Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

2 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

3

4

5

6 ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑ

7 ΤΡΑΧΕΙΑ Η τραχεία είναι σωλήνας που παρεμβάλλεται ανάμε- σα στο λάρυγγα και τους δύο βρόγχους. Μεταφέρει αέρα από το ανώτερο αναπνευστικό προς:  βρόγχους  πνεύμονες

8 ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑ Ονομάζεται η εχγειρητική διάνοιξη της τραχείας και η τοποθέτηση ειδικού σωλήνα εντός αυτής, με σκοπό τον αερισμό του ασθενούς, παρακά- πτοντας την ανώτερη αναπνευστική οδό. Είναι το τεχνητό στόμιο στο πρόσθιο τμήμα της τραχείας κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο, μεταξύ 2ου - 3ου χόνδρου ή 3ου – 4ου χόνδρου.

9

10

11 ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑ

12 τραχειοσωλήνες

13

14

15 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ Απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Σοβαρό τραύμα του λάρυγγα Ριζικές επεμβάσεις του θυρεοειδούς ή του φάρυγγα και του ανώτερου οισοφάγου. Ασθενείς που η αναπνοή τους χρειάζεται πα- ρατεταμένη υποστήριξη.

16 Προφυλακτική τραχειοστομία. ( εγχειρήσεις προσώπου, τραχήλου, βαριές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, εγκαύματα που προκάλεσαν οίδημα….) Νοσήματα του Κ.Ν.Σ., απώλεια συνείδη- σης,φαρμακευτικές δηλητηριάσεις,βαριά μυασθένεια, παράλυση των κάτω λαρυγγι κών νεύρων…..

17 Σε αυξημένες τραχειοβρογχικές εκκρίσεις και αδυναμία αποβολής τους. Διαταραχές μηχανικής του θώρακα και σε παρεμπόδιση διάχυσης του οξυγόνου ( χρήση ναρκωτικών, βαριά αποφρακτική βρογχίτιδα,κακώσεις θώρακα )

18 ΣΚΟΠΟΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ Εξασφάλιση ανοιχτής αεροφόρου οδού για διευκόλυνση της αναπνοής. Δυνατότητα αναρρόφησης βρογχικών εκκρί- σεων. Πρόληψη εισρόφησης στοματικών και γαστρι- κών εκκρίσεων σε κωματώδεις καταστάσεις, τεχνητή διατροφή…

19 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ Η τραχειοστομία μπορεί να είναι: Προγραμματισμένη Οξεία Προσωρινή Μόνιμη

20 ΤΕΧΝΙΚΗ Η επέμβαση μπορεί να γίνει υπό τοπική ή γενική αναισθησία. Η τομή του δέρματος μπορεί να γίνει οριζόντια ή κάθετα (η οριζόντια έχει καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, αλλά είναι πιο δύσκολη η εγχείρηση και γι’ αυτό σε επείγουσες καταστάσεις προτιμάται η κάθετη). Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με ένα μαξιλάρι κάτω από τους ώμους και το κεφάλι σε υπερέκταση ώστε ο λάρυγγας και η τραχεία να προεξέχουν.

21 Τραχειοστομία α. ανώτερη, β. μέση γ. κατώτερη δ. Κονιοτομία

22 Στην ανώτερη τραχειοστομία η διάνοιξη γίνεται κάτω από το πρώτο ημικρίκιο της τραχείας, στη μέση κάτω από το τρίτο και στη κατώτερη κάτω από το τέταρτο-πέμπτο ημικρίκιο. Η κατώτερη τραχειοστομία γίνεται μόνο όταν δεν μπορεί να γίνει ανώτερη η μέση. Το άνοιγμα της τραχείας δε γίνεται υψηλότερα στο πρώτο ημικρίκιο διότι υπάρχει κίνδυνος νέκρωσης του κρικοειδούς χόνδρου από την πίεση που θα εξασκήσει πάνω του ο τραχειοσωλήνας. Ο τραχειοσωλήνας ο οποίος μένει στο τραχειόστομο δένεται με ειδικό κορδόνι γύρω από τον τράχηλο και έτσι σταθεροποιείται και δε βγαίνει.

