ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ.  Οξύς κοιλιακός πόνος  Αιμορραγίες ΓΕΣ  Ίκτερος  Εμετός & Διάρροια.

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ.  Οξύς κοιλιακός πόνος  Αιμορραγίες ΓΕΣ  Ίκτερος  Εμετός & Διάρροια."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

2  Οξύς κοιλιακός πόνος  Αιμορραγίες ΓΕΣ  Ίκτερος  Εμετός & Διάρροια

3 Οξύς κοιλιακός πόνος  Πολύ συχνή αιτία προσέλευσης στα ΤΕΠ  Συνήθως υποδηλώνει υποκείμενη οξεία βλάβη ενδοκοιλιακών οργάνων  Μπορεί να οφείλεται σε εξωπνευμονικά αίτια  Απαιτεί άμεση διάγνωση και αντιμετώπιση

4 Απαραίτητα στοιχεία από Ιστορικό - ΑΕ  Έναρξη - αιφνίδια ή όχι  Εντόπιση - αντανάκλαση  Φύση του πόνου - κωλικός ή περιτοναϊκός  Θέση του ασθενή  Εξέλιξη  Ζωτικά σημεία – ΑΠ, σφύξεις, αναπνοές  ΑΕ κοιλιάς  Επισκόπηση  Ακρόαση εντερικών ήχων  Ψηλάφηση – αναπηδώσα ευαισθησία  Επίκρουση – αμβλύτητα, τυμπανικός ήχος  Εξέταση στομίων

5 Αντικειμενική Εξέταση Ακρόαση εντερικών ήχων, φυσημάτων Επίκρουση ( διάταση στομάχου ή παχέος εντέρου ή ουροδόχου κύστης ) Ψηλάφηση ( ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, σ. Murphy, αναπηδώσα ευαισθησία ) Εξέταση πυέλου και ορθού ( κήλες, αίμα, μάζες, προστάτης ) Θερμομέτρηση από ορθό, ουροδόχο κύστη Επισκόπηση παλαιών χειρουργικών τομών, κατάστασης νέων και παρουσία διάτασης ή παθολογικών σημείων στο κοιλιακό τοίχωμα ( εκχυμώσεις κλπ )

6 Τοπογραφική εντόπιση του κοιλιακού πόνου Δεξί άνω τεταρτημόριο Κολικός χοληφόρων Χολοκυστίτιδα Δεξί κάτω τεταρτημόριο Σκωληκοειδίτιδα Γυναικολογικά αίτια Επιγάστριο Γαστρίτιδα/πεπτικό έλκος Παγκρεατίτιδα Ανεύρυσμα αορτής Αριστερό κάτω τεταρτημόριο Εκκολπωματική νόσος Γυναικολογικά αίτια

7 Κύρια αίτια κοιλιακού πόνου Γαστρεντε ρικά αίτια Σκωληκοειδίτιδα Γαστρίτιδα/Πεπτικό έλκος Εκκολπωματίτιδα Απόφραξη λεπτού ή παχέος εντέρου, Εγκολεασμός Διάτρηση κοίλου σπλάχνου - πεπτικό έλκος ή εκκόλπωμα εντέρου Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου Ουρογεννη τικά αίτια Κολικός ουρητήρων Ουρολοίμωξη -ουρηθρίτιδα ή πυελονεφρίτιδα Γυναικολογικά -έκτοπη κύηση, συστροφή κύστης ωοθήκης, λοίμωξη πυέλου Συστροφή όρχεων Ηπατικά & χοληφόρα αγγεία Κολικός χοληδόχου κύστεως Χολοκυστίτιδα Παγκρεατίτιδα Αγγειακά αίτια Συμπτωματικό ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής- διαρροή ή διάταση Ισχαιμία μεσεντερίου Άλλα αίτια Μεσεντέριος αδενίτιδα Τραύμα - συχνά προηγείται ιστορικό άμεσου τραύματος Ισχαιμία μυοκαρδίου Πνευμονία κατώτερων λοβών Μη ειδικός κοιλιακός πόνος

8 Εργαστηριακός έλεγχος  Αίματος  Αιματολογικές  Βιοχημικές  Διασταύρωση  ABGs  Ουρολογικές  Γενική ούρων  B-HCG  Απεικονιστικές  α / α θώρακα  Α / α κοιλίας  Υπέρηχο κοιλίας  ΑΤ κοιλίας

