ΤΕΧΝΙΚΗ Καθετηριασμός Ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία Ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία – Απεικόνιση αορτής-λαγονίων-κάτω άκρων – Εξαιρετική για αγγειοπλαστική.

Παρουσίαση με θέμα: "ΤΕΧΝΙΚΗ Καθετηριασμός Ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία Ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία – Απεικόνιση αορτής-λαγονίων-κάτω άκρων – Εξαιρετική για αγγειοπλαστική."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΤΕΧΝΙΚΗ Καθετηριασμός Ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία Ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία – Απεικόνιση αορτής-λαγονίων-κάτω άκρων – Εξαιρετική για αγγειοπλαστική της αρχικής μοίρας της επιπολής μηριαίας Ομόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία – Δύσκολη/επικίνδυνη η διαδερμική παρακέντηση – Επιλογή: μικρή τομή δέρματος αποκάλυψη της αρτηρίας – Εξαιρετική για βλάβες της ιγνυακής ή κάτωθεν αυτής Βραχιόνιος αρτηρία

2 Υλικά Απαραίτητα για τοπική αναισθησία (ξυλοκαϊνη, μπιβουβοκαϊνη) Βελόνη παρακέντησης Σύρματα (Wires) Θηκάρι εισαγωγής (Introducer sheath) Διαγνωστικούς καθετήρες (Diagnostic catheters) Μακρύ θηκάρι (Long sheath) Μπαλόνια (Balloons) Συσκευή εκπτύξεως μπαλονιού Ενδοπρόθεση (Stent) Φάρμακα (ηπαρίνη 5000iu, νιτρογκυκερίνη 100μg)

3 Σύρματα Τύποι συρμάτων – Bentson (εισαγωγής) – Terumo/Glidewire (υδρόφιλο) – Amplatz /Rosen (ισχυρό) Μεγέθη (πάχος-μήκος) – 0.035 inches 0.018 inches 0.014 inches – 180cm, 270 cm, 300 cm

4 Διαγνωστικοί καθετήρες Ευθύς Straight Κεκαμένου άκρου Cobra, Glidecath, Vertebral 100-140 cm

5 Θηκάρια Θηκάρι εισαγωγής Μακρύ-οδηγό θηκάρι (45cm, 100cm) 5 fr : επιτρέπει μπαλόνια έως 8mm 6 fr : επιτρέπει stent έως 8mm

6 Ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία : διέλευση πάνω από τον αορτικό διχασμό Χορήγηση 5000 iu ηπαρίνη Σύρματα bentson amplatz Καθετήρες omni cobra vertebral H1 Θηκάρια straight curved

7 Ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία : καθοδήγηση σύρματος στην επιπολής και διέλευση μακρού θηκαριού Μακρό θηκάρι 100cm Διαγνωστικό καθετήρα 100cm-140cm Μπαλόνι 120cm Ενδοπρόθεση 120cm Σύρμα 270cm

8 Μπαλόνια Μπαλόνια προδιαστολής 2-4 mm Μπαλόνια τελικής διαστολής 5-7 mm compliant balloon V non compliant balloon 4 atm : 3.5 mm diameter diameter not depentent on atm 14 atm : 4.3 mm diameter Duration of dilation: 1-2 min

9 Ενδοπροθέσεις Αυτοεκπτυσσόμενες (self expanding) Διάμετρος : 6-8 επιπολής μηριαία 5-6 ιγνυακή Μήκος : έως 1 cm > του μήκους της βλάβης

10 Τεχνική : σχεδιασμός & εκτέλεση Προεγχειρητική απεικόνιση : Duplex? Angio? CTA? MRA? Επιλογή εισόδου: έτερόπλευρα-ομόπλευρα? Επιλογές υλικών με βάση τη στοχεύουσα βλάβη – Χρήση υλικών 0.035, 0.018 συμβατών? – Διάμετροι και μήκη μπαλονιών και ενδοπροθέσεων – Μήκη των φορέων των μπαλονιών-ενδοπροθέσεων – Είδη διαγνωστικών καθετήρων – θηκαριών – Συμβατότητα profiles καθετήρων-μπαλονιών- ενδοπροθέσεων-θηκαριών – Συμβατά σύρματα σε μήκη 270 (ετερόπλευρα) 180 (ομόπλευρα)

11

12

13 Επιπλοκές Ελάσσονες: flap έσω χιτώνα, διαχωρισμός, αιμάτωμα στη θέση καθετηριασμού Μείζονες: αγγειακή απόφραξη, εμβολή, διάτρηση, αιμορραγία

14 Μέθοδοι διάνοιξης αποφραγμένης αρτηρίας Μέθοδοι διέλευσης σύρματος δια της απόφραξης

15 Subintimal angioplasty introduced by Bolia in 1989

16 Subintimal angioplasty

17

18 Developed for coronary vasculature Hinged jaws 2.3 mm Useful for initiating a plane for guidewire passage Elastic adventitia prevents microcatheter exiting lumen Blunt microdissection of lumen

19 Directional atherectomy Excisional atherectomy Short term results are comparable to PTA and stenting Most cases need supplementary balloon angioplasty and stenting Results come from manufacturer supported or single center trials

