ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Παρουσίαση με θέμα: "ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

2 Περιεχόμενα Γενικό Μέρος Αντικαταθλιπτική Θεραπεία σε Ενήλικες
Συνέχιση Θεραπείας και Πρόληψη Υποτροπής Παραπομπή ή/και Ενίσχυση Φροντίδας Ατόμου Σύνθετη και Σοβαρή Κατάθλιψη

3 Γενικό Μέρος

4 Εισαγωγή Το Υπουργείο Υγείας σε συνεργασία με τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας έχουν συστήσει ομάδα ετοιμασίας, εφαρμογής και παρακολούθησης κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών (ΚΚΟ-clinical guidelines) / κλινικών διαδρομών (ΚΔ-clinical pathways). Οι KΚO/KΔ που έχουν συνταχθεί στηρίζονται σε ενδελεχείς επιστημονικές εκδόσεις αξιόπιστων οργανισμών (πχ NICE) και έχουν συνταχθεί μετά από μετάφραση, προσαρμογή τους στα δεδομένα της Κύπρου και επιστημονικής αξιολόγησης τους. Αναμένουμε ότι οι επαγγελματίες υγείας θα λάβουν σοβαρά υπόψη αυτές τις οδηγίες κατά την άσκηση των καθηκόντων τους ως υποστηρικτικό εργαλείο. Αναμφίβολα, δεν μπορούν να υποκαταστήσουν τον θεράποντα ιατρό και την επιστημονική του κρίση αλλά και την ευθύνη στην διαχείριση των ασθενών του. Απευθύνονται αποκλειστικά στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) και σκοπό έχουν να βελτιώσουν την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας με παράλληλη μείωση του κόστους. Για επικοινωνία: κ. Μαρία Παπαπαναγίδου / Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2

5 Αντικαταθλιπτική Θεραπεία σε Ενήλικες
Έναρξη αντικαταθλιπτικής θεραπείας Επισημάνσεις για άτομα με χρόνιες παθήσεις Επιλογή αντικαταθλιπτικού Έναρξη αντικαταθλιπτικής θεραπείας: πληροφόρηση, παρακολούθηση και αρχική έλλειψη ανταπόκρισης Υπάρχει επαρκής ανταπόκριση στη θεραπεία; Όχι Εναλλασσόμενες θεραπείες μετά από ανεπαρκή ανταπόκριση Ναι Συνέχιση Θεραπείας και Πρόληψη Υποτροπής Κλινική Διαδρομή Υπάρχει επαρκής ανταπόκριση στη θεραπεία; Ναι Όχι Διακοπή ή ελάττωση αντικαταθλιπτικών Παραπομπή ή/και Ενίσχυση Φροντίδας Ατόμου Κλινική Διαδρομή Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2 Επιστροφή Παραπομπή ή/και Ενίσχυση Φροντίδας Ατόμου Σελ. 25

6 Επιλογή αντικαταθλιπτικού1 (1 από 2)
Η επιλογή αντικαταθλιπτικού πρέπει να βασίζεται: Στην πιθανότητα εμφάνισης αναμενόμενων ανεπιθύμητων ενεργειών και κυρίως σοβαρών, που μπορεί να οδηγήσουν σε μείωση της δόσης ή διακοπή του αντικαταθλιπτικού φαρμάκου Πιθανή αλληλεπίδραση με συγχορηγούμενα φάρμακα ή συνοδά νοσήματα Στην προσωπική αντίληψη του ατόμου για ασφάλεια και αποτελεσματικότητα βάση προηγούμενης αγωγής που έλαβε Συνίσταται χορήγηση SSRI (εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σερετονίνης).Τα ακόλουθα πρέπει να συνυπολογίζονται πριν την λήψη απόφασης: Tα SSRI συνδέονται με αυξημένο ρίσκο πρόκλησης αιμορραγίας από το Γ.Ε.Σ. Συνίσταται η συγχορήγηση αντιεκκρικού παράγοντα σε ηλικιωμένα άτομα που λαμβάνουν NSAIDs ή ασπιρίνη Τα φάρμακα fluoxetine, fluvoxamine και paroxetine παρουσιάζουν μεγαλύτερη πιθανότητα αλληλεπίδρασης με άλλα φάρμακα2 Άτομα με συννοσηρότητα με άλλα χρόνια νοσήματα πιθανόν να ευεργετηθούν από την χορήγηση citalopram ή sertraline καθώς παρουσιάζουν μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης αλληλεπιδράσεων2 Η paroxetine έχει συνδεθεί με αυξημένα ποσοστά συνδρόμου διακοπής Η διάρκεια χορήγησης του Venlafaxine να μην υπερβαίνει τους έξι μήνες εκτός αν ειδικός ψυχίατρος κρίνει δικαιολογημένη την παράταση της θεραπείας. Η παράταση αυτή θα είναι εφικτή μόνο μετά από συνταγή από τον ειδικό ψυχίατρο.

