ΥΠΕΡΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΣΜΟΣ (ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING) ΣΤΟ Σ

Παρουσίαση με θέμα: "ΥΠΕΡΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΣΜΟΣ (ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING) ΣΤΟ Σ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΥΠΕΡΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΣΜΟΣ (ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING) ΣΤΟ Σ
Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Υποφυσιακός τύπος Επινεφριδικός τύπος Υποφυσιακός + επινεφριδικός τύπος (πολύ σπάνια) Ιατρογενής τύπος

3 ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟΣ ΤΥΠΟΣ (85%) Υπερπαραγωγή ACTH
από τα β- (και τα α- ?) κύτταρα του διάμεσου λοβού (15-30%) Υπερπαραγωγή ACTH πρόσθιος λοβός υπόφυσης (70-85%) Υπερπλασία ??? Μικροαδένωμα (<10mm) Μακροαδένωμα (>10mm) Αδενοκαρκίνωμα Υπερπλασία ??? Μικροαδένωμα Μακροαδένωμα Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία φλοιού επινεφριδίων παραγωγή κορτιζόλης και γεννητικών ορμονών

4 ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ (15%)
Αδενώμα ή αδενοκαρκίνωμα (ή αδενωματώδης υπερπλασία ?) επινεφριδίων Υπερπαραγωγή κορτιζόλης και γεννητικών ορμονών Καταστολή έκκρισης CRH και ACTH Ατροφία υγιούς επινεφριδίου

5 ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΤΥΠΟΣ Χορήγηση εξωγενών γλυκοκορτικοειδών p.o. inj τοπική

6 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Α) ΦΥΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Ηλικία: ενήλικα-υπερήλικα (> 6 χρόνων) Φυλή: όλες-συχνότερα: boxer, Boston terrier, άλλα terrier, Poodle, dachshund, beagle, GSD, Labrador retriever Μικρόσωμα > μεγαλόσωμα (υποφυσιακός τύπος) Μεγαλόσωμα > μικρόσωμα (επινεφριδικός τύπος) Φύλο: θηλυκά > αρσενικά (επινεφριδικός τύπος) Συχνότητα: από τις συχνότερες ενδοκρινοπάθειες του Σ Β) ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΤΥΠΟΣ Ανεξάρτητα ηλικίας, φυλής και φύλου

7 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Δερματικές αλλοιώσεις Συστηματικά συμπτώματα
Συμπτώματα ανάλογα με την αιτιολογία

8 ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι)
Προοδευτική > αιφνίδια εμφάνιση Ξηρό δέρμα-τρίχωμα Τρίχωμα: θαμπό, ακατάστατο, μακραίνει αργά μετά από κούρεμα, αποσπάται εύκολα, λέπτυνση, ευθείαση τριχών Υποτρίχωση-αλωπεκία: συμμετρική > πολυεστιακή, εστιακή, ασύμμετρη κορμός >> κεφαλή, άκρα – «ουρά ποντικού» Αποχρωματισμός τριχώματος

9 ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ)
Δέρμα: υποτονικό ( ελαστικότητα), λεπτό (ατροφία), φαίνονται οι υποδόριες φλέβες Υπερχρωμία Κόμεδα Εύκολη πρόκληση εκχυμώσεων, αργή επούλωση τραυμάτων (striae), έλκη κατάκλισης (λόγω μυϊκής αδυναμίας-μεγαλόσωμα) Φλεβεκτασίες (κάτω επιφάνεια θώρακα-κοιλίας, έσω επιφάνεια μηρών)

10 Υποτρίχωση και λέπτυνση του δέρματος της κάτω κοιλιακής χώρας, με αποτέλεσμα να φαίνονται έντονα οι υποδόριες φλέβες, σε Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

11 Εκχύμωση 7 ημέρες μετά την παρακέντηση (για αιμοληψία) της σφαγίτιδας φλέβας Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

12 ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙΙ)
Ασβεστοποίηση ή δυστροφική τιτάνωση (calcinosis cutis) τράχηλος, οσφύς, μασχάλες, βουβωνική χώρα Λευκωπές βλατίδες ή πλάκες ερύθημα, έλκη Κνησμός Αδένωμα ηπατοειδών αδένων (θηλυκά, στειρωμένα αρσενικά): φυσική μορφή

