ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΑΙΘΑΝΟΛΗΣ 1η πορεία: 2η πορεία: αλδεϋδική αφυδρογονάση

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΗΠΑΡ Η αλκοολική ηπατική ασθένεια (ALD) διακρίνεται σε τρία στάδια: 1ο: ΛΙΠΩΔΕΣ ΗΠΑΡ (συσσώρευση λιπών) Σε όλους όσους καταναλώνουν πάνω από 60gr αιθανόλης τη μέρα! 2ο: ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ (φλεγμονή) 3ο: ΚΙΡΡΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ (ίνωση, μη φυσιολογικά δομικά οζίδια) 10-20 % των ανθρώπων που πάσχουν από χρόνιο αλκοολισμό εμφανίζουν ηπατική κίρρωση.

ΠΑΓΚΡΕΑΣ 5% των χρόνιων αλκοολικών πάσχει από παγκρεατίτιδα.

ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 6.ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ WERNICKE – ΣΥΝΔΡΟΜΟ KORSAKOFF 1.ΠΑΡΕΓΚΕΦΑΛΙΔΟΠΑΘΕΙΑ (εκφυλισμός παρεγκεφαλίδας) 2.ΕΠΙΛΗΨΙΑ (από άμεση δράση της αιθανόλης) 3. ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ 4.ΑΝΟΙΑ 5.ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ 6.ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ WERNICKE – ΣΥΝΔΡΟΜΟ KORSAKOFF

f

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Άμεσο τοξικό αποτέλεσμα στο μυοκάρδιο (μιτοχόνδρια, πρωτεϊνοσύνθεση, οξειδωτικές ρίζες) ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΜΥΟΠΑΘΕΙΑ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ (Κολπική Μαρμαρυγή, Κολπική Ταχυκαρδία) ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ (αιμορραγικά ή ισχαιμικά) ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΟΦΑΡΥΓΓΑ ΛΑΡΥΓΓΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ σε συνδυασμό με το κάπνισμα.. ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΚΟΛΟΥ ΟΡΘΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΜΑΣΤΟΥ 3,5% των θανάτων από καρκίνο παγκοσμίως οφείλεται στη χρόνια κατανάλωση αλκοόλ

ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΣΤΑ (οστεοπόρωση, μυελός των οστών) ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΜΒΡΫΙΚΟΥ ΑΛΚΟΟΛΙΣΜΟΥ

Reward pathway Ενεργοποίηση από φυσικούς ενισχυτές (επιβίωση) Εθιστικές ουσίες πολύ πιο έντονη διέγερση (καταναγκαστική συμπεριφορά) Παρέκκλιση του συστήματος ανταμοιβής από τον αρχικό του στόχο

Μεσοφλοιομεταιχμιακό σύστημα

Τα κυτταρικα σωματα των μεσομεταιχμιακων ντοπαμινεργικων νευρώνων εντοπιζονται στο VTA. ). Οι νευραξονες αυτων των νευρωνων προβαλλουν στον επικλινή πυρήνα απελευθερώνοντας ντοπαμίνη όταν ενεργοποιούνται.

Πείραμα του Paul Phillips Έγχυση ντοπαμίνης εντός του επικλινούς πυρήνα επίμυων (αρουραίων) Πίεζαν ένα μοχλό για να λάβουν την έγχυση Πίεζαν ενα μοχλό για να λάβουν ηλεκτρικό ερεθισμό στο VTA απελευθέρωση ντοπαμίνης στον επικλινή πυρήνα

Υποθέσεις του πειράματος αν ερεθίσματα που σηματοδοτούν ανταμοιβή απο κοκαϊνη μπορούν να προκαλέσουν απελευθέρωση ντοπαμίνης απο ντοπαμινεργικές απολήξεις στον επικλινή πυρήνα επιμυών, που έχουν εθιστει στην κοκαϊνη. αν η απελευθέρωση σχετίζεται με τη συμπεριφορά αναζήτησης της ουσίας Οι υποθέσεις επιβαιβεώθηκαν.