7 Επιλογή αντικαταθλιπτικού1 (2 από 2)
Όταν συνταγογραφούνται άλλα φάρμακα εκτός από SSRIs, πρέπει να εκτιμάται: Η αυξημένη πιθανότητα διακοπής της θεραπείας λόγω εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών και η συνεπακόλουθη ανάγκη αύξησης της δόσης της βενλαφαξίνης, ντουλοξετίνης * και τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών (ΤCAs) Οι ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις, παρενέργειες και η ανάγκη διενέργειας ελέγχου θεραπευτικών επίπεδων του φάρμακου για ορισμένα φάρμακα2 Οι αναστολείς Μονοαμινοοξειδάσης (ΜΑΟIs)* όπως η φενελζίνη, οι συνδυασμοί αντικαταθλιπτικών και η ενίσχυση της θεραπείας με την προσθήκη λιθίου πρέπει να συνταγογραφούνται μόνο από ειδικούς (sequencing treatments) Η ντοσουλεπίνη δεν πρέπει να χορηγείται Όταν συνταγογραφούνται αντικαταθλιπτικά για ηλικιωμένους, η δόση πρέπει να ρυθμιστεί βάση της ηλικίας, της φυσικής κατάστασης και των συγχορηγούμενων φαρμάκων που λαμβάνει το άτομο. Απαιτείται έλεγχος για εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. Η πιθανή τοξικότητα λόγω χορήγησης φαρμάκων σε αυξημένες δόσεις σε άτομα με σοβαρού βαθμού αυτοκτονικό ιδεασμό πρέπει να εκτιμάται. Συγκριτικά με ισοδύναμα (όσο αφορά την αποτελεσματικότητα) αντικαταθλιπτικά προϊόντα που χρησιμοποιούνται στην πρωτοβάθμια φροντίδα, η βενλαφαξίνη έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης θανάτου λόγω υπερδοσολογίας. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος παρατηρείται στην κατηγορία των TCAs (με εξαίρεση τη λοφεπραμίνη. *Η ντουλοξετίνη και οι αναστολείς ΜΑΟ δεν είναι διαθέσιμα από τα κρατικά νοσηλευτήρια. 1Για την χρήση αντικαταθλιπτικών και άλλων φαρμάκων σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας απευθυνθείτε στο Εθνικό Συνταγολόγιο ή στο British national formulary). Για προγεννητικά και επιλόχεια συμπτώματα απευθυνθείτε antenatal and postnatal mental health pathway (ψυχική υγεία στην προγεννητική, περιγεννητική και επιλόχεια περίοδο). 2Παραρτημα 1 του BNF και παράρτημα 16 of Depression in adults with a chronic physical health problem (κατάθλιψη στους ενήλικες με χρόνια σωματική νόσο) για περαιτέρω πληροφορίες για φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις. Επιστροφή Αντικαταθλιπτική Θεραπεία σε Ενήλικες Σελ. 5

8 Επισημάνσεις για άτομα με χρόνιες παθήσεις (1 από 2)
Κατά τη συνταγογράφηση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων ο γιατρός πρέπει να λάβει υπόψη του τις πιθανές αλληλεπιδράσεις και να ζητήσει και εξειδικευμένη συμβουλή εάν συντρέχει λόγος. Εάν είναι ιατρικά επιβεβλημένο, το άτομο να παραπεμφθεί σε ειδικό για τη συνταγογράφηση. Τα ακόλουθα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη: Δεν πρέπει να χορηγούνται υποθεραπευτικές δόσεις Συννοσηρότητα Ανεπιθύμητες ενέργειες των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων και την πιθανή επίδραση τους σε συνυπάρχον σωματικό πρόβλημα Την απουσία εμπεριστατωμένων στοιχείων που να στοιχειοθετούν τη χορήγηση συγκεκριμένων αντικαταθλιπτικών σε αντίστοιχα συνοδά νοσήματα

