Atypical Parkinsonian Syndromes

Παρουσίαση με θέμα: "Atypical Parkinsonian Syndromes"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Atypical Parkinsonian Syndromes
Δερμιτζάκης Εμμανουήλ Νευρολόγος

2 Τί είναι παρκινσονισμός ??
Ως «παρκινσονικό» ή «εξωπυραμιδικό» χαρακτηρίζουμε ένα οποιοδήποτε σύνδρομο παρουσιάζει ακινησία με δυσκαμψία και τρόμο ηρεμίας. Η ακινησία μπορεί να είναι κινητική βραδύτητα (βραδυκινησία) ή μικρό εύρος κινήσεως (υποκινησία). Litvan I.

3 Παρκινσονικά σύνδρομα:
Οικογενής Νόσος Parkinson: PARK-1 (γονίδιο 4q21-23 υπεύθηνο για την σύνθεση της α-συνουκλεΐνης) Γερμανία, Ελλάδα PARK-2 (γονίδιο 6q25,2-q27) Ιαπωνία, Τουρκία PARK-3 (γονίδιο 2p13,) Δανία, Γερμανία- σποραδικές μορφές PARK-4 (γονίδιο 4p15-16,3, υπολειπόμενος χαρακτήρας) β. Γερμανία PARK-5 (γονίδιο 4p14, υπολ. χαρακτήρας) PARK-6, PARK-7, PARK-8, PARK-10, PARK-11, chr 17, ApoE 4 Ιδιοπαθής Νόσος Parkinson (επιπολασμός ~2% σε ηλικιές >65ετών, με μέση ηλικία έναρξης το 80% των περιστατικών ετών η έναρξη) Δευτεροπαθής Παρκινσονισμός, από: Αγγειακού τύπου εγκεφαλοπάθεια Υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης Φάρμακα (βαλπροικόNa, μετοκλοπραμίδη, νευροληπτικά, λίθιο, φαινυντοΐνη) Κακοήθεια Μετατραυματικά (π.χ. πυγμάχοι) Τοξίνες (εντομοκτόνα, CO), βαρέα μέταλλα (Pb-Cu, Pb-Fe, Fe-Cu,Mn- Ορυχεία Χιλής) Φλεγμονή (HIV εγκεφαλοπάθεια) Μεταβολικά Αίτια (υπερθυρεοειδισμός) Υποκινητική Κατάθλιψη Άτυπα Παρκινσονικά σύνδρομα: Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων (MSA) Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση (PSP) Φλοίοβασική Εκφύλιση (CBD) Lewy- Body Dementia (LBD)

4 Τι χαρακτηρίζει τα άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα ??
Γρήγορη (συνήθως) ανάπτυξη παρκινσονισμού που ανταποκρίνεται παροδικά, ελάχιστα ή καθόλου στην αγωγή με ντοπαμίνη. Άτυπη εμφάνιση της Νόσου Πάρκινσον (PD)

5 Κλινική εξέταση… η «μαγεία» της νευρολογίας.

6 PD (+ dementia), LBD και MSA είναι α-συνουκλεΐνοπάθειες
PSP και CDB είναι ταυ-πρωτεΐνοπάθειες (όπως και η AD και η μετωποκροταφική άνοια με παρκινσονισμό συσχετιζόμενη με το χρ. 17)

7 α-συνουκλεΐνοπάθειες ??? …α-συνουκλεΐνοπάθειες ???
α-συνουκλεΐνοπάθειες ??? …α-συνουκλεΐνοπάθειες ??? Η (αινιγματική) α-συνουκλεΐνη βρίσκεται εντός των συναπτοσωμάτων και στο πυρήνα των νευρώνων και επί παρουσίας Fe ασκεί καταλυτικό ρόλο στο σχηματισμό του Υπεροξειδίου του υδρογόνου (ανασταλτικά δηλ. σε μηχανισμούς απόπτωσης). Πιθανό να συμμετέχει στον μεταβολισμό των λιπιδίων, στον μεταβολισμό της ντοπαμίνης και στην νευροευπλαστότητα. Στις παραπάνω παθήσεις η α-συνουκλεΐνη βρίσκεται εντός των σφαιρικών, ομοιογενών, αργυρόφιλων, εωσινοφιλικών κυτταροπλασματικών εγκλείστων, των λεγόμενων σωματίων Lewy μαζί με ουμπικιτίνη και τορσίνη Α

