Τεκμηριωμένη Λήψη Κλινικής Απόφασης Ενότητα 7: Συγγραφή Συστηματικής Ανασκόπησης Κλαίρη Γουρουντή, PhD Τμήμα Μαιευτικής Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Το περιεχόμενο του μαθήματος διατίθεται με άδεια Creative Commons εκτός και αν αναφέρεται διαφορετικά Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

Συστηματική ανασκόπηση στην κορυφή της πυραμίδας 1 Editorials, Expert Opinion Case Series, Case Reports Case- Control Studies Cohort Studies Randomized Controlled Trials Systematic Reviews

Βήματα συγγραφής συστηματικής ανασκόπησης Η συγγραφή μιας συστηματικής ανασκόπησης περιλαμβάνει μια σειρά από διακριτά βήματα: o Διατύπωση επιστημονικής ερώτησης, o Καθορισμός κριτηρίων ένταξης και αποκλεισμού των μελετών (τυχαιοποιημένες μελέτες, Αγγλική γλώσσα), o Αναζήτηση και επιλογή των μελετών, o Εξαγωγή των δεδομένων- Κατασκευή πίνακα περιγραφής των χαρακτηριστικών των συμπεριλαμβανόμενων μελετών, o Αξιολόγηση της μεθοδολογικής ποιότητας των συμπεριλαμβανομένων μελετών (χρήση έγκυρων ερωτηματολογίων), o Ανάλυση των αποτελεσμάτων των συμπεριλαμβανομένων μελετών (πιθανή μετά-ανάλυση), o Συγγραφή της ανασκόπησης σε τελική μορφή. 2

Ερευνητικό ερώτημα o Το πρώτο βήμα μιας συστηματικής ανασκόπησης αποτελεί η διατύπωση της επιστημονικής υπόθεσης ή/και του ερευνητικού ερωτήματος. o Στην περίπτωση των συστηματικών ανασκοπήσεων είναι σημαντικό να καθοριστούν με ακρίβεια από την αρχή τρία στοιχεία: α) ο πληθυσμός-στόχος, β) η παρέμβαση και γ) η έκβαση. 3

Τύποι ερευνητικών ερωτημάτων (1 από 2) Οι τύποι των ερευνητικών ερωτήσεων μπορεί να είναι πέντε: 1.ερωτήματα αξιολόγησης μιας παρέμβασης (π.χ. μπορεί να μειώσει τα ποσοστά καισαρικών τομών η εφαρμογή λήψης εμβρυικού αίματος κατά την διάρκεια του τοκετού;), 2.ερωτήματα συχνότητας ή ποσοστού παθήσεων ή ασθενειών (π.χ. ποιά είναι η συχνότητας εμφάνισης πρόωρου τοκετού σε έγκυες γυναίκες άνω των 40 ετών;), 3.ερωτήματα αξιολόγησης της προγνωστικής αξίας ενός διαγνωστικού τεστ ή μιας μεθόδου screening (π.χ. ποιά είναι η προγνωστική αξία του υπερηχογραφήματος της αυχενικής διαφάνειας στην ανίχνευση του συνδρόμου Down;), 4

Τύποι ερευνητικών ερωτημάτων (2 από 2) 4.ερωτήματα αξιολόγησης της σχέσης μεταξύ παραγόντων κινδύνου και εμφάνισης νόσου ή κατάστασης (π.χ. σχετίζεται η έκθεση σε οργανοχλωριούχες ουσίες με την εμφάνιση καρκίνου του μαστού;), 5.ερωτήματα οικονομικής αξιολόγησης και αξιολόγησης του κόστους και ωφέλειας μιας παρέμβασης (π.χ. ποιό είναι το κόστος έναντι της ωφέλειας αν δημιουργηθούν φυσικά κέντρα τοκετού;). 5