9 Επισημάνσεις για άτομα με χρόνιες παθήσεις (2 από 2)
Φάρμακα για χρόνιες παθήσεις Προτεινόμενα Αντικαταθλιπτικά ΜΣΑΦ Τα SSRΙs πρέπει να αποφεύγονται. Στην περίπτωση που η χρήση τους είναι επιβεβλημένη, η χρήση ΜΣΑΦ πρέπει να συνοδεύεται από γαστροπροστατευτικά φάρμακα (αντιεκκριτικά) όπως PPIs Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί μιανσερίνη*, μιρταζαπίνη, μοκλομπεμίδη,* ρεμποξετιίνη* ή τραζοδόνη * Βαρφαρίνη ή ηπαρίνη Τα SSRIs πρέπει να αποφεύγονται Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί η μιρταζαπίνη (όταν συγχορηγείται με βαρφαρίνη, πιθανόν να παρουσιαστεί διαταραχή στην πηκτικότητα, όπως αποτυπώνεται με αύξηση στο INR (International Normalised Ratio) Ασπιρίνη Τα SSRIs πρεπει να χορηγουνται με προσοχη. Εν τη απουσία άλλων εναλλακτικών αντικαταθλιπτικών φαρμακευτικών παρεμβάσεων, πρεπει να συγχορηγούνται με γαστροπροστατευτικά (αντιεκκριτικά) φάρμακα Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί τραζοδόνη*, μιανσερίνη* ή ρεμποξετίνη* όταν η ασπιρίνη χρησιμοποίείται σαν μονοθεραπεία Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί η μιρταζαπίνη Τριπτάνες Η χορηγηση SSRIs δεν συστήνεται Μπορεί να χορηγηθεί μιανσερίνη*, μιρταζαπίνη, ρεμποξετιίνη* ή τραζοδόνη Αναστολείς ΜΑΟ Συνήθως δεν πρέπει να χορηγούνται με SSRIs Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί μιανσερίνη*, μιρταζαπίνη,* ρεμποξετιίνη* ή τραζοδόνη Θεοφυλλίνη, Κλοζαπίνη, μεθαδόνη ή τιζαμιδίνη Συνήθως δεν πρέπει να χορηγούνται με φλουβοξαμίνη Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί σερτραλίνη ή σιταλοπράμη Φλεκαιδίνη ή προπαφενόνη Η σερτραλίνη είναι το αντικαταθλιπτικό επιλογής Μπορεί να χορηγηθεί η μιρταζαπίνη και η μοκλομπεμίδη* Ατομοξετίνη Δεν συστήνεται η φλουοξετίνη και η παροξετίνη Εναλλακτικά κάποιο άλλο SSRI * Τα φάρμακα mianserin, moclobemide, reboxetine, trazodone δεν είναι διαθέσιμα από τα κρατικά νοσηλευτήρια. Επιστροφή Αντικαταθλιπτική Θεραπεία σε Ενήλικες Σελ. 5

10 Έναρξη αντικαταθλιπτικής θεραπείας: πληροφόρηση, παρακολούθηση και αρχική έλλειψη ανταπόκρισης (1 από 3) Πληροφόρηση Πρέπει να αντιμετωπιστούν οι ανησυχίες του ατόμου που αφορούν: Τη σταδιακή (και όχι άμεση ανταπόκριση στην θεραπεία) Τη σημασία σωστής λήψης της αγωγής και συνέχισης της πέραν της επίτευξης ύφεσης των συμπτωμάτων Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες και αλληλεπιδράσεις Συμπτώματα διακοπής αντικαταθλιπτικών (τα οποία είναι εντονότερα σε φάρμακα με μικρό χρόνο ημιζωής όπως paroxetine and venlafaxine) Δεν προκαλείται εθισμός από τη χρήση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων

11 Έναρξη αντικαταθλιπτικής θεραπείας: πληροφόρηση, παρακολούθηση και αρχική έλλειψη ανταπόκρισης (2 από 3) Παρακολούθηση - Έλεγχος Σε άτομα που δεν εμφανίζουν ψηλό κίνδυνο αυτοκτονικού ιδεασμού, επιβάλλεται επανέλεγχος στις 2 εβδομάδες από την έναρξη λήψης της αγωγής. Ακολούθως κάθε 2-4 εβδομάδες στο πρώτο τρίμηνο και μετά ανά μεγαλύτερα διαστήματα εάν η ανταπόκριση είναι ικανοποιητική. Σε άτομα μικρότερα από 30 χρονών, ο επανέλεγχος συστήνεται στη μια εβδομάδα μετά την έναρξη της αγωγής και μετά ανά τακτά διαστήματα. Για άτομα με αυτοκτονικό ιδεασμό συνίσταται η απευθείας παραπομπή σε ψυχίατρο. Εάν το άτομο εκδηλώσει ανεπιθύμητες ενέργειες στην οξεία φάση της θεραπείες τότε: Πρέπει να υπάρχει στενός έλεγχος των συμπτωμάτων εάν οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ήπιες και ανεκτές. Διακοπή και χορήγηση εναλλακτικής αγωγής εφόσον το άτομο προτιμά. Βραχυπρόθεσμη συνδυασμένη αγωγή (όχι περισσότερο από 2 εβδομάδες) με βενζοδιαζεπίνες εάν συνυπάρχουν, άγχος, αϋπνία, ανησυχία και ταραχή. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση της σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο πτώσεων (αστάθεια, προβλήματα στην όραση, ΟΑ, ΡΑ, ανοϊκοί κλπ) Άτομα στα οποία χορηγείται χαμηλή δόση τρικικυκλικών αντικαταθλιπτικων και παρουσιάζουν ανταπόκριση στην θεραπεία μπορεί να παραμείνουν σε αυτή τη δόση συντήρησης κάτω από προσεκτικό έλεγχο του ιατρού.

