Ινσουλίνη & από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα

Παρουσίαση με θέμα: "Ινσουλίνη & από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ινσουλίνη & από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα

2 Το πάγκρεας είναι ταυτόχρονα ενδοκρινής αδένας που παράγει τις πεπτιδικές ορμόνες ινσουλίνη, γλυκαγόνη και σωματοστατίνη, καθώς και εξωκρινής αδένας που παράγει πεπτικά ένζυμα. Οι πεπτιδικές ορμόνες παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της μεταβολικής δραστηριότητας του σώματος και με τον τρόπο αυτό βοηθούν στη διατήρηση της ομοιόστασης της γλυκόζης στο αίμα Η υπερινσουλιναιμία (π.χ. ινσουλίνωμα) μπορεί να προκαλέσει έντονη υπογλυκαιμία Η υπεργλυκαιμία είναι μια σχετική ή απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης) που αν αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια, νευροπάθεια, καρδιαγγειακές επιπλοκές Η χορήγηση σκευασμάτων ινσουλίνης ή υπογλυκαιμικών ουσιών μπορεί να μειώσει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα που σχετίζονται με τον διαβήτη

3 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Είναι μια ετερογενής ομάδα συνδρόμων πoυ χαρακτηρίζονται από αύξηση της γλυκόζης στο αίμα, η οποία προκαλείται από μια σχετική ή απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης Προσβάλλει περίπου 1Ο εκατομμύρια άτομα ή περίπου το 5% του πληθυσμού των ΗΠΑ, και είναι η 8η αιτία θανάτου στη χώρα Κύριες κατηγορίες ΣΔ, ανάλογα με τις ανάγκες τους σε ινσουλίνη: - Τύπου Ι: ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη - Τύπου ΙΙ :μη ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη Άλλα είδη ΣΔ: Τύπου 3: διαβήτης ωρίμανσης των νέων (MODY) Τύπος 4: διαβήτης κύησης (ορίζεται ως δυσανεξία στη γλυκόζη που σχετίζεται με την κύηση)

4 Διαβήτης τύπου Ι (ιvσουλιvοεξαρτώμεvος, IDDM)
Προσβάλλει πιο συχνά νεαρά άτομα στην εφηβεία από ότι σε ενήλικες Χαρακτηρίζεται από απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης, η οποία προκαλείται από μαζική βλάβη των β-κυττάρων ή νέκρωσή τους με αποτέλεσμα να μην μπορούν να διατηρήσουν ούτε ένα βασικό εκκριτικό επίπεδο ινσουλίνης Η απώλεια β- κυττάρων και κατ’ έπεκταση η απουσία ινσουλίνης καθιστά δύσκολη τη ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης και αμινοξέων που απελευθερώνονται κατά την πέψη του γεύματος με αποτέλεσμα την υπεργλυκαιμία Συμπτώματα: πολυδιψία, πολυουρία και πολυφαγία Μπορεί οφείλεται σε προσβολή από ιό, σε δράση χημικών τοξικών ή πιο συχνά σε αυτοαντισώματα που κατευθύνονται εναντίον των β-κυττάρων Οι διαβητικοί τύπου Ι χρειάζονται εξωγενή ινσουλίνη για να αποφύγουν την υπεργλυκαιμία (σταθεροποιώντας τις συγκεντρώσεις της γλυκόζης στο αίμα) και την απειλητική για τη ζωή κετοξέωση Τρόπος χορήγησης ινσουλίνης: υποδόρια έγχυση

5 Διαβήτης τύπου ΙΙ (μη ιvσουλιvοεξαρτώμεvος, NIDDM)
Έχει μεγαλύτερη συχνότητα από τον διαβήτη τύπου Ι Αίτια: γενετικοί παράγοντες, ηλικία, παχυσαρκία και περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη Το πάγκρεας διατηρεί κάποια λειτουργικότητα των β-κυττάρων με αποτέλεσμα να υπάρχουν αυξομειούμενα επίπεδα ινσουλίνης που όμως δεν επαρκούν για την διατήρηση της ομοιόστασης της γλυκόζης Μακροπρόθεσμες επιπτώσεις: οι αγγειακές επιπλοκές, λοιμώξεις και πιθανότητα ακρωτηριασμού των κάτω άκρων Θεραπεία: διατήρηση συγκεντρώσεων γλυκόζης εντός των φυσιολογικών ορίων, μείωση βάρους, άσκηση, διαιτητική προσαρμογή Φαρμακευτική αγωγή: υπογλυκαιμικά φάρμακα από το στόμα , πιθανή ινσουλινοθεραπεία