Παράδειγμα ερευνητικής ερώτησης Ένα παράδειγμα ερευνητικής ερώτησης που αξιολογεί μια παρέμβαση είναι «κατά πόσο η εφαρμογή του καρδιοτοκογραφήματος εισαγωγής σε σχέση με την διακεκκομένη ακρόαση εμβρυικών παλμών μπορεί να βελτιώσει το νεογνικό Apgar score, να μειώσει τα ποσοστά καισαρικής τομής και τα ποσοστά παρεμβατικού τοκετού σε επίτοκες γυναίκες χαμηλού κινδύνου». Το παρόν ερευνητικό ερώτημα φαίνεται ότι έχει διατυπωθεί με ακρίβεια εφόσον προσδιορίζει επαρκώς τον πληθυσμό της μελέτης (επίτοκες γυναίκες χαμηλού κινδύνου), την παρέμβαση (καρδιοτοκογράφημα εισαγωγής) και την συγκριτική παρέμβαση (διακεκκομένη ακρόαση παλμών), καθώς και τις εκβάσεις (νεογνικό Apgar score, καισαρική τομή και παρεμβατικός τοκετός). 6

Κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού (1 από 2) o Το δεύτερο βήμα μιας συστηματικής ανασκόπησης είναι να αποφασισθεί ποιες μελέτες θα πρέπει να περιληφούν και ποιές όχι. Αυτό θα γίνει με τον καθορισμό αυστηρών κριτηρίων ένταξης και αποκλεισμού των μελετών έτσι ώστε να είναι δυνατή η αποφυγή των εκ συστήματος μεροληψιών και σφαλμάτων. o Τα κριτήρια αυτά θα πρέπει να δηλώνονται στην ανασκόπηση. Τα κριτήρια που ορίζονται θα πρέπει να αφορούν τον σχεδιασμό της μελέτης, τον τύπο των συμμετεχόντων, τον τύπο των παρεμβάσεων και τον τύπο των εκβάσεων. 7

Κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού (2 από 2) Για παράδειγμα, τα κριτήρια που τέθηκαν στην συστηματική ανασκόπηση για την απάντηση του ερωτήματος «κατά πόσο η εφαρμογή του καρδιοτοκογραφήματος εισαγωγής σε σχέση με την διακεκκομένη ακρόαση εμβρυικών παλμών μπορεί να βελτιώσει το νεογνικό Apgar score, να μειώσει τα ποσοστά καισαρικής τομής και τα ποσοστά παρεμβατικού τοκετού σε επίτοκες γυναίκες χαμηλού κινδύνου» ήταν: a)τυχαιοποιημένες μελέτες, b)μελέτες που περιλαμβάνουν επίτοκες μόνο χαμηλού κινδύνου, c)μελέτες που διερευνούν την επίδραση του καρδιοτοκογραφήματος εισαγωγής και d)μελέτες που χρησιμοποιούν ως εκβάσεις το νεογνικό Apgar score, τις καισαρικές τομές και τους παρεμβατικούς τοκετούς. 8

Αναζήτηση και επιλογή των μελετών o Το τρίτο βήμα της συστηματικής ανασκόπησης είναι η αναζήτηση των ερευνών που πρόκειται να συμπεριληφθούν στην ανασκόπηση. o Είναι απαραίτητο να καθορίζεται αναλυτικά και με σαφήνεια η στρατηγική αναζήτησης των κατάλληλων μελετών, έτσι ώστε να είναι δυνατή τόσο η επανάληψη της αναζήτησης από άλλους ερευνητές όσο και η εκτίμηση της εξωτερικής εγκυρότητας (Γαλάνης, 2009). o Η αναζήτηση θα πρέπει να είναι πλήρης, περιλαμβάνουσα όχι μόνο τις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων (π.χ. MEDLINE) αλλά επίσης, όπου είναι δυνατόν, και την πρόσβαση σε αδημοσίευτες μελέτες, σε έντυπο υλικό. 9

Εξαγωγή των δεδομένων- Κατασκευή πίνακα περιγραφής των μελετών o Το τέταρτο βήμα μιας συστηματικής ανασκόπησης είναι η εξαγωγή των δεδομένων. Εχοντας αποφασίσει ποιές μελέτες είναι επιλέξιμες, οι συγγραφείς είναι ανάγκη να ταξινομούν (κατατάσσουν) τα χαρακτηριστικά τους. Αυτή η περιγραφή θα πρέπει να περιλαμβάνει τις μεθόδους μελέτης, τις λεπτομέρειες για τους συμμετέχοντες, την ακριβή φύση των παρεμβάσεων και τις μετρούμενες εκβάσεις. o Τις περισσότερες φορές η παρουσίαση των δεδομένων που εξάγονται γίνεται υπό μορφή πίνακα ώστε να διευκολύνεται η εκτίμηση του βαθμού ομοιότητας των μελετών. 10

