργικότητα (Palisiano et al.,2007)

Σύστημα λειτουργικής ταξινόμησης (GMFCS) 12-18 ετών I : βαδίζει χωρίς περιορισμούς, τρέχει, κάνει άλματα, περιορισμένος συντονισμός, ανεβοκατεβαίνει σκάλες χωρίς να κρατά την κουπαστή, ΙΙ: βαδίζει με περιορισμούς. Ανεβοκατεβαίνει σκάλες κρατώντας την κουπαστή, δεν τρέχει, δεν κάνει άλμα. Βαδίζει χωρίς βοήθημα γενικά αλλά μπορεί να το χρησιμοποιήσει για ασφάλεια στο σχολείο ή την δουλειά, ΙΙΙ: βαδίζει με μπαστούνι ή περιπατητήρα, Για να σηκωθεί από το κάθισμα ή το πάτωμα χρειάζεται βοήθεια από άτομο ή επιφάνεια. Έξω από σπίτι χρησιμοποιεί αμαξίδιο, ίσως και στο σχολείο. Ανεβαίνει σκάλες κρατώντας την κουπαστή αλλά με επίβλεψη ή βοήθεια. IV: χρησιμοποιεί αναπηρικό αμαξίδιο (ηλεκτρικό η χειροκίνητο) στα περισσότερα περιβάλλοντα (σχολείο, δρόμος). Για τις μεταφορές χρειάζεται τη φυσική βοήθεια 1 ή 2 ατόμων. V: μεταφέρεται με χειροκίνητο αμαξίδιο σε όλες τις περιπτώσεις. Για τις μεταφορές είναι απαραίτητη η βοήθεια από 1-2 άτομα

Εγκεφαλική παράλυση-Λειτουργικά χαρακτηριστικά Λειτουργικά είναι τα χαρακτηριστικά που καθορίζουν την επίδοση ατόμων με ΕΠ σε τομείς όπως: κινητικότητα, ανεξάρτητη διαβίωση, σχολικό και κοινωνικό περιβάλλον (Harvey και συν, 2008) Αδρή κινητική λειτουργία Μυϊκός τόνος Εύρος κίνησης αρθρώσεων Μυϊκή δύναμη Καρδιοαναπνευστική φυσική κατάσταση Διαταραχές στα λειτουργικά χαρακτηριστικά μπορεί να έχουν αρνητικές επιπτώσεις στην λειτουργική ανεξαρτησία και στην ποιότητα ζωής ατόμων με ΕΠ (Williams & Pountney, 2007) 6

Λειτουργικά χαρακτηριστικά ΕΠ- Εργαλεία αξιολόγησης Αδρή κινητική λειτουργία Gross motor function measure GMFM-88 (Russell και συν (1989) Τακτική-Αριθμητική κλίμακα (ordinal scale) Χρόνος 45-60 λεπτά (εξεταστής- κινητικότητα παιδιού) Από εξοικειωμένους εξεταστές Παράμετροι A κυλίσματα (17 δοκιμασίες) B καθιστή θέση (20 δοκιμασίες) Γ ερπυσμός- γονάτιση (14 δοκιμασίες) Δ στάση (13 δοκιμασίες) Ε βάδιση, τρέξιμο και άλμα (24 δοκιμασίες) 7

1. Οι Papavasiliou και συν (2007) Μετέφρασαν το GMFCS στα Ελληνικά και εξέτασαν την αξιοπιστία του Μέθοδος Το GMFMS μεταφράστηκε στα ελληνικά από 2 παιδονευρολόγους (στα ελληνικά και πάλι στα αγγλικά) Η τελική μετάφραση προέκυψε από ομοφωνία Συμμετείχαν 94 παιδιά με CP ηλικίας έως 12 ετών Οι παιδονευρολόγοι αξιολογούσαν ξεχωριστά τα παιδιά με παρατήρηση κατά την επίσκεψή τους στο ιατρείο 8

Αποτελέσματα Η αξιοπιστία μεταξύ των εξεταστών (αντικειμενικότητα) ήταν ικανοποιητική-υψηλή για: τα 5 επίπεδα ταξινόμησης Ι κ=.91 II κ=.78 IIΙ κ=.75 IV κ=.85 V κ=.84 Ποσοστό συμφωνίας 75% 24 διαφορετικές ταξινομήσεις Συμπέρασμα Η ελληνική έκδοση του GMFMS παρουσιάζει ικανοποιητική αξιοπιστία και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ταξινόμηση παιδιών με εγκεφαλική παράλυση τις διαφορετικές ηλικιακές ομάδες -2 κ=.76 2-6 κ=.77 6-12 κ=.86 9