9 Εργαστηριακός έλεγχος Λευκά ( αλλαγή – αρ. Στροφή ) Ht ( αιμορραγία ) Γενική ούρων ( λοίμωξη ) AST, ALT, ALP ( ηπατίτιδα, χολοκυστίτιδα ) Αμυλάση ( παγκρεατίτιδα, παρωτίτιδα, διάτρηση έλκους, ισχαιμία μεσεντερίου, εξωμήτριος, τραύμα, ΚΕΚ ) Χολερυθρίνη ( χολολιθίαση, σήψη, αιμόλυση, παρεντερική σίτιση ) Αέρια αίματος ( οξέωση - σήψη, υποξυγοναιμία -ARDS)

10 Απεικονιστικός έλεγχος  Α / α θώρακα ( λοίμωξη, πνευμοθώρακας )  Α / α κοιλίας ( ειλεός, χολολιθίαση, νεφρολιθίαση, αέρας )  U/S ( χολολιθίαση, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, ενδοκοιλιακά αποστήματα )  CT Κοιλίας

11 Επείγουσα αντιμετώπιση  Αρχική ανάνηψη – ABCDE  Καθετήρας φλέβας, στομάχου, ούρων  Αναλγησία  Αντιεμετικά  Ανάνηψη με υγρά – κρυσταλλοειδή  Χειρουργική εκτίμηση  Περιτοναϊκές πλύσεις  Ενδοσκόπηση  Εισαγωγή σε νοσοκομείο

12 Περιτοναϊκές πλύσεις - Ενδοσκόπηση  Εναλλακτική μέθοδος σε επιλεγμένους προ - εγχειρητικούς ασθενείς ( αξιολογούνται λευκά >500/ μ l ή ερυθρά >50.000-100.000/ μ l)  αιμορραγία πεπτικού  ψευδομεμβρανώδης εντεροκολίτιδα  ισχαιμική κολίτιδα  ανάστροφη χολαγγειο παγκρεατογραφία

13 Πλεονεκτήματα διαγνωστικής περιτοναϊκής πλύσης (DPL), αξονικής τομογραφίας (ΑΤ) και υπερήχων κοιλίας Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα DPL Ευαίσθητη Παρακλίνια μέθοδος Επεμβατική μέθοδος Δεν έχει πρόσβαση σε οπίσθια περιτοναϊκή κοιλότητα Δεν επαναλαμβάνεται Καθιστά τα επόμενα απεικονιστικά ευρήματα δύσκολο να αξιολογηθούν (υπέρηχος ή CT) Υπερηχο γράφημα Παρακλίνια μέθοδος Σχετικά ευαίσθητη Μη επεμβατική Μπορεί να επαναληφθεί Η ευαισθησία εξαρτάται από την εμπειρία του χρήστη Δεν έχει πρόσβαση στην οπίσθια περιτοναϊκή κοιλότητα ΑΤ Μεγάλη ευαισθησία Καλή μέθοδος αξιολόγησης του οπίσθιου περιτοναίου Απαιτείται μεταφορά του ασθενούς Ο ασθενής πρέπει να είναι σταθερός Έκθεση σε ακτινοβολία

14 Σύνδρομο Κοιλιακού Διαμερίσματος  Ενδοκοιλιακή υπέρταση = αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης ≥ 12 mm Hg (σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις)  Ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε ύπτια θέση  Η μέτρηση γίνεται στο τέλος της εκπνοής  Να μην υπάρχει καμία σύσπαση των κοιλιακών μυών  Ο μορφομετατροπέας τοποθετείται στη μέση μασχαλιαία γραμμή  Η ουροδόχος κύστη πληρούται με 25 ml N/S  Ως σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος ορίζεται η εμμένουσα ΕΚΠ > 20 mmHg που συνοδεύεται από δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια οργάνων

15 Σύνδρομο Κοιλιακού Διαμερίσματος

16 Σημεία κλειδιά σε κοιλιακό πόνο Τέστ εγκυμοσύνης σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Εξέταση διαστάσης σε κάθε ασθενή με κοιλιακό πόνο. Η παγκρεατίτιδα μπορεί να παρουσιαστεί με πολλούς ήπιους τρόπους Μεγάλη προσοχή στη διάγνωση κολικού ουρητήρων σε ασθενή που δεν έχει μικροσκοπική αιματουρία Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν άτυπη εικόνα

17 ΕΜΕΤΟΣ  Συχνό αίτιο επίσκεψης στα ΤΕΠ  Συχνότερο αίτιο η λοιμώδης γαστρεντερίτιδα

