ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Παρουσίαση με θέμα: "ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Θα ξεκινήσω με μία σύντομη αναφορά στις σκιαγραφικές ουσίες που προκαλούν ΟΝΑ Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ. Ν. Κομοτηνής

2 Χημικές ενώσεις που χρησιμοποιούνται στην ακτινοδιαγνωστική,
ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Χημικές ενώσεις που χρησιμοποιούνται στην ακτινοδιαγνωστική, λόγω της ιδιότητάς τους να δημιουργούν οπτική αντίθεση μεταξύ του οργάνου μέσα στο οποίο βρίσκονται και των γύρω ιστών OI ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΘΕΤΙΚΑ ή ΑΚΤΙΝΟΣΚΙΕΡΑ ΜΕΣΑ (απορροφούν τις ακτίνες Rο περισσότερο από τους ανθρώπινους ιστούς) Στην ακτινοδιαγνωστική χρησιμοποιούμε χημικές ενώσεις προκειμένου να απεικονίσουμε κάποιο όργανο καλύτερα από τους γύρω ιστούς Η απορρόφηση (Α) των ακτίνων καθορίζεται από τον τύπο Α=λ3.Ζ4.D.d όπου λ: το μήκος κύματος της ακτινοβολίας Ζ: ο ατομικός αριθμός των στοιχείων που συνθέτουν τον απορροφητή D: το πάχος του απορροφητή d: η πυκνότητα του απορροφητή Ιώδιο Z = 53

3 ΙΩΔΙΟΥΧΑ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ 320-850 600 - 2300 mOsm/kg H2O mOsm/kg H2O
ισο – ωσμωτικά 600 mOsm/kg H2O

4 ΙΩΔΙΟΥΧΑ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΥΨΗΛΗΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Diatrizoate (ιονικό μονομερές) Iothalamate (ιονικό μονομερές) ΧΑΜΗΛΗΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Iopamidol (μη ιονικό μονομερές) Iohexol (μη ιονικό μονομερές) Ioversol (μη ιονικό μονομερές) Iopromide (μη ιονικό μονομερές) Ioxilan (μη ιονικό μονομερές) Ioxaglate (ιονικό διμερές) ΙΣΟ – ΩΣΜΩΤΙΚΑ (ΜΗ ΙΟΝΙΚΑ) Iodixanol (μη ιονικό διμερές)

5 ΙΩΔΙΟΥΧΑ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ  Οι νεφροί αποτελούν την κύρια οδό απομάκρυνσης  Λιγότερο από 2% αποβάλλονται από το ήπαρ

6 ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΓΑΔΟΛΙΝΙΟ
Γαδολίνιο (Ζ=64): Σπάνιο χημικό στοιχείο με ισχυρές παραμαγνητικές ιδιότητες, χρησιμοποιείται στην μαγνητική τομογραφία. Ελεύθερο είναι εξαιρετικά τοξικό, γι΄ αυτό ως σκιαγραφικά χρησιμοποιούνται χηλικές του ενώσεις ΧΗΛΙΚΗ ΕΝΩΣΗ ΧΗΜΙΚΗ ΔΟΜΗ ΦΟΡΤΙΟ Gadopentetate dimeglumine Γραμμική Ιονικό Gadodiamide Γραμμική Μη - ιονικό Gadoteridol Κυκλική Μη – ιονικό Gadoversetamide Γραμμική Μη - ιονικό Gadobenate dimeglumine Γραμμική Ιονικό Gadobutrol Κυκλική Μη - ιονικό Gadoterate meglumine Κυκλική Ιονικό Gadoxetic acid Γραμμική Ιονικό Gadofosveset trisodium Γραμμική Ιονικό

7 ΟΡΙΣΜΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΝΑ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΜΕΣΑ
Αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης > 25% ή > 0,5 mg/dl μέσα σε 3 ημέρες από τη χορήγηση σκιαγραφικού και εφόσον έχουν αποκλειστεί άλλα αίτια νεφρικής βλάβης ESUR Contrast Media Safety Committee, February 2007 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μέτρηση επιπέδων κρεατινίνης Υπολογισμός κάθαρσης κρεατινίνης Μέτρηση επιπέδων cystatin C

8 Στο γενικό πληθυσμό: ~ 2%
ΣYXNOTHTA Στο γενικό πληθυσμό: ~ 2% Σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου η συχνότητα αυξάνει. Όσο περισσότερους παράγοντες συγκεντρώνει ο ασθενής, τόσο αυξάνει η πιθανότητα εμφάνισης ΟΝΑ Ασθενής με: Σ. διαβήτη και ήπια έως μέσης βαρύτητας ΧΝΑ: % Σ. διαβήτη και σοβαρή ΧΝΑ: 50-90%

