ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ

2 Σε ποια από τις παρακάτω περιπτώσεις θεωρείτε ότι μπορεί να έχει εφαρμογή η εντερική σίτιση;
α. Ειλεός παχέος εντέρου β. Εντεροδερματικο συρίγγιο γ. Απόφραξη οισοφάγου δ. Υπερέμεση εγκύων

3 γ. Απόφραξη οισοφάγου Η εντερική σίτιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενή με οισοφαγική απόφραξη καθώς ο σωλήνας σίτισης μπορεί να τοποθετηθεί πάνω από την απόφραξη στο στομάχι ή στο λεπτό έντερο. Εάν η απόφραξη είναι μακροχρόνια επιπλοκή (χειρουργική επέμβαση), μπορεί να εφαρμοστεί διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία. Ασθενείς με ειλεό λεπτού εντέρου, ή εντερικό συρίγγιο δεν έχουν ακέραιο λειτουργικό έντερο, γι’αυτό η εντερική διατροφή αντενδείκνυται. Επίσης, γυναίκες με εμετούς κυήσεως δεν είναι σε θέση να ανεχτούν την εντερική σίτιση και συνίσταται η παρεντερική.

4 Ποια από τις παρακάτω είναι πολυμερική εντερική σίτιση ;
α. Άθικτη πρωτεΐνη, υδατάνθρακες, λίπος β. Άθικτη πρωτεΐνη, υδατάνθρακες, υδρολυμένο λίπος γ. Άθικτη πρωτεΐνη, υδρολυμένοι υδατάνθρακες, λίπος δ. Υδρολυμένη πρωτινή, υδατάνθρακες, λίπος

5 Άθικτη πρωτεΐνη, υδατάνθρακες, λίπος
Μία σύνθεση θεωρείται πολυμερής όταν όλα τα μακροθρεπτικά συστατικά της (υδατάνθρακες, λίπος, πρωτεΐνη) είναι άθικτα. Η εντερική διατροφή που όλα, ή κάποια από τα συστατικά της είναι υδρολυμένα θεωρείται, μονομερής.

6 Τι από τα παρακάτω θα έπρεπε να εφαρμοστεί πρώτο για την απόφραξη ενός σωλήνα ;
α. Ζεστό νερό β. Υγρό τύπου κόλα γ. Χυμός cranberry δ. Παγκρεατική λιπάση

7 Ζεστό νερό Το ζεστό νερό είναι η πρώτη επιλογή για την απόφραξη του καθετήρα σίτισης. Η παγκρεατική λιπάση θεωρείται δεύτερη επιλογή. Η cola και ο χυμός canberry δεν συνιστάται διότι μπορούν να προκαλέσουν πήξη στην εντερική σύνθεση (American Society of Pareuteral and Enteral Nutrition : The ASPEN Nutrition Practice Manual, 1998).

8 Ποιο από τα παρακάτω είναι πλεονέκτημα για τη χρήση εντερικής σίτισης σε κλειστό σύστημα ;
α. Η μείωση των μηχανικών επιπλοκών β. Η μείωση της μικροβιακής επιμόλυνσης γ. Η μείωση της γαστρικής δυσανεξίας δ. Η μείωση της αναρρόφησης

9 β. Η μείωση της μικροβιακής επιμόλυνσης
Το πλεονέκτημα του κλειστού συστήματος της εντερικής σίτισης είναι η μειωμένη μικροβιακή επιμόλυνση λόγω μειωμένων χειρισμών της σύνθεσης. Κάθε φορά που ένα διάλυμα ανοίγεται ( π.χ. για προσθήκη νέων συστατικών) υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για επιμόλυνση και βακτηριακή ανάπτυξη. Δεν υπάρχουν αναφορές μειωμένης γαστρικής ανεκτικότητας, αναρρόφησης, ή μηχανικών επιπλοκών που να έχουν προκληθεί από κλειστό σύστημα εντερικής σίτισης.