13 ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙV) ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Σταφυλοκοκκική δερματίτιδα (Φλυκταινώδης, θυλακίτιδα, εν τω βάθει) Σμηγματόρροια (ξηρή, ελαιώδης) Δερματίτιδα από Malassezia Δεμοδήκωση ενηλίκων Γενικευμένη δερματοφυτίαση ΚΝΗΣΜΟΣ

14 ΚΝΗΣΜΟΣ ? Σταφυλοκοκκική δερματίτιδα Ελαιώδης σμηγματόρροια
Δερματίτιδα από Malassezia Δυστροφική τιτάνωση ΖΩΑ ΜΕ ΚΝΗΣΜΩΔΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ Μείωση έντασης ή εξαφάνιση του κνησμού

15 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ (Ι)
Πολυουρία-πολυδιψία (80-85%) Πολυφαγία (>90%), βουλιμία, αλλοτριοφαγία, παχυσαρκία Κατάπτωση, ληθαργικότητα, εύκολη κόπωση Διαταραχές συμπεριφοράς (επιθετικότητα, αυτοτραυματισμοί κλπ) Παράλυση προσωπικού νεύρου Μυϊκή ατροφία-αδυναμία (75-85%) Μυοτονία-ψευδομυοτονία Διατεταμένα-χαλαρά κοιλιακά τοιχώματα (>80%) Ανομοιόμορφη κατανομή υποδόριου λιπώδη ιστού Οστεοπόρωση ?

16 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ (ΙΙ)
Παρατεταμένος άνοιστρος Υπερμεγέθης κλειτορίδα (φυσική μορφή) Ατροφία όρχεων Αδικαιολόγητη ταχύπνοια-πολύπνοια Πνευμονική θρομβοεμβολή (συνήθως μετά την επινεφριδεκτομή > στη διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής)

17 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ (ΙΙΙ)
Εξόφθαλμος, έλκη κερατοειδή, SARDS? Ηπατομεγαλία Διάταση ουροδόχου κύστης Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Ουρολιθίαση (Ca>στρουβίτη) Οξεία παγκρεατίτιδα (πολύ σπάνια) Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙΙ

18 ΥΠΕΡΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΣΜΟΣ
+ + Οστεοαρθρίτιδα Αλλεργικές δερματίτιδες Χωλότητα Θεραπεία Κνησμός

19 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ (Ι)
Μακροαδένωμα υπόφυσης υποθαλαμικό, εγκεφαλικό σύνδρομο ΣΥΝΗΘΗ Λήθαργος Μείωση όρεξης Αστασία Αποπροσανατολισμός Άσκοπη περιπλάνηση Αταξία Τετραπάρεση Νυσταγμός Κυκλικές κινήσεις Στήριξη κεφαλής στον τοίχο ΣΠΑΝΙΑ Διαταραχές συμπεριφοράς Διαταραχές όρασης Επιληπτικές κρίσεις Αδιψία Αυξομειώσεις θερμοκρασίας Αυχενικό άλγος Γενικευμένος μυϊκός τρόμος

20 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ (ΙΙ)
Αδενοκαρκίνωμα επινεφριδίου Μεταστάσεις (ήπαρ, πνεύμονες, νεφροί, λεμφογάγγλια) Οξύ αιμοπεριτόναιο (σπάνια) Έμφραξη-θρόμβωση νεφρικής-οπίσθιας κοίλης φλέβας

21 Προοδευτική επιδείνωση
ΕΞΕΛΙΞΗ Συνεχείς υφέσεις και εξάρσεις Προοδευτική επιδείνωση (συνήθως) Αυτοίαση !!! (πολύ σπάνια)

22 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 1. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 1. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ WBC (20-60%), ουδετερόφιλα (υπερώριμα) (25-60%), λεμφοκύτταρα (15-80%), εωσινόφιλα (65-95%) PCV (15%), εμπύρηνα ερυθρά αιμοπετάλια