6

7 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Είναι μια πολυπεπτιδική ορμόνη, που αποτελείται από δύο πολυπεπτιδικές αλυσίδες συνδεδεμένες με δισουλφιδικούς δεσμούς Συντίθεται ως πρόδρομη πρωτεΐνη (προ-ινσουλίνη) που υφίσταται πρωτεολυτική διάσπαση σε ινσουλίνη και πεπτίδιο C τα οποία εκκρίνονται από τα β- κύτταρα του παγκρέατος Πηγές της ινσoυλίνης: ανθρώπινη ινσουλίνη ( εχει αντικαταστίσει σε μεγάλο βαθμό την ορμόνη από ζώα): παράγεται από ειδικό στέλεχος της Eschericia Coli, το οποίο έχει τροποποιηθεί γενετικά 2. ινσουλίνη από το βόειο ή το χοίρειο πάγκρεας:είναι η πλησιέστερη, όσον αφορά τη δομή, προς την ανθρώπινη, διαφέροντας κατά ένα μόνο αμινοξύ

8 Έκκριση της ινσουλίνης
Ρυθμίζεται από τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα και από άλλες ορμόνες, καθώς και μέσω του αυτόνομου νευρικού συστήματος Η έκκριση εκλύεται από την υψηλή γλυκόζη αίματος, την οποία προσλαμβάνουν και φωσφορυλιώνουν τα β-κυττάρων του παγκρέατος Τα επίπεδα της τριφωσφορικής αδενοσίνης (ΑΤΡ) ανέρχονται και αναστέλλουν τους διαύλους Κ+, οδηγώντας έτσι σε εκπόλωση της μεμβράνης και σε εισροή ιόντων Ca2+, η οποία προκαλεί εξωκυττάρωση της ινσουλίνης κατά ώσεις

9 Χορήγηση της ινσουλίνης
Χορηγείται με υποδόρια ένεση ( διότι είναι πρωτεΐνη και εάν ληφθεί από το στόμα θα αποδομηθεί στο γαστρεντερικό σωλήνα) Τα διάφορα σκευάσματα διαφέρουν ως προς τη διάρκεια δράσης και το χρόνο δράσης. Η μορφή αερολύματος και στοματικού σπρέι είναι υπό μελέτη Ανεπιθύμητες ενέργειες της ινσουλίνης : υπογλυκαιμία (κυριότερη και συχνότερη ) λιποδυστροφία αλλεργικές αντιδράσεις

10 Σκευάσματα ινσουλίνης ταχείας & υπερβραχείας δράσης
Σκευάσματα ινσουλίνης ταχείας & υπερβραχείας δράσης 4 είδη: regular, lispro, ασπάρη, γλουλισίνη Η regular ινσουλίνη είναι μια βραχείας δράσης, διαλυτή, κρυσταλλική ψευδαργυρούχος ινσουλίνη που χορηγείται υποδορίως (ή και ενδοφλεβίως σε επείγουσες καταστάσεις) και μειώνει το σάκχαρο του αίματος μέσα σε λίγα λεπτά Μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια στην κύηση Οι ινσουλίνες lispro, ασπάρη, γλουλισίνη ταξινομούνται ως υπερβραχείας δράσης ινσουλίνες Η lispro έχει ταχύτερη απορρόφηση και δρα πιο γρήγορα (χορηγείται 15 min πριν τα γεύματα) Η ασπάρη και η γλουλισίνη συνήθως χορηγούνται υποδόροια σε συνδυασμό με μια πιο παρατεταμένης δράσης ινσουλίνη για να εξασφαλίσουν τον βέλτιστο έλεγχο γλυκόζης Οι γλουλισίνη μπορεί να χορηγηθεί 15min πριν ή εντός 20min μετά την έναρξη γεύματος

11 Σκευάσματα ινσουλίνης ενδιάμεσης δράσης
Βραδεία (lente) ινσουλίνη Είναι ένα άμορφο καθίζημα ινσουλίνης με ιόντα ψευδαργύρου σε ρυθμιστικό διάλυμα οξικού συνδυασμένο με 70% υπερβραδεία ινσουλίνη Εναιώρημα ισοφανικής ινσουλίνης NPH Εναιώρημα κρυσταλλικής ψευδαργυρούχου ινσουλίνης συνδεδεμένης σε ουδέτερο pH με το θετικά φορτισμένο πολυπεπτίδιο πρωταμίνη Έχει ενδιάμεση διάρκεια δράσης Χορηγείται μόνο υποδορίως και συνήθως σε συνδυασμό με ινσουλίνη regular Χρησιμοποιείται για την θεραπεία όλων των ειδών διαβήτη εκτός από την διαβητική κετοξέωση και την επείγουσα υπογλυκαιμία