Δεδομένα που μπορούν να εξαχθούν από μία μελέτη (1 από 3) Γενικές ΠληροφορίεςΟ ερευνητής που εξήγαγε τα δεδομένα Ημερομηνία εξαγωγής των δεδομένων Γενικά χαρακτηριστικά της κάθε μελέτηςΣυγγραφέας Τίτλος άρθρου Τύπος δημοσίευσης (π.χ. άρθρο, περίληψη συνεδρίου) Χώρα διεξαγωγής της έρευνας Πηγή χρηματοδότησης της έρευνας Χαρακτηριστικά μελέτης Σκοποί και στόχοι της μελέτης Σχεδιασμός μελέτης (π.χ. τυχαιοποιημένη μελέτη) Κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού Διαδικασία συλλογής δεδομένων (π.χ. λεπτομέρειες για την τυχαιοποίηση) 11

Δεδομένα που μπορούν να εξαχθούν από μία μελέτη (2 από 3) 12 Χαρακτηριστικά δείγματος μελέτης Τόπος διεξαγωγής έρευνας (π.χ. κλινική νοσοκομείου, κέντρο υγείας) Ηλικία Φύλο Εθνικότητα Δημογραφικά στοιχεία Ιατρικά χαρακτηριστικά Χαρακτηριστικά παρέμβασης Στοιχεία έκβασης / αποτελεσμάτων Τόπος διεξαγωγής παρέμβασης Περιγραφή της παρέμβασης και της συγκριτικής παρέμβασης (control) Τρόπος συλλογής δεδομένων (π.χ. ερωτηματολόγιο, εργαστηριακές εξετάσεις)

Δεδομένα που μπορούν να εξαχθούν από μία μελέτη (3 από 3) 13 Είδος στατιστικών αναλύσεων Μέγεθος δείγματος Διάρκεια παρακολούθησης των Συμμετεχόντων (follow up length) Ποσοστό μη συμμετεχόντων Συμπέρασμα μελέτης Ευρήματα μελέτης Τελικό συμπέρασμα μελέτης και συστάσεις για κλινική πράξη και μελλοντικές έρευνες.

Αξιολόγηση της μεθοδολογικής ποιότητας των συμπεριλαμβανομένων μελετών o Το πέμπτο βήμα είναι η αξιολόγηση της μεθοδολογικής ποιότητας των μελετών. o Οι μελέτες που πληρούν τα κριτήρια ένταξης και μπορούν να συμπεριληφθούν στην συστηματική ανασκόπηση μπορεί να διαφέρουν σημαντικά ως προς την μεθοδολογική τους ποιότητα. o Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο να γίνεται μεθοδολογική αξιολόγηση των μελετών που μπορούν να συμπεριληφθούν στην ανασκόπηση χρησιμοποιόντας μια τυποποιημένη λίστα. 14

Λίστες αξιολόγησης μελετών o Η ποιότητα των μελετών θα πρέπει να βαθμολογείται χρησιμοποιώντας τυποποιημένη λίστα ελέγχου ή σύστημα βαθμολογίας με πόντους. o Βασικός λόγος της χρήσης τυποποιημένων μορφών μεθοδολογικής αξιολόγησης των μελετών είναι η διασφάλιση αντικειμενικής και αμερόπληπτης εκτίμησης της ποιότητας των μελετών. o Με την υιοθέτηση τυποποιημένων μορφών αξιολόγησης ο ανασκόπος δεν μπορεί να δράσει μεροληπτικά. Επίσης, με την χρήση εργαλείων αξιολόγησης υπάρχει μια «κοινή γλώσσα επικοινωνίας» ανάμεσα στους ερευνητές οπότε είναι ιδιαίτερα εύκολο να καταλάβουν οι αναγνώστες τους λόγους που ο ανασκόπος έπρεπε να απορρίψει ή να συμπεριλάβει μια μελέτη στην ανασκόπηση του. 15