12 Έναρξη αντικαταθλιπτικής θεραπείας: πληροφόρηση, παρακολούθηση και αρχική έλλειψη ανταπόκρισης (3 από 3) Αρχική έλλειψη ανταπόκρισης Εάν δεν παρουσιαστεί βελτίωση στις 2-4 εβδομάδες από την έναρξη της αγωγής πρέπει καταρχάς να επιβεβαιωθεί η συμμόρφωση και η σωστή λήψη του φαρμάκου από το άτομο Εάν η ανταπόκριση είναι πτωχή μετά από λήψη 3-4 εβδομάδων πρέπει να αυξηθεί η στήριξη τόσο προς το άτομο, όσο και προς τη οικογένεια του Να αυξηθεί η δόση βάση του φυλλαδίου περίληψης χαρακτηριστικών του προϊόντος (SPC) εν τη απουσία σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών Αλλαγή σε άλλο αντικαταθλιπτικό εάν έχουν παρατηρηθεί ανεπιθύμητες ενέργειες ή εάν το άτομο επιθυμεί κάτι τέτοιο Εάν παρατηρηθεί βελτίωση στις 4 εβδομάδες, συνιστάται η συνέχιση της θεραπείας για ακόμα 2-4 εβδομάδες Συνιστάται αλλαγή αντικαταθλιπτικού εάν: Η ανταπόκριση είναι φτωχή Υπάρχουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες Το άτομο επιθυμεί αλλαγή θεραπείας Επιστροφή Αντικαταθλιπτική Θεραπεία σε Ενήλικες Σελ. 5

13 Εναλλασσόμενες θεραπείες μετά από ανεπαρκή ανταπόκριση (1 από 3)
Περισσότερες πληροφορίες στον συνδυασμό ψυχολογικής και φαρμακευτικής θεραπείας Αλλαγή και συνδυασμός αντικαταθλιπτικών Όταν αξιολογείται μια θεραπεία μετά από ανεπαρκή ανταπόκριση στην αρχική φαρμακευτική αγωγή: Επιβάλλεται να ελέγχεται η συμμόρφωση και η ανοχή του ατόμου Αύξηση των επισκέψεων του ατόμου στον θεράποντα ιατρό Πρέπει να αξιολογηθεί η πιθανότητα επαναχορήγησης θεραπείας η οποία είχε τύχει ανεπαρκούς συμμόρφωσης ως προς τη χορήγηση, αύξηση της δόσης ή αλλαγή φαρμάκου Η μονοθεραπεία συνδυάζεται με χαμηλότερη εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών Κατά την αλλαγή θεραπείας πρέπει: Αρχικά να εξεταστεί η χορήγηση άλλου εκπροσώπου από την κατηγορία SSRI ή ένα νεότερης κατηγορίας φάρμακο με καλύτερη ανοχή Ακολούθως να εξεταστεί η πιθανότητα χορήγησης ενός αντικαταθλιπτικού από μια διαφορετική κατηγορία το οποίο πιθανώς να μην είναι τόσο καλά ανεκτό (βενλαφαξίνη, TCA ή αναστολέα MAO) Η διάρκεια χορήγησης της αντικαταθλιπτικής αγωγής με το φάρμακο βενλαφαξίνη να μην υπερβαίνει τους έξι μήνες εκτός αν ειδικός ψυχίατρος κρίνει δικαιολογημένη την παράταση της θεραπείας. Η παράταση αυτή θα είναι εφικτή μόνο μετά από συνταγή από τον ειδικό ψυχίατρο Η έναρξη με και η αλλαγή σε ντοσουλεπίνη δεν συνίσταται

