ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ - ΠΟΝΟΣ Τακτικός έλεγχος τραύματος, λήψη ζωτικών σημείων (αναπνοή, αρτηριακή πίεση, καρδιακή συχνότητα, θερμοκρασία) Μέτρηση ποιότητας και αξιολόγηση ποιότητας αποβαλλόμενων υγρών (ούρα, παροχετεύσεις), αιματοκρίτης, ηλεκτρολύτες Αξιολόγηση πόνου: δυσκολία ποσοτικοποίησης υποκειμενικής αίσθησης του πόνου και διατύπωσης μιας διεθνώς αποδεκτής κλίμακας μέτρησής του Παρατήρηση συμπεριφοράς ασθενών (εκφράσεις προσώπου, εκδήλωση διέγερσης) - μεταβολές φυσιολογικών παραμέτρων (ταχυκαρδία, υπέρταση) – χρήση κλιμάκων εκτίμησης πόνου (Visual Analogue Scale)

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΠΟΝΟΥ Αρνητική επίδραση στην ευεξία, λειτουργικότητα και κινητοποίηση των ασθενών Επιπλέον, διαταραχές ομοιόστασης λόγω επιβάρυνσης: καρδιαγγειακού: ταχυκαρδία, υπέρταση, αγγειοσύσπαση, αύξηση περιφερικών αντιστάσεων αναπνευστικού: αύξηση κατανάλωσης Ο2 και παραγωγής CO2, μείωση αναπνεόμενου όγκου και λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας γαστρεντερικού: μείωση κινητικότητας εντέρου ενδοκρινικού: αύξηση έκκρισης καταβολικών ορμονών εκδήλωση διεγερτικής συμπεριφοράς

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΟΝΟΥ Ψυχολογικοί παράγοντες, παρουσία πόνου πριν την επέμβαση, τύπος επέμβασης (θωρακική/κοιλιακή κοιλότητα, ορθοπεδικές), ελλιπής φαρμακευτική αντιμετώπιση Κατάλληλη επιλογή αναλγησίας: ΙΜ ή IV: μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη σε συνδυασμό με οπιοειδή τιτλοποίηση δόσεων: χορήγηση μικρών δόσεων σε τακτά χρονικά διαστήματα και διαρκής αξιολόγηση της επίδρασής τους επισκληρίδιος αναλγησία: ιδιαίτερα αποτελεσματική Patient Controlled Analgesia: ελεγχόμενες δόσεις μέσω αντλίας από τον ίδιο τον ασθενή (όριο μέγιστης χορήγησης)

ΕΝΔΟΚΡΙΝΗΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΟ ΤΡΑΥΜΑ Παραγωγή αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης (ACTH), σύνθεση αλατο- και γλυκοκορτικοειδών κατακράτηση Na και Cl, απέκκριση K, παραγωγή αντιδιουρητικής ορμόνης: κατακράτηση νερού από νεφρούς, έξοδος νερού από τα κύτταρα διάσπαση λευκωμάτων: χρήση αμινοξέων για την επούλωση απελευθέρωση γλυκόζης στο αίμα Παραγωγή ορμονών του stress (κατεχολαμίνες) λόγω πόνου Τα παραπάνω διαρκούν 2-5 ημέρες – ακολουθεί η περίοδος του αναβολισμού (μετά την 7η ημέρα): αύξηση ποσού ούρων, απέκκρισης Na, κατακράτησης K, σύνθεσης πρωτεϊνών, σύνθεσης λίπους

ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ Παραγωγική φάση: έξοδος αίματος - λέμφου, συγκέντρωση έμμορφων στοιχείων στα χείλη τραύματος (4-5 ημέρες) Φάση αναπαραγωγής κολλαγόνου: από τους ινοβλάστες (6-15η ημέρα) Φάση ωρίμανσης: η ουλή από ερυθρή και υπερτροφική γίνεται ωχρή, επίπεδη, μαλακή Η επούλωση επιβραδύνεται από: παρουσία ξένων σωμάτων ή αίματος τοπικά ανεπαρκή αιμάτωση κακή θρέψη (έλλειμμα λευκώματος, βιταμίνης C) λήψη φαρμάκων (κυτταροτοξικά, στεροειδή) ή προηγηθείσα ακτινοβολία

