ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ & ΕΙΔΗ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ Σοφία Ζυγά Επίκουρος Καθηγήτρια Τμήματος Νοσηλευτικής Πανεπιστημίου Πελοποννήσου

Γενικά  Η διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών από τον οργανισμό είναι πολύ σημαντική για τη λειτουργία των κυττάρων.  Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών συστήνεται σε ασθενείς που χρειάζονται για κάποιο λόγο ηλεκτρολύτες, νερό, θερμίδες, βιταμίνες ή και άλλες θρεπτικές ουσίες.  Μπορεί βέβαια ενδοφλέβια να δοθεί αίμα, πλάσμα και άλλα προϊόντα του αίματος, όπως επίσης και φάρμακα διαλυμένα σε διάφορους ορούς.

Γενικά  Τα υγρά του οργανισμού κατανέμονται σε δύο κυρίως χώρους, τον ενδοκυττάριο και τον εξωκυττάριο (αυτός χωρίζεται στον διάμεσο και στον αγγειακό).  Τα υγρά παραμένουν στο χώρο τους με διάφορους «φρουρούς» που υπάρχουν σε κυτταρικό επίπεδο. Στη λειτουργία των φρουρών αυτών παίζουν ρόλο το νάτριο του ορού, η ωσμωτικότητα, η γλυκόζη, η λευκωματίνη, η αντιδιουρητική ορμόνη και η αλδοστερόνη.

Ενδοκυττάριο45% 31.5 kg Ενδοκυττάριο45% Διάμεσο 10.5 % 7.35 kg Διάμεσο 10.5 % 7.35 kg Ενδαγγειακό4.5% 3.15 kg Ενδαγγειακό4.5% Ολικό βάρος σώματος Κατανομή Υγρών Εξωκυττάριο Κυτταρική μεμβράνη Τριχοειδική μεμβράνη

Πρόσληψη Υγρών Νερό από ροφήματα: 1600 ml (64%) Νερό από τροφές: 700 ml (28%) Νερό από μεταβολισμό: 200 ml (8%)

Αποβολή Υγρών Δέρμα: 550 ml (25%) Κόπρανα: 150 ml (5%) Πνεύμονες: 300 ml (11%) Ούρα: 1500 ml (59%)

Όσμωση & Διάχυση  Όσμωση είναι η καθαρή κίνηση νερού από μια περιοχή με χαμηλή συγκέντρωση διαλυτών σε μια περιοχή με ψηλότερη συγκέντρωση διαλυτών δια μέσου μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης.  Διάχυση είναι η καθαρή κίνηση διαλυτών από μια περιοχή με υψηλή συγκέντρωση σε μια περιοχή με χαμηλή συγκέντρωση.

Σύσταση Αίματος  8% του ολικού βάρους σώματος  Πλάσμα: 55% Νερό: 90% Διαλύτες: 10%  Έμμορφα στοιχεία: 45% Αιμοπετάλια Ερυθροκύτταρα Λευκοκύτταρα

ΝΑΤΡΙΟ: ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΚΑΤΙΟΝ  Το νάτριο ευθύνεται για την κατακράτηση υγρών στον οργανισμό. Όταν υπάρχει έλλειμμα νερού, χάνεται λιγότερο νάτριο διαμέσου των νεφρών, με αποτέλεσμα να κατακρατείται στον οργανισμό που το έχει ανάγκη.  Το νάτριο εκτός από την παραπάνω λειτουργία προάγει και την νευρομυική λειτουργία, βοηθά στην οξεοβασική ισορροπία και επηρεάζει τα επίπεδα του χλωρίου και του καλίου. Ο νοσηλευτής θα πρέπει να αντιλαμβάνεται πότε ένας ασθενής είναι αφυδατωμένος από τους ξηρούς βλεννογόνους, την μειωμένη σπαργή του δέρματος (υπερκλείδια και έσω βουβωνική χώρα), την υπόταση, την ταχυκαρδία, την δυσκοιλιότητα, την άμβλυνση των εγκεφαλικών λειτουργιών και την μείωση της ποσότητας των ούρων.

ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗ ΟΡΜΟΝΗ  Ονομάζεται και βαζοπρεσσίνη εκκρίνεται από την υπόφυση σε περιπτώσεις υποογκαιμίας ή αυξημένης ωσμωτικότητας.  Μία αύξηση της ωσμωτικότητας απλά σημαίνει αύξηση των διαλελυμένων ουσιών.  Με άλλα λόγια η αντιδιουρητική ορμόνη κατακρατά υγρά ή ενυδατώνει ασθενείς που αφυδατώθηκαν (αραιώνει τα πολλά διαλελυμένα σωματίδια του οργανισμού).  Για παράδειγμα αν βάλετε ένα κουταλάκι αλάτι σε ένα ποτήρι νερό, το αλάτι διαλύεται.

ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ  Η αλδοστερόνη επίσης προωθεί την επαναρρόφηση νερού στους νεφρούς, με σκοπό την ενυδάτωση του οργανισμού.