8 Ποιες παθήσεις έχουν σωμάτια Lewy?
Ιδιοπαθής PD Άνοια της PD LBD MSA Δυσφαγία με σωμάτια Lewy

9 Έγκλειστα α-συνουκλεΐνης στο κυτταρόπλασμα

10 ταυ-πρωτεΐνοπάθειες…???
Η tau-πρωτείνη, που υπάρχει σε 6 ισομορφές, συνδέεται με τις πρωτεΐνες των μικροσωληναρίων των κυττάρων και συμβάλλει έτσι στην σταθεροποίηση αυτών. Η παθολογική υπερφωσφορυλίωση της πρωτεΐνης αυτής προκαλεί απεμπλοκή της από τους μικροσωληνίσκους του κυτταρικού σκελετού και σχηματισμό διμερών ελικοειδών ινιδίων με αποτέλεσμα την δομική αστάθεια και την κατάρρευση του κυτταρικού σκελετού, την άθροιση των ινιδίων στο κυτταρόπλασμα, την παρεμπόδιση της κυτταρικής μεταφοράς, την λειτουργική ανεπάρκεια του κυττάρου και τελικά τον θάνατο του νευρώνα.

11 Νόσος Parkinson (PD): ΒΗΜΑ 1ο: ΒΗΜΑ 2ο:
Μυϊκή δυσκαμψία, βραδυκινησία, τρόμος ηρεμίας (4-6 Hz), αστάθεια μετά την έγερση, ασυμμετρία ΒΗΜΑ 2ο: Αποκλεισμός φαρμ. αγωγής με βαλπροικό, αντ. Ca, Ντοπαμίνη, παρεγκεφαλιδικής διεργασίας, υδροκεφάλου, ΑΕΕ, τραυματισμός, εγκεφαλίτιδα, (σπάνια) τοξικές ουσίες. Ουσιαστικά αποκλεισμός δευτεροπαθούς παρκινσονισμού. ΒΗΜΑ 3ο: Αποκλεισμός άτυπων μορφών παρκινσονισμού: μη ανταπόκριση στην Ντοπαμίνη, έναρξη με διαταραχές από το ΑΝΣ, διαταραχές οφθαλμοκινητικότητας, άνοια, παρεγκεφαλιδικά σημεία, πτώσεις με την έναρξη, ψευδαισθήσεις, συμμετοχή της πυραμιδικής οδού, έντονη δυσαρθρία ή δυσφαγία, απραξία ΒΗΜΑ 4ο: Στην επανεκτίμηση υπέρ PD: επιμονή ασύμμετρης συμπτωματολογίας, επιμονή και καλή ανταπόκριση στην χορήγηση Ντοπαμίνης, πορεία νόσου μεγαλύτερη των 10 ετών χωρίς να προστίθονται σημεία εκτός εξωπυραμιδικού συστήματος.

12

13 Νευρωνική απώλεια στην μέλαινα ουσία: Δ = (κφ) , Α = (PD)

14

15 LBD (Άνοια με σωμάτια Lewy)
Εμφάνιση της άνοιας πριν την εμφάνιση των κινητικών συμπτωμάτων ή εντός του πρώτου έτους. Παρκινσονισμός Διαταραχές και διακυμάνσεις του επιπέδου συνειδήσεως και προσοχής, μυόκλονος, οπτικές ψευδαισθήσεις (συνήθως καλά οργανωμένες και λεπτομερείς), συχνές πτώσεις, διαταραχές της REM- φάσης του ύπνου, μεγάλη δυσανεξία στα νευροληπτικά φάρμακα.

16 Πιθανές φαρμακευτικές ουσίες: Ριβαστιγμίνη, Δονεπεζίλη
Αποκλεισμός αγγειακής αιτιολογίας (ΑΕΕ), και Νόσο Alzheimer (στην PET= υπομεταβολισμός στην έσω και έξω πλάγια επιφάνεια του ινιακού λοβού, ενώ στην Ν. Alzheimer υπομεταβολισμός βρεγματικά ή βρεγματοκροταφικά) Λόγω της δυσανεξίας στα νευροληπτικά μεγάλη δυσκολία του θεράποντα ιατρού. Ντοπαμίνη μπορεί να οδηγήσει στην επιδείνωση των οπτικών ψευδαισθήσεων. Πιθανές φαρμακευτικές ουσίες: Ριβαστιγμίνη, Δονεπεζίλη

17 MSA (ατροφία πολλαπλών συστημάτων)
Περιγραφή το 1960 από Shy και Drager. Σήμερα: MSA (MSA-P, MSA-C) Παλιότερα: Shy- Drager syndrome Σποραδική ελαιογεφυροπαρεγκεφαλιδική ατροφία Επίπτωση 0,5 / , επιπολασμός 6,4- 39,3/ Μέση ηλικία έναρξης 56. Μέσος χρόνος επιβίωσης περ. 9 έτη.