Σωματική εξάρτηση Στέρηση Ανοχή

Το αλκοολ εκτος απο την αυξηση της ντοπαμινης στον επικλινη πυρηνα επηρεαζει και αλλα νευροδιαβιβαστικα και νευρορυθμιστικα συστηματα οπως αυτο του GABA και του γλουταμικου

Ανοχή

Στερητικό σύνδρομο

Αυτή η άποψη ενισχύεται από το ότι οι βενζοδιαζεπίνες που ευοδώνουν το GABA ή την μεμαντίνη που ανταγωνίζεται το γλουταμικό, περιορίζουν τα συμπτώματα του στερητικού

AITIΑ ΧΡΟΝΙΟΥ ΑΛΚΟΟΛΙΣΜΟΥ

Πολυπαραγοντικό Πολύπλοκη αιτιοπαθογένεια  αλληλεπίδραση γενετικού υποβάθρου & περιβάλλοντος Γενετικοί παράγοντες Ψυχολογικοί παράγοντες Κοινωνικοπολιτισμικοί παράγοντες

Γενετικοί παράγοντες 50% κινδύνου ανάπτυξης αλκοολισμού Μεταβολική προσαρμογή (ήπαρ) Νευροπροσαρμογή

Μεταβολική προσαρμογή Αιθανόλη Ακεταλδεΰδη ερύθημα προσώπου, κεφαλαλγία, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, ναυτία, εμετός Οξικό Οξύ ADH ALDH Υπεύθυνα γονίδια: ADH2, ADH3, ALDH1, ALDH2 Λειτουργικοί πολυμορφισμοί: ADH2*2 (Glu487Lys) & ALDH2*2 (Arg47His) ↓ ADH + ↑ ALDH  παράγοντας κινδύνου (μεταβολική ανοχή) ↑ ADH + ↓ ALDH  προστασία Π.χ. Ασιατικοί πληθυσμοί

Νευροπροσαρμογή Ντοπαμινεργικό σύστημα GABAεργική οδός Υποδοχείς (D2) Μεταφορείς (DAT) Μεταβολικά ένζυμα (COMT και ΜΑΟΑ) GABAεργική οδός Υποδοχείς GABAA Γλουταμινεργικό σύστημα Υποδοχείς (NMDA) Σύστημα οπιοειδών Υποδοχείς (μ και κ) Σύστημα σεροτονίνης Μεταφορείς

Ψυχολογικοί παράγοντες Ψυχαναλυτικές θεωρίες Μαθησιακές θεωρίες Κλασική: Διαφυγή πραγματικότητας Παραμονή στο στοματικό στάδιο Αυτοκαταστροφή Σύγχρονη: Αποκατάσταση ομοιόστασης Αυτοθεραπεία Αλκοόλ = αγχολυτικό Μίμηση προτύπου Κλασική ή τύπου Ι εξάρτηση κατά Pavlov Επεμβατική ή τύπου ΙΙ εξάρτηση κατά Pavlov (γενίκευση)

Προσωπικότητα του αλκοολικού Δεν υφίσταται διακριτός τύπος προσωπικότητας αλκοολικού  μίγμα διαφορετικών τύπων

Κοινωνικοπολιτισμικοί παράγοντες Ανδρικός ρόλος Μορφωτικό επίπεδο Εισόδημα Οικογενειακό περιβάλλον Επαγγελματικό περιβάλλον Ανεργία Κοινωνικά ανεκτή μέθη Παρανομία-περιθωριοποίηση Κοινωνικό στρες

ΑΛΚΟΟΛΙΣΜΟΣ Χρόνια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από ψυχική και σωματική εξάρτηση στο αλκοόλ.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 4.1% του πληθυσμού AUD 7.2% ανδρών 1.3% γυναικών 5.9% θανάτων σχετίζονται με κατανάλωση αλκοόλ κίνδυνος αυτοκτονίας 5.1% των DALYs(Disability-Adjusted Life Years) (W.H.O. – World Health Organization)

΄΄DSM-5΄΄ Alcohol is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended. There is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control alcohol use. A great deal of time is spent in activities necessary to obtain alcohol, use alcohol, or recover from its effects. Craving, or a strong desire or urge to use alcohol. Recurrent alcohol use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home. Continued alcohol use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of alcohol. Important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of alcohol use. Recurrent alcohol use in situations in which it is physically hazardous. Alcohol use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by alcohol. Tolerance, as defined by either of the following: A need for markedly increased amounts of alcohol to achieve intoxication or desired effect. A markedly diminished effect with continued use of the same amount of alcohol. Withdrawal, as manifested by either of the following: The characteristic withdrawal syndrome for alcohol Alcohol (or a closely related substance, such as a benzodiazepine) is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms.