 Η ωσμωτική πίεση είναι αυτή που συμβάλλει στην μετακίνηση των υγρών από τον αραιότερο προς τον πυκνότερο, έτσι ώστε τελικά να αποκατασταθεί νέα ωσμωτική ισορροπία (στόχος είναι πάντα η ωσμωτική πίεση σε όλα τα διαμερίσματα του οργανισμού να είναι ίδια).  Στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών μπορεί να χρησιμοποιηθούν ισότονα, υπότονα ή υπέρτονα διαλύματα (σε σχέση με το πλάσμα ή την γενική ωσμωτική πίεση των διαλυμάτων του οργανισμού). Ένα διάλυμα με ωσμωτική πίεση από 240 έως 340 mOsmol/L θεωρείται ισότονο. Όταν η ωσμωτικότητά του είναι πάνω από 340 mOsmol/L θεωρείται υπέρτονο και όταν είναι κάτω από 240 mOsmol/L θεωρείται υπότονο.

ΏΣΜΩΣΗ  Ώσμωση ονομάζεται το φαινόμενο της διέλευσης περισσότερων μορίων διαλύτη, μέσω ημιπερατής μεμβράνης, από τον διαλύτη στο διάλυμα ή από το διάλυμα μικρότερης συγκέντρωσης (αραιότερο) προς το διάλυμα μεγαλύτερης συγκέντρωσης σε διαλυμένη ουσία (πυκνότερο).

ΩΣΜΩΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ  Ωσμωτική πίεση διαλύματος, που διαχωρίζεται με ημιπερατή μεμβράνη απ' τον καθαρό διαλύτη του, ονομάζεται η ελάχιστη πίεση που πρέπει να ασκηθεί εξωτερικά στο διάλυμα, ώστε να εμποδίσουμε το φαινόμενο της ώσμωσης, χωρίς να μεταβληθεί ο όγκος του διαλύματος

 H ωσμωτική πίεση είναι μία προσθετική ιδιότητα. Εξαρτάται δηλαδή από την ποσότητα (σε mol) του διαλυμένου σώματος σε ορισμένο όγκο διαλύματος και όχι από την φύση αυτού. Μεταξύ δύο διαλυμάτων :  Ισοτονικά ονομάζονται αν έχουν την ίδια τιμή ωσμωτικής πίεσης.  Υποτονικό ονομάζεται το διάλυμα που έχει τη μικρότερη τιμή ωσμωτικής πίεσης.  Υπερτονικό ονομάζεται το διάλυμα που έχει τη μεγαλύτερη τιμή ωσμωτικής πίεσης.

 Τα ζωικά κύτταρα μέσα σε υπέρτονα διαλύματα συρρικνώνονται και γι΄αυτό ενέσεις υπέρτονων υδατικών διαλυμάτων είναι επικίνδυνες και προκαλούν ερεθισμούς.  Αντίθετα, μέσα σε υποτονικά διαλύματα, τα ζωικά κύτταρα διογκώνονται και μειώνεται η διεγερσιμότητά τους. Αν η διόγκωση γίνει σε μεγάλο βαθμό, μπορεί να προκαλέσει τελικά την καταστροφή των ζωικών κυττάρων. Έτσι ενδοφλέβια ένεση υποτονικού διαλύματος είναι πολύ επικίνδυνη γιατί μπορεί να προκαλέσει διόγκωση και διάρρηξη των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Το φαινόμενο αυτό λέγεται αιμόλυση.

 Αν βάλουμε ερυθρά αιμοσφαίρια μέσα σε ισοτονικό υδατικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου (NaCl) περιεκτικότητας 9 ‰, αυτά διατηρούν απόλυτα το σχήμα και το μέγεθός τους. Το ισότονο αυτό διάλυμα NaCl είναι γνωστό ως φυσιολογικός ορός.  Η ουρία είναι η μόνη ουσία που διέρχεται εντελώς ελεύθερα από τη μεμβράνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Γι΄’αυτό το λόγο η ουρία μπορεί να προκαλέσει αιμόλυση ακόμα κι αν τα αιμοσφαίρια είναι μέσα σε ισότονο διάλυμα.  Ισότονο με το αίμα είναι και το υγρό των ιστών. Υπέρτονα με το αίμα είναι τα δάκρυα, ενώ υπότονα είναι το σάλιο και ο ιδρώτας. Τα ούρα μπορεί να είναι υπέρτονα ή και υπότονα.

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ Η ωσμωτικότητα των υγρών του σώματος, όπως σε όλα τα διαλύματα, είναι προσθετική ιδιότητα, δηλαδή η τιμή της εξαρτάται από τον αριθμό των διαλυμένων σωματιδίων και όχι από το μέγεθός τους και εκφράζεται σε mOsm/kg νερού (Osmolality) ή σε mOsm/L διαλύματος σε συγκεκριμένη θερμο- κρασία (Osmolarity). Παρατηρείται μόνο κάτω από ορισμένες συνθήκες. Για να εκδηλωθεί, δηλαδή, απαιτείται μια ημιπερατή μεμβράνη, φυσική ή συνθετική, που επιτρέπει κάποιες ουσίες να περνούν και κάποιες όχι (δρα δηλαδή σαν ένα είδος μοριακού κόσκινου).

