Legionella spp Eνα παθογόνο βακτήριο για τον άνθρωπο Καθ. Αθηνά Μαυρίδου Τμήμα Ιατρικών Εργαστηρίων ΤΕΙ Αθήνας

Eδω άρχισαν όλα

Ιστορική αναδρομή Το 1976 στην 58η ετήσια συνέλευση της Αμερικανικής Λεγεώνας, στο Bellevue Stratford Hotel της Φιλαδέλφειας των ΗΠΑ παρουσιάστηκαν κρούσματα 221 άτομα παρουσίασαν συμπτώματα άτυπης πνευμονίας – 34 πέθαναν Το CDC αναγνώρισε το μικροοργανισμό ένα χρόνο αργότερα Διαπιστώθηκε ότι προϋπήρχαν και άλλες επιδημίες: 1965 έξαρση κρουσμάτων σε νοσοκομείο-81 ασθενείς με πνευμονία-14 πέθαναν.

Legionella spp Βακτηρίδιο Έχουν ταυτοποιηθεί τουλάχιστον 42 είδη και 65 ορότυποι Το 85-90% των περιπτώσεων οφείλεται στο είδος Legionella pneumophila οροτύπου 1 8% στις ομάδες Legionella pneumophila οροτύπων 2-14

Νόσος των λεγεωναρίων Υπάρχουν δύο μορφές: Η νόσος των λεγεωναρίων – η πιο οξεία μορφή (εκδήλωση πνευμονίας) Ο πυρετός Pontiac – πιο ήπια νόσος

Xαρακτηριστικά Νόσος των λεγεωναρίων  χρόνος επώασης 2-10 ημέρες (συνήθως 3-6 ημέρες) Θνησιμότητα 10-15% στους υγιείς ενήλικες Στους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς ήταν 40% αλλά σήμερα στην Ευρώπη 18% Πυρετός Pontiac  χρόνος επώασης ώρες

Συμπτώματα νόσου των λεγεωναρίων Κλινική εικόνα άτυπης πνευμονίας - Πυρετός (40 – 41 ο C) - Ρίγος - Ξηρός Βήχας Σε ορισμένες περιπτώσεις: - Μυαλγία - Σύγχιση (50%) - Εξάντληση - Ανορεξία - διάρροια και εμετός (30%) - Η ακτινογραφία θώρακος ίσως δείξει πνευμονία - Μπορεί να επηρεαστεί η λειτουργία των νεφρών.

Συμπτώματα πυρετού Pontiac Πυρετός (38 – 39 ο C) Μυαλγία Δεν εμφανίζεται πνευμονία Φυσιολογικά εργαστηριακά ευρήματα Οι ασθενείς αναρρώνουν τελείως χωρίς θεραπεία σε 2-5 ημέρες Θνητότητα 0%

Tρόπος μετάδοσης

Συνθήκες ανάπτυξης στο νερό Πολλαπλασιάζεται στους ο C Ιδανική θερμοκρασία ο C Δεν επιβιώνει σε θερμοκρασίες > 60 ο C Παρουσία άλλων μικροοργανισμών (π.χ. αμοιβάδες), διάβρωσης, αλάτων, ιλύος σκουριάς, κ.τ.λ. Στασιμότητα νερού (τυφλά σημεία) Οργανικές-ανόργανες ενώσεις, μικροοργανισμοί  αποικίες  βιομεμβράνη

Σχέση θερμοκρασίας- ανίχνευση Legionella spp σε Ελληνικά Νοσοκομεία θ°C% στα θετικά δείγματα 10 o C – 20 o C 13.3% 20 o C – 30 o C 17.6% 30 o C – 40 o C 63.6% 40 o C – 50 o C 14.7% 50 o C – 60 o C 9.1% 60 o C or higher 0% ( Mavridou et al, Int Journal Environmn Health Res, 2008 ).