23 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑ Σε επείγουσες περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να γίνει για διάφορους λόγους τραχειοστομία ή επείγουσα διασωλήνωση γίνεται η κονιοτομία. Στην κονιοτομία γίνεται διάνοιξη του κρικοθυρεοειδούς συνδέσμου με ειδικό τροκάρ ή νυστέρι αφού πρώτα ψηλαφίσουμε το κάτω χείλος του θυρεοειδούς χόνδρου και το άνω του κρικοειδούς. Μετά την επείγουσα κονιοτομία πρέπει να γίνει κανονική τραχειοστομία.

24 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

25 ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ·Set τραχειοστομίας ·Aποστειρωμένος καθετήρας αναρρόφησης ·Διαλύματα καθαρισμού, π.χ. οξυζενέ και αποστειρωμένος φυσιολογικός ορός ·Αποστειρωμένες γάζες 4x4 (χωρίς γέμιση βαμβακιού) ·Αποστειρωμένοι βαμβακοφόροι στυλεοί ·Ταινία στήριξης του τραχειοσωλήνα ·Ψαλίδι ·Γάντια ή ειδικά επιθέματα ·Καθαρά εξεταστικά γάντια

26 ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Εξασφαλίστε ιδιωτικότητα στον ασθενή και εξηγήστε του τη διαδικασία. Συμφωνήστε με τον ασθενή ένα μήνυμα συνεννόησης (π.χ. κλείσιμο του ματιού ή κίνηση του δακτύλου ως δείκτης ενόχλησης). Εάν η κατάστασή του το επιτρέπει δώστε στον ασθενή χαρτί και μολύβι ή πίνακα για να γράψει τυχόν ερωτήσεις. Τοποθετήστε τον σε θέση Fowler ή ημι-Fowler για διευκόλυνση του πνευμονικού αερισμού. Ακροασθήτε τους πνεύμονες. Αναρροφήστε μέσω της τραχειοστομίας χρησιμοποιόντας άσηπτη τεχνική ανάλογα με τις ανάγκες

27 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ·Τηρήστε τις συνήθεις προφυλάξεις. ·Φορώντας καθαρό γάντι μιας χρήσης αφαιρέστε τον επίδεσμο της τραχειοστομίας. Πετάξτε τον επίδεσμο και το γάντι. ·Ανοίξτε τον αποστειρωμένο εξοπλισμό, χύνοντας οξυζενέ και φυσιολογικό ορό σε χωριστά δοχεία. Φορέστε αποστειρωμένα γάντια. ·Χρησιμοποιώντας τις αποστειρωμένες σπάτουλες ή τις γάζες εμβαπτισμένες σε φυσιολογικό ορό, καθαρίστε γύρω από την τομή, χρησιμοποιώντας κάθε σπάτουλα ή γάζα μόνο μια φορά. Το οξυζενέ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αφαίρεση εφελκίδων (κρούστες). Καθαρίστε καλά την περιοχή με γάζα εμβαπτισμένη σε φυσιολογικό ορό για την πρόληψη ερεθισμού του δέρματος από το οξυζενέ. ·

28 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Εάν ο σωλήνας της τραχειοστομίας έχει εσωτερικό σωλήνα που μπορεί να αφαιρεθεί για να καθαριστεί, αφαιρέστε τον και βάλτε τον μέσα στο διάλυμα του οξυζενέ. Καθαρίστε τη φλάντζα του έξω σωλήνα με τον ίδιο τρόπο όπως την τομή. Καθαρίστε τον εσωτερικό σωλήνα χρησιμοποιώντας μικρή βούρτσα, καθαριστήρες σωλήνων (περιλαμβάνονται στο set φροντίδας της τραχειοστομίας) ή βαμβακοφόρους στυλεούς ·Ξεπλύνετε καλά τον εσωτερικό σωλήνα με φυσιολογικό ορό. Τινάξτε τον ελαφρά στο εσωτερικό ενός αποστειρωμένου δοχείου για να φύγουν τα πολλά υγρά. ·Αναρροφήστε τον εξωτερικό σωλήνα με άσηπτη τεχνική. ·Τοποθετήστε ξανά τον εσωτερικό σωλήνα μέσα στον αυλό του σωλήνα της τραχειοστομίας

