Προεγχειρητική φάση χειρουργικού ασθενούς Τμήμα Νοσηλευτικής ΤΕΙ Λάρισας Δ. Παπαγόρας 08.Χ.11

Νοσηλεία Χειρουργικού Ασθενούς σε κλινική γενικής χειρουργικής Προεγχειρητική φάση Χειρουργική επέμβαση Μετεγχειρητική φάση

Ορισμοί - λεξιλόγιο διάγνωση διαπύηση γενική κατάσταση του ασθενούς εφεδρείες του ασθενούς προεγχειρητικός έλεγχος χειρουργικός κίνδυνος μετεγχειρητική λοίμωξη μετεγχειρητική επιπλοκή χρόνος προθρομβίνης INR (International Normalized Ratio) θνητότητα νοσηρότητα

προεγχειρητική φάση Ιστορικό Κλινική εξέταση Εργαστηριακά – απεικονιστικές εξετάσεις Ειδικού τύπου προετοιμασίες Ενημέρωση – συγκατάθεση ασθενούς

Προγραμματισμένες εισαγωγές Συγκεκριμένη διάγνωση (ένδειξη προς χειρουργείο) Σχετικός με τη διάγνωση εργαστηριακός – απεικονιστικός έλεγχος Συγκεκριμένο φαρμακευτικό ιστορικό Συγκεκριμένη φυσική κατάσταση (νόσος, θρέψη, επεμβάσεις, χρόνια νοσήματα, φάρμακά) Εργαστηριακός – απεικονιστικός έλεγχος για την επέμβαση Πλάνο βελτίωσης χρόνιων προβλημάτων

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Η εισαγωγή: Διάγνωση* (α) ακριβής (όταν υπάρχει τεκμηρίωση) π.χ. οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία σκωληκοειδίτιδα οξεία χειρουργική κοιλία (περιτονίτιδα) καρκίνωμα παχέος εντέρου βουβωνοκήλη δεξιά (β) αναφορά συμπτωματολογίας (δεν υπάρχει τεκμηριωμένη διάγνωση) π.χ. άλγος δεξιού υποχονδρίου, διάχυτο κοιλιακό άλγος άλγος γαστροκνημίας, φλεγμονή δέρματος * ο όρος ένδειξη χρησιμοποιείται ως ταυτόσημος με αυτόν της διάγνωσης

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Εισαγωγή του ασθενούς Επείγουσα: αιφνίδια έναρξη συμπτωματολογίας με υπόστρωμα χειρουργικής παθολογίας που οδηγεί τον ασθενή στο ΤΕΠ π.χ. εντοπισμένο κοιλιακό άλγος που οφείλεται σε οξεία σκωληκοειδίτια, οξεία χολοκυστίτιδα διάχυτο κοιλιακό άλγος που οφείλεται σε διάτρηση κοίλου σπλάγχνου (στομάχου, παχέος εντέρου) Προγραμματισμένη: συγκεκριμένη διάγνωση, που τέθηκε μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα, αφού ασθενής παρουσίασε οξεία ή χρόνια συμπτωματολογία. Σκοπός της προγραμματισμένη εισαγωγής: χειρουργική επέμβαση Π.χ. χολολιθίαση, βουβωνοκήλη, ca ορθού

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Χειρουργική επέμβαση Προγραμματισμένη Επείγουσα Υπερ- επείγουσα* Αιμορραγίες (τροχαία συνήθως) Ρήξη εξωμητρίου κύησης Ρήξη ανευρύσματος αορτής * Ο ασθενής οδηγείται άμεσα στο χειρουργείο

Προεγχειρητική φάση προεγχειρητικός έλεγχος Αντικειμενική εκτίμηση κατάστασης υγείας του ασθενούς Εντόπιση - αποσαφήνιση καρδιοαναπνευστικών προβλημάτων Βελτιστοποίηση χρόνιων προβλημάτων υγείας κίνδυνος του χειρουργείου