10 Ποιο από τα παρακάτω απότελεί πλεονέκτημα της εντερικής σίτισης όταν αυτή συγκρίνεται με την παρεντερική ; α. Οι μεταβολικές επιπλοκές β. Η αναρρόφηση γ. Οι επιπλοκές επιμόλυνσης δ. Η διάρροια

11 γ. Οι επιπλοκές επιμόλυνσης
Το πλεονέκτημα της εντερική σίτισης είναι ότι παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές επιμόλυνσης. Επειδή η εντερική διατροφή θεωρείται οτι προστατεύει τη γαστρική οδό, μπορεί να υπάρχει μειωμένη, ή και καθόλου βακτηριακή επιμόλυνση. Οι επιμολύνσεις και η σήψη που σχετίζονται με την παρεντερική σίτιση δεν υπάρχουν με την εντερική σίτιση. Οι μεταβολικές επιπλοκές μπορεί να συμβούν τόσο με εντερική όσο και με παρεντερική σίτιση. Η αναρρόφηση και η διάρροια είναι επιπλοκές που σχετίζονται με την εντερική σίτιση.

12 Ποια από τα παρακάτω συμπεριλαμβάνονται στα αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου ;
α. Η λευκίνη β. Η τρυπτοφάνη γ. Η φαινυλαλανίνη δ. Η τυροσίνη

13 α. Η λευκίνη Η λευκίνη, η βαλίνη και η ισολευκίνη είναι τα τρία αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου (ΑΔΑ). Τα αρωματικά αμινοξέα (ΑΑ) περιλαμβάνουν την τρυπτοφάνη, την φαινυλαλανίνη και την τυροσίνη. Τα αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου μεταβολίζονται μέσω των σκελετικών μυών και τα ΑΑ μέσω του ήπατος. Θεωρητικά κατά την ηπατική εγκεφαλοπάθεια, χορήγηση αυξημένων αμινοξέων ΑΔΑ και χαμηλών ΑΑ με επαρκείς θερμίδες, θα ισορροπήσουν τα επίπεδα των αμινοξέων του πλάσματος, θα μειώσουν την μεταφορά ΑΑ στο κεντρικό νευρικό σύστημα, θα μειώσουν τον καταβολισμό και θα ενισχύσουν την πρωτεϊνική σύνθεση. Οι εντερικές συνθέσεις σίτισης που είναι υψηλές σε ΑΔΑ και χαμηλές σε ΑΑ μπορεί να είναι αποτελεσματικές σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια ΙΙΙ ή ΙV βαθμού.

14 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ-ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ

15 Η εντερική σίτιση ενδείκνυται σε ασθενείς με λειτουργικές γαστρεντερικές οδούς που δεν γίνεται να καλύψουν τις μεταβολικές τους ανάγκες μόνο με τη σίτιση από το στόμα, ήτοι: Όταν η πρόσληψη τροφής από το στόμα δεν είναι ικανοποιητική. Όταν η πρόσληψη τροφής από το στόμα αντενδείκνυται (ασθενείς με δυσκολία κατάποσης). Τέτοια παραδείγματα : Οισοφαγική απόφραξη Εγχείρηση στο κεφάλι ή στο λαιμό Δυσφαγία Τραύμα Εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα Άνοια

16 Η εντερική διατροφή αντενδείκνυται σε ασθενείς με μη λειτουργική γαστρεντερική οδό, ή σε ασθενείς που δεν μπορούν να απόρροφήσουν τα θρεπτικά συστατικά μέσω του εντέρου. Τέτοια παραδείγματα : Βραχύ έντερο, ή ειλεός του παχέος εντέρου Μηχανική απόφραξη Εκτεταμένη εκτομή του λεπτού εντέρου Δυσαπόρρόφηση Ασταμάτητος εμετός (π.χ. εμετοί κύησης) Επίμονη διάρροια Γαστρεντερικά συρίγγια (π.χ. εντεροδερματικά, υψηλής παραγωγικότητας, γειτονικά προς το λεπτό έντερο) Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου Σοβαρή γαστρεντερική αιμορραγία Μεταμόσχευση μυελού των οστών (οξεία βλεννογονίτις)

17 Πλεονεκτήματα της εντερικής σίτισης σε σχέση με την παρεντερική
Παρέχει γαστρεντερική διέγερση Απόφεύγονται οι κίνδυνοι που συνδέονται με ενδοφλέβια διαλύματα Θεωρείται πιο φυσιολογική Λιγότερο αυστηρό πρωτόκολλο χορήγησης Πιο οικονομική