Συστήματα που παρουσιάζουν αυξημένη επικινδυνότητα Πύργοι ψύξης Εξατμιστικοί συμπυκνωτές Δίκτυο ύδρευσης κτιρίου (δεξαμενές, καταιωνιστήρες κ.τ.λ.) Θεάματα με νερό (συντριβάνια, καταρράκτες κ.τ.λ.) Δεξαμενές υδρομάλαξης Υγραντήρες Αναπνευστικές συσκευές Οδοντιατρικός εξοπλισμός Συστήματα ποτίσματος κήπων Πλυντήρια αυτοκινήτων

Αξιολόγηση ποιότητας νερού σε ελληνικά οδοντοϊατρεία) Mavridou A., Kamma J., Mandilara G., Delaportas P., Komioti F (2006) Microbial Risk Assessment Of Dental Unit Water Systems in General Dental Practice In Greece Water Science and Technology accepted, 54,3, (Mavridou et al, 2006)

Διάρκεια- Σκοπός Η μελέτη διήρκησε δυό χρόνια και έγινε κατά το χρονικό διάστημα Φεβρουάριος 2001 με Ιούνιος Σκοπός- α! φάση μελέτη της μικροβιολογικής ποιότητας του νερού των οδοντοϊατρείων της Αττικής Επιλέχθηκαν 38 οδοντοϊατρεία στην Αθήνα και στον Πειραιά τα οποία είχαν συνολικά 42 οδοντιατρικές τράπεζες

Αξιολόγηση απολυμαντικών (β! Φάση) 14 οδοντοίατρεία με 20 οδοντιατρικές τράπεζες. Σε καθε τράπεζα ειδική εγκατάσταση φιάλης για την παροχή της απολυμαντικής ουσίας. Τα οδοντοϊατρεία χωρίστηκαν σε 4 ομάδες. Στην κάθε ομάδα χρησιμοποιήθηκε διαφορετικό απολυμαντικό ως εξής: Ομάδα Α: Alpron (editin acid based) Ομάδα Β : ΒioBlue (chlorexidine) Ομάδα C : Sanosil Super 25® (H 2 O 2 ) Oμάδα D: Η ομάδα αυτή χρησιμοποιήθηκε σαν μάρτυρας (καμμία επεξεργασία).

Δειγματοληψία- α! φάση ελήφθησαν 4 δείγματα νερού. 1) Από το δίκτυο πριν την είσοδο του νερού στην οδοντιατρική τράπεζα (W). 2) Aπό την αεροσύριγγα (A) 3) από την υδροσύριγγα (S) 4) Ο πλαστικός σωλήνας της υδροσύριγγας απολυμάνθηκε εξωτερικά με αλκοόλη και ένα κομμάτι 5 cm αποκόπηκε με αποστειρωμένο ψαλίδι με σκοπό την ανάλυση του βιοφίλμ (B).

Β! Φάση- χωρίς απολυμαντικά καθημερινές δειγματοληψίες σε όλα τα οδοντοϊατρεία από το νερό εισόδου πριν την οδοντιατρική τράπεζα για χρονικό διάστημα 2 εβδομάδων. Σε κάθε δείγμα επί τόπου γινόταν μέτρηση του ελεύθερου χλωρίου και της θερμοκρασίας του νερού. μικροβιολογικές αναλύσεις για την καταμέτρηση του ολικού αριθμού μεσοφίλων μικροοργανισμών και Pseudomonas aeruginosa.

Β! Φάση- με απολυμαντικά εφαρμογή της απολύμανσης σε κάθε ιατρείο. Μετρήσεις εβδομαδιαίες- 8 εβδομάδες. Δειγματοληψία:νερό εισόδου,υδροσύριγγα. δείγμα βιοφίλμ από κάθε ιατρείο στην αρχή και στο τέλος αυτής της φάσης: ολικής μεσόφιλης χλωρίδας, Legionella pneumophila.

Αποτελέσματα α φάσης Υδροσύριγγα Αναερόβια στόματος88,8% Μυκοβακτηρίδια90,4% ΗΒV23,8% Bιοφίλμ Λεγιονέλλα 16,1%

Αποτελέσματα β φάσης Μετά από 8 εβδομάδας εφαρμογής ολα τα απολυμαντικά έδωσαν μείωση της ολικής μικροβιακής χλωρίδα κατά 2 λογαρίθμους και απουσία Ps aeruginosa.