΄΄DSM-5΄΄ Specify if the Alcohol Use Disorder is: Mild - Presence of 2–3 symptoms Moderate - Presence of 4–5 symptoms Severe - Presence of 6 or more symptoms In early remission - The individual who had once met criteria for Alcohol Use Disorder has not met criteria for more than 3 months and less than 12 months (does not count the presence of cravings) In sustained remission - The individual who had once met criteria for Alcohol Use Disorder has not met criteria for more than 12 months (does not count the presence of cravings) Specify if the patient is in a controlled environment where access to alcohol is limited.

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Άνδρας, 55 ετών Σε κωματώδη κατάσταση Οσμή αλκοόλης Κίτρινη χροιά δέρματος και επιπεφυκότα Σημεία αυτοτραυματισμού(εκχυμώσεις) Διατεταμένη κοιλία και οίδημα των κάτω άκρων

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Πίνει από το πρωί έχασε τη δουλειά του Κακές σχέσεις με την οικογένεια Συνεχής εξέλιξη του προβλήματος(αύξηση τόσο της ποσότητας όσο και της χρονικής περιόδου) Επιθυμία διακοπής αλκοόλ Λαχτάρα (craving)

ΒΟΗΘΗΤΙΚΑ: Βιοδείκτες Ερωτηματολόγια Κλινικά σημεία

ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ Έμμεσοι βιοδείκτες: Άμεσοι βιοδείκτες: (αιθανόλη στο αίμα) Aspartate aminotransferase (AST) : (5-40U/ml) Alanine aminotransferase (ALT) : (5 - 35 U/mL) Gamma glutamyltransferase (GGT) : ( 40 - 50 U/l) Mean corpuscular volume (MCV) : (85-95 fl) Carbohydrate-deficient transferrin (CDT) : (>6%) Άμεσοι βιοδείκτες: (αιθανόλη στο αίμα) >300 mg/dL in a patient who appears intoxicated but denies alcohol abuse >150 mg/dL without gross evidence of intoxication >100 mg/dL upon routine examination

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ CAGE AUDIT MAST TWEAK

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ διευρυσμένο ή συρρικνωμένο ήπαρ Σπληνομεγαλία γυναικομαστία αραχνοειδή αγγειώματα  ατροφία όρχεως Εκχυμώσεις-αυτοτραυματισμοί Σύσπαση Dupuytren 

Συννοσηρότητα Διπλή διάγνωση(dual diagnosis): είναι μία κατάσταση κατά την οποία ένας ασθενής με ψυχική διαταραχή έχει πρόβλημα με τη χρήση ψυχοτρόπων ουσιών, συμπεριλαμβανομένου του αλκοόλ. 4 περιπτώσεις: Αλκοολισμός Ψυχιατρική διαταραχή Ψυχιατρική διαταραχή Αλκοολισμός Αλκοολισμός Επιδείνωση Ψυχ. Διαταραχής Αλκοολισμός και Ψυχιατρική διαταραχή ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΑ

Συννοσηροτητα αγχώδεις διαταραχές κατάθλιψη γενικευμένη αγχώδης διαταραχή μετατραυματική διαταραχή στρες διαταραχή πανικού διπολική διαταραχή

BΡΑΧΕΙΑ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ Παρουσίαση της διάγνωσης  Τεκμηρίωση – Σαφείς αποδείξεις Ενημέρωση Παραπομπή για απεξάρτηση «1 στους 8 που θα ενημερωθεί συμβουλευτικά θα ωφεληθεί»

5 ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΑΛΛΑΓΗΣ (Prochaska)