Χειρουργικός κίνδυνος Μέγεθος επιβάρυνσης του ασθενούς από την χειρουργική επέμβαση

Εγχειρητικό κίνδυνος 1 = πρόβλημα για το οποίο χειρουργείται ο ασθενής Χειρουργική νόσος1 + χειρουργική επέμβαση2 + φυσική κατάσταση3 1 = πρόβλημα για το οποίο χειρουργείται ο ασθενής 2 = χειρουργική επέμβαση που εκτελείται 3 = γενική κατάσταση, χρόνια νοσήματα, εφεδρείες, φάρμακα

Κατηγορίες κατά ASA (American Society of Anaesthesiology τη δραστηριότητά του, αλλά δεν προκαλεί ανικανότητα ASA 4 = ασθενής με συστηματική νόσο που προκαλεί ανικανότητα και αποτελεί μια συνεχή απειλή για τη ζωή ASA 5 = ετοιμαθάνατος ασθενής που δεν επιβιώνει του 24ωρου είτε χειρουργηθεί είτε όχι Ε = επείγον [emergency]

Προεγχειρητική φάση χειρουργική επέμβαση Προεγχειρητική φάση χειρουργική επέμβαση Επεμβάσεις εκτομής ζωτικών οργάνων για κακοήθεια Οισοφαγεκτομή – γαστρεκτομή – κολεκτομή – ηπατεκτομή – παγκρεατο12δακτυλεκτομή – πνευμονεκτομή – θυρεοειδεκτομή - Επεμβάσεις εγκεφάλου, σπονδυλικής στήλης, καρδιάς, αγγείων Επεμβάσεις εκτομής για καλοήθεις παθήσεις Χολοκυστεκτομή – σκωληκοειδεκτομή - Επεμβάσεις επιδιόρθωσης Βουβωνοκήλη - ΚΑΤΑΓΑΜΑΤΑ

Φυσική – γενική κατάσταση προχωρημένη ηλικία (>75 έτη) μειωμένη ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης πολυφαρμακία καταστάσεις ανοσοκαταστολής διαταραχές θρέψης - παχυσαρκία νεφρική ανεπάρκειας αναπνευστική ανεπάρκεια καρδιαγγειακά νοσήματα σακχαρώδης διαβήτης κάπνισμα αναιμία ηπατοπάθειες

Προεγχειρητική φάση φυσική κατάσταση Προεγχειρητική φάση φυσική κατάσταση Τρέχουσα κατάσταση – εφεδρείες - αυτοεξυπηρέτηση Φάρμακα Προηγηθείσες ασθένειες

Ιδιαίτερες κατηγορίες ασθενών Ηλικιωμένοι Παχύσαρκοι Μικρές ηλικίες

Χειρουργική νόσος Κακοήθεια; Καλοήθεια; Επείγον πρόβλημα;

Παράγοντες που αυξάνουν τον εγχειρητικό κίνδυνο Επείγουσα χειρουργική επέμβαση

Εγχειρητικός κίνδυνος Χειρουργική νόσος + επέμβαση + γενική κατάσταση Βουβωνοκήλη + πλαστική επιδιόρθωση + νέος άντρας Βουβωνοκήλη + πλαστική επιδιόρθωση + ΧΝΑ, 75 ετών, ΧΑΠ, ΣΝ Ca κεφαλής παγκρέατος + εκτομή (Whipple) + 50 ετών

Προσανατολισμένο ιστορικό

Προσανατολισμένο ιστορικό Ήσυχο περιβάλλον Χρόνος Υπομονή Συλλογή στοιχείων (εξετάσεις – ιστορικό) Εξέταση κατά συστήματα Καταγραφή πλάνου - χρονοδιαγράμματος