An approach to Legionella colonization in Greek hospitals correlated to antibody levels in hospital staff. ATHENA MAVRIDOU, ELENI SMETI, GEORGIA MANDILARA, MIHALIS POLEMIS, OLGA PAPPA, SOPHIA PLAKADONAKI, EIRINI GRISPOU, MARIA ANAGNOSTOPOULOU5, KIMON FOUDOULIS International Journal ofEnvironmental Health Research, 2008

Aποτελέσματα Δείγματα από 13 Νοσοκομεία Αττικής Ανίχνευση Legionella spp 8/13 ΝΟσοκομεία και 22 /130 δείγματα 72.7% των στελεχών L. pneumophila ser % L. pneumophila ser % άλλη ομάδα. AFLP typing L. pneumophila ser. 1: 2 τύποι 30°C-40°C (63.6% των θετικών δειγμάτων). Βρέθηκε συσχέτιση με σημέιο δειγματοληψίας (περισσότερα δείγματα από πυργους ψύξης 265 δείγματα ορρού από νοσηλευτικό προσωπικό: IgG τίτλος, 89.4% αρνητικός, 7.2% θετικός, 3.4% αμφίβολος.

Αυξημένη επικινδυνότητα στα ξενοδοχεία Εποχιακή χρήση του κτιρίου Αυξημένη κατανάλωση ορισμένες ώρες της ημέρας  μείωση θερμοκρασίας Χρήση ιδιωτικών πηγών νερού Διακυμάνσεις της θ. του νερού από το περιβάλλον Περίπλοκα συστήματα ύδρευσης Επεκτάσεις του κτιρίου Συχνή αλλαγή προσωπικού  ανεπαρκής ενημέρωση

Επιδημιολογική παρακολούθηση Νοσηρότητα: 1-30/εκατ στις διάφορες χώρες Τα πραγματικά περιστατικά ίσως είναι 20% περισσότερα Υπολογίζεται ότι είναι η 2 η -4 η πιό κοινή αιτία πνευμονίας Η υποεκτίμηση των περιστατικών οφείλεται και στο γεγονός ότι ο θάνατος αποδίδεται στην υποκείμενη νόσο.

Παράγοντες κινδύνου-Ευπαθείς ομάδες Ηλικία – ηλικιωμένα άτομα (άνω των 50) εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο Αντρες Καπνιστές Εξασθενημένο και ευάλωτο ανοσοποιητικό σύστημα (καρκινοπαθείς, ασθενείς HIV) Ασθενείς με χρόνιες πνευμονοπάθειες, νεφρική ανεπάρκεια Πρόσφατη μεταμόσχευση οργάνων Αγωγή με κορτικοστεροειδή Μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ

Παράγοντες κινδύνου στην Ελλάδα Υψηλές θερμοκρασίες για μεγάλα χρονικά διαστήματα Ευρεία χρήση υδρόψυκτων κλιματιστικών συστημάτων και ιδιαίτερα των πύργων ψύξης. Μεγάλα διαστήματα κλεισίματος ή υπολειτουργίας των ξενοδοχειακών μονάδων

EWGLI European Working Group for Legionella Infections Ευρωπαϊκό Δίκτυο Επιτήρησης της Νόσου των Λεγεωναρίων EWGLINET:Επιδημιολογικό δίκτυο  Αναφέρονται όλα τα κρούσματα των χωρών-μελών που σχετίζονται με ταξίδια Έκδοση οδηγιών για την διερεύνηση της νόσου (1/7/2002)

ΣΤΟΙΧΕΙΑ EWGLI Περιστατικά 8815 Ανδρες6390 Γυναίκες2418 Ηλικία με  κρούσματα (90-99)(18) Μήνες αιχμής 7 ος -9 ος Ετος 2007 Χώρες με κρούσματα 35

Περιστατικά σε ταξειδιώτες στην Ελλαδα = 468 ( H Eλλάδα αναφέρει 11)

Ανίχνευση Legionella spp σε ασθενείς το 2004 στην Ευρώπη Μέθοδος% Aνίχνευση αντιγόνου στα ούρα84.9% Ανίχνευση με οροτυποποίηση8.7% Καλλιέργεια5.6% Σύνολο περιστατικών : 655 (Ricketts et al, 2006)

Θεραπεία Χρονοβόρα εργαστηριακή επιβεβαίωση  άμεση έναρξη θεραπείας σε περίπτωση άτυπης πνευμονίας, με ιστορικό έκθεσης Χρήση αζιθρομυκίνης ή κλαριθρομυκίνης – 2η επιλογή: κεφαλοσπορίνη 2η γενιάς ή αμοξυκιλίνη-κλαβουλανικό Κλινική υποψία  παρεντερικά μακρολίδη με ριφαμπικίνη ή παρεντερικά κινολόνη