29 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Τοποθετήστε επίθεμα τραχειοστομίας ή γάζα 4x4, δίνοντάς της σχήμα V, όπως φαίνεται στο παρακάτω σχήμα. Μη χρησιμοποιείτε επίθεμα με βαμβάκι για να αποφύγετε την εισρόφηση σωματιδίων (ίνες βαμβακιού) στο αναπνευστικό σύστημα

30 Δέσιμο με μία ταινία α.Κόψτε ένα κομμάτι ταινίας 2,5 φορές το μήκος της περιφέρειας του λαιμού. β.Περάστε το ένα άκρο της ταινίας μέσα από το πλάγιο άνοιγμα της φλάντζας του σωλήνα τραχειοστομίας, φέρτε το άλλο άκρο γύρω από το λαιμό του ασθενούς, περάστε την ταινία μετά στο άλλο άνοιγμα της φλάντζας, φέρτε την πάλι γύρω από το λαιμό ώσπου να συναντήσει το άλλο της άκρο. Δέστε τα άκρα της ταινίας με ασφαλή κόμπο αφήνοντας ένα με δύο δάκτυλα «αέρα» μεταξύ της ταινίας και του λαιμού του ασθενούς.

31 Δέσιμο με δύο ταινίες α.Κόψτε ένα κομμάτι ταινίας μήκους 1,5 φορά της απόστασης από τη μία οπή της φλάντζας στην άλλη γύρω από το λαιμό του ασθενούς. Διαιρέστε το σε δύο άνισα τμήματα (π.χ. περίπου 1/3 και 2/3) β.Κάντε μια μικρή τομή 2-3 εκ. από το ένα άκρο του κάθε τμήματος της ταινίας. Περάστε το άκρο με την τομή στη μία οπή της φλάντζας και μετά περνάτε το άλλο άκρο της ταινίας μέσα από τη σχισμή ασφαλίζοντάς το Επαναλαμβάνετε το ίδιο με το άλλο τμήμα. γ.Φέρνοντας το μακρύ τμήμα της ταινίας γύρω από το λαιμό του ασθενούς δένετε κόμπο τα δύο ελεύθερα άκρα από τις ταινίες, αφήνοντας «αέρα» όπως και στην άλλη μέθοδο στήριξης του τραχειοσωλήνα. ·Αφού εξασφαλιστούν οι καθαρές ταινίες στήριξης, αφαιρέστε τις παλιές. ·Καλύψτε τον κόμβο για να αποφύγετε τον ερεθισμό του δέρματος.

32 ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Αξιολογήστε την αναπνευστική λειτουργία και την ανοχή της διαδικασίας από τον ασθενή. Πετάξτε τα άχρηστα υλικά και τα χρησιμοποιημένα διαλύματα. Πλύνετε τα χέρια σας. Καταγράψτε τη διαδικασία και τυχόν παρατηρήσεις που κάνατε κατά τη διάρκεια της, όπως ποσό, χρώμα και σύσταση των πτυέλων και εικόνα της τομής

33 ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΑΡΡΩΣΤΟΥ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ Να φορά μπλούζα με ψηλό γιακά ή μαντήλι

34 ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΑΡΡΩΣΤΟΥ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ Να φροντίζει συχνά την στοματική κοιλότητα

35 ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΑΡΡΩΣΤΟΥ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ Να καλύπτει το στόμιο την ώρα που ξυρίζεται

36 ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΑΡΡΩΣΤΟΥ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ Να μην κάνει θαλάσσια μπάνια Να συνεργασθεί με ειδικούς για λογο- θεραπεία Να φέρει πάντα μαζί του την ειδική κάρτα

37 ΤΡΑΧΕΙΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Γίνεται με σκοπό: Την απαλλαγή από τις βρογχικές εκ- κρίσεις Την πρόληψη της μόλυνσης Την βελτίωση της ανταλλαγής των α- ερίων Την πρόκληση βήχα Τη λήψη δείγματος εκκρίσεων για κ/α

38 ΤΡΑΧΕΙΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Μπορεί να γίνει από:  Το στόμα  Τη μύτη  Τεχνητό αεραγωγό