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ Ορώδης συλλογή: οφείλεται στην εκτομή λεμφαγγείων ή σε χάσματα μεταξύ στιβάδων του δέρματος: - τοποθετείται παροχέτευση κενού ή - εκκένωση συλλογής με βελόνα, πιεστικό επίδεσμο ή αναρρόφηση Αιμάτωμα: οφείλεται σε ατελή αιμόσταση, διαταραχές πηκτικότητας, υψηλή Α.Π., αντιπηκτική αγωγή: - άλγος, αίσθημα πίεσης, αλλαγή χροιάς χειλιών τραύματος, ροή αίματος - ιδιαίτερα επικίνδυνα στην περιοχή του τραχήλου (ασφυξία) - απαιτείται παροχέτευση ή διάνοιξη

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Οφείλεται σε κακή χειρουργική τεχνική, διαταραχές πηκτικότητας Έλεγχος γαζών, σεντονιών, σωλήνων, παροχετεύσεων – προσοχή στην εσωτερική αιμορραγία (αιμοπεριτόναιο) - αιματέμεση, μέλαινα κένωση Οδηγεί σε υπόταση, ταχυσφυγμία, καρδιακή κάμψη, διαταραχές πηκτικότητας, υποαιμάτωση ζωτικών οργάνων H αιμορραγία μπορεί να είναι τριχοειδική, φλεβική ή αρτηριακή Έλεγχος αιματοκρίτη - χορήγηση κρυσταλλοειδών (αναλογία 1:3), κολλοειδών (1:1), αίματος, επανεισαγωγή στο Χειρουργείο

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ (1) Αίτια λοίμωξης τραύματος: - ασθενής: κακή χειρουργική τεχνική (κακώσεις ιστών), μεγάλη ηλικία, παχυσαρκία, κακή θρέψη, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, Σ.Δ., λήψη κορτικοστεροειδών ή ανοσοκατασταλτικών, τοπική ισχαιμία άλλα: επείγουσα επέμβαση, ελλιπής τήρηση κανόνων ασηψίας και αντισηψίας, παρατεταμένη νοσηλεία (έκθεση σε ανθεκτικά στελέχη) Μικρόβια: - υποχρεωτικά παθογόνα: του περιβάλλοντος, υψηλή λοιμοτοξικότητα, - δυνητικά παθογόνα: της χλωρίδας του οργανισμού, παρουσία σε σημεία εκτός των φυσιολογικών, μείωση αμυντικών μηχανισμών, - ευκαιριακά παθογόνα: του περιβάλλοντος, φυσιολογικά δεν προκαλούν λοίμωξη

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ (2) Κατάταξη τραυμάτων: καθαρά, ελαφρώς μολυσμένα (προγραμματισμένη επέμβαση, κοίλο σπλάχνο), ιδιαίτερα μολυσμένα (επείγουσα επέμβαση), με ενεργό λοίμωξη Κλινική εικόνα: πυρετός, λευκοκυττάρωση, ταχυκαρδία, τοπικά σημεία φλεγμονής Συνέπειες: διαπύηση τραύματος, αναιμία, διαταραχές πηκτικότητας, υποδόριο ή ενδοκοιλιακό απόστημα, περιτονίτιδα, γενικευμένη σήψη ή shock, πολυοργανική ανεπάρκεια Έγκαιρη αναγνώριση, διάνοιξη και παροχέτευση, χορήγηση ισχυρών αντιβιοτικών

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ (1) Ατελεκτασία (συνήθως πρώτο 24ωρο): απόφραξη βρόγχου - άφθονες βρογχικές εκκρίσεις (καπνιστές) σε συνδυασμό με αδυναμία καθαρισμού αυτών με το βήχα (αναισθησία, άλγος, ακινησία) - έλλειψη αερισμού κυψελίδων σε συνδυασμό με κανονική αιμάτωση, μείωση οξυγονωμένου αίματος στις αρτηρίες - α/α θώρακα, υποξαιμία - όσο μεγαλύτερη η διάρκειά της, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα πνευμονίας - πρώιμη ΜΤΧ κινητοποίηση, προτροπή για βαθιά εισπνοή, βρογχοαναρρόφηση, ρευστοποίηση/αποβολή εκκρίσεων (ενυδάτωση, φυσικοθεραπεία, βρογχοδιασταλτικά), ασκήσεις με ροόμετρο Πνευμοθώρακας: συχνά μετά από καθετηριασμό κεντρικής φλέβας (υποκλειδίου, σφαγίτιδας) – απαιτείται τοποθέτηση κλειστής παροχέτευσης

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ (2) Κυψελιδικός υποαερισμός: μείωση εύρους ή ρυθμού αναπνοής, αύξηση PaCO2: - αθροιστική δράση αναισθητικών φαρμάκων και μετεγχειρητικό άλγος - ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια - υποστήριξη αναπνοής, προτροπή για βαθιά εισπνοή, χορήγηση αντιδότων Εισρόφηση/πνευμονία: κατάργηση μηχανισμών που αποτρέπουν την αναγωγή, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, επείγουσα επέμβαση: - ποσότητα, είδος (αίμα, γαστρικό περιεχόμενο), pH, μικρόβια – απαιτείται έκπλυση και βρογχοαναρρόφηση, χορήγηση αντιβιοτικών και κορτικοστεροειδών