Μεγάλες επιδημίες Γαλλία, Ιαν 2004, 85 κρούσματα,13 θάνατοι Ιαπωνία θερμά λουτρά, Ιούλιος 2002, 252 κρούσματα 6 θάνατοι Βρεττανία, Ιούλιος 2002, 131 κρούσματα, 4 θάνατοι Matara, Ισπανία, Αύγουστος 2002, 124 κρούσματα, 2 θάνατοι Ολλανδία, ανθοκομική έκθεση, Μάρτιος 1999, 242 κρούσματα, 28 θάνατοι

Eπιδημίες Ηong King 2 cases July 2009 Alcoy Spain 11 cases summer 2009 Meat plant pressure water UK 2 cases World handball championships Croatia Febr 2009 Hospital Atlanda 4 cases Jan 2009 Fitness club members Orlando 2008 Car wash in Victoria 5 case May 2008 Water tank workers in Iran 4 cases Jan 2008 Dublin office workers 2 cases June 2008 Rochester NY Nursing home 2 cases Sept 2008

Kύπρος 2009 Eleven infant cases and 3 deaths, Cyprus hospital, Dec Eleven infants born between December 18 and 22 at a private hospital in Cyprus contracted Legionnaires’ disease. The babies were discharged from the private hospital in good condition but then admitted to the intensive care unit of another hospital between December 25 and 29 because of Legionnaires' symptoms. Three of the children have died. As of January 20th, one of the babies was still in the hospital, not yet able to breath on its own. The other seven have been treated and released. Reports indicate that portable ultrasonic humidifiers were the source. The maternity ward and nursery were closed on December 29th, immediately following laboratory confirmation of the first cases. Sources: news media and Eurosurveillance

Πορτογαλία 2014 On 9 November, Portugal reported a large community-based outbreak of Legionnaires' disease in Vila Franca de Xira. As of 17 November 2014, 331 cases and eight deaths have been reported. An association was found between the bacteria in water samples from the cooling towers and in samples from patients. Further results are expected in relation to the source of the outbreak

Πρόληψη της νόσου των λεγεωναρίων (EWGLI Guidelines 2005) Εκτίμηση κινδύνου (risk assessment) έκθεσης στη λεγιoνέλλα Λήψη κατάλληλων προληπτικών μέτρων Παρακολούθηση των συστημάτων

Συγκέντρωση Legionella spp σε δείγματα νερού δικτύου και δράσεις Legionella spp (cfus/L) > Δράσεις 1)1-2 θετικά δείγματα: Επανάληψη δειγ/ψίας 2) Πολλά θετικά δείγματα: Εφαρμογή μέτρων ελέγχου και εκτίμηση κινδύνων –πιθανή απολύμανση Μέτρα ελέγχου και εκτίμηση κινδύνων + απολύμανση

Συγκέντρωση Legionella spp σε πύργους ψύξης και δράσεις Ολική μεσόφιλη χλωρίδα(cfus/ml) Legionella spp (cfus/L) Δράσεις <10.000<1000Παρακολούθηση Επανάληψηδειγ/ψιας Εφαρμογή μέτρων ελέγχου- εκτίμηση κινδύνων > Επανάληψη δειγ/ψιας Εφαρμογή μέτρων ελέγχου- εκτίμηση κινδύνων-απολύμανση shock

Συσχέτιση ανίχνευση Λεγιονέλλας με προληπτικό έλεγχο ( Hatzichristodoulou et al, Epidemiol Infect 2006 ) Σημείο Δειγματοληψίας n=2514 δείγματα Χ= μέσος Θετικά δείγματα Χ= μέσος Αρνητικά δείγματα P Δίκτυα < πύργοι συντριβάνια

Συσχέτιση ανάμεσα σε μικροβιολογικά ευρήματα και προληπτικό έλεγχο ( Hatzichristodoulou et al, Epidemiol Infect 2006 ) Σημείο Δειγματοληψίας Α κατηγορία + δείγματα (%) B,C κατηγορία + δείγματα (%) Δίκτυα ύδρευσης (P= 0.01) Πύργοι ψύξεως (P=0.1) συντριβάνια (P=0.4)

negativepositive Cooling tower Count % of cooling tower samples 65.5%34.5% Water system Count 8912 % of water system samples 88.1%11.9% Count Sampling point Legionella Total % of total samples 83.1%16.9%

Περιστατικό Μεμονωμένο: όταν ένα άτομο νοσήσει αφού επισκεφθεί ένα κτίριο μέσα σε 10 μέρες πριν νοσήσει Το κτίριο δεν πρέπει γαι 2 τουλάχιστον χρόνια να έχει συσχετιστεί με κρούσμα. Cluster περιστατικών: όταν δύο ή περισσότερα άτομα νοσήσουν αφού επισκεφθούν το ίδιο κτίριο μέσα σε διάστημα 2 ετών.