20 Laser atherectomy Single center experience Very expensive technology Mid term results (40 patients) 1 year primary patency 44% 1 year limb salvage 55% (Stoner et al JVS 2007)

21 Αποτελέσματα RCTs

22

23 1. Αγγειοπλαστική vs. stenting Εκατόν σαράντα ένας ασθενείς (οι 13 με αμφοτερόπλευρες βλάβες), με χρόνιες αθηρωματικές στενώσεις της επιπολής μηριαίας αρ., τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν είτε σε αγγειοπλαστική, είτε σε τοποθέτηση stent στην πολυκεντρική τυχαιοποιημένη αυτή μελέτη. Στη μελέτη αυτή περιλαμβάνονταν ασθενείς με ιστορικό διαλείπουσας χωλότητας (κατηγορίες κατά SVS-ICSVS 1-3) και ασθενείς με χρόνια κρίσιμη ισχαιμία του κάτω άκρου (κατηγορίες κατά SVS-ICSVS 4-5) Οι μέθοδοι κρίθηκαν ως επιτυχείς με τα εξής κριτήρια 1. Αγγειογραφική επιβεβαίωση μετά την αγγειοπλαστική ή την τοποθέτηση stent με υπολειματική στένωση <30% 2. Υπερηχογραφική εκτίμηση 24-48hr μετά την επέμβαση με PSV<1.5m/sec βελτίωση του ΑΒΙ κατά τουλάχιστον 0.10 3. Κλινική βελτίωση σύμφωνα με τις κατηγορίες κατά SVS-ICSVS Οι ασθενείς έλαβαν ασπιρίνη 100mg την ημέρα προ της επέμβασης και εφόσον αυτή ήταν επιτυχής έλαβαν UFH 750-1000U/hr για 2 ημέρες (aPTT: 1.5-2.0), ενώ συνέχισαν την ημερήσια λήψη ασπιρίνης. Cejna M, Thurnher S, Illiasch H, Horvath W, Waldenberger P, Hornik K, Lammer J. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol. 2001 Jan;12(1):23-31

24 1. Αγγειοπλαστική vs. stenting Follow-up 1 έτος PTAStent Επιτυχής επέμβαση6576 Θνητότητα < 30 ημ.20 Θνητότητα > 30 ημ.512 Επανεπεμβάσεις1221 Επαναστενώσεις36 Χειρουργικές (bypass) επανεπεμβάσεις 47 Cejna M, Thurnher S, Illiasch H, Horvath W, Waldenberger P, Hornik K, Lammer J. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol. 2001 Jan;12(1):23-31 Επιπλοκές PTAStent Αιμάτωμα20 Πρόωρη θρόμβωση < 30 ημ.13 Περιφερική εμβολή (με θεραπεία) 34 Περιφερική εμβολή (άνευ θεραπείας) 00 Ακρωτηριασμός < 30 ημ.42 Αποτελέσματα (1)

25 1. Αγγειοπλαστική vs. stenting Συνολική βατότητα αγγείων PTAStent 1 μήνας85%93% 6 μήνες72%87% 1 έτος59%61% Cejna M, Thurnher S, Illiasch H, Horvath W, Waldenberger P, Hornik K, Lammer J. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol. 2001 Jan;12(1):23-31 Αποτελέσματα (2) Κλινική βελτίωση σε 1 έτος (κατηγορίες κατά SVS-ICSVS) Κατηγορία κατά SVS-ICSVSΠρο PTAΜετά PTAΠρο StentΜετά Stent 15.2%83.0%2.6%79.5% 211.7%8.5%11.7%13.6% 358.4%6.4%50.6%4.5% 49.1%2.1%14.3%0 515.6%020.8%2.3%

26 1. Αγγειοπλαστική vs. stenting Η αγγειογραφική βατότητα των αγγείων στο 1 έτος παρακολούθησης ήταν παρόμοια τόσο μετά την αγγειοπλαστική, όσο και μετά την τοποθέτηση stent. Η αγγειογραφική βατότητα των αγγείων στο 1 έτος παρακολούθησης ήταν παρόμοια τόσο μετά την αγγειοπλαστική, όσο και μετά την τοποθέτηση stent. Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι του μηροϊγνυακού άξονα συνιστάται για ένα μεγάλο εύρος βλαβών. Η άμεση αποτυχία της μεθόδου αυτής (ελαστική επαναστένωση, υπολειμματική στένωση, διαχωρισμός) μπορεί να αποτελέσει ένδειξη για περαιτέρω τοποθέτηση stent. Σε θέσεις αλληλοεπικάλυψης των stents δεν παρατηρείται ικανοποιητική ενδοθηλιοποίηση λόγω ανεπαρκούς ενσωμάτωσης των stents στο αγγειακό τοίχωμα. Το γεγονός αυτό αυξάνει τον κίνδυνο της άμεση θρόμβωσης και της μετέπειτα υπερπλασίας του έσω χιτώνα σε μεγάλου μήκους βλάβες όπου χρησιμοποιούνται άλληλο-επικαλυπτόμενα stents. Λόγω του κινδύνου άμεσης θρόμβωσης του stent συνίσταται η άμεση έναρξη αντιπηκτικής αγωγής, η οποία είναι όμως δυνατό να αυξήσει το ποσοστό αιματωμάτων. Cejna M, Thurnher S, Illiasch H, Horvath W, Waldenberger P, Hornik K, Lammer J. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol. 2001 Jan;12(1):23-31