ΘεραπευτικΗ ΑντιμετΩπιση 2 ΦΑΣΕΙΣ Σωματική εξάρτηση Φάση απόσυρσης Ψυχική εξάρτηση Φάση Αποκατάστασης ΣΤΟΧΟΙ Βραχυπρόθεσμοι  ΑΡΧΙΚΑ Μακροπρόθεσμοι  ΤΕΛΙΚΑ : πλήρης και σταθερή αποχή. Πάντα ως συνέχεια την κοινωνικοεργασιακή αποκατάσταση Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΞΕΚΙΝΑΕΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΙΔΙΟ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ . Η ΑΠΟΔΟΧΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΟ ΒΗΜΑ

ΣΤΕΡΗΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΡΙΣΜΟΣ: Η κλινική εικόνα που εμφανίζεται όταν γίνει απότομη διακοπή λήψης αλκοόλ ή μεγάλη μείωση της προσλαμβανόμενης ποσότητας. Στάδιο Ι : «Τρόμος» , 6-8 ώρες Στάδιο ΙΙ : «Αλκοολική Ψευδαισθήτωση» , 8-12 ώρες Στάδιο ΙΙΙ: «Αλκοολικές κρίσεις» , 12-24 ώρες Στάδιο ΙV: «Τρομώδες Παραλήρημα – Derilium Tremens» , σπάνια πριν 2-3 μέρες ( μπορεί και 14 μέρες μετά) επικίνδυνο για τη ζωή Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης!!

ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1.ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ Αγωνιστές GABA υποκατάστατο αλκοόλης Αγχολυτική και ηρεμιστική δράση Πρόληψη επιπλοκών : υπερθερμία, ραβδομυόλυση, αφυδάτωση , τραυματισμός Πρόληψη εξέλιξης σε μείζων ή τρομώδες παραλήρημα και την εμφάνιση σπασμών Μακράς δράσης: χλωροδιαζεποξίδη, διαζεπάμη Μέσης δράσης : λοραζεπάμη 2. ΠΟΛΥΒΙΤΑΜΙΝΟΥΧΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ – ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Θειαμίνη, φυλλικό οξύ, πυριδοξίνη & γλυκόζη  πρόληψη εγκεφαλοπάθειας Wernicke-Korsakoff Διόρθωση υγρών, ηλεκτρολυτών 3. ΑΛΟΠΕΡΙΔΟΛΗ Ψευδαισθήσεις 4. b-blockers, κλονιδίνη, φαινοθειαζίνες, αντιεπιληπτικά ποτέ ως μονοθεραπεία

Νοσηλεία: Στάδιο Ι: όχι απαραίτητη Εάν απαιτείται δόση > 300 mg/day ΝΑΙ Σοβαρότερες μορφές του συνδρόμου ΝΑΙ Επί DT  μπορεί και ΜΕΘ Μετά τη θεραπεία μερικά συμπτώματα μπορεί να επιμείνουν από εβδομάδες μέχρι και μήνες  «παρατεταμένο στερητικό σύνδρομο»

Αποκατάσταση ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ – ΕΠΑΝΕΝΤΑΞΗ

ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Διάρκεια: Τουλάχιστον 6 μήνες χορήγηση και 6 μήνες παρακολούθηση 1ης Γραμμής : Ναλτρεξόνη (Νalorex) Ανταγωνιστές μ οπιοειδών υποδοχέων  μείωση της λαχτάρας – craving, ανταμοιβής και αύξηση της αποχής Τροποποίηση άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων  πυροδοτεί την στρεσογόνο κατάσταση που προκαλεί την ανάγκη για αναζήτηση αλκοόλ Δοσοεξαρτώμενη ηπατοτοξικότητα Ναλμεφένη (Selincro)  απουσία ηπατοτοξικότητας, μακρά δράση, σε κίνδυνο άμεσης υποτροπής Ακαμπροζάτη Ανταγωνιστής Glu, ενίσχυση Gaba-εργικής δράσης Mείωση της νευροτοξικότητας από απόσυρση Μείωση υποτροπών και έντασης craving Απαιτεί καλή λειτουργία ήπατος και νεφρών