Διερεύνηση περιστατικού EWGLI, Guidelines, 2005 ΔειγματοληψίαEWGLI Guidelines Μικροβιολογική ανάλυσηISO 11731:1998 και ISO 11731:2004 Tυποποίηση AFLP serotyping και sequensing Επιδημιολογική συσχέτιση

Σημεία Δειγματοληψίας από κάθε κύκλωμα ύδρευσης του κτιρίου 1. Είσοδος του κρύου νερού στο κτίριο 2. Νερό του θερμοσίφωνα – boiler 3.Eπιστροφή ζεστού νερού στο κτίριο 4. Είσοδος ζεστού νερού στο κτίριο 5. Το ποιό απομεμακρυσμένο σημείο ύδρευσης στο κτίριο. 6. Το δωμάτιο όπου έμενε ο ασθενής( 1 ή περισσότερα)

Μικροβιολογική ανάλυση – τυποποίηση- επιδημιολογία Το κάθε σύστημα μπορεί να περιέχει >1 ορότυπο και/ή AFLP τύπο Πρέπει να ταυτοποιούνται τουλάχιστον 3 αποικίες / τρυβλίο (Velonakis et al, 2006). Αλλιώς είναι πιθανόν να μην οδηγηθούμε σε σωστά επιδημιολογικά συμπεράσματα.

Case study, Ελλάδα 2005 Ασθενής: Δανός τουρίστας Διάγνωση : L. pneumophila ser 1, Benidorm, AFLP 1. Δωμάτιο ασθενούς Μελετήθηκαν 5 αποικίες: –3 ήταν L pneumophila ser1, Benidorm, AFLP 1 –2 ήταν L pneumophila ser1, Camperdown, AFLP 2 (Velonakis et al, 2006)

Μέτρα ελέγχου Θερμικό shock 70-80ºC Κυκλοφορία του νερού θ>65ºC για τουλάχιστον 3 μέρες. Οι βρύσες πρέπει να τρέξουν με καυτό νε΄ρο τουλάχιστον για 5 λεπτά. Υπερχλωρίωση. Σε νερό θ<30ºC »50ppm /1h ή »20ppm /2h Xλωρίωση 0.5-1ppm συνεχώς. Θερμοκρασία νερού >55-60ºC συνεχώς (δεν εξαφανίζει την Λεγιονέλλα!)

Χημικές μέθοδοι καθαρισμού του νερού ΒιοκτόνοΣυγκέντρωση ppm Χρόνος αδρανοποίησης Σχόλια Χλώριο <10minΔιαβρωτικό Εξαρτάται pH Διοξείδιο του χλωρίου % / 0.5 hΥπολειμμα τικά παραπροϊόν τα Μονοχλωραμίνη % /0.5 hΕνεργό υπόλειμμα Βρώμιο % / 3 hυψηλό pH

Ειδικές εγκαταστάσεις επεξεργασίας του νερού Επίδραση με UV ακτινοβολία.  Σκοτώνει τα βακτήρια  Δεν υπάρχουν παραπροϊόντα  Δεν έχει ενεργό υπόλειμμα Οζονόλυση  Πολύ αποτελεσματικό απολυμαντικό  Δεν έχει ενεργό υπόλειμμα  Υπάρχουν παραπροϊόντα Ιοντεναλλαγή άργυρου-χαλκού  Ιδιαίτερα αποτελεσματική κατά της Legionella  Διατηρεί ενεργό υπόλειμμα  Δεν υπάρχουν παραπροϊόντα