9 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια Σακχαρώδης διαβήτης με διαβητική νεφροπάθεια Πρωτεϊνουρία Μειωμένος ενδαγγειακός όγκος Ενδαορτική αντλία Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο Λήψη διουρητικών,ιδίως φουροσεμίδης Κλάσμα εξώθησης αριστεράς κοιλίας <40% Απώλεια υγρών Μεταβολικές διαταραχές Σακχαρώδης διαβήτης Υπερουριχαιμία Υπερασβεστιαιμία Υπερχοληστεριναιμία

10 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Ηλικιωμένοι (>70 ετών) Υπέρταση Αναιμία Υπόταση Πολλαπλούν μυέλωμα Σηψαιμία Λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων Αμινογλυκοσίδες Αμφοτερικίνη Β Κυκλοσπορίνη Α Σουλφοναμίδες Παράγωγα πλατινόλης Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης

11 ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ Σκιαγραφικό υψηλής ωσμωτικότητας Ιονικό σκιαγραφικό Σκιαγραφικό με υψηλό ιξώδες Υψηλές δόσεις σκιαγραφικού Ενδοαρτηριακή έγχυση

12 ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΧΗΛΙΚΩΝ ΕΝΩΣΕΩΝ ΓΑΔΟΛΙΝΙΟΥ
ΑΡΧΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ: Ασφαλέστερες ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ: Αντικατέστησαν τα ιωδιούχα ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ: Ασφαλείς σε ασθενείς με φυσιολογικούς νεφρούς. Η τοξικότητά τους αυξάνει όσο πιο προχωρημένη είναι η ΧΝΑ Ευρωπαϊκή Εταιρία Ουρογεννητικής Ακτινολογίας (ESUR): Οι ενώσεις γαδολινίου να χρησιμοποιούνται ΜΟΝΟ στη μαγνητική τομογραφία ΑΡΧΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ: Ασφαλέστερες από τις ιωδιούχες ουσίες, ως προς την πρόκληση ΟΝΑ, σε ασθενείς με ΧΝΑ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ: Αντικατέστησαν τα ιωδιούχα σκιαγραφικά στις κλασσικές αγγειογραφίες σε ασθενείς με ΧΝΑ Οι ενώσεις γαδολινίου να χρησιμοποιούνται ΜΟΝΟ στη μαγνητική τομογραφία, λόγω της νεφροτοξικότητάς τους, αλλά και διότι η απεικονιστική τους δυνατότητα, στην εγκεκριμένη δοσολογία των 0.3 mmol/kg, είναι κατώτερη από των ιωδιούχων σκιαγραφικών

13 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

14 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ -ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Ο.Ν.Α. Συνήθως παροδική, ασυμπτωματική, μη ολιγουρική Επίπεδα κρεατινίνης 24ωρο Αυξάνουν το 1ο 24ωρο, κορυφώνονται την 3η -5η ημέρα και επιστρέφουν στην αρχική τους τιμή σε ημέρες

15 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ - ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Σπανιότερα (0,4-2%) Η ΟΝΑ εμφανίζεται ολιγουρική και απαιτείται αιμοκάθαρση Η ολιγουρία (<400 ml to 24/ωρο) εμφανίζεται στο 1ο 24/ωρο και επιμένει για 2-5 ημέρες Τα επίπεδα κρεατινίνης κορυφώνονται την 5η-10η ημέρα και επανέρχονται στην αρχική τους τιμή σε ημέρες Στο 0,4-2% η ΟΝΑ είναι ολιγουρική (< 400 ml ούρα 24ώρου) και απαιτείται αιμοκάθαρση Η ολιγουρία εμφανίζεται στο 1ο 24ωρο και επιμένει για 2-5 ημέρες Τα επίπεδα κρεατινίνης κορυφώνονται την 5η-10η ημέρα και επιστρέφουν στην αρχική τους τιμή σε ημέρες Η ολιγουρική ΟΝΑ έχει 36% ενδονοσοκομειακή θνητότητα και 19% 2ετή επιβίωση

16 ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ Φυσιολογική
Αποκαλύπτει σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα, κοκκώδεις κυλίνδρους, κρυστάλλους ουρικού οξέος και οξαλικού ασβεστίου, καθώς και μικρολευκωματινουρία Δεν είναι παθογνωμονική