2ης Γραμμής : Δισουλφιράμη Αναστολέας αλδεϋδικής αφυδρογονάσης ++ ακεταλδεϋδης στην κυκλοφορία Σε συγχορήγηση αλκόολ δριμύτατη αντίδραση – hangover Θεραπεία απέχθειας Σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες ψύχωση και ηπατίτιδα Τοπιραμίδη Αντιεπιληπτικό Ανταγωνιστής Glu, αναστολή απελευθέρωσης Dop, ενίσχυση απελευθέρωσης Gaba 2010 έρευνα  ανώτερη από υπάρχουσες φαρμακευτικές επιλογές Γκαμπαπεντίνη Κάποια ανησυχία για κατάχρηση του Μπακλοφένη Χωρίς ευθύνη κατάχρησης Αντικαταθλιπτικά SSRIs και άλλα  απογοητευτικά αποτελέσματα, δεν αντιμετωπίζουν αποτελεσματικά την εξάρτηση ΕΚΤΟΣ σε συννοσηρότητα Ονδασετρόνη Πρώιμη έναρξη εξάρτησης ( <25 ετών )

ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 1.Ατομική Γνωσιακή – Συμπεριφορική 2.Ομαδική ( ΚΥΡΙΑ ΕΝΔΕΙΞΗ ) Αλληλεπίδραση : Ουσία, Προσωπικότητα , Κοινωνικό περιβάλλον Θετική δύναμη πρώην χρηστών Αντικατοπτρισμός προβλημάτων 3.Υποστηρικτική Συνδυάζονται σε όλες τις ψυχοθεραπείες και περιλαμβάνουν : ομάδες ψυχοεκπαίδευσης, ανάπτυξης δεξιοτήτων, δραματοθεραπείας ή μέσω της τέχνης 4. Οικογενειακή θεραπεία και θεραπεία ζεύγους Βασισμένη σε 3 προσεγγίσεις: «Θύμα» εξάρτησης Δυσλειτουργικό σύστημα Πλαίσιο βοήθειας Φαινόμενο συνεξάρτησης Al-Anon για συζύγους και στενούς συγγενείς Αl-Ateen για τα παιδιά 5.Ομάδες αυτοβοήθειας «Ανώνυμοι Αλκοολικοί,Νηφάλιοι…»

ΔΟΜΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ Εσωτερικά ή Εξωτερικά Ανοικτή ή Κλειστή «Στεγνά» ή με φαρμακευτική αγωγή ( ναλτρεξόνη ) Συμβουλευτικός Σταθμός: υποδοχή – ευαισθητοποίηση –προετοιμασίαΑΡΧΙΚΗ ΦΑΣΗ Ένταξη στη θεραπευτική κοινότητα/ ενδονοσοκομειακή νοσηλεία Κοινωνική επανένταξη ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ Ιεραρχικό μοντέλο και ομαδική ψυχοθεραπεία 2 βασικά όπλα κοινοτήτων Ανάπτυξη αυτοπεποίθησης, υιοθέτηση κοινωνικών νορμών και ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων ΟΨΙΜΗ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Παράγοντες που το διαμορφώνουν : Είδος θεραπευτικής προσέγγισης Εντατικότητα Χώρος θεραπείας Χαρακτηριστικά θεραπευτή : Κατανόηση συναισθημάτων Εμπειρία Αίσθημα υποχρέωσης Να μην απορρίπτει χρήστες με χαμηλό κίνητρο και να είναι προετοιμασμένος για δυσκολίες, υποτροπές και αποτυχίες Χαρακτηριστικά χρήστη Νεαρή ηλικία Μικρό διάστημα χρήσης Σταθερό και υποστηρικτικό περιβάλλον Χαμηλός δείκτης παράνομων δραστηριοτήτων ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Το 50% των ασθενών ολοκληρώνει την αρχική θεραπεία και εγκαταλείπει στην όψιμη θεραπεία, μάλιστα πριν τους 3 μήνες . Ανεπαρκής χρηματοδότηση Δεν υπάρχει πραγματική επιθυμία για θεραπεία εξωτερική πίεση Δεν ικανοποιείται το άτομο από την αρχική και όψιμη θεραπεία Πρακτικά εμπόδια ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗΤΕΣ ΝΕΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ

Πώς θα αυξηθεί η παραμονή στην όψιμη θεραπεία ; Case management - Εξατομικευμένη θεραπεία : χαρακτηριστικά, κίνητρα, σοβαρότητα κάθε περίπτωσης ξεχωριστά Συμμετοχή σε δραστηριότητες και από την αρχική φάση Έλεγχος της μετάβασης από το ένα επίπεδο στο άλλο Ιατρικός έλεγχος Χειρονομίες Πρακτικότητα – Διευκόλυνση θεραπεία και στο σπίτι, παροχή υπηρεσιών Πολυσύνθετη προσέγγιση  προσανατολισμός για συνεχή φροντίδα, ανατροφοδότηση, υπενθύμιση για ενίσχυση της παρουσίας στις συνεδρίες Αυτοέλεγχος

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ https://www.merriam-webster.com/dictionary/alcoholism https://en.wikipedia.org/wiki/Alcoholism https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26302015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26093591 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28149283?log$=activity https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25146056 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24850819 https://patient.info/doctor/alcohol-use-disorders-identification-test-audit http://emedicine.medscape.com/article/285913-overview https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16185209 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26131978?log$=activity https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa28.htm Sex Differences in the Genetic Risk for Alcoholism Carol A. Prescott, Ph.D. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4337828/https://pubs.niaaa.nih.gov/ publications/arh26-4/264-273.htm )

http://emedicine.medscape.com/article/1174146-overview http://emedicine.medscape.com/article/288379-overview http://emedicine.medscape.com/article/794583-overview http://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2300494 http://www.medscape.org/viewarticle/552195 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3959295/ Medscape: Alcoholic Cardiomyopathy, Dec 18, 2014, Author: Eric D Popjes https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Hangovers/beyondHangovers.pdf Medscape: Fatty Liver, Jan 25, 2017, Author: Emily Tommolino Medscape: Alcoholic Hepatitis, Dec 30, 2016, Author: Douglas M Heuman Medscape: Cirrhosis, Jan 08, 2017, Author: David C Wolf http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/alcoholism/basics/definition/CON- 20020866?p=1 Medscape: No Confusion: Alcohol Causes Seven Cancers, Nick Mulcahy, July 27, 2016 Medscape: Fetal Alcohol Syndrome, Oct 22, 2016, Author: Keith K Vaux https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056340/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27333729

Βασικά Στοιχεία κλινικής ψυχιατρικής , Νίκος Μάνος , εκδόσεις University studio press , θεσσαλοννίκη 1997 Κλινική Ψυχιατρική , Μιχάλης Γ. Μανδινανός Εκδόσεις Καστανιώτη , Αθήνα 2006 Βιοχημεία, Jeremy M. Berg, John L. Tymoczko, Lubert Stryer, 2012 Πανεπιστημιακές εκδόσεις Κρήτης Σύγχρονη Ψυχιατρική Γ.Ν. Παπαδημτρίου, Ι.Α. Λιάππας, Ε. Λύκουρας 2013, 2015 ΒΗΤΑ Ιατρικές Εκδόσεις ΜΕΠΕ (Κεφάλαιο Ψυχιτατρική των εξαρτήσεων: Αλκοολισμός ) Genetic studies of alcohol dependence in the context of the addiction cycle Matthew T. Reilly, Antonio Noronha, David Goldman, George F. Koob Εγκέφαλος και συμπεριφορά, Bryan Kolb, Ian Wilson Νευρολογία στην κλινική ιατρική,Ηarisson Κλινική νευρολογία,C. David Marsen, Timothy Fowler Eντοπιστική διάγνωση στη νευρολογία, Μ.Βaehr, M.Frotscher Eπιληψία και Κλινική Φαρμακολογία, Τριανταφύλλου Νευρολογία , Adams,Victor,Ropper Νευροαπεικόνιση, Jack O.Greenberg

ΑΠΟΛΑΥΣΤΕ ΥΠΕΥΘΥΝΑ! Τ-Med: Κυριακή Βογιατζή Α-Meds: Μιχαέλα Κυριακού Εμμανουέλα Μηλιαρά Ειρήνη Παδουβά Κωνσταντίνος Σαμαράς Αγγελική Σκούταρη