Τυποποιημένη λίστα CONSORT (1 από 4) Η τυποποιημένη λίστα CONSORT για την μεθοδολογική αξιολόγηση των τυχαιοποιημένων μελετών 16 Παράγοντες ελέγχουΣύσταση Τίτλος – ΠερίληψηΠως έγινε η κατανομή των συμμετεχόντων στην ομάδα παρέμβασης και στην ομάδα ελέγχου (π.χ. τυχαιοποιημένο) ΕισαγωγήΠαρουσίαση της επιστημονικής βάσης της μελέτης και της αναγκαιότητας της διενέργειας μελέτης Μέθοδος Συμμετέχοντες Παρεμβάσεις Σκοποί Περιγραφή του τόπου συλλογής δεδομένων και των κριτηρίων συμπερίληψης των συμμετεχόντων. Λεπτομερής περιγραφή των παρεμβάσεων και του τρόπου που εφαρμόζονται. Δήλωση των σκοπών και των ερευνητικών υποθέσεων.

Τυποποιημένη λίστα CONSORT (2 από 4) 17 ΕκβάσειςΠεριγραφή των βασικών και δευτερευόντων εκβάσεων και περιγραφή των μεθόδων που τυχόν χρησιμοποιήθηκαν για την μέτρηση των εκβάσεων Μέγεθος δείγματοςΠεριγραφή της μεθόδου υπολογισμού του μεγέθους του δείγματος ΤυχαιοποίησηΠεριγραφή της μεθόδου της τυχαιοποιημένης κατανομής των συμμετεχόντων στις δύο ομάδες και της διαδικασίας που ακολουθήθηκε για να επιτευχθεί η τυχαιοποιημένη κατανομή. Τυφλή διαδικασία κατανομής Στατιστικές αναλύσεις Αποτελέσματα Περιγραφή της τυφλής διαδικασίας όσον αφορά την κατανομή των συμμετεχόντων στις δύο ομάδες (π.χ γνώριζαν οι συμμετέχοντες αν τοποθετήθηκαν στην ομάδα παρέμβασης, γνώριζαν οι ερευνητές σε ποια ομάδα κατανεμήθηκαν οι συμμετέχοντες) Περιγραφή των στατιστικών αναλύσεων που χρησιμοποιήθηκαν

Τυποποιημένη λίστα CONSORT (3 από 4) 18 Διάγραμμα ροής συμμετεχόντων Δημογραφικά χαρακτηριστικά Εκβάσεις Παρουσίαση της ροής των συμμετεχόντων σε διάγραμμα. Συγκεκριμένα πρέπει να διευκρινιστεί πόσοι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν στις δύο ομάδες, αν παρέμειναν στην μελέτη μέχρι το τέλος ή αν κάποιοι εξαιρέθηκαν πριν την ολοκλήρωση της μελέτης (Intension to treat analysis). Περιγραφή των δημογραφικών και βιο-ιατρικών χαρακτηριστικών δείγματος. Περιγραφή των αποτελεσμάτων όσον αφορά τις εκβάσεις. Συζήτηση Κύρια ευρήματαΠεριγραφή των κύριων ευρημάτων σε σχέση με τους σκοπούς μελέτης Ερμηνεία ευρημάτωνΕρμηνεία των ευρημάτων βάσει των ερευνητικών υποθέσεων, πηγές σφαλμάτων.