27 2. Αγγειοπλαστική vs. stenting Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα StentPTAp-value Πρωτογενής βατότητα (primary patency) 12 μήνες84.2%75%N/S 24 μήνες77.2%72.4%N/S 39 μήνες69.6%73.3%N/S Δευτερογενής βατότητα (secondary patency) 12 μήνες90%100%N/S 24 μήνες90%90.9%N/S 39 μήνες92.8%91.3%N/S Grimm J, Müller-Hülsbeck S, Jahnke T, Hilbert C, Brossmann J, Heller M. Randomized study to compare PTA alone versus PTA with Palmaz stent placement for femoropopliteal lesions. J Vasc Interv Radiol. 2001 Aug;12(8):935-42

28 2. Αγγειοπλαστική vs. stenting Η τοποθέτηση stent μετά αγγειοπλαστική αποτρέπει την άμεση απώλεια επιφάνειας του αυλού του αγγείου ως αποτέλεσμα της ελαστικής επαναφοράς (elastic recoil). Με τον τρόπο αυτό η τοποθέτηση stent οδηγεί σε καλύτερα άμεσα αποτελέσματα. Η διαφορά εξισώνεται με την πάροδο του χρόνου λόγω του κοινού φαινομένου της υπερπλασίας του έσω χιτώνα. Η υπερπλασία του έσω χιτώνα του αγγείου αποτελεί τη βασική αιτία της απώλειας αγγειακού αυλού με την πάροδο του χρόνου τόσο μετά από αγγειοπλαστική, όσο και μετά από τοποθέτηση stent. Το φαινόμενο αυτό εντείνεται όσο μικρότερος είναι ο αυλός του αγγείου. Για το λόγο αυτό, η αγγειοπλαστική και η τοποθέτηση stent σε αγγεία μεγαλύτερης διαμέτρου (λαγόνιες αρ.) εμφανίζει σημαντικά βελτιωμένα αποτελέσματα σε σύγκριση με την επιπολής μηριαία αρ. Grimm J, Müller-Hülsbeck S, Jahnke T, Hilbert C, Brossmann J, Heller M. Randomized study to compare PTA alone versus PTA with Palmaz stent placement for femoropopliteal lesions. J Vasc Interv Radiol. 2001 Aug;12(8):935-42 Παρατηρήσεις

29 3. Αγγειοπλαστική vs. stenting Διακόσιοι είκοσι επτά ασθενείς τυχαιποιήθηκαν να υποβληθούν είτε σε αγγειοπλαστική και επιλεκτική τοποθέτηση stent, είτε σε αγγειοπλαστική και συστηματική τοποθέτηση stent (Palmaz stent). Η επιλεκτική τοποθέτηση stent κρινόταν απαραίτητη εφόσον μετά την αγγειοπλαστική παρέμενε υπολειμματική στένωση του αγγειακού αυλού (residual stenosis). Στα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη περιλαμβάνονται ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα ή/και κρίσιμη ισχαιμία του κάτω άκρου (κατηγορίες κατά SVS/ISCSC IIb, III και IV), στενωτικές ή αποφρακτικές βλάβες στην επιπολής μηριαία αρ. και στο εγγύς τμήμα της ιγνυακής αρ. < 7cm περιφερικά του διχασμού της κοινής μηριαίας αρ. και κεντρικά της άρθρωσης του γόνατος. Επιπλέον, απαραίτητη κρινόταν και η περιφερική αιμάτωση (runoff) ενός τουλάχιστον αγγείου. Η παρακολούθηση των ασθενών (follow-up) περιελάμβανε κλινική εξέταση, υπερηχογραφικό έλεγχο, μέτρηση του δείκτη ΑΒΙ και αγγειογραφικό έλεγχο στους 12 μήνες. Σκοπός της μελέτης ήταν η ανάδειξη των επαναστενώσεων > 50% στη θέση της αγγειοπλαστικής ή της τοποθέτησης του stent. Becquemin JP, Favre JP, Marzelle J, Nemoz C, Corsin C, Leizorovicz A. Systematic versus selective stent placement after superficial femoral artery balloon angioplasty: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Surg.2003Mar;37(3):487-94

30 3. Αγγειοπλαστική vs. stenting Συμπληρωματικές διαδικασίες ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική + Stenting p-value Τοποθέτηση stent15 (13%)0.001 Θρομβο-αναρόφηση2 (1.7%)3 (2.6%).14 Θρομβόλυση1 (0.8%)2 (1.7%).13 Fogarthy1 (0.8%).2 Χειρουργική παράκαμψη1 (0.8%)4 (3.4%).01 Becquemin JP, Favre JP, Marzelle J, Nemoz C, Corsin C, Leizorovicz A. Systematic versus selective stent placement after superficial femoral artery balloon angioplasty: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Surg. 2003 Mar;37(3):487-94 Αποτελέσματα