18 Κριτήρια: Πάρκινονσιμός ή Παρεγκεφαλιδικά σημεία
και τουλάχιστον ένα σύμπτωμα που να δείχνει συμμετοχή του ΑΝΣ και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: Babinski, αύξηση τενόντιων αντανακλαστικών, αναπνευστικός συριγμός, μικρή ή καθόλου ανταπόκριση στην L-Dopa, αταξία βάδισης ή των άκρων, δυσφαγία με έναρξη σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 5 ετών από την έναρξη των κινητικών συμπτωμάτων, ατροφία του κελύφους του φακοειδούς πυρήνα ή του σκώληκα ή της γέφυρας ή της παρεγκεφαλίδας στην MRI. Μόνο στα τελικά στάδια επηρεάζονται οι νοητικές λειτουργίες.

19 Κλινική εικόνα: έναρξη μετά τα 30 έτη και πριν τα 75 (το 60% ανάμεσα στα 45-60), κυρίως με συμπτώματα από το ΑΝΣ (41% των ασθενών παρουσιάζουν συμπτώματα με την διάγνωση: ανικανότητα στον άνδρα, ακράτεια ούρησης στην γυναίκα, ζάλη κατά την έγερση, ορθοστατική υπόταση), δυστονίες στο 46% των ασθενών χωρίς θεραπεία, τάση πτώσης προς τα εμπρός, στο 60% υπάρχει μυόκλονος, στο 90% διαταραχές της REM –φάσης του ύπνου. Σε προχωρημένο στάδιο: “Full-House” στο 30% (P+C+ΑΝΣ+ Πυραμιδική οδός) 18% P+C+ΑΝΣ 11% P+ΑΝΣ 10% P Στο 10% δεν θα έχουμε καθόλου P Θάνατος συνήθως από πνευμονία.

20

21 MSA- Θεραπεία: - Φτωχή ανταπόκριση.
- Το 30% των ασθενών αρχικά ανταποκρίνεται στη θεραπεία με L-Dopa, αλλά μετά από 1-2 χρόνια μόνο το 10% επωφελείται. Πιθανή βελτίωση με ντοπαμινεργικούς αγωνιστές. - Αμανταδίνη μέχρι 300 mg/day. - Δομπεριδόνη για αποφυγή ορθοστατικής υπότασης υπό L-Dopa. - Ενδομυϊκή ένεση αλλαντικης τοξίνης σε δυστονίες

22 PSP (προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση)
Επίπτωση 5-6/ με σαφώς μεγαλύτερη στην στο νησί Γουαδελούπη στην Καραϊβική λόγο βρώσης του φυτού Annona muricata που περιέχει Ακετογενίνη που επιδρά νευροτοξικά με αναστολή του Συμπλέγματος Ι της μιτοχονδριακής αναπνευστικής αλύσου του νευρώνα.

23 Μακροσκοπικά ατροφία της μέλαινας ουσίας, του μετωπιαίου φλοιού, του μεσεγκεφάλου, του υποθαλάμιου σωματίου του Luys. Μικροσκοπικά απώλεια νευρώνων με γλοίωση και tau- θετικές εναποθέσεις εντός του κυττάρου (νευροϊνιδιακά συμπλέγματα (NFT), tufted astrocytes, coiled bodies). Σε αντίθεση με την AD δεν παρατηρούνται αμυλοειδικές πλάκες Φυσιολογικά υπερισχύουν στον ανθρώπινο εγκέφαλο τριπλές επαναλήψεις μιας ισομορφής της tau πρωτείνης. Στην PSP υπερισχύει η τετραπλή επανάληψη (“4-repeat-tau”) σε αναλογία 3 προς 1 σε σχέση με την τριπλή.