12 Σκευάσματα ινσουλίνης παρατεταμένης δράσης
Yπερβραδεία (ultralente) ινσουλίνη: Είναι ένα ψευδαργυρούχο εναιώρημα κρυσταλλικής ινσουλίνης σε ρυθμιστικό διάλυμα οξικού, Παράγεται από μεγάλα σωματίδια τα οποία διαλύονται αργά, προκαλώντας βραδεία έναρξη της δράσης και παρατεταμένο υπογλυκαιμικό αποτέλεσμα Ινσουλίνη γλαργίνης (glargine): έχει χαμηλότερο ισοηλεκτρικό σημείο από την ανθρώπινη ινσουλίνη με αποτέλεσμα να καθιζάνει στο σημείο της ένεσης και να παρατείνει την δράση της Χορηγείται υποδορίως

13 Η συμβατική (standard) vs εντατικοποιημένης (intensive) θεραπείας
Η συμβατική θεραπεία περιλαμβάνει ενέσεις ινσουλίνης δύο φορές την ημέρα, με αποτέλεσμα τη συγκράτηση των μέσων επιπέδων γλυκόζης στο αίμα μεταξύ 225 και 275 mg/%, με την HbAlc να αποτελεί το 8 έως 9% της ολικής αιμοσφαιρίνης Η εντατικοποιημένη θεραπεία Eπιδιώκει την ομαλοποίηση της αιματικής γλυκόζης μέσω συχνότερων ενέσεων ινσουλίνης (3 ή περισσότερες φορές την ημέρα, ανάλογα με τα μετρούμενα επίπεδα στο αίμα) Οι ασθενείς υπό εντατικοποιημένη αγωγή παρουσιάζουν μία μείωση κατά 60% των μακροπρόθεσμων επιπλοκών του διαβήτη - αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια, νευροπάθεια - σε σύγκριση με τους ασθενείς που θεραπεύονται με το συμβατικό σχήμα. Ωστόσο, η συχνότητα των υπογλυκαιμικών επεισοδίων κώματος και σπασμών που οφείλονται σε περίσσεια ινσουλίνης είναι ιδιαίτερα υψηλή στα εντατικά θεραπευτικά σχήματα

14 ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ
Χρήσιμες στη θεραπεία ασθενών που πάσχουν από μη ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη (ΝΙDDΜ), για την αντιμετώπιση του οποίου δεν επαρκεί μόνο η δίαιτα Έχουν καλή ανταπόκριση σε ασθενείς που ανέπτυξαν διαβήτη μετά την ηλικία των 40 ετών και πάσχουν από διαβήτη λιγότερο από 5 χρόνια Ασθενείς με μακροχρόνια νόσο ίσως απαιτήσουν συνδυασμό ενός υπογλυκαιμικού φαρμάκου και ινσουλίνης, προκειμένου να ελεγχθεί η υπεργλυκαιμία Δεν πρέπει να δίνονται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι

15 Σουλφονυλουρίες Κύρια φάρμακα: τολβουταμίδη (tolbutamide) και τα παράγωγα δεύτερης γενιάς γλυβουρίδη και γλιπιζίδη Μηχανισμοί δράσης: διέγερση της απελευθέρωσης ινσουλίνης από τα β-κυττάρων του παγκρέατος μείωση των επιπέδων γλυκαγόνης στο πλάσμα αυξηση σύνδεσης ινσουλίνης στα όργανα στόχους και τους υποδοχείς της Φαρμακοκινητική Αφού απορροφηθούν από το πεπτικό, προσδένονται σε πρωτεΐνες του ορού, μεταβολίζονται στο ήπαρ και απεκκρίνονται από το ήπαρ ή τους νεφρούς Αντενδείξεις: ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια (διότι η καθυστερημένη απέκκριση του φαρμάκου μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία) και εγκυμονούσες (διαπερνά τον πλακούντα) Ανεπιθύμητες ενέργειες: αύξηση βάρους, υπερινσουλιναιμία, υπογλυκαιμία

16 Ανάλογα μεγλιτιδίνης Μηχανισμός δράσης:
Εξαρτάται από την ύπαρξη λειτουργικών β-κυττάρων Έχουν ταχεία έναρξη και βραχεία διάρκεια δράσης Ονομάζονται ρυθμιστές της μεταγευματικής γλυκόζης διότι είναι αποτελεσματική στην πρώιμη έκκριση ινσουλίνης Φαρμακοκινητική: Απορροφάται καλώς από το στόμα και χορηγούνται 1-30min πριν από τα γεύματα Μεταβολίζονται στο ήπαρ και απεκκρίνονται από την χολή Ανεπιθύμητες ενέργειες: λιγότερες σε σύγκριση με τις σουλφονυλουρίες, υπογλυκαιμία, αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα (π.χ. βαρβιτουρικά, φάρμακα που αναστέλλουν το CYP3A4)