18 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ

19 Ένας άντρας 23 χρονών εισέρχεται στην μονάδα τραυμάτων με κλειστό εγκεφαλικό τραύμα, μετά από τροχαίο ατύχημα. Το Glasgow Coma Score του ασθενή είναι 5 και είναι διασωληνωμένος. Επιπλέον ο ασθενής έχει κάταγμα μηριαίου οστού και πολλαπλά κατάγματα στα πλευρά. Ποια από τις ακόλουθες διατροφικές αγωγές είναι κατάλληλη γι’αυτό τον ασθενή; α. Κεντρική παρεντερική διατροφή β. Περιφερική παρεντερική διατροφή γ. Εντερική διατροφή δ. Σίτιση από το στόμα

20 γ. Εντερική διατροφή Η εντερική σίτιση είναι η προτιμώμενη μέθοδος διατροφικής υποστήριξης, σε αυτή την περίπτωση. Δεν υπάρχει ένδειξη ότι το έντερο αυτού του ασθενή δεν λειτουργεί γι’αυτό και θα πρέπει να εφαρμοστεί εντερική σίτιση. Κεντρική ή περιφερική σίτιση δεν συνιστάται αυτή την χρονική στιγμή, εκτός αν ο ασθενής δεν ανέχεται την εντερική σίτιση. Με βαθμό κλίμακας Γλασκόβης 5 και διασωληνωμένος αυτός ο ασθενής δεν θα μπορεί να φάει από το στόμα.

21 Μία γυναίκα κακοσιτισμένη 54 ετών εισέρχεται στο χειρουργείο με γαστρεντερικό συρίγγιο. Το μετρήσιμο έκκριμα από το συρίγγιο τις τελευταίες 24 ώρες είναι 750 ml. Ο γιατρός θεωρεί οτι ο ασθενής θα χρειαστεί ειδική διατροφική υποστήριξη για περίπου 3 εβδομάδες. Ποια από τις παρακάτω διατροφικές οδούς θα συνιστούσατε ; α. Κεντρική παρεντερική διατροφή β. Περιφερική παρεντερική διατροφή γ. Εντερική διατροφή δ. Σίτιση από το στόμα

22 α. Κεντρική παρεντερική διατροφή
Πρέπει να συστηθεί κεντρική παρεντερική σίτιση. Η περιφερική παρεντερική σίτιση δεν συνιστάται για περισσότερο από 7-10 ημέρες και ο ιατρός υπολογίζει ότι απαιτείται ειδική διατροφική υποστήριξη για 3 εβδομάδες. Γι’αυτό η περιφερική σίτιση δεν είναι η καταλληλότερη. Λόγω της μεγάλης παραγωγικότητας του γαστρικού συριγγίου το έντερο του ασθενή δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί.

23 ΣΥΣΤΑΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΜΕΙΓΜΑΤΩΝ

24 Υδατάνθρακες Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες πηγές είναι το σιρόπι καλαμποκιού στερεού στοιχείου, το υδρολυμένο άμυλο καλαμποκιού, οι μαλτοδεξτρίνες και άλλα πολυμερή της γλυκόζης. Οι πηγές υδατανθράκων πρέπει να είναι διαλυτές, πέψιμες και να έχουν χαμηλή ωσμομοριακότητα. Τα συμπληρώματα από το στόμα πρέπει να είναι εύγευστα και μπορούν να χρησιμοποιούν απλή γλυκόζη (υψηλότερης ωσμομοριακότητας) για να ενισχύεται η γεύση τους. Η πλειονότητα των εντερικών διατροφικών προϊόντων, τόσο για σίτιση από το στόμα όσο και για σίτιση με σωλήνα, δεν περιέχουν λακτόζη έτσι δεν υπάρχει ανησυχία για τους ασθενείς που παρουσιάζουν δυσανεξία στην λακτόζη.

25 Λιπίδια Το λίπος έχει το πλεονέκτημα μιας πηγής πλούσιας σε θερμίδες.
Τόσο το λινολενικό όσο και το λινελαικό οξύ είναι απαραίτητα για την απότροπή της έλλειψης λιπαρών οξέων. Πηγές λινελαικού οξέος είναι το σογιέλαιο, το καλαμποκέλαιο και το έλαιο ζαφοράς. Στις ίδιες πηγές βρίσκεται και το λινολενικό οξύ. Τα λιπαρά οξέα μακράς και μεσαίας αλύσου απόρροφούνται πιο εύκολα και έτσι μπορούν να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με δυσκολία στην απόρρόφηση λίπους. Τα ω-3 λιπαρά οξέα είναι ιδιαίτερης προσοχής γιατι είναι λιγότερο ερεθιστικά σε σχέση με τα ω-6, έχοντας έτσι πλεονέκτημα για την χρησιμοποίηση τους σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς.