Ιστορικό Ηλικία Διάγνωση (Πλάνο) Αναλυτική εξέταση Αλλεργίες Φάρμακα Προηγούμενα χειρουργεία Check list Μετάγγιση (?) Γενική κατάσταση + φάρμακα (+προβλήματα υγείας)

Εργαστηριακός – απεικονιστικός έλεγχος Εργαστηριακές εξετάσεις που απαιτούνται για την επέμβαση Εξετάσεις που τεκμηριώνουν την διάγνωση Εξετάσεις που εκτιμούν επίπεδα –αποτελεσματικότητα φαρμάκων

Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος (Αιματοκρίτης, αιμοσφαιρίνη, λευκοκύτταρα, αιμοπετάλια) Βιοχημικός έλεγχος: Βασικός: σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο Αναλυτικός: Βασικός + ασβέστιο, μαγνήσιο, φωσφόρος, χλώριο + ΗΚΓ + α/α θώρακος + έλεγχος πηκτικότητας

Ειδικός βιοχημικός έλεγχος ηπατική βιολογία (AST(SGOT), ALT(SGPT) γGT, AP, χολερυθρίνη (άμεση και έμμεση) ολικά λευκώματα, αλβουμίνη, σφαιρίνη) Θρέψη (ολικά λευκώματα, αλβουμίνη, σφαιρίνη, φεριττίνη, TIBC, Β12, φυλλικό οξύ, τριγλυκερίδια, χοληστερίνη, HDL, LDL, VLDL) Αναιμία (σίδηρος, φεριττίνη, TIBC, Β12, φυλλικό οξύ) Έλεγχος λιπαιμίας (ηπατική βιολογία + τριγλυκερίδια, χοληστερίνη, HDL, LDL, VLDL) Διάγνωση παγκρεατίτιδας (αμυλάση, λιπάση) Μυϊκές «κακώσεις» - ραβδομυόλυση: LDH, CPK Έμφραγμα μυοκαρδίου: CK-MB, τροπονίνη Ορμονολογικός έλεγχος (βασικός: Τ3 Τ4 TSH)

Ειδικές εξετάσεις Έλεγχος πηκτικότητας: Βασικός: Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, χρόνος προθρομβίνης, ΙΝR οξεοβασική ισορροπία – οξυγόνωση αέρια αίματος ταυτοποίηση ομάδας αίματος: διασταύρωση για ενδεχόμενη μετάγγιση αίματος και παραγόντων (ασθενείς που λαμβάνουν ανταγωνιστές βιταμίνης Κ)

Ενημέρωση (α) της φύσης και των κινδύνων της ασθένειας του (β) του πλάνου της νοσηλείας του (γ) του είδους της χειρουργικής επέμβασης (δ) της προβλεπόμενης διάρκειας και της μορφής της μετεγχειρητικής αγωγής (ε) των απώτερων ενδεχομένως συνεπειών της χειρουργικής επέμβασης

Ενημέρωση ασθενούς (α) η ικανότητα τόσο του ιατρού όσο και του νοσηλευτή να ακούν τον ασθενή σε ότι απορίες και σχόλια επιθυμεί να εκφράσει, (β) η παρότρυνση να αισθανθεί τη βεβαιότητα ότι θα καταβληθεί οποιαδήποτε προσπάθεια για να έχει καλή φροντίδα στο επίκεντρο της οποίας είναι η αντιμετώπιση του πόνου (γ) η ενθάρρυνση του ασθενούς να κινητοποιηθεί το συντομότερο δυνατό στη άμεση μετεγχειρητική περίοδο

Προεγχειρητική εκτίμηση Ενημέρωση και συγκατάθεση του ασθενούς και των οικείων του Προσέγγιση της φύσης του προβλήματος και της επίλυσης του Ενθάρρυνση του ασθενούς Εμπιστοσύνη Περιγραφή της μετεγχειρητικής πορείας Επισήμανση της υποχρεωτικής ενεργητικής συμμετοχής του στη διαδικασία της ανάρρωσης του μετεγχειρητικά