14 Εναλλασσόμενες θεραπείες μετά από ανεπαρκή ανταπόκριση (2 από 3)
Η αλλαγή που αφορά για φάρμακα με μικρό χρόνο ημιζωής πρέπει να πραγματοποιείται σε μια εβδομάδα. Κατά την αλλαγή πρέπει να εκτιμάται η πιθανότητα αλληλεπιδράσεων και να εκτελείται με προσοχή: Από φλουοξετίνη σε άλλα αντικαταθλιπτικά Από φλουοξετίνη ή παροξετίνησε TCA πρέπει να χρησιμοποιείται χαμηλότερη αρχική δόση TCA (ειδικά εάν η αλλαγή γίνεται από φλουοξετίνη) Σε ένα νέο σεροτονεργικό αντικαταθλιπτικό ή αναστολέα MAO Από μη αντιστρεπτό αναστολέα ΜΑΟ απαιτείται ένα χρονικό διάστημα έκπλυσης φαρμάκου 2 εβδομάδων. Κατά την περίοδο έκπλυσης δεν πρέπει να χορηγηθεί άλλο αντικαταθλιπτικό Ο συνδυασμός αντικαταθλιπτικών πρέπει να γίνεται με φειδώ στην πρωτοβάθμια φροντίδα και να γίνεται σε συνεννόηση με ψυχίατρο ή μετά από παραπομπή σε ψυχίατρο. Είναι σημαντικό να συγχορηγούνται φάρμακα χωρίς αλληλεπιδράσεις ενώ απαιτείται προσοχή λόγω αυξημένης πιθανότητας εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Η αλλαγή καθώς και οι λόγοι που την απαιτούν πρέπει να επικοινωνούνται επαρκώς στο άτομο, ο οποίος πρέπει να ενημερώνεται για τυχόν χρήση πέραν των επίσημων ενδείξεων και να γίνεται έλεγχος για ανεπιθύμητες ενέργειες.

15 Εναλλασσόμενες θεραπείες μετά από ανεπαρκή ανταπόκριση (3 από 3)
Εάν το άτομο είναι ενημερωμένο και έχει προετοιμαστεί για να αντιμετωπίσει ανεπιθύμητες ενέργειες που πιθανόν να εμφανιστούν σε μεγαλύτερη συχνότητα, η ενίσχυση της θεραπείας μπορεί να επιτευχθεί με: Προσθήκη λιθίου (συνίσταται όπως τουλάχιστον η έναρξη της θεραπείας λιθίου να γίνεται από ψυχίατρο) Προσθήκη αντιψυχωσικου1 όπως αριπιπραζόλη, ολανζαπίνη, κουετιαπίνη ή ρισπερίδόνη Προσθήκη άλλου αντικαταθλιπτικού όπως μιανσερίνη ή μιρταζαπίνη Κατά την συνταγογράφηση λιθίου: Πρέπει να ελέγχεται η νεφρική λειτουργία και η λειτουργία του θυρεοειδούς πριν την έναρξη και κάθε 6 μήνες (συχνότερα εάν παρατηρηθεί έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας). Διενέργεια ECG σε άτομα με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Έλεγχος επιπέδων λιθιου στο πλάσμα 1 εβδομάδα μετά την εκκίνηση της θεραπείας και ακολούθως μετά από κάθε ρύθμιση της δόσης ενώ μετέπειτα κάθε 3 μήνες. Όταν χορηγείται αντιψυχωσικό, πρέπει να ελέγχεται το βάρος, το λιπιδαιμικό και γλυκαιμικό προφίλ και σχετικές ανεπιθύμητες ενέργειες Η ενίσχυση της θεραπείας των αντικαταθλιπτικών δεν πρέπει να πραγματοποιείται με βενζοδιαζεπίνη βουσπιρόνη, καρβαμαζεπίνη, λαμοτριγίνη, βαλπροικό οξύ, πινδολόλη ή θυροξίνη για διάστημα πέραν των 2 εβδομάδων. 1Υπάρχει διαβαθμισμένη χορήγηση άτυπων αντιψυχωσικών φαρμάκων από τα Κρατικά Νοσηλευτήρια: Φθίνουσα σειρά χορήγησης → ρισπεριδόνη,ολανζαπίνη, κουετιαπίνη, αριπιπραζολη. Στις περιπτώσεις όπου συντρέχουν ιατρικοί λόγοι οι οποίοι να αιτιολογούν την παρέκκλιση από την πιο πάνω σειρά προτεραιότητας θα πρέπει αυτοί να αναγράφονται στο βιβλιάριο συνταγών των ατόμων. Αντίγραφα των συνταγών αυτών θα κοινοποιούνται στο Τομέα Κλινικής Φαρμακευτικής για ενημέρωση. Επιστροφή Αντικαταθλιπτική Θεραπεία σε Ενήλικες Σελ. 5