23 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 2. ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ
ALP (75-95%)-ισοένζυμο στεροειδών, ALT (50-75%), AST, χολικά οξέα γλυκόζη (45-65%), χολοστερόλη (50-90%), τριγλυκερίδια BUN (10-55%), P Να (50%), Κ (50%)

24 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 3. ΑΝΑΛΥΣΗ ΟΥΡΩΝ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 3. ΑΝΑΛΥΣΗ ΟΥΡΩΝ SG (υπο- ή ισο-σθενουρία) Πρωτεϊνουρία διήθησης (σπειραματοπάθεια) Γλυκοζουρία (5%) Βακτηριδιουρία (κυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα) Ασυμπτωματικές ουρολοιμώξεις καλλιέργεια Κρύσταλλοι Ca - στρουβίτη

25 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 4. ΟΡΜΟΝΕΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 4. ΟΡΜΟΝΕΣ TT4, fT4, TT3 GH (?), ανταπόκριση στη διέγερση με ξυλαζίνη ή κλονιδίνη FSH, LH, προλακτίνη, τεστοστερόνη, οιστρογόνα, προγεστερόνη ινσουλίνη PTH

26 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 5. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ
Ηπατομεγαλία (80-90%) Δυστροφική τιτάνωση μαλακών ιστών (πνεύμονας, βρόγχοι, τραχεία, δέρμα, νεφροί, αρτηρίες) Οστεοπόρωση (σπόνδυλοι, πλευρές, πλατέα οστά) Λιθίαση – διάταση ουροδόχου κύστης Τιτάνωση – αύξηση διαστάσεων επινεφριδίων Αυξημένη ακτινολογική ευκρίνεια Μεταστάσεις στους πνεύμονες (αδενοκαρκίνωμα επινεφριδίων)

27 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 6. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 6. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Μη ειδικά ευρήματα Ορθοκερατωτική υπερκεράτωση Ατροφία επιδερμίδας Υπερμελάνωση Υπερκεράτωση,διάταση, ατροφία θυλάκων Τελοφασικοί θύλακοι Ατροφία σμηγματογόνων αδένων Ειδικά ευρήματα Δυστροφική τιτάνωση Λέπτυνση χορίου Απουσία ανελκτήρων μυών των τριχών

28 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 7. ΔΙΑΦΟΡΑ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 7. ΔΙΑΦΟΡΑ ΗΜΓ-βιοψία μυών μυοτονία Αρτηριακή υπέρταση (>50%) Υποξαιμία

29 ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΦΥΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Ιστορικό-κλινική εικόνα-εργαστηριακές εξετάσεις Διάγνωση υπερφλοιοεπινεφριδισμού Διαφοροποίηση υποφυσιακού-επινεφριδικού τύπου

30 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΣΜΟΥ
Δοκιμή καταστολής με μικρή δόση δεξαμεθαζόνης (LDDST) Δοκιμή διέγερσης με ACTH Συνδυασμός Λόγος κορτιζόλη / κρεατινίνη στά ούρα?

31 ΔΟΚΙΜΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΜΙΚΡΗ ΔΟΣΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ (LDDST) (Ι)
0,01 mg/Kg IV: μέτρηση κορτιζόλης πριν, σε 3-4 h και σε 8 h Φυσιολογικά ζώα: <1μg/dl στις 3-4 και 8 h Stress, χρόνια νοσήματα (ηπατοπάθειες, Σ.Δ.), αντιεπιληπτική αγωγή όχι καταστολή (ψευδώς θετικά) 2 1 4 8

32 ΔΟΚΙΜΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΜΙΚΡΗ ΔΟΣΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ (LDDST) (ΙΙ)
Υποφυσιακός τύπος: >1 μg/dl στις 8 h (πιθανά και στις 3-4h) Στο 5% των περιστατικών <1 μg/dl στις 3-4 και στις 8 h (ψευδώς αρνητικά) 25% 15% 25% 30%

33 ΔΟΚΙΜΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΜΙΚΡΗ ΔΟΣΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ (LDDST) (ΙΙI)
Επινεφριδικός τύπος: >1 μg/dl στις 3-4h και 8 h 60% 15% 5%