Οι Russell και συν (1989) Αξιολόγησαν την εγκυρότητα και αξιοπιστία του GMFM Μέθοδος Συμμετείχαν 111 παιδιά με ΕΠ (.5 έως 15.4), 25 παιδιά με κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ηλικία 2.8 έως 22.8), 34 παιδιά του τυπικού πληθυσμού (0.1 έως 4.3 ετών) και 13 φυσικοθεραπευτές Αξιοπιστία 10 φυσικοθεραπευτές αξιολόγησαν το ίδιο παιδί με το GMFM 2 φορές σε 2 εβδομάδες (test-retest) 11 φυσικοθεραπευτές αξιολόγησαν το ίδιο παιδί με το GMFM σε 1 συνεδρία 10

Μέθοδος Εγκυρότητα 1η αξιολόγηση GMFM και τυχαία βιντεοσκόπηση (28) Συμπλήρωση ερωτηματολογίου εκτίμησης της αδρής κίνησης από γονείς και θεραπευτές (δομημένο από GMFM) 2η αξιολόγηση (μετά 6 μήνες) GMFM και 2η βιντεοσκόπηση (ζεύγη) Συμπλήρωση ερωτηματολογίου αλλαγών στην αδρή κίνηση από γονείς και θεραπευτές (κλίμακα Likert από -7 έως + 7) Μετά την 2η αξιολόγηση από άλλους θεραπευτές μέσω βιντεοσκοπήσεων (πριν-μετά, σύνολο 28) 11

Αποτελέσματα Αξιοπιστία Το test retest (ICC) κυμαινόταν από .92 -.99 Εγκυρότητα (δομική εγκυρότητα - απουσία golden standard) Η συσχέτιση μεταξύ των αλλαγών στο GMFM και στα ερωτηματολόγια ήταν α) .82 για τις βιντεοσκοπήσεις β) .65 για την εκτίμηση των θεραπευτών και γ) .54 για την εκτίμηση των γονιών (συσχέτιση) Οι αλλαγές στην αδρή κίνηση ήταν μεγαλύτερες στα παιδιά με ελαφρά ΕΠ σε σχέση με τα παιδιά με σοβαρή ΕΠ (p<.05) (διαφορά) 12

Οι αλλαγές στην αδρή κίνηση ήταν μεγαλύτερες στα παιδιά με Αποτελέσματα Τα παιδιά του τυπικού πληθυσμού κάτω των 3 ετών παρουσίασαν μεγαλύτερες αλλαγές στην αδρή κίνηση σε σχέση με τα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας (p<.001) (διαφορά) Οι αλλαγές στην αδρή κίνηση ήταν μεγαλύτερες στα παιδιά με κρανιοεγκεφαλική κάκωση σε σχέση με τα παιδιά με ΕΠ (p<.05) Συμπέρασμα Η μέτρηση της αδρής κινητικής λειτουργίας (GMFM) παρουσιάζει ικανοποιητική εγκυρότητα και αξιοπιστία για να ανιχνεύσει τις αλλαγές στην αδρή κίνηση σε παιδιά με ΕΠ 13

2β. Οι Nordmark και συν (1997) Εξέτασαν την αξιοπιστία του GMFM Μέθοδος 3 παιδιά με ΕΠ βιντεοσκοπήθηκαν επί 20΄ στις 3 πρώτες παραμέτρους (κυλίσματα, καθιστή θέση και ερπυσμός- γονάτιση) 15 φυσικοθεραπευτές με 2ετή εμπειρία στην ΕΠ αλλά χωρίς εμπειρία στο GMFM εκτίμησαν την αδρή κίνηση (βιντεοσκοπήσεις) 2 φορές σε μεσοδιάστημα 6 μηνών 14

Η αξιοπιστία μεταξύ των 2 μετρήσεων (test retest) ήταν .68 Αποτελέσματα Η αξιοπιστία μεταξύ των 2 μετρήσεων (test retest) ήταν .68 Η αξιοπιστία των μετρήσεων μεταξύ διαφορετικών εξεταστών (αντικειμενικότητα) ήταν: .77 για την πρώτη και .88 για την δεύτερη μέτρηση Συμπέρασμα Το GMFM είναι αξιόπιστο και χρήσιμο εργαλείο για την αξιολόγηση της αδρής κίνησης σε παιδιά με ΕΠ 15