Διερεύνηση επιδημίας στην Ολλανδία J. W. Den Boer et al, 2002 Oλλανδία, West Frisian Flower Show,19-28/2/ 1999 Εκθεση λουλουδιών και οικιακών ειδών. 188/ κρούσματα λεγιονέλλωσης (attack rate 0.23% στους επισκέπτες και 0.61% στους εργαζόμενους) Για την διερεύνηση χρησιμοποιήθηκε: -έλεγχος περιβαλλοντικών συνθηκών -case control study -cohort study

Aνάλυση κινδύνων (Risk assessment) Καθορίστηκαν 8 κρίσιμες περιβαλλοντικοί παράμετροι (1 βαθμός για κάθε παράμετρο) Χρήση νερού Χρήση νερού 20-43ºC Χρήση νερού 37ºC Χρήση νερού 20-43ºC χωρίς απολύμανση Μη ανανέωση του νερού θ 20-43ºC Υδρονέφος περιστασιακό <60ºC Υδρονέφος μόνιμο <60ºC Δυνατότητα δημιουργίας υδρονέφους <60ºC λόγω μεγάλης επιφάνειας νερού

Αποτελέσματα Βρέθηκαν θετικά δείγματα σε 2 δεξαμενές υδρομασάζ Η μία από τις δεξαμενές είχε 8 βαθμούς (το υψηλότερο ποσοστό) στο RA. Tα θετικά δείγματα ήταν: Από τα φίλτρα Από swabs που ελήφθησαν από τις σωληνώσεις των δύο δεξαμενών

Case control study Eρωτηματολόγια σε 5000 κατοίκους της περιοχής (άντρες- γυναίκες) Περιγραφή της υγείας τους, με έμφαση σε λοιμώξεις αναπνευστικού. Επιλέχθησαν ορισμένοι με χαρακτηριστικά: επισκέφθηκαν την έκθεση δεν είχαν αναπνευστικά 20 μέρες πριν την έκθεση μέχρι 4 μέρες μετά Οι ερωτηθέντες περιέγραψαν την διαδρομή τους στην έκθεση. Αποτελέσματα: το κάπνισμα και ο χρόνος παραμονής στην μολυσμένη περιοχή αύξησε την πιθανότητα νόσησης.

Cohort Study Eρωτηματολόγια στους εργαζόμενους στην έκθεση Τίτλος αντισωμάτων για να υπολογιστεί το ποσοστό έκθεσης Aντιστρόφως ανάλογη σχέση μεταξύ ασθενών και απόστασης από τις μολυσμένες δεξαμενές (p=0.0009). ΤοStaff members who became ill and who worked in the right side of hall 3 differed from their colleagues in the same hall with respect to age, gender, and smoking habit

Table 4. Characteristics of persons with legionellosis who worked in the right half of hall 3 compared with staff members who did not get become ill and who worked in the same hall Cases in right half of hall 3 (n=7) n (%)Cohort respondents in hall 3 (n=151) n (%) Age group <300 (0)23 (15.7) (0)24 (16.3) (14)29 (19.7) (57)46 (31.3) (29)20 (13.6) >700 (0)5 (3.4) Males6 (86)67 (45.3) Smokers4 (67) a 44 (29.1) Immunocompromised0 (0)5 (3.3) History of pneumonia1 (14)5 (3.3) History of diabetes1 (14)5 (3.3) a Data missing for one case.

Πρόληψη στα Νοσοκομεία Υπεύθυνος παρακολούθησης Πρόσθετη απολύμανση (συνιστώνται ιόντα αργύρου –χαλκού) Θερμοκρασία ζεστού νερού 50-60°C, κρύου νερού < 20°C. Να τρέχουν οι βρύσες στους θαλάμους κάθε μέρα. Συντήρηση των ντούς χωρίς άλατα. Απολύμανση κεφαλών με εμβάπτυνση σε πυκνό διάλυμμα χλωρίνης (50ppm) για 2-4 ώρες 2 φορές το χρόνο. Συντήρηση πύργων ψύξεως.

Πρόληψη στα Νοσοκομεία Τακτικός καθαρισμός των φίλτρων νερού (αν υπάρχουν). Τακτική επιθεώρηση των δεξαμενών νερού και έλεγχος για προστασία του νερού. Προσοχή σε περιτπώσεις οικοδομικών εργασιών για κακοτεχνίες. Μικροβιολογικός έλεγχος 2 φορές το χρόνο και τακτικότερα σε ειδικές περιπτώσεις.

EΥΧΑΡΙΣΤΩ