Τονικότητα  Ισοτονική  Υπερτονική  Υποτονική

Ισότονα Διαλύματα  Ίδια συγκέντρωση διαλυτών με τα RBC  Σε ενδοφλέβια έγχυση: δεν μετακινούνται υγρά  Παράδειγμα: 0.9% NaCl

Υπέρτονα Διαλύματα  Μεγαλύτερη συγκέντρωση διαλυτών από τα RBC  Σε ενδοφλέβια έγχυση: υγρά μετακινούνται στις φλέβες

Υπότονα Διαλύματα  Χαμηλότερη συγκέντρωση διαλυτών από τα RBC  Σε ενδοφλέβια έγχυση: υγρά μετακινούνται έξω από τις φλέβες

D/W 5%  Ισότονο (252 mOsmol/L)  Παρέχει ελεύθερο Η2Ο στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο. Προάγει τη νεφρική αποβολή διαλελυμένων ουσιών, δεν παρέχει ηλεκτρολύτες και δίνει ανά λίτρο 170 θερμίδες

D/W 10%  Υπέρτονο (505 mOsmol/L)  Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, παρέχει Η2Ο και 340 θερμίδες/λίτρο. Μπορεί να είναι ερεθιστικό για τις φλέβες όπου δίδεται

 D/W 20%: Υπέρτονο (1011 mOsmol/L)  Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, χωρίς να προσφέρει ηλεκτρολύτες. Διαλύματα γλυκόζης με πυκνότητα >10% πρέπει να δίδονται σε κεντρικές φλέβες.  D/W 50%: Υπέρτονο (1700 mOsmol/L)  Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, χωρίς να προσφέρει ηλεκτρολύτες.

N/S 0,9%  Ισότονο (308 mOsmol/L)  Αναπληρώνει το έλλειμμα σε NaCI και αποκαθιστά ή διατείνει τον εξωκυττάριο χώρο. Είναι το μόνο διάλυμα που μπορεί να δοθεί μαζί με προϊόντα αίματος

 Ringers  Ισότονο (309 mosmol/L)  Αναπληρώνει το έλλειμμα K+, Na+, CI- και Ca++, ενώ δεν περιέχει γαλακτικά

 Lactate Ringers  Ισότονο (273 mOsmol/L)  Έχει τη σύνθεση των ηλεκτρολυτών του ορού (χρειάζεται λίγο περισσότερο Κ+). Χρησιμοποιείται για αναπλήρωση υγρών του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα

ΡΥΘΜΙΣΗ ΡΟΗΣ ΣΕ ΣΤΑΓΟΝΕΣ ΑΝΑ ΛΕΠΤΟ  Α ν πρόκειται για απλή συσκευή χορήγησης που χρησιμοποιεί τη βαρύτητα είναι απαραίτητος ο υπολογισμός του ρυθμού ροής σε σταγόνες ανά λεπτό ΣΓΕ. Ο υπολογισμός γίνεται ως εξής:  Ρυθμός ροής σε σταγόνες ανά λεπτό= (Όγκος υγρού έγχυσης σε ml )x (αριθμός σταγόνων ανά ml)/ χρόνος σε λεπτά

Αριθμός σταγόνων ανά λεπτό  Ο αριθμός σταγόνων ανά ml καθορίζεται από τη συσκευή χορήγησης που χρησιμοποιείται και αναγράφεται στη συσκευασία  Συσκευή ορού: 20 σταγόνες/ min  Συσκευή αίματος:15 σταγόνες/ min  Συσκευή παιδιατρικής χορήγησης (soluset): : 60 σταγόνες/ min

Σε κάθε διάλυμα η περιεκτικότητα μπορεί να εκφραστεί:  Με την επί τοις εκατό κατά βάρος περιεκτικότητα, που δείχνει πόσα γραμμάρια διαλυμένης ουσίας περιέχονται σε 100 γραμμάρια του διαλύματος π.χ. διάλυμα γλυκόζης 35% κ.β. σημαίνει ότι στα 500 γραμμάρια διαλύματος περιέχονται 175 γραμμάρια γλυκόζης (500*35/100)  Με την επί τοις εκατό κατ’ όγκο περιεκτικότητα που δείχνει πόσα γραμμάρια διαλυμένης ουσίας περιέχονται σε 100 ml του διαλύματος π.χ. σε Νormal Saline 0,9% κ.ο. σημαίνει ότι στα 250 ml διαλύματος περιέχονται 2,25 γραμμάρια sodium chloride (250*0,9/100)

Περιεκτικότητα διαλυτών 1 amp NaCl 15% περιέχει το 1ml / 2,5 meq 1 amp KCl 10% περιέχει το 1 ml / 1,3 meq 1 amp CaCl υδροχλωρικό ασβέστιο 10% περιέχει 18 mg Ca 1 amp γλυκονικό ασβέστιο 5% περιέχει 4,65 mg Ca 1 amp MgSO4 περιέχει το 1 ml / 20,4 mg

ΚΟΛΛΟΕΙΔΗ ΚΑΙ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ  Κρυσταλλοειδή διαλύματα είναι διαλύματα ηλεκτρολυτών ή οργανικών ενώσεων μικρού μοριακού βάρους που διαπερνούν εύκολα το ενδοθήλιο των αγγείων. Κολλοειδή είναι διαλύματα μεγαλομοριακών ενώσεων, οι οποίες διαπερνούν δύσκολα ή καθόλου το ενδοθήλιο των τριχοειδών αγγείων.