39 ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ·Μεταφορά της συσκευής αναρρόφησης, μαζί με τις συνδετικές σωληνώσεις δίπλα στο κρεβάτι ·Εάν δεν υπάρχει ενσωματωμένος καθετήρας α.Αποστειρωμένος καθετήρας αναρρόφησης (μέγεθος 12 έως 16 Fr) και γάντια ή καθετήρας αναρρόφησης μέσα σε κάλυμμα β.Αποστειρωμένος φυσιολογικός ορός ·Βοηθήματα ατομικής προστασίας ανάλογα με τις ενδείξεις: προστατευτικά ματιών, μάσκα, ποδιά

40 ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Εξηγήστε τη διαδικασία και το σκεπτικό της. Ενημερώστε τον ασθενή ότι παρόλο που η αναρρόφηση είναι ανώδυνη, μπορεί να προκαλέσει αρκετή ενόχληση. Κατά τη διάρκεια της αναρρόφησης η αναπνοή είναι δυσχερής, οι περίοδοι όμως αυτές διαρκούν μόνο 10 sec. Τονίστε ότι η αναρρόφηση επιτρέπει την αποβολή των εκκρίσεων και διεγείρει το αντανακλαστικό του βήχα, που αποβάλλει τα εκκρίματα από τους μικρότερους βρόγχους. Εξασφαλίστε κώδικα επικοινωνίας: π.χ. συμφωνήστε με τον ασθενή να σηκώσει το δάκτυλο ή να ανοιγοκλείνει γρήγορα τα βλέφαρα εάν δεν μπορεί να υποφέρει την αναρρόφηση.

41 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ 1.Εφαρμόστε τις συνήθεις προφυλάξεις. 2.Θέστε τη συσκευή αναρρόφησης σε λειτουργία, ρυθμίζοντάς την σε όχι περισσότερο από -80 έως -120 mmHg αρνητικής πίεσης. 3.Aνοίξτε τη φιάλη με τον αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό, αφήνοντας το κάλυμμα χαλαρό στη θέση του.

42 ΜΕ ΕΝΣΩΜΑΤΩΜΕΝΟ ΚΑΘΕΤΗΡΑ · Φορέστε τα γάντια και προσαρμόστε τον καθετήρα στο σωλήνα αναρρόφησης. · Ρυθμίστε την περιεκτικότητα του οξυγόνου (FIO2) σε 100%. Αφήστε τον ασθενή να πάρει τρεις εισπνοές. · Περνώντας τον καθετήρα μέσα από το πλαστικό κάλυμμα (για τη διατήρηση της αποστείρωσης) και χωρίς να αρχίσετε την αναρρόφηση, τον εισάγετε μέσα στον τραχειοσωλήνα, μέχρις ότου συναντήσετε αντίσταση. Αρχίστε την αναρρόφηση αποσύροντας αργά τον καθετήρα και κινώντας τον περιστροφικά ·

43 ΜΕ ΕΝΣΩΜΑΤΩΜΕΝΟ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Μην αναρροφάτε για περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα (μετρήστε τα δευτερόλεπτα ή παρακολουθήστε το ρολόι- ο χρόνος περνάει ταχύτερα από ότι θα περιμένατε), μετά αφήστε τον ασθενή να ηρεμήσει για 3 έως 5 αναπνοές. Επαναλάβετε τη διαδικασία εάν χρειασθεί, αλλά όχι περισσότερο από τρεις φορές. ·Αποσύρετε το σωλήνα αναρρόφησης από τον καθετήρα, κλείστε την αναρρόφηση, αφαιρέστε και πετάξτε τα γάντια.

44 ΜΕ ΧΩΡΙΣΤΟ ΣΕΤ ΚΑΘΕΤΗΡΑ-ΓΑΝΤΙΩΝ ·Ανοίξτε το σετ καθετήρα/γαντιών. Γεμίστε το ειδικό δοχείο με αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό. ·Φορέστε τα αποστειρωμένα γάντια και προσαρμόστε τον καθετήρα στο σωλήνα αναρρόφησης, διατηρώντας το γάντι του ενός χεριού αποστειρωμένο. Εμβαπτίστε το άκρο του καθετήρα στον αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό. ·Χρησιμοποιήστε το άλλο χέρι σας για να ρυθμίσετε το οξυγόνο (FIO2) στο 100%. Αφήστε τον ασθενή να πάρει τρεις αναπνοές.