Τυποποιημένη λίστα CONSORT (4 από 4) 19 Περιορισμοί και δυνατά σημεία μελέτης Αναγνώριση και περιγραφή των περιορισμών και των δυνατών σημείων μελέτης. Πιθανές πηγές σφάλματος. Γενίκευση ευρημάτωνΥπάρχει δυνατότητα γενίκευσης των ευρημάτων (εξωτερική εγκυρότητα)

Παρουσίαση και ανάλυση των αποτελεσμάτων των συμπεριλαμβανομένων μελετών (1 από 5) o Το έκτο βήμα συγγραφής μιας συστηματικής ανασκόπησης είναι η παρουσίαση των αποτελεσμάτων. o Αρχικά, οι συγγραφείς θα πρέπει να παρουσιάσουν ένα διάγραμμα ροής που δείχνει τον αριθμό των μελετών που συμπεριλαμβάνονται στην ανασκόπηση σε κάθε βήμα της ανασκόπησης. 20

Παρουσίαση και ανάλυση των αποτελεσμάτων των συμπεριλαμβανομένων μελετών (2 από 5) Πιθανόν σχετικές μελέτες βάσει τίτλου και περίληψης (Ν=82) 21 Μελέτες που κατόπιν ανάγνωσης του πλήρους κειμένου κρίθηκαν τελικά μη σχετικές (Ν=59) Μελέτες που δεν ήταν δυνατή η ανάκτηση του πλήρους κειμένου (Ν=3) Μελέτες προς περαιτέρω διερεύνηση (Ν=20)

Παρουσίαση και ανάλυση των αποτελεσμάτων των συμπεριλαμβανομένων μελετών (3 από 5) 22 Μελέτες προς περαιτέρω διερεύνηση (Ν=20) Μελέτες που δεν πληρούσα τα κριτήρια εισόδου (Ν=13) Δεν ήταν τυχαιοποιημένες μελέτες (Ν=2) Δεν συμπεριλαμβανόταν μόνον επίτοκες χαμηλού κινδύνου (Ν=4) Δεν αφορούσαν το καρδιοτοκογράφημα εισαγωγής (Ν=5) Δεν αξιολογούσαν το νεογνικό Apgar score (N=2) Μελέτες προς περαιτέρω διερεύνηση (Ν=20) Μελέτες που δεν πληρούσαν τα κριτήρια μεθοδολογικής ποιότητας (Ν=4) Ανεπαρκές μέγεθος δείγματος (Ν=2) Ποσοστό follow up <70% (N=2) Μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση (Ν=3)

Παρουσίαση και ανάλυση των αποτελεσμάτων των συμπεριλαμβανομένων μελετών (4 από 5) 23 ΜελέτηΣχεδιασμός μελέτης ΣυμμετέχοντεςΠαρέμβαση Impey et al., 2003 Τυχαιοποιημένη μελέτη Επίτοκες χαμηλού κινδύνου Καρδιοτοκογράφημα εισαγωγής Mires et al., 2001 Τυχαιοποιημένη μελέτη Επίτοκες χαμηλού κινδύνου Καρδιοτοκογράφημα εισαγωγής Cheyne et., al 2003 Τυχαιοποιημένη μελέτη Επίτοκες χαμηλού κινδύνου Καρδιοτοκογράφημα εισαγωγής

Παρουσίαση και ανάλυση των αποτελεσμάτων των συμπεριλαμβανομένων μελετών (5 από 5) 24 Συγκριτική παρέμβασηΈκβασηΜέγεθος δείγματος Διακεκκομένη ακρόαση παλμών Νεογνικό Apgar score, καισαρική τομή, παρεμβατικός τοκετός 8580 Διακεκκομένη ακρόαση παλμών Νεογνικό Apgar score, καισαρική τομή, παρεμβατικός τοκετός 2367 Διακεκκομένη ακρόαση παλμών ΝεογνικόApgar score, καισαρική τομή, παρεμβατικός τοκετός 312

Τέλος Ενότητας

Σημειώματα

Σημείωμα Αναφοράς Copyright Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Αθήνας, Κλαίρη Γουρουντή Κλαίρη Γουρουντή. «Τεκμηριωμένη Λήψη Κλινικής Απόφασης. Ενότητα 7: Συγγραφή Συστηματικής Ανασκόπησης». Έκδοση: 1.0. Αθήνα Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: ocp.teiath.gr.ocp.teiath.gr

Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό και τα οποία αναφέρονται μαζί με τους όρους χρήσης τους στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει:  το Σημείωμα Αναφοράς  το Σημείωμα Αδειοδότησης  τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων  το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.

Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.