Δράση Υπότονων Διαλυμάτων  Ο διαλύτης έξω από το κύτταρο είναι χαμηλότερος από το εσωτερικό του.  Νερό κινείται από χαμηλή σε υψηλή συγκέντρωση διαλυτών  Το κύτταρο γίνεται οιδηματώδες και πιθανά διασπάται !

Δράση Υπέρτονων Διαλυμάτων  Ο διαλύτης έξω από το κύτταρο είναι υψηλότερος από το εσωτερικό του.  Νερό κινείται από χαμηλή σε υψηλή συγκέντρωση διαλυτών.  Το κύτταρο συρρικνώνεται

Χορήγηση Υγρών ΚρυσταλλοειδήΚολλοειδή <M.B. Διέρχονται ευχερώς από την τριχοειδική μεμβράνη >M.B. Διέρχονται πολύ δυσχερέστερα από την τριχοειδική μεμβράνη

Κρυσταλλοειδή διαλύματα ΥΓΡΟ Να (mEq/l)CL (mEq/l)K (mEq/l)Ca (mEq/l)Mg (mEq/l)Ρυθμιστικά (mEq/l) PHΩσμωτικότητα (mOsm/l) Πλάσμα Διττανθρακικά (26) 7,4289 0,9% NaCl 154 5,7308 Ringers Solution ,4309 Ringers Lactate Γαλακτικό οξύ (28) 6,4273

Κρυσταλλοειδή διαλύματα  Κανόνας 3:1 Απαιτούνται 3ml κρυσταλλοειδούς διαλύματος για να αναπληρωθεί απώλεια αίματος 1ml  Μετά από χορήγηση 1lt N/S ο ενδαγγειακός όγκος αυξάνεται κατά 275 ml ενώ ο διάμεσος κατά 875ml.  R/L ασύμβατο με αρκετά φάρμακα επειδή το Ca μπορεί να επηρεάσει τη βιοδιαθεσιμότητά τους  R/L δεσμεύει τα κιτρικά άλατα που έχουν ως αντιπηκτικό τα παράγωγα αίματος και μπορεί να προκαλέσει θρόμβωση

Κολλοειδή Διαλύματα ΔιάλυμαΣύνθεση Ζελατίνης (Gelofusine, Haemaccel) Πολυπεπτίδια από κολλαγόνο βόειας προέλευσης Δεξτράνης (Rheomacrodex, Macrodex) Πολυσακχαρίτες βακτηριακής προέλευσης Διάλυμα υδροξυ-αιθυλο- αμυλο-πηκτίνης HES (Starch) (Hetastarch 6%, Pentastarch, Voluven, Haesteril) Φυσικά πολυμερή αμυλοπηκτίνης Αλβουμίνης (5%, 20%, 25%)Φυσικά πολυπεπτίδια, παράγωγα αίματος μετά κατεργασία

Διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών Διαταραχές όγκου και της ωσμωτικής πίεσης του εξωκυττάριου χώρου Διαταραχές όγκου Υποογκαιμία Υπερογκαιμία Διαταραχές της ωσμωτικής πίεσης Υπονατριαιμία Υπερνατριαιμία Άλλες υπερωσμωτικές καταστάσεις

Διαταραχές της συγκέντρωσης διαφόρων συστατικών Κάλιο Μαγνήσιο Ασβέστιο Φωσφόρος

Εργαστηριακός έλεγχος  Προσδιορισμό ηλεκτρολυτών ορού (κάλιο, νάτριο, χλώριο), διττανθρακικών, ουρίας και κρεατινίνης  Σε σοβαρές καταστάσεις: ασβέστιο, φωσφόρος, μαγνήσιο  Διαδοχικές μετρήσεις βάρους σώματος : αξιόπιστος δείκτης μεταβολών κυκλοφορούντος όγκου σε σύγκριση με το ισοζύγιο προσλαμβανόμενων- αποβαλλόμενων υγρών

Εργαστηριακός έλεγχος  Αν οι αρχικές μετρήσεις των ηλεκτρολυτών παρουσιάσουν διαταραχές, αν ο ασθενής βρίσκεται σε παρεντερική χορήγηση υγρών, αν υπάρχουν ενδείξεις νεφρικής βλάβης, αν υπάρχουν εκδηλώσεις από το ΚΝΣ τότε ο προσδιορισμός των παραμέτρων αυτών πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 24 ώρες

Διαταραχές όγκου  Ο κύριος ρυθμιστής του όγκου του εξωκυττάριου χώρου είναι το νάτριο. Για πρακτικούς λόγους δεχόμαστε ότι το νάτριο περιορίζεται στον εξωκυττάριο χώρο.  Ο νεφρός, όργανο ελέγχου της αποβολής ή της επαναρρόφησης του νατρίου, αποκτά ιδιαίτερη σημασία λόγω του καθοριστικού ρόλου που διαδραματίζει στην ομοιόσταση του εξωκυττάριου όγκου. Ο νεφρός αποβάλλει νάτριο όταν ο εξωκυττάριος όγκος διαστέλλεται και το κατακρατεί όταν συστέλλεται. Στην πραγματικότητα δεν είναι ο όγκος του εξωκυττάριου υγρού που ρυθμίζει την αποβολή ή την κατακράτηση νατρίου αλλά ο δραστικός όγκος αίματος (effective blood volume) που διηθείται στα σπειραματικά σωληνάρια.