16 Διακοπή ή ελάττωση αντικαταθλιπτικών
Το άτομο πρέπει να είναι ενήμερο για τα συμπτώματα διακοπής1 τα οποία μπορεί να εμφανιστούν στη διακοπή, κατά την παράλειψη δόσεων και στην ελάττωση των δόσεων. Είναι συνήθως ήπια, αυτοπεριοριζόμενα και διαρκούν συνήθως μια εβδομάδα. Υπάρχει όμως περίπτωση να είναι μεγάλης έντασης, κυρίως εάν η διακοπή είναι απότομη. Η δόση του φάρμακου πρέπει να μειωθεί σταδιακά σε ένα διάστημα 4 εβδομάδων (αυτό δεν είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί για την φλουοξετίνη). Η χρήση μεγαλυτέρων χρονικών περιθωρίων επιβάλλεται για φάρμακα με μικρό χρόνο ημιζωής όπως παροξετίνη και βενλαφαξίνη ) Το άτομο πρέπει να επισκεφτεί τον ιατρό εάν παρουσιαστούν συμπτώματα διακοπής. Εάν παρουσιαστούν συμπτώματα: Απαιτείται έλεγχος και εκτίμηση της βαρύτητας τους Εάν τα συμπτώματα είναι έντονα εξετάστε την επανάληψη της χορήγησης του φάρμακου στην προηγουμένως αποτελεσματική δόση (ή άλλο φάρμακο με μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής) και τον έλεγχο της έκβασης τους 1Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν ζάλη, άγχος, γριπποειδής συνδρομή (ρίγος, μυαλγία, πονοκέφαλος), ναυτία, διάρροια, μεταπτώσεις της διάθεσης, ευσυγκινησία, προβλήματα στον ύπνο (αϋπνία, υπερβολικός αριθμός ονείρων) Επιστροφή Αντικαταθλιπτική Θεραπεία σε Ενήλικες Σελ. 5

17 Συνέχιση Θεραπείας και Πρόληψη Υποτροπής
Άτομο σε ύφεση μετά από επεισόδιο κατάθλιψης Ύφεση 6 μήνες μετά την επίτευξη ύφεσης Αυξημένος κίνδυνος υποτροπής ή ιστορικό υποτροπιάζουσας κατάθλιψης Συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής Ενίσχυση της φαρμακευτικής αγωγής Ψυχολογικές παρεμβάσεις Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2 Επιστροφή Αντικαταθλιπτική Θεραπεία σε Ενήλικες Σελ. 5 Επιστροφή Παραπομπή ή/και Ενίσχυση Φροντίδας Ατόμου Σελ. 25

18 Ύφεση Άτομα σε ύφεση Το άτομο που εμφάνισε σημαντική ανταπόκριση σε θεραπεία με αντικαταθλιπτικα πρέπει να συνεχίσει τη θεραπεία τουλάχιστον για 6 μήνες εώς ένα χρόνο καθως αυτό: Μειώνει σημαντικά τις πιθανότητες υποτροπών Δεν υφίσταται κίνδυνος εξάρτησης Επιστροφή Συνέχιση Θεραπείας και Πρόληψη Υποτροπής Σελ. 17

19 6 μήνες μετά την επίτευξη ύφεσης
Σε συνεννόηση με το άτομο πρέπει να αποτυπωθεί η ανάγκη περαιτέρω συνέχισης της αγωγής λαμβάνοντας υπόψη: Αριθμό επεισοδίων Υπολειπόμενα συμπτώματα Συνοδά σωματικά προβλήματα και ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις Επιστροφή Συνέχιση Θεραπείας και Πρόληψη Υποτροπής Σελ. 17

20 Αυξημένος κίνδυνος υποτροπής ή ιστορικό υποτροπιάζουσας κατάθλιψης
Ο κίνδυνος υποτροπής είναι σημαντικός εάν υπάρχει ιστορικό υποτροπιάζουσας κατάθλιψης Συζητήστε τις θεραπευτικές επιλογές με το άτομο βάση των προηγουμένων θεραπευτικών σχημάτων και τις προσωπικές του ανάγκες Επιστροφή Συνέχιση Θεραπείας και Πρόληψη Υποτροπής Σελ. 17

21 Ενίσχυση της φαρμακευτικής αγωγής
Συνέχιση θεραπείας για 2 χρόνια Διατήρηση επίπεδων θεραπείας στα αποτελεσματικά επίπεδα, όπως αυτό αποδείχθηκε κατά τη θεραπεία οξείας φάσης (εκτός εάν υπάρχει κακή ανοχή) εάν: Το άτομο εκδήλωσε 2 ή περισσότερα σημαντικά επεισόδια κατάθλιψης με σημαντική επιβάρυνση Παρουσιάζει άλλους παράγοντες κινδύνου υποτροπής Οι συνέπειες τυχόν υποτροπής κρίνονται ως σοβαρές μετά από 2 χρόνια η αγωγή πρέπει να επανεκτιμάται σε συνεννόηση με το άτομο λαμβάνοντας υπόψη ηλικία, σωματική συννοσηρότητα και άλλους παράγοντες κινδύνου Επιστροφή Συνέχιση Θεραπείας και Πρόληψη Υποτροπής Σελ. 17