GMFM - Οδηγίες εφαρμογής Αίθουσα (γυμναστήριο-φυσικοθεραπευτήριο-δωμάτιο) Ικανοποιητικός χώρος Ελαφρύς ρουχισμός Χωρίς υποδήματα Αξιολόγηση του επίπεδου σοβαρότητας (GMFCS)

Εξοπλισμός 2 παράλληλες γραμμές (2 εκ πλάτος, 6 μετρ μήκος, 20 εκ μεταξύ τους) Κύκλος διαμέτρου 60 εκ Στρώμα γυμναστικής 1,2Χ2,4 μέτρα (πάχος 2,5 εκ) Παιχνίδια (λαβή με ένα ή δύο χέρια) Μικρός πάγκος (1 μέτρο μήκος) (επαφή ποδιών με το έδαφος) Μεγάλος πάγκος ή μπάρες (για δραστηριότητες σε στάση)

Εξοπλισμός Χρονόμετρο 30-60 εκ ραβδί Μπάλα ποδοσφαίρου Σκάλα με 5 σκαλοπάτια (15 εκ ύψος) Σκαμνάκι με ρόδες Σημ. Δυνατότητα χρήσης παρόμοιου εξοπλισμού

Οδηγίες εφαρμογής Έως 3 προσπάθειες σε κάθε δοκιμασία (best) Επιτρέπεται η προφορική ενίσχυση Αξιολόγηση δοκιμασιών Βαθμολογία 0 δεν αρχίζει την δραστηριότητα 1 ολοκληρώνει λιγότερο από το 10% της δραστηριότητας, 2 καταφέρνει από 10% έως και λιγότερο από το 100% της δραστηριότητας 3 ολοκληρώνει την δραστηριότητα

Ορολογία W sitting: κάθισμα μέσα στα πόδια με έσω στροφή Creep: έρπυσμα Crawl: μπουσούλισμα Crawl reciprocally: μπουσούλισμα με εναλλαγή άκρων High kneeling: Υψηλή γονάτιση, βάρος και στα 2 γόνατα Half kneeling: Ημι-γονάτιση, βάρος στο 1 γόνατο και 1 πέλμα Cruise one step: πλάγια βήματα Holding on: Στηρίζεται (κρατά) αντικείμενα (πάγκος) όχι άτομο

Δυναμικές δοκιμασίες Α. 14. Πρηνή θέση: περιστρέφεται (ρολάρει) σε ύπτια θέση πάνω στη δεξιά πλευρά. 0. Δεν αρχίζει να περιστρέφεται (ρολάρει). 1. Αρχίζει να περιστρέφεται (ρολάρει) (λιγότερο από 10%). 2. Περιστρέφεται (ρολάρει) μερικώς στην ύπτια θέση (Από 10 έως λιγότερο από 100%). 3. Περιστρέφεται (ρολάρει) σε ύπτια θέση πάνω στην δεξιά πλευρά.

Δυναμικές δοκιμασίες Ε. 78. Όρθια χωρίς στήριξη: Λάκτισμα μπάλας με το δεξί πόδι. 0 Δεν ξεκινάει το λάκτισμα. 1 Σηκώνει το δεξί πόδι, δεν εκτελεί λάκτισμα. 2 Κλωτσάει μπάλα με το δεξί πόδι, χάνει την ισορροπία και πέφτει. 3 Κλωτσάει μπάλα με το δεξί πόδι, διατηρεί την ισορροπία.

Στατικές δοκιμασίες Γ. 39. 4 Σημεία στήριξης: Διατηρεί το βάρος στα χέρια και στα γόνατα για 10 δευτερόλεπτα 0. δεν διατηρεί το βάρος στα χέρια και τα γόνατα 1. διατηρεί το βάρος στα χέρια και τα γόνατα, για < 3 δευτερόλεπτα 2. διατηρεί το βάρος στα χέρια και τα γόνατα, από 3 – 9 δευτερόλεπτα 3. διατηρεί το βάρος στα χέρια και τα γόνατα, για 10 δευτερόλεπτα

Δυναμικές και στατικές Γ. 48. Κάθισμα σε στρώμα: Πραγματοποιεί ψηλή γονάτιση χρησιμοποιώντας τα χέρια, διατηρεί χωρίς χέρια για 10 δευτερόλεπτα 0. όταν τοποθετείται στην θέση κρατώντας δεν την διατηρεί 1. όταν τοποθετείται διατηρεί την θέση κρατώντας για 10 2. επιτυγχάνει ψηλή γονάτιση κρατώντας, διατηρεί για 10 3. επιτυγχάνει ψηλή γονάτιση χρησιμοποιώντας τα χέρια, διατηρεί στη συνέχεια χωρίς χέρια για 10 δευτερόλεπτα