34 ΔΟΚΙΜΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΜΙΚΡΗ ΔΟΣΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ (LDDST) (ΙV)
Μειονεκτήματα Όχι ειδική Πλεονεκτήματα Πολύ ευαίσθητη εκλογής σε ζώα με σαφή κλινική εικόνα-εργαστηριακά ευρήματα ΔΔ υποφυσιακού επινεφριδικού τύπου 30% - 65%

35 ΔΟΚΙΜΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH (Ι)
Συνθετική ACTH (τετρακοσακτίδη): 0,25 mg/Σ > 5 Kg (0,125 αν < 5 Kg) IV ή IM κορτιζόλη (+ 17-υδροξυ-προγεστερόνη?) πριν και σε 1 h Φυσιολογικά ζώα Υπερφλοιοεπινεφριδισμός (φυσική μορφή)

36 ΔΟΚΙΜΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH (ΙΙ)
Μειονεκτήματα Λιγότερο ευαίσθητη (υποφυσιακός: 80-85%, επινεφριδικός τύπος: 60%) Όχι διαφοροποίηση υποφυσιακού-επινεφριδικού τύπου Πλεονεκτήματα Πολύ ειδική εκλογής σε ζώα χωρίς σαφή κλινική εικόνα-εργαστηριακά ευρήματα (αν και σε σκύλους με χρόνια συστηματικά νοσήματα μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα)

37 ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟΥ-ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ
Δοκιμή καταστολής με μεγάλη δόση δεξαμεθαζόνης (HDDST) Μέτρηση ενδογενούς ACTH Υπερηχογράφημα επινεφριδίων Κυτταρολογική εξέταση επινεφριδίων CT ή MRI ύπόφυσης

38 ΔΟΚΙΜΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΜΕΓΑΛΗ ΔΟΣΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ (HDDST) (Ι)
0,1 mg/Kg IV μέτρηση κορτιζόλης πριν, (σε 4 h) και σε 8 h Υποφυσιακός τύπος: μείωση >50% ή/και <1,5 μg/dl στις 4 (και στις 8 h) στο 75% των περιστατικών 70% 5% 20% 5%

39 ΔΟΚΙΜΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΜΕΓΑΛΗ ΔΟΣΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ (HDDST) (ΙΙ)
Επινεφριδικός τύπος: μείωση <50% και >1,5 μg/dl στις 4 και στις 8 h Μη διαφοροποίηση των δύο τύπων 20% 80%

40 ΜΕΤΡΗΣΗ ΕΝΔΟΓΕΝΟΥΣ ACTH
Φυσιολογική ή αυξημένη Υποφυσιακός τύπος Μειωμένη ή μη ανιχνεύσημη Επινεφριδικός τύπος Ειδικές συνθήκες συντήρησης-αποστολής !!! Διαγνωστικό ≈ 80-95% «Γκρίζα» ζώνη ≈ 5-20%

41 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία Υποφυσιακός τύπος Νεόπλασμα στο ένα και ατροφία στο άλλο Επινεφριδικός τύπος Έλεγχος μεταστάσεων (ήπαρ, νεφροί) (+ακτινογραφία θώρακα)

42 CT ή MRI ΥΠΟΦΥΣΗΣ CT ή MRI ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Μικροαδενώματα
Δύσκολη διάγνωση Μακροαδενώματα Εύκολη διάγνωση CT ή MRI ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

43 ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΤΥΠΟΣ
Ιστορικό-κλινική εικόνα-εργαστηριακές εξετάσεις Δοκιμή διέγερσης με ACTH Φυσιολογικά ζώα Υπερφλοιοεπινεφριδισμός (ιατρογενής μορφή)

44 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Επιφυλακτική Φαρμακευτική αγωγή Όχι στατιστικά
σημαντική παράταση χρόνου επιβίωσης Βελτίωση ποιότητας ζωής

45 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ –ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ
Αντιμετώπιση επιπλοκών (βακτηριδιακή δερματίτιδα, ουρολοιμώξεις, Σ.Δ. κλπ) Έντονη τιτάνωση δέρματος gel DMSO