Διαταραχές όγκου Ο δραστικός όγκος αίματος εξαρτάται από την επαρκή πλήρωση του αρτηριακού δένδρου. Απαιτούνται δύο προϋποθέσεις: Φυσιολογική καρδιακή παροχή Φυσιολογικές περιφερικές αντιστάσεις Εάν μία από τις παραπάνω προϋποθέσεις δεν πληρούται τότε το αποτέλεσμα είναι η ανεπαρκής πλήρωση του αρτηριακού χώρου. ( π.χ αιτίες που προκαλούν έκπτωση της καρδιακής λειτουργίας)

υποογκαιμία  Παρατηρείται στις καταστάσεις που οι απώλειες νατρίου υπερβαίνουν κατά πολύ το ποσό του νατρίου που προσλαμβάνεται.  Αίτια: αιμορραγία, χρήση διουρητικών, απώλεια υγρών από ΓΕΣ (ΜΕΘ) λόγω παρατεταμένης ρινογαστρικής αναρρόφησης ή συνεχιζόμενης διάρροιας. Αν οι απώλειες δεν αντικατασταθούν το τελικό αποτέλεσμα είναι το αρνητικό ισοζύγιο νατρίου και η υποογκαιμία

υποογκαιμία  Δεν υπάρχουν εργαστηριακά κριτήρια ενδεικτικά της υποογκαιμίας.  Η διάγνωση στηρίζεται σε κλινικές ενδείξεις : ταχυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης  Στην περίπτωση που η υποογκαιμία είναι μεγάλου βαθμού και στον άρρωστο έχουν χορηγηθεί υπότονα διαλύματα υγρών ΙV είναι ενδεχόμενο να συνυπάρχει υπονατριαιμία  Οι υπογκαιμικές καταστάσεις διορθώνονται εύκολα με ΙV χορήγηση ισότονου διαλύματος νατρίου.

υπερογκαιμία  Σε άτομα με φυσιολογική καρδιακή και νεφρική λειτουργία, ανώμαλη κατακράτηση νατρίου και ύδατος είναι εξαιρετικά σπάνια. Στους βαρέως πάσχοντες, όμως, που η νεφρική λειτουργία μπορεί να διαταραχθεί ακόμα και από τη βλάβη της καρδιακής αντλίας, η ανώμαλη έκπτυξη του εξωκυττάριου χώρου λόγω κατακράτησης νατρίου και ύδατος μπορεί να έχει καταστροφικά αποτελέσματα.  Αν η αύξηση του όγκου περιορίζεται στον αγγειακό χώρο τότε εκτός από την αύξηση της αρτηριακής πίεσης, η πρόκληση πνευμονικού οιδήματος είναι μια ισχυρή πιθανότητα.  Στην περίπτωση που η αύξηση του όγκου των υγρών αφορά τον εξωκυττάριο χώρο η κύρια εκδήλωση είναι η εμφάνιση οιδήματος και η συγκέντρωση υγρού στις ορογόνιες κοιλότητες. Η εγκατάσταση καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος στο βαρέως πάσχοντα κατά κανόνα οφείλεται στην ενδοφλέβια χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων αίματος και υγρών. 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ Υπονατριαιμία ολιγουρία ΟΧΙ Μικρού βαθμού υποογκαιμία ΝΑΙ Βαριά υποογκαιμία Προνεφρική αζωθαιμία ↑ ουρία, φυσιολογική κρεατινίνη ΟΝΑ ↑ νάτριο ούρων

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ ↑ αγγειακού χώρου ↑ ΑΠ, καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Αύξηση όγκου στον εξωκυττάριο χώρο Περιφερικό οίδημα Φυσιολογική νεφρική- καρδιακή λειτουργία Αυτόματη αποβολή νατρίου ή διουρητική αγωγή Μη φυσιολογική νεφρική- καρδιακή λειτουργία η διουρητική αγωγή πιθανόν να επιδεινώσει το οίδημα

Πνευμονικό οίδημα  Αιτιολογία: συνήθως καρδιογενές (έμφραγμα μυοκαρδίου, υπερτασική κρίση, απορρύθμιση χρόνιας αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας), υπερφόρτωση με υγρά (νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο), λοιμώξεις ( πνευμονία), αναφυλακτικό σοκ τοξικής αιτιολογίας, νευρογενές (ΚΕΚ, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα) κ.α