24

25 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: έναρξη μετά τα 40 έτη με μέση ηλικία τα 63 και μέσο χρόνο επιβίωσης τα 5,5 χρόνια. πάρεση κάθετης βλεμματικής στροφής ή επιβράδυνση των οριζοντίων σακκαδικών κινήσεων, συμμετρικά ακινησία και δυσκαμψία (κεντρικομελικά> περιφερικά), διαταραχές του ύπνου με συχνή αυτόματη αφύπνιση, μικρή ή καμία ανταπόκριση στην L-Dopa, πτώσεις από τα αρχικά στάδια, πρόσωπο με έκφραση «απορίας» (πολύ ανοιχτή βλεφαρική σχισμή χωρίς σκαρδαμισμό, ρυτίδωση μετώπου),

26 Κλινική εικόνα (συνέχεια):
δυσαρθρία και αργότερα δυσφαγία, κατάθλιψη χωρίς όμως ηθικό άλγος ή ιδέες αυτομομφής, πρώιμη έναρξη γνωστική έκπτωσης με τουλάχιστον δυο από τα παρακάτω: απάθεια, δυσκολία αφηρημένης σκέψης, μειωμένη λεκτική ροή, «μετωπιαία» σημεία νοητικής έκπτωσης, μιμική συμπεριφορά. ΕΝΑΝΤΙΑ στη διάγνωση συνηγορούν: ιστορικό εγκεφαλίτιδας, alien limb, βρεγματική και κροτα-φική ατροφία, ψευδαισθήσεις, πρώιμα παρεγκεφαλιδικά σημεία ή συμμετοχή του ΑΝΣ

27

28

29 CBD (φλοιο-βασική εκφύλιση)
Πολύ σπάνια εκφύλιση που περιγράφηκε πρώτη φορά το 1967 από τους Rebeiz και συν. σε 3 ασθενείς. Επιδημιολογικές μελέτες δεν υπάρχουν. Ηλικία έναρξης 60 με 65 ετών και μέσος χρόνος επιβίωσης 8 έτη. Πιθανό να έπασχε και να απεβίωσε εκ της νόσου και ο γάλλος συνθέτης Maurice Ravel. Ατροφία του μετωπιαίου λοβού και ωχράς σφαίρας και κελύφους φακοειδούς πυρήνα, σωματίου του Luys, μέλαινας ουσίας, θαλάμου.

30 Κλινική εικόνα: Με αργή έναρξη, με ασύμμετρη κατανομή, βραδυκινησία (80%), δυσκαμψία (92%), αδεξιότητα, αισθητικές διαταραχές, τρόμος (6-8 Hz, ακανόνιστος, αιφνίδιος, κυρίως ενεργείας- συχνά με μυόκλονο), διαταραχές βάδισης (80%), στα όψιμα στάδια δυστονίες στα άνω άκρα (71%), ιδεοκινητική απραξία (82%), alien hand- limb phenomenon (42%), φλοιική αισθητική διαταραχή (π.χ. στερεοαγνωσία), οπτικό ή αισθητικό neglect, διαταραχή των σακκαδικών κινήσεων των οφθαλμικών και λιγότερο των κινήσεων παρακουλούθησης, άνοια (31%) συμμετοχή της πυραμιδικής οδού με Babinski, αλλαγή στην προσωπικότητα με απάθεια και άρση αναστολών. Τρόμος ηρεμίας, θέσεως και δράσεως με ταύτοχρονη συνύπαρξη αντανακλαστικού συλλήψεως είναι σχεδόν παθογνωμονικά σημεία για CBD!!

31

32

33

34 CBD - Φτωχή ανταπόκριση.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: - Φτωχή ανταπόκριση. - L-Dopa βοηθαέι στο 25% των ασθενών και μόνο στα αρχικά στάδια. - β- αποκλειστές για τον τρόμο - Αλλαντική τοξίνη για τις δυστονίες - Κλοναζεπάμη για τις μυοκλονίες - Φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία.

35 Η MRI στη διαφοροδιάγνωση
Στην PSP ατροφία του μεσεγκέφαλου, του μετωπιαίου λοβού και διευρυν-ση της 3ης κοιλίας. Στην Τ2 ακολουθία αυξημένο σήμα στον μεσεγκέφαλο. “Mickey-mouse-sign” με προσθιοπίσθια διάμετρο μικρότερη των 17 mm. “Hummingbird sign” με ατροφία της καλύπτρας του μεσεγκεφάλου.

36

37 Στην MSA στην Τ2 ακολουθία της MRI αυξημένο σήμα στην γέφυρα (Σημείο του Σταυρού) και στην FLAIR χαμηλό σήμα στο κέλυφος του φακοειδούς πυρήνα.

38 Φλοιοβασική Εκφύλιση (CBD)

39 Φλοιοβασική Εκφύλιση (CBD)

40

41 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας.

42

43