18 Αίτια εμετού (εκτός της γαστρεντερίτιδας) με διαγνωστικά σημεία-κλειδιά Ηλικιακή ομάδαΠάθησηΔιαγνωστικά σημεία Κάθε ηλικίαΕνδοκράνιος υπέρταση ή άλλη παθολογία ΚΝΣ Όχι διάρροια, επίμονος εμετός, συνοδός κεφαλαλγία Βρέφη κάτω των 3 μηνών, συνήθως στις 3 εβδομάδες Πυλωρική στένωσηΡουκετοειδείς εμετοί, αδυναμία ανάπτυξης (χαμηλό ύψος και βάρος για την ηλικία), ψηλαφητή μάζα στο επιγάστριο κατά τη σίτιση Κάθε ηλικία αλλά κυρίως κάτω των 18 μηνών ΕγκολεασμόςΌχι διάρροια, χολώδεις εμετοί, περιστασιακός κοιλιακός πόνος, αίμα στα κόπρανα Θήλυ αναπαραγωγικής ηλικίας ΕγκυμοσύνηΌχι διάρροια, αμηνόρροια Κάθε ηλικίαΔιαβητική κετοξέωσηΌχι διάρροια, αφυδατωμένος, όψη αρρώστου Κάθε ηλικίαΔευτεροπαθής ουραιμία σε έδαφος νεφρικής ανεπάρκειας Ψηλή τιμή ουρίας> 40 mmol/L) προκαλεί εμετό Συχνότερα σε ηλικιωμένους αλλά και σε κάθε ηλικία Απόφραξη εντερικού αυλούΌχι διάρροια, άλλα σημεία/συμπτώματα αποφραγμένου αυλού - διατεταμένη κοιλία, πλήρης δυσκοιλιότητα (όχι κόπρανα ή αέρια), κολικός πόνος, αποφραγμένη κήλη σε οποιοδήποτε σημείο (πάντα να γίνεται έλεγχος για βουβωνοκήλη σε ασθενή κάθε ηλικίας που προσέρχεται με εμετό) Συχνότερα σε ηλικιωμένες γυναίκες Οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας Όχι διάρροια, επώδυνος ερυθρός οφθαλμός (κόκκινο μάτι)

19 Εμετός Λήψη υπόπτου γεύματος Προσβολή και άλλων μελών Ελαφρά ευαισθησία κοιλίας Όχι περιτοναϊκός ερεθισμός Σημεία αφυδάτωσης Έλεγχος για κήλες  Αμυλάση ή λιπάση ορού  Τέστ κύησης  Γλυκόζη αίματος  Ουρία – ηλεκτρολύτες  ABGs – μετ αλκάλωση  ΑΤ κοιλίας & ΚΝΣ Ιστορικό – Αντικ εξέτασηΕργαστηριακός έλεγχος

20 Ειλεός  Αποφρακτικός – Παραλυτικός  Πλήρης – Ατελής  Διάταση κοιλίας, δυσκοιλιότητα, εμετοί  Πυρετός ( άμεση χειρουργική επέμβαση )  Υδατοηλεκτρολυτικές διαταραχές  Αποκατάσταση διαταραχών  Χειρουργική ή συντηρητική αγωγή  Χορήγηση κορτιζόνης σε ασθενείς με οξεία διακοπή χρόνιας χρήσης

21 Αίτια ειλεού  Μετεγχειρητικές συμφύσεις  Περίσφιξη εξωτερικών & εσωτερικών κηλών  Ενδοαυλικά ή εξωαυλικά νεοπλάσματα  Συστροφή

22 Κήλες  Πρόπτωση του οργάνου ή μέρους του δια μέσου του μυϊκού τοιχώματος της κοιλότητας  Κάθε περιεσφιγμένη κήλη μπορεί να είναι απειλητική  Στραγγαλισμός του εντέρου στο βουβωνικό πόρο  Επώδυνη μάζα, πυρετός, κοιλιακή σύσπαση, shock  Ανάταξη, χορήγηση υγρών & ηλεκτρολυτών, παρακολούθηση, NG σωλήνας, αναλγησία, αντιβιοτικά, εγχείρηση

23 Απόφραξη λεπτού εντέρου  Κωλικοειδείς κοιλιακοί πόνοι  Εμετοί  Αφυδάτωση  Περισταλτικοί ήχοι στην ακρόαση κοιλίας  Υδραερικά επίπεδα στην α/α κοιλίας

24 Απόφραξη παχέος εντέρου  Δυσκοιλιότητα  Κοιλιακή διάταση  Κοιλιακοί πόνοι  Ναυτία εμετοί  α/α διάταση παχέος εντέρου