31 3. Αγγειοπλαστική vs. stenting Αγγειογραφικά αποτελέσματα στο 1 έτος παρακολούθησης Στένωση (%)ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική + Stentingp-value < 3038 (58%)38 (51%) < 31 - < 506 (9%)11 (14%) Αποτυχία της μεθόδου < 51 - < 708 (12%)4 (5%) < 71 - < 1006 (9%)10 (13%) Απόφραξη7 (11%)12 (16%).3 Σύνολο21 (32%)26 (34%).85 Becquemin JP, Favre JP, Marzelle J, Nemoz C, Corsin C, Leizorovicz A. Systematic versus selective stent placement after superficial femoral artery balloon angioplasty: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Surg.2003 Mar;37(3):487-94 Αποτελέσματα Αγγειακά συμβάματα στο 1 έτος παρακολούθησης ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική + Stenting Οξεία ισχαιμία03 Κλινική επιδείνωση3757 Trash foot14 Ομόπλευρη αγγειακή επέμβαση 914 Ακρωτηριασμός11 Σύνολο4879

32 3. Αγγειοπλαστική vs. stenting Η μελέτη αυτή δεν αναδεικνύει όφελος από την τοποθέτηση stent για σχετικά μικρού μήκους μηροϊγνυακές βλάβες σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική. Επιπλέον, στους ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε stent παρατηρήθηκαν περισσότερα αγγειακά συμβάματα κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης (follow-up). Η τοποθέτηση stent στην επιπολής μηριαία αρ. επιδεινώνει την υπερπλασία του έσω χιτώνα, η οποία προβάλει εντός του αγγειακού αυλού και συντελεί στην απώλεια βατότητας. Η εξεργασία αυτή κορυφώνεται κατά τους 18 πρώτους μήνες, ενώ στη συνέχεια ακολουθεί περισσότερο καλοήθη πορεία και η βατότητα των αγγείων εξισορροπείται ακολουθώντας τη φυσική πορεία παρόμοια μετά αγγειοπλαστική. Becquemin JP, Favre JP, Marzelle J, Nemoz C, Corsin C, Leizorovicz A. Systematic versus selective stent placement after superficial femoral artery balloon angioplasty: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Surg.2003 Mar;37(3):487-94 Παρατηρήσεις

33 4. Αγγειοπλαστική vs. Stenting Εκατόν τέσσερεις ασθενείς με συμπτωματική στένωση ή απόφραξη της επιπολής μηριαίας αρτηρίας τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν είτε σε αγγειοπλαστική (n=53), είτε σε τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (nitinol-stent) (n=51). Στα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη περιλαμβάνονταν η σοβαρού βαθμού διαλείπουσα χωλότητα (σταδιοποίηση κατά Rutherford 3), χρόνια κρίσιμη ισχαιμία με άλγος αναπαύσεως (σταδιοποίηση κατά Rutherford 4) και χρόνια κρίσιμη ισχαιμία με ισχαιμικές εξελκώσεις (σταδιοποίηση κατά Rutherford 5). Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Cejna M, Lammer J, Minar E. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med. 2006 May4;354(18):1879-88

34 4. Αγγειοπλαστική vs. Stenting Αποτελέσματα Stenting (n=51)Αγγειοπλαστικη (n=53)p-value Μέγιστη αγγειογραφική στένωση (%)(6 μήνες)30±3050±30.01 Κλινική επιδείνωση – ασθενείς/σύνολο (%) 30 ημέρες0/510/53- 3 μήνες0/510/53- 6 μήνες1/51 (2)1/53 (2).99 12 μήνες1/49 (2)1/52 (2).99 Θρόμβωση/απόφραξη (12 μήνες)6/49 (12)6/52 (12).99 Ομόπλευρη επανεπέμβαση (12 μήνες) – ασθενείς/σύνολο (%) Αγγειοπλαστική10/49 (20)15/52 (29).45 Stenting1/49 (2)1/52 (2).99 Χειρουργική παράκαμψη3/49 (6)0/52.22 Ρήξη stent (6 μήνες) – ασθενείς/σύνολο (%)1/51 (2)0/17.99 Ρήξη stent (12 μήνες) – ασθενείς/σύνολο (%)1/49 (2)0/17.99 Ακρωτηριασμός (6 μήνες) – ασθενείς/σύνολο (%)0/510/53- Ακρωτηριασμός (12 μήνες) – ασθενείς/σύνολο (%)0/510/53- Θνητότητα (6 μήνες) – ασθενείς/σύνολο (%)0/510/53- Θνητότητα (12 μήνες) – ασθενείς/σύνολο (%)1/51 (2)0/53.99 Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Cejna M, Lammer J, Minar E. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med. 2006 May 4;354(18):1879-88