Κλινική εικόνα  Αιφνίδια έναρξη, δύσπνοια μεγάλου βαθμού, ρόγχοι, κυάνωση, αφρώδη ροδόχροα πτύελα, ταχυκαρδία, ↓ Α Π, περιφερικό οίδημα, συμφόρηση στις φλέβες του τραχήλου, ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας  Θεραπεία: καθιστή θέση, απελευθέρωση αναπνευστικών οδών, Οξυγόνο, νιτρώδη, διαζεπάμη, ντοπαμίνη, δοβουταμίνη, φουροσεμίδη,…….. Μηχανικός αερισμός

Διαταραχές ωσμωτικής πίεσης

Ολικό ύδωρ σώματος  Ενήλικες: % σωματικού βάρους  Νεογνά: 80% σωματικού βάρους  Κατανομή ύδατος στον οργανισμό: στον ενδοκυττάριο χώρο που αποτελεί το 30-40% του σωματικού βάρους και στον εξωκυττάριο χώρο που αποτελεί το 20%.

Εκατοστιαία αναλογία της περιεκτικότητας σε ύδωρ των διαφόρων ιστών του σώματος  Μύες 75%  Λίπος 10%  Οστά 30%  Άνδρες 60%  Γυναίκες 50-55%  Παιδιά 75%  Έμβρυα 3 μηνών 75%  Παχύσαρκοι 94%  Ελάττωση με πάροδο ηλικίας 40%

αφυδάτωση  Συχνότερη μεταβολική διαταραχή και οφείλεται σε μειωμένη πρόσληψη ή αυξημένη απώλεια ύδατος από τον οργανισμό  Απώλεια ύδατος:( εξάτμιση ύδατος από τους πνεύμονες- πυρετό, δύσπνοια, τραχειοστομία, χορήγηση οξυγόνου), τραύμα, έντονη εφίδρωση, εγκαύματα

συμπτωματολογία  Πυρετός  Ταχυκαρδία  Χαμηλή ΑΠ  Ολιγουρία  Απότομη απώλεια βάρους  Ξηρότητα βλεννογόνων  Ψευδαισθήσεις- παραλήρημα- σπασμοί- κώμα - θάνατος

Έλλειμμα ύδατος  0,6 x ΣΒ(kg) x Na ορού / 140 = Ολικό ποσό ύδατος που χρειάζεται για να επαναφέρει το Να ορού στη φυσιολογική τιμή  Ολικό ποσό ύδατος – ( 0,6 x ΣΒ)= Έλλειμμα υγρών

θεραπεία  Ασφαλής τακτική: χορήγηση του ½ ή ¾ του υπολογισθέντος ελλείμματος το πρώτο 24 ωρου  Η ταχεία αντικατάσταση ιδιαίτερα σε αρρώστους με χρόνια υπερνατριαιμία ενέχει τον κίνδυνο πρόκλησης εγκεφαλικού οιδήματος

θεραπεία  Χορήγηση ύδατος υπό τη μορφή διαλυμάτων δεξτρόζης 5% σε όγκο ικανό να αποκαταστήσει τη νεφρική λειτουργία και τον αιματοκρίτη στα φυσιολογικά επίπεδα για να ελαττωθεί βαθμιαία το Να του πλάσματος στα 140mEq/L  Αν υπάρχει φυσιολογική νεφρική λειτουργία: ύδατος ημερησίως ( 1500 ml/ m 2 σωματικής επιφάνειας

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΗΛΕΚΤΡOΛΥΤΩΝ Υποκαλιαιμία: Κ < 3.5 mmol/L Υπερκαλιαιμία: Κ > 5.5 mmol/L Υπερασβεστιαιμία: Ca >2.6 mmol/L Υπασβεστιαιμία:Ca < 2.2 mmol/L Υπομαγνησιαιμία: Mg < 0.74 mmol/L Υπερμαγνησιαιμία: Mg > 1.08 mmol/L

Ρόλος των Ηλεκτρολυτών  Νευρικό σύστημα Μετάδοση δυναμικών ενέργειας  Καρδιαγγειακό σύστημα Καρδιακή αγωγιμότητα και συστολή

Διαταραχές καλίου  Από τα 3500mEq καλίου που συνολικά έχει ένα φυσιολογικό άτομο μόνο 70 mEq βρίσκονται στο πλάσμα και στον εξωκυττάριο χώρο.  Η συγκέντρωση του καλίου που προσδιορίζεται στο εργαστήριο αντιπροσωπεύει αυτό ακριβώς το κλάσμα, δηλαδή το 2% του συνολικού ποσού.

Αίτια Υποκαλιαιμίας (<3.5 mEq/L)  Ανεπαρκής πρόσληψη  Αυξημένη απώλεια από ΓΕΣ  Αυξημένη απώλεια από νεφρούς  Ενδοκυττάρια είσοδος (Παρατεταμένη ρινογαστρική αναρρόφηση- Διάρροια - Μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών- Διουρητικά- Αλκάλωση)

Κλινικές Εκδηλώσεις Υποκαλιαιμίας (<2.5 mEq/L)  Μυϊκή αδυναμία  Νοητικές διαταραχές  Διαταραχές ΗΚΓ (μη ειδικές) Κύματα U, μείωση επάρματος Τ  Αρρυθμίες