25 Ψευδο - απόφραξη Παχέος Εντέρου  Κοιλιακή διάταση, πόνος, απόφραξη  Παρατεταμένη κατάκλιση, κατάγματα ΣΣ, οποιοειδή  Διάμετρος ΠΕ > 10 cm: Ρινο - Γαστρικός Σωλήνας, Κάλιο, διακοπή οποιοειδών  Νεοστιγμίνη ( θερ. εκλογής )  Διάμετρος ΠΕ > 12 cm: κολονοσκόπηση για αποσυμπίεση  Επανάληψη σε 15-20% των περιπτώσεων  Επαπειλούμενη διάτρηση ή αδυναμία ενδοσκόπησης : Τυφλοστομία, κολεκτομή

26 Διάρροια και Δυσαπορρόφηση  Υπερβολική εντερική σίτιση  Λοίμωξη  Δυσαπορρόφηση  Σύνδρομο βραχέως εντέρου

27 Διάρροια  Αποβολή υδαρών κενώσεων αυξημένων σε συχνότητα και ποσότητα (>200 g/ημέρα )  Συχνά αίτια - ψυχογενή, φάρμακα, εντερικές λοιμώξεις, χολοστατικά σύνδρομα, σύνδρομα δυσαπορρόφησης, διαβητική νευροπάθεια, υπερθυρεοειδισμός και ανοσοανεπάρκειες

28 Αίτια διάρροιας  Cl Difficile  Campylobacter  Salmonella κλπ Νόσος του Crohn Ελκώδης κολίτιδα Ισχαιμική κολίτιδα Μετακτινική κολίτιδα Σκωληκοειδίτιδα Εκκολπωματίτιδα ΛοιμώδηΜη Λοιμώδη

29 Διάρροια Λήψη ύποπτου γεύματος Λήψη αντιβιοτικών & PPI’s Όψη & συχνότητα κενώσεων Παρουσία αίματος Ευαισθησία ή περιτοναϊσμός  Αμυλάση ή λιπάση  Ουρία, κρεατινίνη  Κα κοπράνων  Αα κοιλίας σε όρθια θέση ( τοξικό μεγάκολο >5.5 εκ )  Επείγουσα κολονοσκόπηση Ιστορικό – Αντικ εξΕργαστ έλεγχος

30 Αντιμετώπιση  Ενυδάτωση με NaCl 0.9%  Χειρουργική εκτίμηση  Εισαγωγή σε νοσοκομείο  Πρόληψη διασποράς λοιμώξεων

31 Σημεία κλειδιά σε εμετό - διάρροια Μεγάλη επιφύλαξη στη διάγνωση γαστρεντερίτιδας σε περίπτωση που υπάρχει εμετός αλλά όχι διάρροια Να γίνεται έλεγχος πάντα για βουβωνοκήλη σε κάθε ηλικία Να λαμβάνεται υπόψη το Clostridium Difficile σε ασθενείς με διάρροια που έχουν κάνει χρήση αντιβιοτικών ή λαμβάνουν PPIs

32 Ίκτερος

33 Κοινές αιτίες ικτέρου Προ-ηπατικά αίτια Έμμεση χολερυθριναιμία π.χ. σύνδρομο Gilbert Εκτεταμένη αιμόλυση σε αιμολυτική αναιμία (θαλασσαιμία, κληρονομική σφαιροκυττάρωση) Ηπατικά αίτια Ιογενείς λοιμώξεις - ηπατίτιδα Α,Β, C, Ιός Epstein-Barr Ηπατίτιδα οφειλόμενη σε φάρμακα Μετα-ηπατικά αίτια Απόφραξη του αυλού π.χ. χολόλιθοι Απόφραξη λόγω νόσου του πόρου π.χ. χολαγγειοκαρκίνωμα Απόφραξη λόγω εξωτερικής πίεσης π.χ. λεμφαδένα στην ηπατική πύλη.

34 Ιστορικό Ασθενούς με Ίκτερο  Οξύς ή χρόνιος  Επώδυνος ή ανώδυνος  Κατανάλωση αλκοόλ  Σεξουαλικό ιστορικό  Πρόσφατο τατουάζ ή ταξίδι στο εξωτερικό  Έκθεση σε ηπατοτοξικές ουσίες  Λήψη μανιταριών  Λήψη φαρμάκων – παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ, ασπιρίνη, αμιοδαρόνη  Ιστορικό φλεγμονώδους νόσου της πυέλου

35 Ικτερική χροιά

36 Αντικ εξέταση Ασθενούς με Ίκτερο  Ικτερική χροιά – χολερυθρίνη >2.5 mmol/L  Σημεία ηπατικής νόσου  Ψηλάφηση ήπατος, σπληνός, χοληφόρων  Σημείο Murphy  Σημεία ηπατικής εγκεφαλοπάθειας