35 4. Αγγειοπλαστική vs. Stenting Λόγω του μεγάλου μήκους και των σημαντικών ασβεστώσεων που παρατηρήθηκαν στις βλάβες στην επιπολής μηριαία αρτηρία, σε πολλούς ασθενείς στην ομάδα της αγγειοπλαστικής κρίθηκε απαραίτητη η τοποθέτηση stent λόγω υπολειμματικής στένωσης άμεσα μετά την αγγειοπλαστική. Σημαντική βελτίωση στους ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε stent παρατηρήθηκε στους 12 μήνες παρακολούθησης σε σύγκριση με τους ασθενείς στους οποίους πραγματοποιήθηκε αγγειοπλαστική. Η βελτίωση αυτή αφορούσε τόσο τη μέγιστη απόσταση βάδισης στους 6 και 12 μήνες (p=.04), όσο και τον ABI στους 12 μήνες (p=.03). Η διαφορά αυτή οφείλεται σύμφωνα με τους συγγραφείς της μελέτης, στο είδος του stent που χρησιμοποιήθηκε (nitinol-stent). Η συχνότητα της κόπωσης του υλικού και της ρήξης των stents είναι ανάλογη του μήκους της βλάβης σύμφωνα με παλαιότερες μελέτες. Στη μελέτη αυτή η συχνότητα ήταν χαμηλή (2%) και οφειλόταν στο σχεδιασμό και τα υλικά της ενδοπρόθεσης που χρησιμοποιήθηκε (nitinol-stent). Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Cejna M, Lammer J, Minar E. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med. 2006 May 4;354(18):1879-88

36

37 Αγγειοπλαστική vs. stenting με ePTFE stent graft ePTFE StentPTAp-value Άμεσα αποτελέσματα Μέση βελτίωση κατηγορίας Rutherford0.40.17.57 Μέση βελτίωση ΑΒΙ μετά άσκηση0.510.19.13 Επαναστενώσεις (Duplex)023% Follow-up 6-24 μήνες Μέση βελτίωση ΑΒΙ μετά άσκηση (6 μήνες)0.440.07.001 Μέση βελτίωση ΑΒΙ μετά άσκηση (24 μήνες)0.500.24.01 Ελάττωση ΑΒΙ μετά άσκηση >0.15 (24 μήνες)3/15 (20%)8/13 (62%) Ασυμπτωματικοί ασθενείς (24 μήνες)11/15 (73%)6/13 (46%) Πρωτογενής βατότητα αγγείου (Duplex - στένωση < 50%) (24 μήνες) 13/15 (87%)3/13 (23%).0003 Saxon RR, Coffman JM, Gooding JM, Natuzzi E, Ponec DJ. Long-term results of ePTFE stent-graft versus angioplasty in the femoropopliteal artery: single center experience from a prospective, randomized trial. J Vasc Interv Radiol. 2003 Mar;14(3):303-11 Αποτελέσματα

38 Αγγειοπλαστική vs. stenting με ePTFE stent graft Περιφερικοί εμβολισμοί παρατηρήθηκαν σε 3/15 ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε ενδοπρόθεση. Στους 2 από αυτούς δεν υπήρξε κλινική συμπτωματολογία, ενώ στον έναν πραγματοποιήθηκε θρομβόλυση με άμεση βελτίωση της κλινικής εικόνας. Αιματώματα στις θέσεις καθετηριασμού παρατηρήθηκαν και στις δύο ομάδες τα οποία αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά. Μηροϊγνυακό άλγος παρατηρήθηκε σε 5/15 ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε ενδοπρόθεση άμεσα μετά την επέμβαση, διάρκειας 5-15 ημερών λόγω της συνεχούς διάτασης της επιπολής μηριαίας αρ. Saxon RR, Coffman JM, Gooding JM, Natuzzi E, Ponec DJ. Long-term results of ePTFE stent-graft versus angioplasty in the femoropopliteal artery: single center experience from a prospective, randomized trial. J Vasc Interv Radiol. 2003 Mar;14(3):303-11 Επιπλοκές

39 Αγγειοπλαστική vs. stenting με ePTFE stent graft Τα επικαλυμμένα stents (graft-stents) πλεονεκτούν έναντι των απλών stents (uncovered stents) καθώς εμφανίζουν πλήρη ενδοθηλιοποιήση του αυλού τους και δεν επιτρέπουν την επέκταση της υπερπλασίας του έσω χιτώνα εντός του αγγειακού αυλού. Η μελέτη αυτή είναι από τις πρώτες που παρουσιάζει βελτιωμένα κλινικά και αιμοδυναμικά αποτελέσματα με την τοποθέτηση stent σε σύγκριση με την παραδοσιακή αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Οι βλάβες στην παρούσα μελέτη ήταν σχετικά μεγάλες σε μήκος (6.9cm) σε σύγκριση με παλαιότερες μελέτες. Συμπερασματικά, η χρήση επικαλυμμένων stents στο μηροϊγνυακό άξονα βελτιώνει σημαντικά τη μακροπρόθεσμη βατότητα του αγγείου σε βλάβες μεγάλου μήκους σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική. Saxon RR, Coffman JM, Gooding JM, Natuzzi E, Ponec DJ. Long-term results of ePTFE stent-graft versus angioplasty in the femoropopliteal artery: single center experience from a prospective, randomized trial. J Vasc Interv Radiol. 2003 Mar;14(3):303-11 Παρατηρήσεις