Ειδικές προετοιμασίες Μείωση πιθανότητας έκφρασης μετεγχειρητικής λοίμωξης Μείωση κινδύνου φλεβικού θρομβοεμβολικού συνδρόμου Τροποποίηση φαρμακευτικής αγωγής Βελτιστοποίηση γενικής κατάστασης ασθενούς Καθαρισμός εντέρου

Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία βελτίωση γενικής κατάστασης Τροποποίηση φαρμακευτικής αγωγής (εισπνεόμενα φάρμακα σε αναπνευστικές παθήσεις ρύθμιση αρτηριακής υπέρτασης) ρύθμιση επιπέδων σακχάρου αίματος) Διακοπή καπνίσματος Φυσικοθεραπεία

Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία Μέτρα πρόληψης μετεγχειρητικής λοίμωξης - Λουτρό σώματος - Αφαίρεση τριχών άμεσα προεγχειρητικά - Χορήγηση αντιβιοτικών (1 ώρα προγχειρητικά άλλες δυο δόσεις μετεγχειρητικά «διακοπή εντός 24ωρου» Έλεγχος σακχαρώδους διαβήτη –ρύθμιση επιπέδων σακχάρου διατήρηση νορμοθερμίας κατά τη διάρκεια του χειρουργείου Σε επεμβάσεις παχέως εντέρου: καθαρισμός εντέρου

Διαπύηση χειρουργικού τραύματος «Ρυπαρότητα» χειρουργικής επέμβασης Προδιάθεση του ασθενούς Περιεγχειρητικοί παράγοντες

Ρυπαρότητα επέμβασης καθαρές επεμβάσεις, όταν δεν υπάρχει έκθεση σε ενδογενείς ή εξωγενείς λοιμώδεις παράγοντες (π.χ. όταν δεν διανοίγεται - διατέμνεται κανένας αυλός κανενός κοίλου σπλάγχνου), με άλλα λόγια όταν δεν υπάρχει καμία επιμόλυνση στο χειρουργικό τραύμα. Παραδείγματα: επιδιόρθωση βουβωνοκήλης, θυρεοειδεκτομή, μαστεκτομή. Το ποσοστό επιμόλυνσης των τραυμάτων αυτών είναι 1.5%. καθαρές / μολυσμένες (ή δυνητικά μολυσμένες ή ελαφρά επιμολυσμένες) επεμβάσεις, (όταν π.χ. διανοίγεται αυλός κοίλου σπλάγχνου χωρίς να υπάρχει σημαντική διαφυγή περιεχομένου). Το ποσοστό επιμόλυνσης των τραυμάτων αυτών είναι 2.5%. βαριά μολυσμένες με σημαντικού βαθμού έκθεση σε λοιμογόνους παράγοντες (ρήξη σκωληκοειδούς απόφυσης με διάχυτη διασπορά μολυσματικού υλικού στην περιτοναϊκή κοιλότητα). Ο κίνδυνος επιμόλυνσης εδώ κυμαίνεται μεταξύ 5 και 30 %. διαπυημένα ή μολυσμένα τραύματα (και αντίστοιχα επεμβάσεις) με προφανή επιμόλυνση του χειρουργικού πεδίου κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (κοπρανώδης διασπορά σε ασθενή με ρήξη του παχέος εντέρου). Ποσοστό επιμόλυνσης των τραυμάτων μπορεί να ξεπεράσει τα 30 %.