Αντιμετώπιση Υποκαλιαιμίας  Χορήγηση 0.7 mEq/kg σε 1-2 h, iv αν Κ ορού <2.5 mEq/L Μυϊκή αδυναμία Διαταραχές ΗΚΓ  χορήγηση mEq σε 1 h από 2 φλέβες αν Κ ορού <2 mEq/L Όχι ταχεία έγχυση σε άνω κοίλη φλέβα ή δεξιό κόλπο  Σε έλλειψη ανταπόκρισης, έλεγχος Mg  Αποκατάσταση ελλείματος σε λίγες ημέρες

Αίτια Υπερκαλαιμίας (>5.5 mEq/L)  Αυξημένη πρόσληψη  Μειωμένη απέκκριση από νεφρούς  Ενδοκυττάρια έξοδος

Κλινικές Εκδηλώσεις Υπερκαλαιμίας (>5.5 mEq/L)  Μυϊκή αδυναμία  Διαταραχές ΗΚΓ Ψηλό & στενό έπαρμα Τ Μείωση επάρματος Ρ Αύξηση διαστήματος PR Εξάλειψη επάρματος Ρ Διεύρυνση συμπλέγματος QRS Κοιλιακή ασυστολία

Υπολογισμός ελλείμματος καλίου  Σε ολιγουρικούς ασθενείς: (3.8- Χ) x ΒΣ x 2/3  Επί φυσιολογικού ποσού ούρων: (4.8- Χ) x ΒΣ x 2/3 όπου Χ : η τιμή Καλίου ορού  Πρόληψη υποκαλιαιμίας!

Διαταραχές όγκου  Ο ρυθμός ενδοφλέβιας έγχυσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 40 mEq/h και επί ολιγουρίας τα 15 mEq/h  Το χορηγούμενο διάλυμα δεν πρέπει να περιέχει περισσότερο από 40 mEq/h ενώ η χορηγούμενη ποσότητα καλίου το 24ωρο δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 200 mEq/  Η υποκαλιαιμία δεν πρέπει να διορθώνεται σε βραχύ χρονικό διάστημα αλλά σε περίοδο ωρών

Διαταραχές Μαγνησίου  Ενδοκυττάριο Κατιόν. 1% της συνολικής ποσότητας βρίσκεται στον εξωκυττάριο χώρο  Υπερμαγνησιαιμία: μετά από εξωγενή χορήγηση μεγάλης ποσότητας ή σε συνδυασμό με νεφρική βλάβη  Αίτια: οξύς και χρόνιος αλκοολισμός- φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου- παρατεταμένο διαρροϊκό σύνδρομο- παρεντερική διατροφή- θεραπεία με αμινογλυκοσίδες  Κλινικές εκδηλώσεις: αυξημένη νευρομυική ευερεθιστότητα με μυϊκό τρόμο και σπασμός στην περιοχή του καρπού

υπασβεστιαιμία  Κυριότερα κλινικά σημεία: τετανία, σπασμοί, διανοητική σύγχυση, κώμα  Συχνότερα αίτια: θυρεοειδεκτομή- παραθυρεοειδεκτομή, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, οξεία παγκρεατίτιδα, χορήγηση φωσφόρου  Αντιμετώπιση: ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ή χλωριούχου ασβεστίου

υπερασβεστιαιμία  Καρκίνος με ή χωρίς οστικές μεταστάσεις  Υπερπαραθυρεοειδισμός  Παρατεταμένη ακινητοποίηση  Διουρητική φάση ΟΝΑ κ.α  Συμπτωματολογία: μη ειδικά συνήθως ( λήθαργος, σύγχυση, ψυχωσικές διαταραχές, υπέρταση, ναυτία και έμετος, πολυδιψία και πολυουρία)  Αντιμετώπιση: ενυδάτωση με φυσιολογικό ορό για επαρκή διούρηση, διουρητικά της αγκύλης

Διαταραχές φωσφόρου  Υποφωσφαταιμία - Αίτια: χρόνιος αλκοολισμός, εκτεταμένα εγκαύματα, διαβητική κετοξέωση, παρεντερική διατροφή, αναπνευστική αλκάλωση, βαριά διαταραχή θρέψης  Βλαπτικές συνέπειες ελλείμματος φωσφόρου: μυϊκή αδυναμία, εγκεφαλοπάθεια, μειωμένη αποδέσμευση οξυγόνου από τα ερυθροκύτταρα, ανώμαλη λειτουργία αιμοπεταλίων και λευκοκυττάρων και οστεομαλακία

Ομοιόσταση Νατρίου (Na)  Na ορού mEq/L  Ολικό ποσό TBNa mEq/kg Ανταλλάξιμο 76% (85% ECF, 15% ICF) Mη ανταλλάξιμο 24%  Εξωκυττάριο 40 mEq/kg  Ενδοκυττάριο mEq/kg  Ημερήσιες ανάγκες 4-9 gr ή mEq/24h  Ημερήσιες απώλειες = ποικίλλουν