40 Bypass vs. αγγειοπλαστική Τετρακόσιοι πενήντα δύο ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν είτε σε χειρουργική παράκαμψη, είτε σε αγγειοπλαστική για την αντιμετώπιση χρόνιας αθηρωματικής νόσου της επιπολής μηριαίας αρτηρίας. Στα κριτήρια εισαγωγής περιλαμβάνονταν η σοβαρή ισχαιμία του κάτω άκρου με άλγος ανάπαυσης ή απώλεια ιστού (εξέλκωση ή γάγγραινα) αγγειακής αιτιολογίας, διάρκειας τουλάχιστον 2 εβδομάδων. Βασικός στόχος της μελέτης ήταν η σύγκριση του χρόνου από την επέμβαση έως τον ακρωτηριασμό ή έως το θάνατο (όποιο συνέβαινε πρώτο) μεταξύ των δύο μεθόδων. Δευτερεύοντες στόχοι περιελάμβαναν τις επανεπεμβάσεις, την ποιότητα ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση και το κόστος των επεμβάσεων. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H; BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):1925-34

41 Bypass vs. αγγειοπλαστική Αποτελέσματα κατά την 1 η νοσηλεία και μετά εξιτήριο Ίδια νοσηλεία με επέμβασηΕπανεισαγωγή Αγγειοπλαστική (n=237) Χειρουργική παράκαμψη (n=197) Αγγειοπλαστική (n=230) Χειρουργική παράκαμψη (n=186) Θνητότητα71100 Αιμάτωμα (παροχέτευση)16 (2)19 (9)1 (0)5 (0) Λοίμωξη τραύματος18452529 Περαιτέρω επεμβάσεις Αγγειοπλαστική3110 Χειρουργική παράκαμψη212130 Ακρωτηριασμοί Ύπερθεν/κάτωθεν γόνατος4/53/30/10/0 Μερικός άκρου ποδός/δακτύλου 11 22 Εμβολεκτομή/θρομβεκτομή1511 Νεαροποίηση τραύματος3611 Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H; BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre,randomised controlled trial. Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):1925-34 Αποτελέσματα

42 Bypass vs. αγγειοπλαστική Για τους πρώτους 12 μήνες παρακολούθησης, η χειρουργική παράκαμψη σχετιζόταν με σημαντικά αυξημένη θνησιμότητα και αυξημένο κόστος νοσηλείας συγκριτικά με την αγγειοπλαστική αντιμετώπιση των βλαβών της επιπολής μηριαίας αρτηρίας. Μετά τα 2 έτη παρακολούθησης, η χειρουργική παράκαμψη σχετιζόταν με σημαντικά μειωμένο κίνδυνο ακρωτηριασμού ή/και θανάτου σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική. Για το λόγο αυτό συνίσταται η χειρουργική παράκαμψη για τους ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης > 2 ετών. Οι επανεπεμβάσεις μετά αγγειοπλαστική συνοδεύονταν με αυξημένο ποσοστό αποτυχίας της όποιας μεθόδου (αγγειοπλαστική/χειρουργική παράκαμψη), σε σύγκριση με τις επανεπεμβάσεις μετά χειρουργική παράκαμψη. Η ποιότητα ζωής των ασθενών ήταν παρόμοια, είτε μετά αγγειοπλαστική, είτε μετά χειρουργική παράκαμψη. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H; BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):1925-34 Συμπεράσματα

43 Basil trial (Lancet 2005) With respect to the lower extremities, there is a constant theme with respect to angioplasty and surgery. If short-term results are what matter, and the patient can be treated with either angioplasty or surgery, angioplasty is the likely preferred strategy. However, in patients with suitable anatomy and a reasonable life expectancy, surgery may be a better alternative, accepting increased short term morbidity as price for greater long-term durability.

44 SIROCCO Ι: Drug-eluting vs. nitinol stents Ενενήντα τρεις ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να αντιμετωπισθούν είτε με drug- eluting stents (n=47), είτε με nitinol stents (n=46) για την αντιμετώπιση διαλείπουσας χωλότητας ή άλγους αναπαύσεως που οφειλόταν σε χρόνια αθηρωματική στένωση ή επαναστένωση >70% της επιπολής μηριαίας αρτηρίας. Η διάμετρος του αυλού της επιπολής μηριαίας αρτηρίας θα έπρεπε να ήταν 4- 6mm. Οι ασθενείς, σύμφωνα με την κατάταξη κατά Rutherford ήταν σταδίου 1 (ήπια διαλείπουσα χωλότητα) εώς σταδίου 4 (άλγος αναπάυσεως). Στα κριτήρια εξαιρεσιμότητας περιλαμβάνονταν αθηρωματικές αλλοιώσεις των λαγονίων και κοινής μηριαίας αρτηρίας, η ανευρυσματική διάταση της επιπολούς μηριαίας και ιγνυακής αρτηρίας, η προηγηθείσα τοποθέτηση stent στα αγγεία αυτά και η ισχαιμική ιστικές βλάβες (εξέλκωση/απώλεια ιστού) του κάτω άκρου. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J Endovasc Ther. 2006 Dec;13(6):701-10