45 ΜΕ ΧΩΡΙΣΤΟ ΣΕΤ ΚΑΘΕΤΗΡΑ-ΓΑΝΤΙΩΝ Αποσυνδέστε τον σωλήνα του αναπνευστήρα από τον ενδοτραχειακό σωλήνα. Χειριστείτε τον καθετήρα αναρρόφησης με το αποστειρωμένο χέρι και τη βαλβίδα ελέγχου αναρρόφησης με το άλλο (μη αποστειρωμένο) χέρι, εισαγάγετε τον καθετήρα, χωρίς να αρχίσετε αναρρόφηση, μέχρις ότου συναντήσετε αντίσταση. Εφαρμόστε στη συνέχεια αναρρόφηση αποσύροντας αργά τον καθετήρα και κινώντας τον περιστροφικά. ·Μην αναρροφάτε για περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα. Επανασυνδέστε τον αναπνευστήρα και αφήστε τον ασθενή να ηρεμήσει για 3 έως 5 αναπνοές. Καθαρίστε τον σωλήνα αναρρόφησης με αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό.

46 Επαναλάβετε τα παραπάνω δύο βήματα αν χρειασθεί, όχι όμως περισσότερο από τρεις φορές. ·Επανασυνδέστε το σωλήνα του αναπνευστήρα με τον ενδοτραχειακό σωλήνα. ·Καθαρίστε το σωλήνα αναρρόφησης, κλείστε την αναρρόφηση και αφαιρέστε τον καθετήρα, πετώντας τον μαζί με τα γάντια στα σκουπίδια. 4.Αφήστε τον ασθενή να αναπνεύσει 3 φορές ακόμα με οξυγόνο 100% και μετά ξαναρυθμίστε τον αναπνευστήρα. 5.Παρατηρήστε το χρώμα, την ποσότητα, τη σύσταση, και την οσμή των πτυέλων. 6.Ακροασθείτε τους πνεύμονες και εκτιμήστε την ανοχή της διαδικασίας από τον ασθενή. 7.Πλύνετε τα χέρια σας.

47 ΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Καταγράψτε τα ευρήματα της εκτίμησής σας πριν και μετά από την αναρρόφηση, καθώς και τους χαρακτήρες των πτυέλων και την ανοχή της διαδικασίας από τον ασθενή. Αναφέρετε τυχόν μεταβολές των χαρακτήρων των πτυέλων, όπως η παρουσία πύου ή δυσάρεστης οσμής που μπορεί να υποδηλώνει λοίμωξη.

48

49 ΤΡΑΧΕΙΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Προχωράμε σ΄αυτή όταν: Αλλάζει ο τύπος της αναπνοής Υπάρχουν υγροί ρόγχοι Υπάρχουν αναπνευστικοί ήχοι μετά από ακρόαση με το στηθοσκόπιο

50 ΑΝΑΡΡΟΦΗΤΗΡΑΣ – ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Ο καθετήρας αναρρόφησης είναι ένας ελαστικός, μακρύς σωλήνας που προσαρμό ζεται στο ένα άκρο με τον αναπνευστικό σωλήνα (ενδοτραχειακό σωλήνα ή σωλήνα τραχειοστομίας). Το άλλο άκρο του καθετήρα αναρρόφησης συνδέεται μ’ ένα δοχείο συλλογής (κύλινδρο αναρρόφησης) και με μια συσκευή που δημιουργεί συνθήκες αναρρόφησης.

51 ΠΕΡΙΛΑΙΜΙΟ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ Χρησιμοποιείται για να χορηγήσουμε στον άρρωστο φάρμακο με ομιχλοποίηση

52 ΜΑΣΚΑ VENTURI ΓΙΑ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑ Χρησιμοποιείται για να οξυγονώσουμε τον τραχειοτομηθέντα ασθενή


Κατέβασμα ppt "ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google