26 Πρωτεΐνη Το πρωτεϊνικό περιεχόμενο ποικίλει μεταξύ των διαφόρων συνταγών (4-32% των θερμίδων) και η επιλογή της εντερικής διατροφής πρέπει να στηρίζεται στις εξατομικευμένες απαιτήσεις του κάθε ασθενή. Οι πρωτεΐνες μπορεί να δίνονται ως αυτούσιες, μερικώς πεφθείσες (με βάση τα πεπτίδια), ή ως αμινοξέα. Τα πολυμερή προϊόντα περιέχουν αυτούσιες πρωτεΐνες. Οι ολιγομερείς και οι ημιστοιχειακές συνθέσεις περιέχουν μερικώς πεφθείσες πρωτεΐνες, ενώ οι μονομερείς, ή στοιχειακές συνθέσεις περιέχουν ελεύθερα αμινοξέα. Η επιλογή του προϊόντος βασίζεται στην παθολογική κατάσταση του ασθενή και στην ικανότητά του να απόρροφά τις πρωτεΐνες. Οι εξειδικευμένες εντερικές συνθέσεις μπορεί να ενισχύονται με αμινοξέα διακλαδιζόμενης αλύσου, με γλουταμίνη ή/και με αργινίνη.

27 ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ

28 Στοματο-Γαστρική/ρινο-γαστρική (ΣΓ/ΡΓ)-Στοματο-ή Ρινο-Δωδεκαδακτυλική οδός (ΣΔ/ΡΔ)
Μαλακοί μικρής διαμέτρου σωλήνες σιλικόνης, ή πολυουρεθάνης τοποθετούνται είτε στοματικός είτε από την μύτη, με προορισμό το στομάχι, ή το λεπτό έντερο. Σωλήνες με μέγεθος εύρους 5-18 ºF. Για την απόφυγή απόφραξης συνήθως χρησιμοποιείται σωλήνας 10ºF. Σωλήνες για βραχυχρόνια χρήση (≤ 3 εβδομάδων).

29 Γαστροστομία Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία (ΔΕΓ).
Xειρουργική τοποθέτηση (π.χ Γαστροστομία Stamm). H χειρουργική γαστροστομία επιτρέπει την χορήγηση εντερικής σίτισης απ’ευθείας στο στομάχι, παρακάμπτοντας το στόμα και τον οισοφάγο. Ο γενικός χειρουργός ή ο γαστρεντερολόγος (ή και οι δύο) εφαρμόζουν στον ασθενή διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία (στο χειρουργείο ή στο κρεβάτι του ασθενή) χρησιμοποιώντας τοπική αναισθησία. Ο χειρουργός εφαρμόζει γαστροστομία Stamm σε χειρουργικό θάλαμο χρησιμοποιώντας γενική αναισθησία. Οι χειρουργικές γαστροστομίες εφαρμόζονται για μεγάλης διάρκειας εντερική διατροφική υποστήριξη (≥ 3 εβδομάδες έως χρόνια).

30 Νηστιδοστομία Κατάλληλη για ασθενείς με δυσανεξία στην γαστρική εντερική διατροφή, ή για ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αναρρόφησης. Μπορεί να εφαρμόζεται για μικρό ή μεγάλο χρονικό διάστημα. Η διαγαστρική νηστιδοστομία γίνεται στο χειρουργείο με λαπαροτομή, όταν υπάρχει υποψία δυσανεξίας στην γαστρική εντερική σίτιση (π.χ σε ασθενείς με σοβαρό τραύμα). Όταν ο ασθενής μπορέσει να προσλάβει ικανοποιητική ποσότητα τροφής από το στόμα, η νηστιδοστομία αφαιρείται. Οι χειρουργικοί σωλήνες νηστιδοστομίας, και οι διαδερμικοί ενδοσκοπικοί σωλήνες νηστιδοστομίας (ΔΕΣΝ), μπορούν να τοποθετηθούν για χρήση μεγάλης χρονικής διάρκειας σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια γαστροπάρεση ή και σε γαστρεκτομή.