37 Εργαστ έλεγχος επί Ικτέρου  Έλεγχος ηπατικής λειτουργίας  Αλβουμίνη, γλυκόζη, πήξη, ουρία, κρεατινίνη  Λευκά …  Έλεγχος για ηπατοτρόπους ιούς –A, B, C, EBV  Ανοσολογικός έλεγχος  Καλλιέργειες αίματος  Υπέρηχο κοιλίας  ΑΤ κοιλίας

38 Επείγουσα αντιμετώπιση  Απειλητικές επιπλοκές  Ανιούσα χολαγγειίτιδα  Ηπατική εγκεφαλοπάθεια  Κιρσοί οισοφάγου  Αυτόματη μικροβιακή περιτονίτιδα

39 Χολοκυστίτιδα - Χολαγγειϊτιδα  Λιθιασική - Μη λιθιασική  Δυσχερής διάγνωση  Προδιαθεσικοί παράγοντες ( παρεντερική διατροφή, shock, προηγηθείσα επέμβαση )

40 Χολοκυστίτιδα - Χολαγγειϊτιδα  Υπερηχογραφικός έλεγχος  Διαγνωστική παρακέντηση υπό άμεση απεικόνιση -Gram Καλλιέργεια  Χειρουργική επέμβαση

41 Παγκρεατίτιδα  Συνήθως είναι αποτέλεσμα απόφραξης του παγκρεατικού πόρου από χολόλιθο  Η παθογένεια μπορεί να σχετίζεται με  απόφραξη του παγκρεατικού πόρου κατά τη μετακίνηση λίθου,  με αποτέλεσμα συμφόρηση των πόρων,  καταστροφή των διακυττάριων διαμερισμάτων και  ενεργοποίηση των ζυμογόνων

42 Σοβαρή Οξεία Παγκρεατίτιδα ( ΣΟΠ )  Συνήθης νόσος με ετήσια επίπτωση 80/100,000 άτομα  Βαριά νόσος 10-15%  Θνητότητα 10-30%  Συνήθης αντιμετώπιση  αντιβίωση, εντερική σίτιση,  θεραπευτική ενδοσκόπηση

43 Τι είναι ήδη γνωστό για την ΣΟΠ  Διεργασία πολύπλοκη & όχι πλήρως διευκρινισμένη  Κρίσιμο αρχικό γεγονός είναι  ενεργοποίηση του θρυψινογόνου &  καταστροφή των πόρων & κυτταροσκελετού  Σημείο κλειδί στη νόσο αποτελεί η παγκρεατική νέκρωση  διαταραχή στη μικροκυκλοφορία,  παραγωγή ριζών Ο 2 &  σύνδρομο ισχαιμίας – επανάρδευσης  Ακολουθεί φλεγμονώδης διεργασία και SIRS  ενεργοποίηση κυτταροκινών, ανοσοκυττάρων, συμπλήρωμα

44

45 Αξιολόγηση της βαρύτητας της παγκρεατίτιδας Ηλικία > 55 έτη Λευκωματίνη < 32 mmol/L PCO 2 στον ατμοσφαιρικό αέρα < 8.6 kPa Ασβέστιο < 2 mmol/L Γλυκόζη αίματος > 10 mmol/L Γαλακτική δεϋδρογενάση > 600 u/L Ουρία > 16 mmol/L Λευκά αιμοσφαίρια > 15 Χ 10 9 / L # ή περισσότερα μέσα στις πρώτες 48 ώρες καταδεικνύουν βαριά παγκρεατίτιδα.

46 Παγκρεατική ανεπάρκεια  Ανεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας  Εκδηλώνεται με αυξημένο λίπος στα κόπρανα και χαμηλή τιμή χοληστερόλης ορού (στεατόρροια)  Χρειάζεται να χαθεί το 90% της λειτουργίας

47 Θεραπεία  Ανάνηψη με υγρά & monitoring  Υποστήριξη με ινότροπα  Υποστήριξη αναπνευστικού  Υποστήριξη νεφρών  Διατροφή  Χειρουργική αντιμετώπιση

48 Σημεία κλειδιά σε ίκτερο  Σε ασθενείς με ηπατική νόσο, να λαμβάνετε πάντα υπόψη την πιθανότητα απειλητικής για τη ζωή επιπλοκής όπως αιμορραγία κιρσών, εγκεφαλοπάθεια ή ανιούσα χολαγγειίτιδα  Οι δύο πιο συνηθισμένες αιτίες παγκρεατίτιδας είναι το αλκοόλ και οι χολόλιθοι  Οι ασθενείς με βαριά οξεία παγκρεατίτιδα πρέπει να εισάγονται σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ

49 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΓΕΣ  Συνήθως είναι παθολογικές  Συνήθως είναι χειρουργικές Ανώτερο πεπτικό σύστημα Κατώτερο πεπτικό σύστημα

50 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΓΕΣ  Ανώτερου πεπτικού  Αιματέμεση ή μέλαινα  Παθολογία σε στομάχι -12 λο  Συγκαλυμμένη - καταπληξία  Σημαντική – χειρουργείο  Κατώτερου πεπτικού  Όψη αίματος  Παθολογία σε παχύ, ορθό, πρωκτό  Συνοδός πόνος  Ξένα σώματα σε πρωκτό

51 Ασθενής σε σοκ – Προέλευση αιμορραγίας Από το θώρακα: η Α/α θώρακος θα βοηθήσει στο να ταυτοποιηθεί άμεσα η σημαντική ενδοθωρακική απώλεια αίματος (περίπου 500 mL αίματος μπορούν να καλυφθούν σε κάθε ημιθωράκιο σε μια Α/α σε ύπτια θέση) Από κάταγμα της πυέλου: αυτό μπορεί να προκαλέσει βλάβη του προϊερού φλεβικού πλέγματος και αθρόα αιμορραγία. Μια προσθοπίσθια Α/α πυέλου μπορεί να δείξει το κάταγμα Από κάταγμα μακρών οστών: συνοδός αιμορραγία από μακρά οστά μπορεί να είναι σημαντική, ένα κάταγμα του μηριαίου μπορεί να προκαλέσει απώλεια αίματος έως και 1500 mL Ενδοκοιλιακή αιμορραγία: δύσκολη διάγνωση, μπορεί να χαθεί απώλεια αίματος. Το υπερηχογράφημα μπορεί να αναδείξει σημαντική αιμορρα γία

52 Πηγές γαστρεντερικής αιμορραγίας Στοματική κοιλότητα-τραύμα Έλκος 12δακτύλου Εντερικό νεόπλασμα Εκκολπωματική νόσος Οισοφάγος Διαβρώσεις Εξελκώσεις Κιρσοί Έλκη Mallory-Weiss Στομάχι Γαστρικές διαβρώσεις Γαστρικά έλκη Γαστρίτιδα Παχύ έντερο Φλεγμονώδης νόσος εντέρου Λοίμωξη Ισχαιμία Λεπτό έντερο Εκκόλπωμα Meckel Αγγειοδυσπλασία Αορτο-εντερικό συρίγγιο (σπάνιο) Πρωκτός Ραγάδα Αιμορροΐδες Τραύμα (εκδορές)

53 ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Πεπτικό έλκος (60%) Διαβρώσεις (14%) Κιρσοί οισοφάγου (10%) Άλλα αίτια (8%) Άγνωστο αίτιο (8%)

54 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ  Αριθμός εισαγωγών λόγω ΑΑΠ αμετάβλητος.  15 - 20% των ελκοπαθών θα εκδηλώσουν στη ζωή τους ένα τουλάχιστον επεισόδιο αιμορραγίας  Γήρανση του πληθυσμού, αυξανόμενη χρήση ΜΣΑΦ αύξηση των αιμορραγιών από φαρμακευτικά έλκη  > 80% των αιμορραγιών έχουν αυτόματη επίσχεση  10 - 20% ανάγκη θεραπευτικής παρέμβασης  10% θνητότητα / αμετάβλητη

55 Αντικειμενική Εξέταση  Έλεγχος ΑΠ σε ύπτια - όρθια θέση  Έλεγχος για σημεία χρόνιας ηπατικής νόσου  Χειρουργικές τομές  Επισκόπηση – ραγάδες  Δακτυλική – όγκος  Ενδοσκόπηση – γαστροσκόπηση, ορθοσιγμοειδοσκόπηση, κολονοσκόπηση  Αγγειογραφία & εμβολισμός  ΑΤ κοιλίας

56 ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ  Κλινική εικόνα ( ζωτικά σημεία, αιματέμεση / μέλαινα, shock στην εισαγωγή )  Εργαστηριακά : Ht/Hb, Ουρία, Κρεατινίνη  H λικία  Συνοδά νοσήματα ( καρδιοπάθεια, αναπνευστική νόσος, λήψη ΜΣΑΦ, αντιπηκτικών )  Ενδοσκοπικά στίγματα ( επείγουσα ενδοσκόπηση )