45 Drug-eluting vs. nitinol stents Χαρακτηριστικά ασθενών και βλαβών Drug-eluting stent (n=47)Nitinol stent (n=46) Άνδρες31 (66%)36 (78%) Ηλικία (έτη)66.3±9.165.9±10.8 Rutherford 1+220 (43%)26 (57%) Rutherford 3+427 (57%)20 (43%) Διάμετρος αγγείου (mm)4.9±0.74.7±0.6 Μήκος βλάβης (mm)85±4481±52 Ασβεστώσεις (μέτριες/σοβαρές)27 (57%)16 (35%) Νέα βλάβη42 (89%)44 (96%) Επαναστένωση5 (11%)2 (4%) Απόφραξη31 (69%)26 (57%) Αριθμός stents 115 (32%)10 (22%) 225 (53%)28 (61%) 36 (13%)8 (17%) 41 (2%)0 Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J Endovasc Ther. 2006 Dec;13(6):701-10

46 Drug-eluting vs. nitinol stents Υπερηχογραφικά (Duplex), αιμοδυναμικά (ABI) και ακτινολογικά αποτελέσματα Drug-eluting stent (n=47)Nitinol stent (n=46)p-value ABI (24 μήνες)0.90±0.17 (n=35)0.84±0.20 (n=37).127 Ρήξη stent (18 μήνες)36% (9/25)20% (8/40).245 Υπερηχογραφική (Duplex) επαναστένωση 6 μήνες4.8% (0.6-16.2)4.5% (0.6-15.5) 12 μήνες7.1% (1.5-19.5)11.1% (3.1-26.1) 18 μήνες18.4% (7.7-34.3)12.8% (4.3-27.4) 24 μήνες22.9% (10.4-40.1)21.1% (9.6-37.3) Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J Endovasc Ther. 2006 Dec;13(6):701-10 Αποτελέσματα

47 Drug-eluting vs. nitinol stents Η τοποθέτηση είτε drug-eluting, είτε nitinol stents για μηροϊγνυακές βλάβες θεωρείται ασφαλής με ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αιμοδυναμικά αποτελέσματα όσον αφορά την επαναστένωση των βλαβών. Μεταξύ των δύο ομάδων δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά, όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των δύο αυτών τύπων stents να βελτιώνουν την κλινική εικόνα των ασθενών και να αποτρέπουν την επαναστένωση του αγγείου. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J Endovasc Ther. 2006 Dec;13(6):701-10

48 SIROCCO II: Drug-eluting vs. nitinol stents Πενήντα επτά ασθενείς με χρόνια αθηρωματική νόσο της επιπολής μηριαίας αρτηρίας και διαλείπουσα χωλότητα ή άλγος ανάπαυσεως (κατάταξη κατά Rutherford 1-4), τυχαιοποιήθηκαν να αντιμετωπισθούν είτε με τοποθέτηση drug- eluting stent (sirolimus eluting) (n=29), είτε με τοποθέτηση bare-nitinol stent (n=28) στην επιπολής μηριαία αρτηρία ή στο εγγύς (άνωθεν του γόνατος) τμήμα της ιγνυακής αρτηρίας. Στα κριτήρια εξαιρεσιμότητας περιλαμβάνονταν αθηρωματικές αλλοιώσεις των λαγονίων και κοινής μηριαίας αρτηρίας, η ανευρυσματική διάταση της επιπολής μηριαίας και ιγνυακής αρτηρίας, η προηγηθείσα τοποθέτηση stent στα αγγεία αυτά και η ισχαιμική ιστικές βλάβες (εξέλκωση/απώλεια ιστού) του κάτω άκρου. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Mudde C, Tielemans H, Bérégi JP. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;16(3):331-8

49 Drug-eluting vs. nitinol stents Χαρακτηριστικά ασθενών, βλαβών και επέμβασης Sirolimus Stent (n=29)Bare Stent (n=28)p-value Άνδρες (%)20 (69)20 (71)1.0 Ηλικία (έτη)67.2±9.866.1±10.9 Rutherford 1-213 (45)14 (50) Rutherford 3-416 (55)14 (50) Μέση διάμετρος αγγείου (mm)4.92±0.774.61±0.72.122 Μέσο μήκος βλάβης (mm)86.5±36.676.3±45.7.392 Ασβεστώσεις (μέτριες/σοβαρές) (%)13 (45)9 (32).417 Νέα βλάβη (%)26 (90)27 (96) Επαναστένωση (%)3 (10)1 (4) Απόφραξη (%)22 (76)16 (57).166 Αριθμός stents 1 (%)12 (41)7 (25) 2 (%)16 (55)20 (71) 3 (%)1 (4) Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Mudde C, Tielemans H, Bérégi JP. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;16(3):331-8