Δ: Όρθια θέση 52. Στο πάτωμα : Τραβάει για να σταθεί σε μεγάλο πάγκο. Θέση: Κάθισμα στο πάτωμα ή γονάτιση. 0 : Δεν εκτελεί τράβηγμα για να σταθεί. 1 : Ξεκινάει να τραβάει για να σταθεί (λιγότερο από 10%). 2 : Μερικά τραβάει για να σταθεί (Από 10 έως λιγότερο από 100%). 3 : Τραβάει για να σταθεί σε μεγάλο πάγκο.

Δ: Όρθια θέση 53. Όρθια θέση : Διατήρηση όρθιας θέσης, χωρίς χέρια, 3sec. Θέση: Όρθια με ή χωρίς κράτημα από εξοπλισμό. 0 : Κρατώντας με τα 2 χέρια, δεν σταθεροποιείται. 1 : Διατήρηση της όρθιας στάσης με τα δύο χέρια για 3sec. 2 : Διατήρηση της όρθιας στάσης με το ένα χέρι για 3sec. 3 : Διατήρηση της όρθιας στάσης χωρίς τα χέρια για 3sec.

Δ: Όρθια θέση 54. Όρθια θέση : Κράτημα από μεγάλο πάγκο με το ένα χέρι, σηκώνει δεξί πόδι για 3sec. Θέση: όρθια με κράτημα από πάγκο. 0 : Δεν μπορεί να σηκώσει το δεξί πόδι. 1 : Κράτημα από τον πάγκο με τα δύο χέρια, σήκωμα δεξιού ποδιού για <3sec. 2 : Κράτημα από τον πάγκο με τα δύο χέρια, σήκωμα δεξιού ποδιού για 3sec. 3 : Κράτημα από τον πάγκο με το ένα χέρι, σήκωμα δεξιού ποδιού για 3sec.

Δ: Όρθια θέση 55. Όρθια θέση: Κράτημα από μεγάλο πάγκο με το ένα χέρι, σηκώνει αριστερό πόδι για 3sec. Θέση: όρθια με κράτημα από πάγκο. 0 : Δεν μπορεί να σηκώσει το αριστερό πόδι. 1 : Κράτημα από τον πάγκο με τα δύο χέρια, σήκωμα αριστερού ποδιού για <3sec. 2 : Κράτημα από τον πάγκο με τα δύο χέρια, σήκωμα αριστερού ποδιού για 3sec. 3 : Κράτημα από τον πάγκο με το ένα χέρι, σήκωμα αριστερού ποδιού για 3sec.

Δ: Όρθια θέση 56. Όρθια θέση : Διατήρηση χωρίς χέρια για 20sec. Θέση: Όρθια χωρίς κράτημα. 0 : Δεν διατηρεί την όρθια θέση χωρίς χέρια. 1 : Διατήρηση όρθιας θέσης, χωρίς χέρια, για <3sec. 2 : Διατήρηση όρθιας θέσης χωρίς χέρια για 3-19sec. 3 : Διατήρηση όρθιας θέσης χωρίς χέρια για 20sec.

Δ: Όρθια θέση 57. Όρθια θέση : Σήκωμα δεξιού ποδιού, χωρίς χέρια, για 10sec. Θέση: Όρθια χωρίς κράτημα. 0 : Δεν σηκώνει το δεξί πόδι, χέρια ελεύθερα 1 : Σηκώνει δεξί πόδι, χέρια ελεύθερα, για <3sec. 2 : Σηκώνει δεξί πόδι, χέρια ελεύθερα, για 3-9sec. 3 : Σηκώνει δεξί πόδι, χέρια ελεύθερα, για 10sec.

Δ: Όρθια θέση 58. Όρθια θέση : Σήκωμα αριστερού ποδιού, χωρίς χέρια. Θέση: Όρθια χωρίς κράτημα. 0 : Δεν σηκώνει το αριστερό πόδι, χέρια ελεύθερα. 1 : Σήκωμα αριστερού ποδιού, χέρια ελεύθερα, για < 3sec. 2 : Σήκωμα αριστερού ποδιού, χέρια ελεύθερα, για 3-9sec. 3 : Σήκωμα αριστερού ποδιού, χέρια ελεύθερα, για 10sec.