31 Βάση για τον καθορισμό της οδού πρόσβασης είναι:
Βάση για τον καθορισμό της οδού πρόσβασης είναι: Ο κίνδυνος αναρρόφησης Η ανεκτικότητα του ασθενή Η διάρκεια της θεραπείας

32 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ

33 Γυναίκα 44 ετών με ινσουλινοθεραπευόμενο διαβήτη και σοβαρή χρόνια γαστροπάρεση έχει τοποθετημένο χειρουργικό σωλήνα σίτισης. Μέσα στα τελευταία χρόνια έχει εισαχθεί πολλές φορές στο νοσοκομείο λόγω επιπλοκών από την γαστροπάρεση. Λόγω της μειωμένης της όρεξης και της κατάστασης ναυτίας και εμμέτων που αντιμετωπίζει, είναι 15% ελλιποβαρής. Ποιος από τους παρακάτω σωλήνες σίτισης είναι πιο πιθανό να έχει εφαρμοστεί ; α. Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία β. Γαστροστομία Stamm γ. Διαγαστρική νηστιδοστομία δ. Νηστιδοστομία

34 δ. Νηστιδοστομία Ο ιατρός θα της έχει τοποθετήσει νηστιδοστομία. Η διαγαστρική νηστιδοστομία χρησιμοποιείται για βραχεία σίτιση και με την ασθενή αυτή να βρίσκεται κάτω από το ιδανικό της βάρος απαιτείται μακροχρόνια εντερική σίτιση. Η χρήση γαστρικής σίτισης δεν συνιστάται σε ασθενή με σοβαρή ή χρόνια γαστροπάρεση, γι’αυτό η διαδερμική γαστροστομία (PEG) και η γαστροστομία Stamm δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν.

35 Άντρας 56 ετών εισέρχεται στο νοσοκομείο με μέτρια (ήπια) ρυθμιζόμενη παγκρεατίτιδα. Δεν έχει φάει τίποτα από το στόμα για 7 ημέρες και ο ιατρός αποφασίζει να ξεκινήσει διατροφική υποστήριξη. Ποια από τις παρακάτω οδούς θα συνιστούσατε; α. Kεντρική παρεντερική διατροφή β. Περιφερική παρεντερική διατροφή γ. Ρηνογαστρική εντερική διατροφή δ. Ρηνονηστιδική εντερική διατροφή

36 δ. Ρηνονηστιδική εντερική διατροφή
δ. Ρηνονηστιδική εντερική διατροφή Σε ασθενείς με ήπια παγκρεατίτιδα ενδείκνυται η εφαρμογή ρινονηστιδικής εντερικής σίτισης.Η εντερική παροχή στο λεπτό έντερο, μετά τον σύνδεσμο Treitz, έχει αποδειχτεί ότι είναι ασφαλής και αποτελεσματική και είναι η προτιμότερη οδός παροχής σίτισης σε ασθενείς με παγκρεατίτιδα.

37 Κακοσιτισμένη γυναίκα 46 ετών εισέρχεται στο τμήμα ογκολογίας με χυλοθώρακα από ακτινοβολία. Η ασθενής ελάμβανε δίαιτα χαμηλών λιπαρών με τριγλυκερίδια μεσαίας αλύσου σαν απόκλειστική πηγή λίπους, αλλά η χυλική απόστράγγιση συνεχίστηκε σε εύρος 500 ml ημερησίως. Η δίαιτα διακόπτεται. Ποιά από τις παρακάτω οδούς σίτισης θα συνιστούσατε; α. Παρεντερική β. Γαστρική εντερική γ. Δωδεκαδακτυλική εντερική δ. Νηστιδική εντερική

38 α. Παρεντερική Η παρεντερική σίτιση είναι η οδός επιλογής. Εάν μια δίαιτα χαμηλή σε λιπαρά και μέσης αλύσου σε τριγλυκερίδια δεν αποδίδει ή υπάρχει υψηλό επίπεδο χυλικής απέκκρισης, τότε σίτιση πρώτης επιλογής είναι η παρεντερική.