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ (3) Πνευμονικό οίδημα: συνήθως λόγω υπερφόρτωσης κυκλοφορίας σε συνδυασμό με περιορισμένες καρδιακές εφεδρείες ή λόγω βλάβης της κυψελιδικής μεμβράνης (εισρόφηση): - δύσπνοια, αφρώδη πτύελα, υποξαιμία – απαιτείται ενίσχυση της αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας, ελάττωση του ενδαγγειακού όγκου Πνευμονική εμβολή: οξεία απόφραξη κλάδων πνευμονικής αρτηρίας από θρόμβους (κυρίως από φλέβες των κάτω άκρων): - ποικιλία συμπτωμάτων από υποκλινική ως αιφνίδιο θάνατο (μαζική εμβολή), ανάλογα με το μέγεθος, τη θέση και τον αριθμό εμβόλων - δύσπνοια, πλευριτικό άλγος, βήχας, αιμόπτυση, πυρετός - απαιτείται υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών, αντιπηκτική και θρομβολυτική αγωγή, πνευμονική εμβολεκτομή

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ (1) Υπόταση: κίνδυνος υποαιμάτωσης ζωτικών οργάνων: Ελάττωση προφορτίου κοιλιών: αιμορραγία, απώλειες προς τον τρίτο χώρο (οιδήματα, σηπτικές καταστάσεις), ανεπαρκής ενυδάτωση - έλεγχος αιματοκρίτη και αναπλήρωση ενδαγγειακού όγκου Μειωμένη συσταλτικότητα μυοκαρδίου: καταστολή λόγω φαρμάκων αναισθησίας, προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσος - υποστήριξη μυοκαρδίου με τη χορήγηση ινότροπων φαρμάκων Μείωση περιφερικών αντιστάσεων συστηματικής κυκλοφορίας: αγγειοδιαστολή λόγω φαρμάκων αναισθησίας (περιοχική αναισθησία), σηπτικές καταστάσεις - χορήγηση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ (2) Αρρυθμίες: - φλεβοκομβική ταχυκαρδία (κανονικός ρυθμός, 100-150/λεπτό): αθώα, οφείλεται σε πυρετό, υποξία, υπερκαπνία, υποογκαιμία ή φάρμακα - κοιλιακές αρρυθμίες: επικίνδυνες, μπορούν να οδηγήσουν σε μαρμαρυγή - έκτακτες >5/λεπτό: χορήγηση λιδοκαϊνης Έμφραγμα μυοκαρδίου: ο πόνος ίσως αποδοθεί στην επέμβαση ή κατασταλεί από τα φάρμακα - αρρυθμίες, υπόταση, δύσπνοια, κυάνωση, ιστορικό (ιδίως έμφραγμα <6 μήνες πριν) – Η.Κ.Γ., CPK-MB – χορήγηση Ο2, κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, αντιμετώπιση πόνου Ανακοπή: ανάγκη ταχείας αναγνώρισης και έναρξης CPR, μεταφορά στη Μ.Ε.Θ.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ (3) Υπέρταση: - Προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση (παράλειψη αγωγής κατά το προεγχειρητικό διάστημα), πόνος (κατεχολαμίνες), υποξαιμία, υπερφόρτωση με υγρά - Επαρκής οξυγόνωση, διούρηση, χορήγηση αναλγησίας και αντιυπερτασικών φαρμάκων Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση: συνήθως στα κάτω άκρα, πόνος, οίδημα, αύξηση θερμοκρασίας στη γαστροκνημία, ταχυκαρδία - Προδιαθεσικοί παράγοντες: φλεβική στάση, αλλοίωση ενδοθηλίου φλεβών, αυξημένη πηκτικότητα, προηγηθέντα θρομβοεμβολικά επεισόδια, επεμβάσεις γυναικολογικές ή αγγείων - Πρώιμη κινητοποίηση ασθενών, ελαστικές κάλτσες, αντιπηκτική αγωγή