57 EKTIMH Σ H ΚΙΝΔΥΝΟΥ Y περέχουν σε ακρίβεια συστήματα που περιλαμβάνουν ενδοσκόπηση  Ασθενείς « μικρού κινδύνου »: 20-40% του συνόλου Μπορούν να λάβουν εξιτήριο με ασφάλεια  Ασθενείς « μεγάλου κινδύνου »: 20% του συνόλου Ανάγκη ενδοσκοπικής θεραπείας Ενδεχόμενα ανάγκη νοσηλείας σε ΜΕΘ

58 ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Έχουν προταθεί διάφορα scoring systems:  Baylor 1993  Cedars Sinai 1996  Rockcall 1996  Blatchford 2000 ( χωρίς ενδοσκόπηση ) Das A et al Gastrointest Endosc 2004;60:85-93

59 ROCKCALL SCORE Ηλικία Shock Συνοδά νοσήματα EGD ( αίτιο ) EGD ( στίγματα ) > 80: 2, 60-79:1, <60:0 ΑΠ 100:1, ΑΠ >100 και σφ <100:0 Ηπατική / νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή νόσος : 1, (-):0, Ca:2 Άλλα :1, Mallory-Weiss:0 Μείζονα :2, ελάσσονα :0 Παράμετρος Score Minimum score:0 Maximum score:11 Risk: high >4, intermediate (3-4), low (0-2)

60 Επείγουσα αντιμετώπιση  Επαρκής ανάνηψη  Καλή φλεβική πρόσβαση  Γενικά εργαστηριακά, διασταύρωση  Επείγουσα ενδοσκόπηση - αιμόσταση  Αγγειογραφία – εμβολισμός  Επείγον χειρουργείο

61 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΕ ΑΑΠ  Μετά την αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς να λαμβάνονται τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα για την πρόληψη επιπλοκών  Απαντά σε κρίσιμα ερωτήματα :  Ποια είναι η εστία και το αίτιο της αιμορραγίας ;  Η αιμορραγία έχει σταματήσει ή συνεχίζεται ( ποιο ρυθμό ;)  Ποια είναι τα ενδοσκοπικά στίγματα ;  Υπάρχει ανάγκη για ενδοσκοπική θεραπεία ;

62 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΑ ΣΤΙΓΜΑΤΑ ΣΕ ΑΑΠ ΜΕΙΖΟΝΑ  Ενεργός αιμορραγία (55%) ( αρτηριακή, τριχοειδική )  Ορατό αγγείο που δεν αιμορραγεί (42%)  Προσκολλημένος θρόμβος (25%) ΕΛΑΣΣΟΝΑ  Επίπεδα στίγματα (10%)  Καθαρός πυθμένας (<5%) Laine et al NEJM 1994;59:717

63 ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ  Έγχυση ουσιών ( αδρεναλίνη, αιθανολαμίνη, πολιδοκανόλη, αλκοόλη, θρομβίνη )  Θερμικές μέθοδοι ( ηλεκτροπηξία μονοπολική - διπολική, θερμοπηξία - heater probe, φωτοπηξία - laser, argon plasma)  M ηχανικές μέθοδοι ( μεταλλικά ελάσματα – clips, ελαστικοί δακτύλιοι, αιμοστατικός κόμβος – endoloop)

64 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ : ΕΓΧΥΣΗ ΟΥΣΙΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ  Διάτρηση ( αλκοόλη, πολιδοκανόλη )  Επέκταση έλκους ( αλκοόλη, πολιδοκανόλη, αδρεναλίνη )  Θρόμβωση αγγείου ( θρομβίνη )  Αναφυλαξία ( θρομβίνη ) ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ  Αποτελεσματικότητα, ασφάλεια, κόστος

65 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ : ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΗΛΕΚΤΡΟΠΗΞΙΑ  Διοχέτευση ηλεκτρικού ρεύματος με δυναμικό ταμπονάρισμα της βλάβης  Σχετικά μικρό κόστος  Μικρότερη ιστική βλάβη (vs Laser) ΘΕΡΜΟΠΗΞΙΑ – HEATER PROBE  E φαρμογή θερμότητας στην αιμορραγούσα περιοχή με ειδικό καθετήρα  Αποτελεσματικότητα, μικρό κόστος, περιορισμένη ιστική βλάβη LASERS  Η φωτεινή ενέργεια μετατρέπεται σε θερμική και διοχετεύεται με ειδικό καθετήρα από χαλαζία  Μεγάλο κόστος, παρόμοια αποτελεσματικότητα  B αθύτερη ιστική βλάβη  Δυνητικά επικίνδυνη για τον ενδοσκόπο