Δ: Όρθια θέση 59. Κάθισμα σε μικρό πάγκο : Επιτυγχάνει την όρθια θέση χωρίς να χρησιμοποιήσει χέρια Θέση: Κάθισμα σε πάγκο με τα πόδια σε 90°. 0 : Δεν ξεκινάει την προσπάθεια να σταθεί. 1 : Ξεκινάει την προσπάθεια να σταθεί. 2 : Πετυχαίνει να σταθεί σε όρθια θέση με τη βοήθεια των χεριών (σώμα, πάγκος). 3 : Πετυχαίνει να σταθεί σε όρθια θέση, χωρίς τη βοήθεια των χεριών.

Δ: Όρθια θέση 60. Ψηλή γονάτιση: Επιτυγχάνει την όρθια θέση, από ημι-γονάτιση στο δεξί πόδι, χωρίς να χρησιμοποιήσει χέρια Θέση: Υψηλή γονάτιση. 0 : Δεν ξεκινάει την προσπάθεια να σταθεί. 1 : Ξεκινάει την προσπάθεια να σταθεί. 2 : Πετυχαίνει στάση χρησιμοποιώντας τα χέρια (στρώμα, σώμα). 3 : Πετυχαίνει στάση μέσω ημιγονάτησης στο δεξί πόδι, χωρίς τη βοήθεια των χεριών.

Δ: Όρθια θέση 61. Ψηλή γονάτιση: Επιτυγχάνει την όρθια θέση, από ημι-γονάτιση στο αριστερό πόδι, χωρίς χέρια. Θέση: Ψηλή γονάτιση 0 : Δεν ξεκινάει την προσπάθεια να σταθεί. 1 : Ξεκινάει την προσπάθεια να σταθεί . 2 : Πετυχαίνει στάση, χρησιμοποιώντας τα χέρια (στρώμα, σώμα).. 3 : Πετυχαίνει στάση, μέσω ημιγονάτισης στο αριστερό πόδι, χωρίς τη βοήθεια των χεριών.

Δ: Όρθια θέση 62. Όρθια θέση : Χαμήλωμα για να κάτσει στο έδαφος ελεγχόμενα, χωρίς τη βοήθεια των χεριών. Θέση: Όρθια. 0 : Δεν χαμηλώνει στο έδαφος. 1 : Χαμηλώνει για να κάτσει στο έδαφος, μα χάνει την ισορροπία του (δεν ελέγχει την κίνηση). 2 : Χαμηλώνει για να κάτσει στο έδαφος ελεγχόμενα, με χρήση χεριών στο έδαφος, σώμα ή αντικείμενο. 3 : Χαμηλώνει για να κάτσει στο έδαφος ελεγχόμενα, χωρίς τη βοήθεια των χεριών.

Δ: Όρθια θέση 63. Όρθια θέση: Πετυχαίνει κάθισμα σε θέση squat (συσπείρωση), χωρίς χέρια. Θέση: Όρθια. 0 : Δεν ξεκινάει squat. 1 : Ξεκινάει το squat με χέρι/ α στο έδαφος, με χρήση χεριών στο έδαφος, σώμα ή αντικείμενο.. 2 : Πετυχαίνει squat, με χέρι/ α στο έδαφος, με χρήση χεριών στο έδαφος, σώμα ή αντικείμενο.. 3 : Πετυχαίνει κάθισμα, χωρίς τη βοήθεια των χεριών.

Δ: Όρθια θέση 64. Όρθια θέση: Παίρνει αντικείμενο από το έδαφος, χέρια ελεύθερα, επαναφορά στην όρθια θέση. Θέση: Όρθια. 0 : Δεν ξεκινάει την προσπάθεια να ανασηκώσει το αντικείμενο από το έδαφος. 1 : Ξεκινάει την προσπάθεια να ανασηκώσει το αντικείμενο από το έδαφος με χέρι/ α με χρήση χεριών στο έδαφος, σώμα ή αντικείμενο... 2 : Παίρνει ένα αντικείμενο από το έδαφος, με χέρι/ α, με χρήση χεριών στο έδαφος, σώμα ή αντικείμενο. 3 : Παίρνει ένα αντικείμενο από το έδαφος, χωρίς την χρήση χεριών, επαναφορά στην όρθια θέση.

Βαθμολογία Παράμετροι A κυλίσματα (17Χ3=51) B καθιστή θέση (20Χ3=60) Γ ερπυσμός- γονάτιση (14Χ3=42) Δ στάση (13Χ3=39) Ε βάδιση, τρέξιμο και άλμα (24Χ3=72) (Επίδοση / Μέγιστη επίδοση) Χ 100 = % επίδοση παραμέτρου

Ερωτήσεις