22 Συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής
Άτομα με πολλαπλά επεισόδια και με καλή ανταπόκριση στην ενίσχυση της θεραπείας πρέπει να διατηρήσουν την τρέχουσα αγωγή δεδομένου ότι είναι ανεκτή. Εάν πρέπει να διακοπεί ένα φάρμακο, πρέπει να είναι το συγκεκριμένο που χρησιμοποιήθηκε ως ενισχυτικό (και όχι η αρχική θεραπεία). Δεν συστήνεται η μονοθεραπεία με λίθιο ως μέσο πρόληψης υποτροπών. Επιστροφή Συνέχιση Θεραπείας και Πρόληψη Υποτροπής Σελ. 17

23 Ψυχολογικές παρεμβάσεις
Συνιστάται η παροχή ατομικής ψυχολογικής γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας για άτομα που λάμβαναν φαρμακευτική αγωγή και παρουσιάζουν ιστορικό υποτροπών και για άτομα με σοβαρό ιστορικό κατάθλιψης και υπολειπόμενα συμπτώματα. Συνίσταται μετά την πάροδο τουλάχιστον 6 μηνών από την επίτευξη της ύφεσης. Ορισμένα άτομα μπορεί να επωφεληθούν από απευθείας παραπομπή αμέσως μετά την επίτευξη ύφεσης. Συνίσταται η διενέργεια 16–20 συνεδριών σε ένα διάστημα 3–4 μηνών Εάν απαιτείται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, τότε συνίσταται η διενέργεια 2 συνεδριών ανά εβδομάδα για τις 2–3 εβδομάδες και ακολούθως 4–6 συνεδρίες στους υπόλοιπους 6 μήνες ή Παροχή γνωσιακής θεραπείας βασισμένη στην ενσυνειδητότητα για άτομα που είναι σε ύφεση αλλά παρουσίασαν 3 τουλάχιστον επεισόδια. Πραγματοποιούνται σε ομάδες των 8–15 ατόμων σε 2ωρες συναντήσεις και διαρκούν 8 εβδομάδες. Ακολούθως πραγματοποιούνται 4 συνεδρίες στους επόμενους 12 μήνες. Επιστροφή Συνέχιση Θεραπείας και Πρόληψη Υποτροπής Σελ. 17

24 Παραπομπή ή/και Ενίσχυση Φροντίδας Ατόμου
Επιμένουσα υποκλινική καταθλιπτική συμπτωματολογία ή ελαφριά, μέτρια, σοβαρή κατάθλιψη σε ενήλικες και άτομα με αυτοκτονικό ιδεασμό Άτομο με ανεπαρκή ανταπόκριση στις αρχικές παρεμβάσεις, ή μέτρια ή σοβαρή κατάθλιψη Θεραπευτικές επιλογές Εντατικοποιημένες ψυχολογικές παρεμβάσεις Αντικαταθλιπτική Θεραπεία σε Ενήλικες Κλινική Διαδρομή Συνδυασμός ψυχολογικής και φαρμακευτικής θεραπευτικής παρέμβασης Υπάρχει ανταπόκριση στις παρεμβάσεις; Ναι Όχι Συνέχιση Θεραπείας και Πρόληψη Υποτροπής Κλινική Διαδρομή Σκεφτείτε παραπομπή ή / και ενίσχυση φροντίδας ατόμου Διεπιστημονική φροντίδα για άτομα με χρόνια νόσο Σύνθετη και Σοβαρή Κατάθλιψη Κλινική Διαδρομή Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2 Επιστροφή Αντικαταθλιπτική Θεραπεία σε Ενήλικες Σελ. 5

25 Σκεφτείτε παραπομπή ή/και ενίσχυση φροντίδας ατόμου
Ανάγκη για παραπομπή ή ενισχυτική θεραπεία. (αυτό είναι τίτλος) Εάν το άτομο δεν ανταποκρίνεται σε θεραπεία ενίσχυσης και συνδυασμένες θεραπείες τότε συστήνεται παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο. Για άτομα με σοβαρή κατάθλιψη ή μέτρια κατάθλιψη και ψυχολογική συννοσηρότητα, συνίσταται παραπομπή σε ειδικό κέντρο ψυχικής υγείας ή παραπομπή σε πολυθεματική ομάδα. Εάν άτομα με παρατεταμένης διάρκειας ή σοβαρή κατάθλιψη μπορεί να επωφεληθούν από κοινωνικές ομάδες στήριξης. Συνίσταται ένα πρόγραμμα αποκατάστασης εάν η κατάθλιψη έχει οδηγήσει σε μακροχρόνια ανεργία ή απομόνωση από τον κοινωνικό ιστό. Επιστροφή Παραπομπή ή/και Ενίσχυση Φροντίδας Ατόμου Σελ. 25