66 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΑΠ  Αποτελεσματικότητα 80-90%  Όλες οι μέθοδοι ισοδύναμες  Ίσως η έγχυση αδρεναλίνης υστερεί και πρέπει να συνδυάζεται με άλλη μέθοδο ( πχ. θερμοπηξία ή clips)  Ανάγκη για πολυκεντρικές μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών προκειμένου να αναδειχθεί υπεροχή κάποιας μεθόδου  Ασφάλεια  Το όφελος συνίσταται σε μείωση μεταγγίσεων, χειρουργικών επεμβάσεων, χρόνου νοσηλείας  20% αποτυχία επίσχεσης ή υποτροπή της αιμορραγίας  Επί υποτροπής η 2 η συνεδρία επιτυχής σε 50-75% αυτών αλλά αυξημένη θνητότητα (50%)

67 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ  Βασικά με αναστολείς αντλίας πρωτονίων - PPI’s  H2 ανταγωνιστές αναποτελεσματικοί  Θεωρητικό υπόβαθρο  Το οξύ παρεμποδίζει το σχηματισμό ΑΜΠ θρόμβου, προκαλεί λύση δημιουργηθέντος θρόμβου μέσω ενεργοποίησης της πεψίνης και ευοδώνει τη λύση του ινώδους  Ανάγκη για pH 6,5-7 στη φάση της αιμορραγίας

68 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ  Αυτή επιτυγχάνεται με υψηλές δόσεις PPI’s IV, κατά προτίμηση με αρχική δόση εφόδου ακολουθούμενη από συνεχή στάγδην έγχυση ( πχ. 80 mg bolus και 8 mg/h) ή εναλλακτικά 2-4 « κλασικές » δόσεις την ημέρα per os  Μετανάλυση  έχει δείξει ότι η λήψη PPI’s έχει απόλυτη ένδειξη ( μείωση επαναιμορραγίας και επεμβάσεων ) ανεξάρτητα από το αν οι ασθενείς υποβλήθηκαν ή όχι σε ενδοσκοπική θεραπεία  Leontiadis et al BMJ 2005;330:588

69 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ : ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ  Αδυναμία επίσχεσης της αιμορραγίας μετά από 2 προσπάθειες ενδοσκοπικής αιμόστασης  Ορισμένοι ασθενείς χειρουργούνται με βάση κλινικά η και ενδοσκοπικά κριτήρια ακόμη και χωρίς προηγούμενη ενδοσκοπική θεραπεία  ΚΛΙΝΙΚΑ : μαζική αιμορραγία, ανάγκη για πολλές μεταγγίσεις, υποτροπή της αιμορραγίας κατά τη νοσηλεία, διαταραχές πηκτικότητας (;)  ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΑ : μέγεθος / εντόπιση έλκους, μεγάλο αγγείο  Δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες ενδοσκοπικής και χειρουργικής θεραπείας

70 Σ YM Π E Ρ A Σ MATA  80% των επεισοδίων ΑΑΠ σταματούν αυτόματα  Κυριότερα αίτια ΑΑΠ είναι τα έλκη και οι διαβρώσεις  Ενδοσκοπική θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς με μείζονα στίγματα αιμορραγίας ( ενεργός αιμορραγία, ορατό αγγείο, θρόμβος )  Όλες οι μέθοδοι αιμόστασης έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα (80%) και ο συνδυασμός μεθόδων έχει οριακά καλύτερα αποτελέσματα  Επί υποτροπής της αιμορραγίας συνιστάται και 2 η συνεδρία ενδοσκοπικής αιμόστασης ή εναλλακτικά χειρουργείο  Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ταχεία προώθηση στο χειρουργό με βάση κλινικά και ενδοσκοπικά κριτήρια  Παρά τις προόδους η θνητότητα της ΑΑΠ παραμένει αμετάβλητη τα τελευταία 40 χρόνια

71 ΣΗΜΕΙΑ ΚΛΕΙΔΙΑ  Να λαμβάνετε υπόψη την υποκλινική ( κρυφή ) αιμορραγία από το ΓΕΣ σε ασθενή με σοκ χωρίς μέλαινα κένωση ή αιματέμεση  Να λαμβάνετε υπόψη την πιθανότητα αιμορραγίας κιρσών σε κάθε ασθενή με ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ που παρουσιάζεται με αιματέμεση  Να λαμβάνετε υπόψη και να αποκλείετε την κακοήθεια στο αριστερό κόλον ή το ορθό σε κάθε ασθενή που παρουσιάζεται με αιμορραγία από το ορθό.