17 η αντιμετώπιση είναι παρόμοια με αυτή των ΟΝΑ άλλης αιτιολογίας
Επί εμφανίσεως ΟΝΑ η αντιμετώπιση είναι παρόμοια με αυτή των ΟΝΑ άλλης αιτιολογίας

18 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Νοσηλεία και έλεγχος ηλεκτρολυτών για πρώιμη διάγνωση:
Νοσηλεία και έλεγχος ηλεκτρολυτών για πρώιμη διάγνωση: υπερκαλιαιμίας, υπονατριαιμίας, υπερφωσφαταιμίας, υπασβεστιαιμίας, υπερμαγνησιαιμίας και μεταβολικής οξέωσης Διατροφική υποστήριξη Καταγραφή σωματικού βάρους και προσλαμβανόμενων-αποβαλλόμενων υγρών, έως την επιστροφή της κρεατινίνης ορού στις αρχικές τιμές

19 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Υπερφωσφαταιμία: Φωσφοροδεσμευτικά Υπερκαλιαιμία: Δίαιτα,
Υπερκαλιαιμία: Δίαιτα, Κάλιο-δεσμευτικές ρητίνες, Ινσουλίνη – γλυκόζη όταν (Κ>6,5mmol/L) Οξέωση: Ίσως χρειαστεί PerOs χορήγηση NaHCO3 Γαλακτική οξέωση από μετφορμίνη μπορεί να εμφανιστεί επί νεφρικής ανεπάρκειας από σκιαγραφικό, όταν ο ασθενής συνεχίζει τη λήψη της. Έχει 50% θνητότητα

20 Παραμονή κάποιου βαθμού
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οι σοβαρότερες περιπτώσεις απαιτούν αιμοκάθαρση Μικρό ποσοστό 30% Μόνιμα στην κάθαρση ή νεφρική μεταμόσχευση Παραμονή κάποιου βαθμού νεφρικής ανεπάρκειας

21 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ
ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ NaCl (0,9%) >1-1,5 ml/Kg.Σ.Β/ώρα iv για τουλάχιστον 6 ώρες πριν και 6 ώρες μετά την έκθεση στο σκιαγραφικό, ώστε να διατηρείται η διούρηση σε ρυθμό τουλάχιστον 150 ml/ ώρα Ενυδάτωση σε συνδυασμό με διούρηση (φουροσεμίδη ή μαννιτόλη) είναι: Μη αποτελεσματική Επικίνδυνη (πρόκληση υπογκαιμίας) NaCl (0,9%) >1-1,5 ml/kg/ώρα ΕΦ, για τουλάχιστον 6 ώρες πριν και 6 ώρες μετά την έκθεση στο σκιαγραφικό, ώστε να διατηρείται η διούρηση σε ρυθμό τουλάχιστον 150 ml/ ώρα ΠΡΟΣΟΧΗ Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια Περιορισμένη χρήση σε επείγοντα ακτινολογικό έλεγχο

22 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ
ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Ντοπαμίνη και Fenoldopam: Μη αποτελεσματικές Θεοφυλλίνη (ή αμινοφυλλίνη): Αμφιλεγόμενη δράση Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου: Αμφιλεγόμενη δράση Atrial natriuretic peptide (ANP): Μη αποτελεσματικό Αναστολείς υποδοχέων ενδοθηλίνης: Μη αποτελεσματικοί Προσταγλανδίνη Ε1: Χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για την αποτελεσματικότητα και τις σοβαρές παρενέργειες

23 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ
ΑΝΤΙΟΞΕΙΔΩΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Ασκορβικό οξύ: Χρειάζονται περαιτέρω μελέτες Το πλέον μελετημένο σκεύασμα N-acetylcysteine (NAC) Αμφιλεγόμενα αποτελέσματα Χρειάζονται περαιτέρω μελέτες Στατίνες Χρειάζονται περαιτέρω μελέτες Να μη διακόπτονται αν ήδη τις λαμβάνει ο ασθενής Ερυθροποιητίνη: Υπό έρευνα

24 + - ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΤΟΥ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ
Αιμοκάθαρση Μη αποτελεσματική Επιβάρυνε τη νεφρική λειτουργία Αύξησε την ανάγκη συνέχισης της Α/Κ Αιμοδιήθηση Μειώνει: τον κίνδυνο ΟΝΑ εκ σκιαγραφικού την ανάγκη για αιμοκάθαρση τη θνητότητα σε ασθενείς με ΧΝΑ + - Ακριβή, επεμβατική και μη πρακτική μέθοδος Πρέπει να επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητά της πριν γενικευθεί η χρήση της σε ασθενείς υψηλού κινδύνου