Προδιάθεση ασθενούς για διαπύηση τραύματος σακχαρώδης διαβήτης κάπνισμα λήψη στεροειδών κακή θρέψη κακή υγιεινή δέρματος καταστάσεις ανοσοκαταστολής

Περιεγχειρητικοί παράγοντες μη τήρηση άσηπτων συνθηκών που σχετίζονται με τη αποστείρωση των εργαλείων και του ιματισμού του χειρουργείου κακός αερισμός χειρουργείο επιμολυσμένο ή αποικισμένο προσωπικό χειρουργείου μη σωστή περιποίηση τραύματος ξύρισμα στην περιοχή της τομής (με ξυραφάκι) μια μέρα πριν από την επέμβαση κακή υγιεινή δέρματος του ασθενούς κατάχρηση αντιβιοτικών

Γενικά μέτρα πρόληψης μετεγχειρητικής λοίμωξης - λουτρό σώματος του ασθενούς το βράδυ της εγχείρησης - αποτρίχωση με ειδικές μηχανές άμεσα – προ της χειρουργικής επέμβασης - τήρηση κανόνων ασηψίας διεγχειρητικά (προσωπικό χειρουργείου, εργαλεία, ιματισμοί, αίθουσες χειρουργείου) - άσηπτη και άρτια χειρουργική τεχνική - άρτια περιποίηση τραύματος μετεγχειρητικά - σωστός τρόπος χορήγησης προφυλακτικής αντιβίωσης

Προφυλακτική αντιβίωση (α) επιλογή μή τοξικού, αντιβιοτικού ευρέως φάσματος (κεφαλοσπορίνη β΄ γενιάς, ημισυνθετικές πενικιλλίνες) (β) χορήγηση μιας δόσης ενδοφλέβια 60 λεπτά προ της τομής (στην πράξη: στην χειρουργική αίθουσα πριν απότην εισαγωγή στη νάρκωση) (γ) καμία άλλη δόση ή το πολύ συνέχιση της αντιβίωση για το πολύ ένα 24ωρο. Χορήγησης αντιβίωσης παραπάνω από 24ωρες δεν συμβαδίζει με τους κανόνες της προφυλακτικής αντιβίωσης και επουδενί δεν προστατεύει «περισσότερο τον ασθενή» από το ενδεχόμενο της μετεγχειρητικής λοίμωξης.

Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία (3) Μέτρα πρόληψης θρομβοεμβολικού επεισοδίου Αντιθρομβωτικές κάλτσες Αντιπηκτική προφύλαξη Χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους εντός 24ωρου Κινητοποίηση ασθενούς Αποτελεσματική αναλγητική αγωγή Ενημέρωση του ασθενούς

Προεγχειρητική φάση φάρμακα Φάρμακα που συνεπάγονται αυξημένη «επιφυλακή» Θυρεοειδικές ορμόνες (έλεγχος επιπέδων ορμονών στο αίμα) Κορτικοστεροειδή: κύρια νόσος; Τροποποίηση δοσολογίας (επιρρέπεια σε λοιμώξεις, διαταραχές επούλωσης) Αντιδιαβητικά: προσοχή στη ρύθμιση του σακχάρου επιρρέπεια σε λοιμώξεις, διαταραχές σακχάρου

Προεγχειρητική φάση φάρμακα Φάρμακα που πρέπει να διακοπούν πριν από το χειρουργείο (κίνδυνος διάχυτης αιμορραγίας) Α. Αντιαιμοπεταλιακά ασπιρίνη (τουλάχιστον 10 μέρες) κλοπιδρογέλη (τουλάχιστον 7 ημέρες) Β. Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ τουλάχιστον 4 μέρες πριν από το χειρουργείο INR - χρόνος προθρομβίνης Μεγάλη σημασία: ιστορικό αλλεργίας σε φάρμακα

Βελτιστοποίηση παραμέτρων ασθενούς - διακοπή καπνίσματος - ρύθμιση επιπέδων σακχάρου αίματος - αναπνευστική φυσικοθεραπεία - ρύθμιση άσθματος - έλεγχος αρρυθμιών - ομαλοποίηση παρατετεταμένων χρόνων προθρομβίνης INR

Καθαρισμός εντέρου Σε επεμβάσεις παχέως εντέρου Σε κολοσκόπηση Σε επεμβάσεις οι οισοφάγου