46 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ –ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟΣ ΤΥΠΟΣ
Υποφυσεκτομή Ακτινοθεραπεία υπόφυσης Αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή ????? Μιτοτάνη (o,p’-DDD) Τριλοστάνη Κετοκοναζόλη Σελεγελίνη (L-deprenyl) ? Κυπροεπταδίνη ?, Βρωμοκρυπτίνη ? Μετυραπόνη ? Αμινογλουτεθιμίδη ? Αιτιολογική θεραπεία εκλογής

47 ΜΙΤΟΤΑΝΗ 50 mg/Kg/ημ (διαιρεμένο ανά 12ωρο, με λιπαρό γεύμα)
Μείωση όρεξης, έμετοι, διάρροια, εύκολη κόπωση, κατανάλωση νερού (<60 ml/Kg/ημ) ή 8 ημέρες θεραπείας Δοκιμή διέγερσης με ACTH Έντονη καταστολή (<1 μg/dl) Διακοπή x 2-3 εβδ. Ικανοποιητική καταστολή (1-4 μg/dl πριν και μετά) Δόση συντήρησης (25-50 mg/Kg/εβδ, διαιρεμένη σε 2-3 δόσεις) Μη ικανοποιητική καταστολή (>4 μg/dl) Συνέχιση x 5-7 ημ. Δοκιμή διέγερσης με ACTH

48 ΤΡΙΛΟΣΤΑΝΗ (Ι) Αναστολή 3-β-hydroxysteroid dehydrogenase Αρχική δόση:
Σ.Β. <5 Kg: 30 mg SID PO Σ.Β Κg: 60 mg SID PO Σ.Β Κg: 120 mg SID PO Σ.Β Κg: 240 mg SID PO Αντενδείξεις: πρωτογενείς ηπατοπάθειες, ΧΝΑ, εγκυμοσύνη Παρακολούθηση θεραπείας: δοκιμή διέγερσης με ACTH (μέσα σε 2-6 ώρες από τη χορήγηση του φαρμάκου) στις 10 ημέρες, 1 μήνα, 3 μήνες κάθε 3 μήνες

49 ΤΡΙΛΟΣΤΑΝΗ (ΙΙ) Τροποποιήση δόσης: έντονη καταστολή μείωση δόσης
έντονη καταστολή μείωση δόσης ικανοποιητική καταστολή ίδια δόση μη ικανοποιητική καταστολή ίδια δόση BID Παρενέργειες (λιγότερο συχνές από τη μιτοτάνη) Υποφλοιοεπινεφριδισμός, νέκρωση επινεφριδίων (σπάνια) Διάρροια, οξεία παγκρεατίτιδα Αιφνίδιος θάνατος

50 ΚΕΤΟΚΟΝΑΖΟΛΗ 5 mg/Kg BID Χ 7 ημ Όχι παρενέργειες 10 mg/Kg Χ 14 ημ
Δοκιμή διέγερσης με ACTH Ικανοποιητική καταστολή Συνέχιση Μη ικανοποιητική καταστολή 15 mg/Kg BID Χ ημ Δοκιμή διέγερσης με ACTH Ικανοποιητική καταστολή Συνέχιση Μη ικανοποιητική καταστολή Αποτυχία

51 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ –ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ
Ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή (+γλυκοκορτικοειδή x 2-12 μήνες) Mitotane (μεγαλύτερες δόσεις) Τριλοστάνη ? Κετοκοναζόλη

52 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ –ΓΕΝΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ
Ο ιδιοκτήτης πρέπει να είναι συνεργάσιμος, να γνωρίζει το κόστος της θεραπείας και να ενημερωθεί πάνω στην αναμενόμενη διάρκεια επιβίωσης του ζώου του Η θεραπεία με mitotane είναι περίπλοκη Προσοχή στη δόση της ινσουλίνης αν συνυπάρχει Σ.Δ. (δραματική μείωση των αναγκών σε ινσουλίνη με τη χορήγηση mitotane)

53 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ –ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΤΥΠΟΣ
Διακοπή γλυκοκορτικοειδών Χορήγηση πρεδνιζολόνης σε περιόδους stress ή αν εμφανιστούν συμπτώματα υποφλοιοεπινεφριδισμού (κίνδυνος x 3-12 μήνες)