25 ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ
ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Λήψη ιστορικού Εντόπιση ασθενών με κρεατινίνη / υψηλού κινδύνου και ενημέρωση του ακτινολογικού τμήματος Μέτρηση επιπέδων κρεατινίνης εντός 7ημέρου πριν τη χορήγηση σκιαγραφικού σε ασθενείς με:  ΧΝΑ  ΣΔ (υπό ή χωρίς μετφορμίνη)  ενδοαρτηριακή χορήγηση σκιαγραφικού  υποψία νεφρικής νόσου από το ιστορικό π.χ. πρωτεϊνουρία, υπέρταση, χειρ/κή επέμβαση σε νεφρούς, υπερουριχαιμία, πρόσφατη λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων ESUR February 2007

26 ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ
ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Σε ασθενείς με κρεατινίνη ή υψηλού κινδύνου Εναλλακτική απεικονιστική μέθοδο χωρίς ιωδιούχο Τουλάχιστον 24 ώρες πριν τη χορήγηση σκιαγραφικού, διακοπή: νεφροτοξικών φαρμάκων, μαννιτόλης, διουρητικών αγκύλης Ενυδάτωση Διαβητικοί υπό μετφορμίνη Φυσιολογική κρεατινίνη κρεατινίνη Διακοπή μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού έως και 48 ώρες Επαναχορήγηση μόνο εάν η κρεατινίνη παραμείνει φυσιολογική Διακοπή 48 ώρες πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού και 48 ώρες μετά Επαναχορήγηση μόνο εάν η κρεατινίνη παραμείνει στα ίδια επίπεδα

27 ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ
ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ασθενείς με φυσιολογική κρεατινίνη Ασθενείς με αυξημένη κρεατινίνη Χρησιμοποιείστε την χαμηλότερη αναγκαία δόση σκιαγραφικού α) Χρησιμοποιείστε ισο – ωσμωτικό ή μη ιονικό χαμηλής ωσμωτικότητας σκιαγραφικό β) Χρησιμοποιοείστε την χαμηλότερη αναγκαία δόση σκιαγραφικού γ) Συνεχίστε ενυδάτωση

28 ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Ασθενείς Υψηλού κινδύνου Χαμηλού κινδύνου Εναλλακτική απεικονιστική μέθοδο (χωρίς ιωδιούχο σκιαγραφικό) Ενδοφλέβια ενυδάτωση όσο το δυνατόν ταχύτερα και για τουλάχιστον 6 ώρες μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού Χρησιμοποιείστε μη ιονικό χαμηλής ωσμωτικότητας ή ισο – ωσμωτικό σκιαγραφικό, στη μικρότερη δυνατή δόση Χρησιμοποιείστε τη μικρότερη δυνατή δόση σκιαγραφικού

29 ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Διαβητικοί υπό μετφορμίνη Εναλλακτική απεικονιστική μέθοδος Εάν δεν είναι δυνατό: Διακοπή μετφορμίνης Ενυδάτωση (τουλάχιστον 1ml /ώρα /kgΒΣ ΕΦ ΝaCl 0,9% έως και για 24 ώρες μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού) Έλεγχος επιπέδων κρεατινίνης, γαλακτικού οξέος, pH Έλεγχος κλινικής εικόνας γαλακτικής οξέωσης (ναυτία, έμετοι, επιγαστραλγία, ανορεξία, υπνηλία, λήθαργος, υπέρπνοια, διάρροια, δίψα) Εργαστηριακά ευρήματα ενδεικτικά γαλακτικής οξέωσης pH <7.25 και γαλακτικό οξύ > 5 mmol/L

30 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ ΚΑΜΙΑ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ
Νεφρικοί αγγειοδιαστολείς Ανταγωνιστές υποδοχέων των ενδογενών αγγειοδραστικών μεσολαβητών Αντιοξειδωτικά (κυτταροπροστατευτικά) φάρμακα ΔΕΝ έχει προς το παρόν αποδειχθεί ότι προσφέρει πρόληψη έναντι της ΟΝΑ από σκιαγραφικά

31 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΜΕΙΩΘΕΙ ΜΕ:  Κατάλληλη ενυδάτωση  Χρήση μη ιονικών χαμηλής ωσμωτικότητας ή ισο- ωσμωτικών σκιαγραφικών  Χρήση χαμηλών συνολικά δόσεων σκιαγραφικού  Διακοπή λήψης δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων  Εφαρμογή εναλλακτικών απεικονιστικών μεθόδων

32