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ - ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Διαταραχές κινητικότητας: καθυστέρηση επανασίτισης, απώλεια υγρών/ηλεκτρολυτών γαστροπληγία - προδιάθεση για καρδιολογικές, πνευμονικές επιπλοκές, διάσπαση τραύματος, απαιτείται τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα ΜΤΧ εντερική απόφραξη: συμφύσεις, κήλη, εγκολεασμός - ρινογαστρική αναρρόφηση, αναπλήρωση υγρών/ηλεκτρολυτών, χειρουργική αντιμετώπιση Επίσχεση ούρων: εγχειρήσεις στο περίνεο/πύελο, ραχιαία αναισθησία - αδυναμία ούρησης, ψηλάφηση κύστης στο υπογάστριο, απαιτείται τοποθέτηση ουροκαθετήρα

ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Ουρολοίμωξη: επίσχεση, διουρηθρικές επεμβάσεις, καθετηριασμός - δυσουρία, μέτριος πυρετός, ευαισθησία στην οσφύ – καλλιέργεια ούρων – κίνδυνος σηπτικού shock από Gram (-) μικρόβια Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: ολιγουρία (<25ml/ώρα) λόγω οξείας σωληναριακής νέκρωσης - επεμβάσεις (καρδιά, ανεύρυσμα αορτής), σηπτικοί ασθενείς, εγκαυματίες, διαβητικοί, τοξικές ουσίες, μεγάλη ηλικία, προϋπάρχουσα νεφρική νόσος – προσοχή στην αύξηση συγκέντρωσης καλίου - προσεκτική ενυδάτωση, αποκατάσταση ικανοποιητικής διούρησης (>60ml/ώρα), αντιμετώπιση λοίμωξης

ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Πτώση κεντρικής θερμοκρασίας <360C: - Επίδραση φαρμάκων αναισθησίας (ανακατανομή θερμότητας), ψυχρό περιβάλλον χειρουργικής αίθουσας, μεγάλες απώλειες θερμότητας από ανοικτές κοιλότητες του σώματος Συνέπειες: - Διαταραχές πηκτικότητας (διαταραχή λειτουργίας αιμοπεταλίων): αύξηση απωλειών αίματος - αναγκών μετάγγισης - Λοιμώξεις χειρουργικού τραύματος (διαταραχή λειτουργίας ανοσοποιητικού, τοπική αγγειοσύσπαση): καθυστέρηση επούλωσης - Μείωση μεταβολισμού αναισθητικών φαρμάκων (τα μεταβολικά ένζυμα επηρεάζονται από τη θερμοκρασία) και αύξηση διάρκειας δράσης τους: υποαερισμός, καθυστέρηση ανάκτησης επιπέδου συνείδησης - Θερμική δυσφορία, ρίγος Αύξηση θερμοκρασίας χώρου, χρήση κουβέρτας θερμού αέρα - θερμαντικών συσκευών χορηγούμενων υγρών

ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (1) Καθυστέρηση ανάκτησης επιπέδου συνείδησης: - Υπολειπόμενη δράση φαρμάκων αναισθησίας, υποθερμία, υπερ/υπογλυκαιμία (κετοξέωση), εγκεφαλικές διαταραχές (αυξημένη ενδοκράνια πίεση, Α.Ε.Ε., υποξία εγκεφάλου) - Μπορεί να οδηγήσει σε υποαερισμό ή άπνοια - Απαιτείται παρακολούθηση και έντονη παρότρυνση ασθενή για αναπνοή, διόρθωση υποκείμενης αιτίας, χορήγηση αντίδοτων φαρμάκων Διέγερση: - Πόνος, υποξαιμία, υπερκαπνία, υπολειπόμενη δράση φαρμάκων αναισθησίας, διάταση ουροδόχου κύστης, ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπονατριαιμία) - Σχετίζεται με αυτοτραυματισμό του ασθενή (πτώση, αφαίρεση ενδαγγειακών γραμμών, ουροκαθετήρα, γαζών), επιθετικότητα - Απαιτείται παρακολούθηση, περιορισμός ασθενή, διόρθωση υποκείμενης αιτίας, χορήγηση μικρών δόσεων αναισθητικών φαρμάκων

ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (2) Ναυτία - έμετος: - Υπόταση, γαστρική διάταση, φάρμακα αναισθησίας (οπιοειδή, πτητικά αναισθητικά), επεμβάσεις (κοιλιακής κοιλότητας) - Δυσφορία, κίνδυνος πνευμονίας από εισρόφηση (έλλειψη επαναφοράς προστατευτικών αντανακλαστικών) - Παρότρυνση ασθενών για αναπνοή, μετακίνηση ασθενή σε πλάγια θέση, χορήγηση αντιεμετικών φαρμάκων Πυρετός: - δεν οφείλεται πάντα σε λοίμωξη (ιδίως κατά τις πρώτες 4 ημέρες), απαιτείται πλήρης έλεγχος (τραύμα, α/α θώρακα, ουροκαθετήρας, φλεβοκαθετήρες)