50 Drug-eluting vs. nitinol stents Αγγειογραφικά και αιμοδυναμικά αποτελέσματα Sirolimus Stent (n=29)Bare Stent (n=28)p-value Ελάχιστη διάμετρος αγγειακού αυλού (mm) Προ επέμβασης0.19±0.360.51±0.71.106 Άμεσα μετά επέμβαση4.05±0.653.84±0.75 6 μήνες3.61±0.833.41±0.79.385 Στένωση (%) Προ επέμβασης95.8±7.889.1±14.8.09 Άμεσα μετά επέμβαση17.7±9.218.0±8.5 6 μήνες25.9±14.026.7±15.2.852 Αιμοδυναμικά αποτελέσματα (ΑΒΙ) Προ επέμβασης0.67±0.200.61±0.16.227 Άμεσα μετά επέμβαση0.87±0.110.86±0.15.940 1 μήνας0.96±0.130.95±0.16.935 6 μήνες0.92±0.150.88±0.15.356 Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Mudde C, Tielemans H, Bérégi JP. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;16(3):331-8 Αποτελέσματα

51 Drug-eluting vs. nitinol stents Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε sirolimus-eluting stent εμφάνισαν μία τάση προς καλύτερη υπερηχογραφική βατότητα του αγγείου και αιμοδυναμικά αποτελέσματα στους 6 μήνες, οι διαφορές αυτές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Τα καλά αποτελέσματα της μελέτης οφείλονται εν μέρει στο γεγονός ότι η πλειοψηφία των ασθενών προ της επέμβασης βρίσκονταν σε κλινικό στάδιο 1-2 κατά Rutherford, δηλαδή οι στενωτικές αλλοιώσεις που έφεραν δεν ήταν βαριές. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Mudde C, Tielemans H, Bérégi JP. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;16(3):331-8

52 Συμπεράσματα

53 The concept of PTA as the first choice Failure of PTA can be followed by new PTA Failure of new PTA can be followed by open surgery Treatment Consideration Options The concept of open surgery as the first choice Primary assisted patency can be maintained by PTA Failure of open surgery is usually followed by re-do open surgery

54 Κατάταξη κατά TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) TASC A: Απλή στένωση έω ς 3cm μήκος. TASC B: Απλή στένωση ή απόφραξη 3-5cm μήκος, πολλαπλές στενώσεις έω ς 3cm με ή χωρίς ασβεστώσεις, βλάβες με απουσία συνεχούς κνημιαίας ροής (runoff). TASC C: Απλή στένωση ή απόφραξη >5cm μήκος, πολλαπλές στενώσεις 3- 5cm με ή χωρίς ασβεστώσεις. TASC D: Α πόφραξη κοινής ή επιπολ ή ς μηριαίας αρτηρίας, απόφραξη ιγνυακής αρτηρίας ή τριχασμού αυτής.

55 Comparison of different strategies

56

57 PTA TASC – C> AK PTFE PTA TASC – C > AK PTFE AK PTFE TASC – D> PTA AK PTFE TASC – D > PTA

58

59 Anatomic pattern of SFA disease Clinical condition : moderate claudication severe claudication critical ischemia Patient age and risk Treatment Consideration Pathophysiology K. Filis et al.Surg Today 2006 ; 36:923-926

60 Claudication (moderate / severe) Claudication (moderate / severe) TASC A,B : PTA- First choice TASC C/D : Medical treatment is the First choice Critical ischemia Critical ischemia TASC A,B : PTA- First choice - Absolute choice TASC C/D : First choice in aged and high risk Conclusion : PTA for SFA lesions

61 Conclusion : SURGERY for SFA lesions Claudication (moderate / severe) Claudication (moderate / severe) Tasc C/D : SURGERY Vein of good quality First and absolute choice Acceptable risk Critical ischemia Critical ischemia Tasc C Vein of good quality / age & risk : VEIN bypass PTA PTFE Bypass Tasc D Vein of good quality / age & risk : VEIN Bypass PTFE PTA

62 Instent restenosis : difficult to prevent (J Endovasc Ther 2006) (N Engl J Med 2008) Sirolimus eluting stents : not the solution at the moment (J Endovasc Ther 2006) Paclitaxel eluting stents : better results at 2 years (N Engl J Med 2008)

63 ΠΑΡΟΝ-ΜΕΛΛΟΝ ΒΙΟΑΠΟΡΡΟΦΗΣΙΜΕΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΙΣ ΑΕΡΟΘΑΛΑΜΟΙ ΦΕΡΟΝΤΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΎΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ

64 ΒΙΟΑΠΟΡΡΟΦΗΣΙΜΕΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΙΣ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ

65

66 Drug eluting balloons in peripheral arteries  THUNDER trial (Local Taxane with Short Exposure for Reduction of Restenosis in Distal Arteries), 2008  Femoral Paclitaxel (FemPac) trial, 2008  ILLUMENATE trial, 2013, euroPCR  DANCE trial, 2013, MEET (subenthothelial dexamethazone injections)

67 Drug eluting balloons plus nitinol bare stent in peripheral arteries

68 VIASTAR study, 2013 – Heparin-bonded stent-graft V metal stent – For type D lesions Stent-grafts in peripheral arteries

69