26 Διεπιστημονική φροντίδα για άτομα με χρόνια νόσο
Διεπιστημονική φροντίδα για άτομα με χρόνια νόσο Η παρακολούθηση από πολυθεματική ομάδα συνίσταται για άτομα με μέτρια ως σοβαρή κατάθλιψη και χρόνια σωματική συννοσηρότητα τα οποία παρουσιάζουν σημαντική δυσλειτουργία και τα οποία δεν ανταποκρίθηκαν σε εντατική αγωγή φαρμακευτικής, ψυχολογικής θεραπείας ή και σε συνδυασμό. Η πολυθεματική φροντίδα πρέπει να περιλαμβάνει: Επίβλεψη από Ψυχίατρο Στενή συνεργασία μεταξύ πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας παροχής φροντίδας και ειδικών ψυχικής υγείας Την εφαρμογή θεραπευτικών παρεμβάσεων όπως αυτές περιγράφονται σε αυτήν την κλινική διαδρομή Μακροχρόνια αγωγή και παρακολούθηση Επιστροφή Παραπομπή ή/και Ενίσχυση Φροντίδας Ατόμου Σελ. 25

27 Σύνθετη και Σοβαρή Κατάθλιψη
Παραπομπή ατόμου σε Ψυχίατρο Αρχές φροντίδας Πρόσθετες επισημάνσεις για άτομα με χρόνιες ασθένειες Θεραπεία συμπεριλαμβανομένης και ενδονοσοκομειακής φροντίδας Φαρμακευτική αντιμετώπιση κατάθλιψης με ψυχωτικά συμπτώματα Χρησιμοποιώντας την αντιμετώπιση υποτροπής και κατ΄οίκον θεραπεία με το εξιτήριο Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2 Επιστροφή Παραπομπή ή/και Ενίσχυση Φροντίδας Ατόμου Σελ. 25

28 Συντομογραφίες ΚΔ: Κλινική/ές Διαδρομή/ές
ΚΚΟ: Κλινική/ές Κατευθυντήρια/ες Οδηγία/ες MAOIs: Monoamine Oxidase Inhibitors (Aναστολείς Μονοαμινοοξειδάσης) NSAIDS: Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα) SSRIs: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (Εκλεκτικοί Αναστολείς Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης) TCA: Tricyclic Antidepressants (Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά)

29 Depression Management in Primary Care of Cyprus
Document Control Clinical Guideline Number Area of Work Author (Adaptation Process) 04 Preparation, introduction and monitoring of clinical guidelines in Cyprus healthcare Clinical Guideline Team-Led by Dr George Samoutis Revision History Revision Number Date Summary of Changes Author (Adaptation Process) Review Date 0.1 First draft Clinical Guideline Team-Led by Dr George Samoutis 08 Οct 2013 1.0 Approved Document Approval Revision Number Date Approved Associated CG to be read in conjunction with this CG

30 Disclaimer The Depression management in Primary Care Clinical Guidelines published by the Ministry of Health (MoH)-Ηealth Insurance Organization (HIO) are adapted existing international clinical guidelines based on systematically developed evidence statements incorporating data from a comprehensive literature review of the most recent studies available (up to their publication date). The aim of clinical guidelines is to help clinicians to make informed decisions about their patients. However, adherence to a guideline does not guarantee a successful outcome. Ultimately, the guidelines do not override the individual responsibility of healthcare professionals to make their own appropriate treatment decisions about care on a case-by-case basis, after consultation with their patients and/or guardian or carer, using their clinical judgment, knowledge and expertise. A guideline is not intended to take the place of physician judgment in diagnosing and treatment of particular patients. Guidelines may not be complete or accurate. The authors, the HIO and the Ministry of Health disclaim all liability for the accuracy or completeness of a guideline, and disclaim all warranties, expressed or implied to their incorrect use.   Guidelines users are always urged to seek out newer information that might impact the diagnostic and treatment recommendations contained within a guideline. Additionally, the authors of these guidelines have made considerable efforts to ensure the information upon which they are based is accurate and up to date. Users of these guidelines are strongly recommended to confirm that the information contained within them, especially drug doses, is correct by way of independent sources. The authors, the HIO and the Ministry of Health accept no responsibility for any inaccuracies, information perceived as misleading, or the success of any treatment regimen detailed in the guidelines.