Υπερνατριαιμία (>145 mEq/L)  Απώλεια νερού Νεφροί (άποιος διαβήτης, οσμωτική διούρηση, μαννιτόλη, υπεργλυκαιμία) Πεπτικό, δέρμα, αναπνευστικό  Ανεπαρκής πρόσληψη νερού Κώμα, αλλαγή οσμωτικής ρύθμισης, ελλιπής πρόσληψη  Υπερβολική πρόσληψη Na (συνήθως ιατρογενής) NaHCO 3, υπέρτονα, κορτικοειδή, σύνδρομο Cushing, υπεραλδοστερονισμός, συγγ. υπερπλασία επινεφριδίων

Υπερνατριαιμία  Κλινική εικόνα Σύγχυση, ευερεθιστότητα, μείωση αντανακλάσεων, σπασμοί, αναπνευστική παράλυση, κώμα  Θεραπεία Διόρθωση ελλείμματος νερού στο μισό του υπολογισθέντος & επανεκτίμηση Ρυθμός διόρθωσης mEq/h Στόχος Na 148 mEq/L

Υπερνατριαιμία  Περίσσεια Na (mEq) (0.6 x ΣΒ) x (μετρηθέν Na –140)  Έλλειμμα νερού (L) (0.6 x ΣΒ) x (μετρηθέν Na/140 – 1)

Υπονατριαιμία  Κλινική εικόνα Αδυναμία, ναυτία, εμετός, σύγχυση, λήθαργος, σπασμοί, κώμα  Θεραπεία Διόρθωση της αιτίας Απομάκρυνση της περίσσειας νερού Αντικατάσταση του μισού ελλείμματος Na σε 24 ώρες, με στόχο τα 130 mEq/L Ρυθμός διόρθωσης mEq/h Xορήγηση NaCl 0.9% (3% μόνο αν ο άρρωστος είναι συμπτωματικός)

Υπονατριαιμία  Περίσσεια ελεύθερου νερού (L) (0.6 x ΣΒ) x (1 - μετρηθέν Na/140)  Έλλειμμα Na (mEq) (0.6 x ΣΒ) x (140 - μετρηθέν Na)  Υπολογισμός χορηγούμενου όγκου 3% NaCl (ml) =1000 x mEq Na/513

Οξεοβασική ισορροπία pH : Βασικότερα ρυθμιστικά διαλύματα Πλάσμα: διττανθρακικά και φωσφορικά Ενδοκυττάρια: φωσφορικά και αιμοσφαιρίνη Ολικές ρυθμιστικές βάσεις: ανιονικές ομάδες των ρυθμιστικών διαλυμάτων του πλάσματος ( φυσιολογικά = 48 mmol/L

Οξεοβασική ισορροπία  Σταθερά διττανθρακικά: η βασική ρυθμιστική βάση ( φ.τ mmol/ L) ( φ.τ mmol/ L)  Περίσσεια βάσης: η διαφορά ανάμεσα στις ανιχνευόμενες βάσεις και το φυσιολογικό περιεχόμενο σε ρυθμιστικές βάσεις ( φυσιολογικά +2 έως – 2)  Ρύθμιση - πνεύμονες : απομάκρυνση CO 2 (ισοδύναμου οξέος) με την αναπνοή - πνεύμονες : απομάκρυνση CO 2 (ισοδύναμου οξέος) με την αναπνοή - νεφροί: ρύθμιση του HCO νεφροί: ρύθμιση του HCO - 3 ( κυρίως επαναρρόφηση)

Οξεοβασική ισορροπία  Οι μεταβολικές διαταραχές αντιρροπούνται αναπνευστικώς και αντιστρόφως, δηλαδή, οι αναπνευστικές διαταραχές μεταβολικώς π.χ η μεταβολική οξέωση αντιρροπείται με υπεραερισμό  Στενή συσχέτιση με το ισοζύγιο καλίου, μέσω της σύζευξης της μεταφοράς των ιόντων Η + και Κ + μέσα και έξω από τα κύτταρα. : η αλκάλωση προκαλεί υποκαλιαιμία και η οξέωση υπερκαλιαιμία. Φυσιολογικό κάλιο επί οξεώσεως σημαίνει έλλειμμα του οργανισμού σε Κ +.

Φυσιολογικές τιμές αερίων αίματος ΑίμαΑρτηριακόΦλεβικό pH 7.40  [H + ] nEq/L 40  PCO 2 mm Hg 40  [HCO 3 ] mEq/L 24  2 26

Διαταραχές ΟΒΙ Διαταραχή ΟΒΙ Πρωτοπαθής διαταραχή pHΑντιρρόπησηΠροβλεπόμενη αντιρρόπηση Μεταβολική οξέωση  HCO 3  pCO 2 pCO 2 = 1.5 x HCO ± 2 ΔpCO 2 = x ΔHCO 3 Μεταβολική αλκάλωση  HCO 3  pCO 2 ΔpCO 2 = x ΔHCO 3 Αναπνευστική Οξέωση  pCO 2  HCO 3 Οξεία ΔHCO 3 = 0.1 x ΔpCO 2 Χρόνια ΔHCO 3 = 0.4 x ΔpCO 2 Αναπνευστική αλκάλωση  pCO 2  HCO 3 Οξεία ΔHCO 3 = 0.2 x ΔpCO 2 Χρόνια ΔHCO 3 = 0.5 x ΔpCO 2