17 Ευαισθητοποιητές ινσουλίνης: Διγουανίδια
Η μετφορμίνη ως διγουανίδιο, διαφέρει από τις σουλφονυλουρίες στο ότι δε διεγείρει την έκκριση ινσουλίνης, ενώ ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι μικρότερος. Μηχανισμός δράσης Αρχικά δρα μειώνοντας την ηπατική παραγωγή γλυκόζης, κυρίως εμποδίζοντας τη νεογλυκογένεση Επιβραδύνει την εντερική απορρόφηση των σακχάρων και μειώνει την υπερλιπιδαιμία μετα από 4-6 εβδομάδες χρήσης Ο ασθενής συχνά χάνει βάρος λόγω απώλειας όρεξης Θεραπευτική χρήση: Θεωρείται από κάποιους ειδικούς ως το φάρμακο εκλογής σε νεοδιαγνωσθέντες διαβητικούς τύπου ΙΙ και είναι το μόνο από του στόματος υπογλυκαιμικό φάρμακο που μειώνει την καρδιαγγειακή θνησιμότητα Χρησιμοποιείται για την θεραπεία PCOS Φαρμακοκινητική: Απορροφάται καλά από το στόμα, δε δεσμεύεται από πρωτεΐνες του πλάσματος, δε μεταβολίζεται και απεκκρίνεται με τα ούρα Οι ανεπιθύμητες ενέργειες: είναι κυρίως γαστρεντερικές δυνητικά θανατηφόρος γαλακτική οξέωση (σπάνια), επίδραση στην απορρόφηση της Β12 σε μακροχρόνια χρήση Αντενδείκνυται: σε νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια

18 Ευαισθητοποιητές ινσουλίνης: Θειαζολιδινεδιόνες ή γλιτοζάνες (TZD)
2 κύρια φάρμακα: πιογλυταζόνη, ροσιγλιταζόνη Δεν προάγουν την απελευθέρωσή της ινσουλίνης από το πάγκρεας και δεν προκαλούν υπερινσουλιναιμία Μηχανισμός δράσης: μειώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη στοχεύοντας σε έναν πυρηνικό ορμονικό υποδοχέα (PPARγ) που ρυθμίζουν την λιποκυτταρική παραγωγή και έκκριση λιπαρών οξέων καθώς και τον μεταβολισμό της γλυκόζης Φαρμακοκινητική: απορροφώνται από το στόμα, συνδέονται με την αλβουμίνη ορού, οι μεταβολίτες απεκκρίνονται από τα ούρα αλλα το μητρικό φάρμακο αποβάλλεται από τη χολή Ανεπιθύμητες ενέργειες: θάνατοι από ηπατοξικότητα με την χρήση τρογλικαζόνης (το φάρμακο αυτό αποσύρθηκε)

19 Αvαστολείς της α-γλuκοσιδάσης
2 κύρια φάρμακα: ακαρβόζη , μιλγλιτόλη Χορηγούνται από το στόμα και είναι δραστικά για τη θεραπεία των ασθενών με ΝΙDDΜ Μηχανισμός δράσης: Αναστέλλουν την α-γλυκοσιδάση στην εντερική ψηκτροειδή παρυφή και έτσι μειώνει την απορρόφηση των υδατανθράκων και της γλυκόζης και η μετεγευματική αύξηση της γλυκόζης στο αίμα Δεν διεγείρουν την απελευθέρωση ινσουλίνης από το πάγκρεας, ούτε αυξάνουν τη δράση της στους περιφερικούς ιστούς, για αυτό και δεν προκαλούν υπογλυκαιμία Φαρμακοκινητική: - Ακαρβόζη: φτωχή απορρόφηση,μεταβολισμός στα εντερικά βακτήρια και απέκκριση μεταβολιτών από τα ούρα - Μιγλιτόλη: καλή απορρόφηση, χωρίς συστηματικές δράσεις και απέκκριση από τους νεφρούς Κύριες παρενέργειες είναι μετεωρισμός, διάρροιες και κοιλιακά άλγη

20 Γαστρεντερικές ορμόνες
Φαινόμενο ινκρετίνης : Η γλυκόζη που λαμβάνεται από το στόμα προκαλεί μεγαλύτερη έκκριση ινσουλίνης από ότι ίση φόρτιση γλυκόζης που χορηγείται ενδοφλεβίως Είναι μειωμένο στον διαβήτη τύπου 2 Επιδεικνύει τον σημαντικό ρόλο των γαστρεντερικών ορμονών ιδιαίτερα του γαστρικού ανασταλτικού πολυπεπτιδίου και του γλυκογονοειδούς πεπτιδίου 1 στη πέψη και στην απορρόφηση θρεπτικών συστατικών όπως η γλυκόζη Νέο φάρμακο: εξενατίδη η οποία χορηγείται παρεντερικά