ΚΑΡΔΙOΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Παρουσίαση με θέμα: "ΚΑΡΔΙOΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΚΑΡΔΙOΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Η σχέση Καρδιολογίας και Νεφρολογίας Πουλουτίδης Γεώργιος Ειδικευόμενος Νεφρολογίας Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική, ΔΠ Θράκης

2 ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Μία παθοφυσιολογική διαταραχή της λειτουργίας της καρδιάς και των νεφρών όπου η οξεία ή χρόνια δυσλειτουργία σε ένα όργανο επιφέρει οξεία ή χρόνια δυσλειτουργία στο άλλο όργανο

3 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Επιδημιολογικές μελέτες τεκμηριώνουν αντιστρόφως ανάλογη σχέση μεταξύ νεφρικής λειτουργίας καρδιαγγειακών συμβαμάτων. (αυξημένος κίνδυνος σε GFR<60 ml/min/1,73 m2 ) Go et al, N.Engl J. Med 2004; 351: Coresh et al, Am J Kidney Dis. 2003; 41:1-12 Garg et al, Kidney. Int. 2002;61: Keith et al, Arch Intern. Med .2004;164:

4 Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) είναι η κύρια αιτία νοσηλείας ασθενών ηλικίας >65 ετών στις ΗΠΑ
Το 30% των ασθενών νοσηλευόμενων για απορρύθμιση της ΚA εμφανίζουν ΟΝΒ (οξεία νεφρική βλάβη) κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους Rosamond et al, Circulation 2008;117:e Forman et al, J Am Coll Cardiol 2004;45:61-67

5 Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς με απορρύθμιση της ΚΑ συνδέεται με επιμήκυνση του χρόνου νοσηλείας – αυξημένη θνητότητα Ασθενείς ΧΝΝ, ιδιαίτερα οι ασθενείς με τελικού σταδίου Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΤΣΧΝΑ), εμφανίζουν 50% θνητότητα σχετιζόμενη με καρδιαγγειακά συμβάματα Owam et al, J Card Fail 2006;12: Gottlieb et al, J Card.Fail 2002;8: Chertow et al, Am J Kidney Dis. 2000;35: Smith, J Card Fail 2003; 9: 13-25

6 ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ
Τύπου Ι – Οξύ καρδιονεφρικό σύνδρομο (Οξεία επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας με επακόλουθη Ο.Ν.Β.) Τύπου ΙΙ - Χρόνιο καρδιονεφρικό σύνδρομο (χρόνιες διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας οδηγούν σε Ο.Ν.Β ) Τύπου ΙΙΙ - Οξύ νεφροκαρδιακό σύνδρομο (οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας με αποτέλεσμα την οξεία απορρύθμιση της καρδιακής λειτουργίας.) Τύπου ΙV – Χρόνιο νεφροκαρδιακό σύνδρομο (χρόνιες διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας συνεισφέρουν στην επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας.) Τύπου V – Δευτεροπαθές Καρδιονεφρικό Σύνδρομο (Συστηματικά νοσήματα με επιβλαβή επίδραση στην καρδιακή και νεφρική λειτουργία)

7 Τύπου Ι καρδιονεφρικό σύνδρομο CRS1
Οξεία επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας (de novo ή απορρύθμιση προϋπάρχουσας ΚΑ) με αποτέλεσμα την εγκατάσταση ΟΝΒ Υψηλά ποσοστά νοσηρότητας/ θνητότητας, παρατεταμένη νοσηλεία και αυξημένη επίπτωση νοσηλειών John, Brenner & Rector’ s The Kidney 2012: 2383 Yousif et al, Seminars Nephrology 2012;1:18-25

8 Αίτια Τύπου Ι καρδιονεφρικό σύνδρομο CRS1
Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (ACS) - Ασταθής στηθάγχη (NA) - Non –STEMI - STEMI Καρδιογενές shock - Διατατικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια - Σοβαρού τύπου στένωση ΑοV - Περικαρδίτιδα Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Επιβαρυντικοί Παράγοντες Χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών (διενέργεια στεφανιαιογραφίας σε ACS)

9 Παθοφυσιολογία Τύπου Ι Καρδιονεφρικού συνδρόμου
Ελάττωση καρδιακής παροχής Μειωμένη ανταπόκριση των αντανακλαστικών καρδιακών κόλπων (ANP, καταστολή ADH) Αύξηση του τόνου SNS (επινεφρίνη, ενδοθηλίνη) Μείωση της νεφρικής ροής αίματος - υποάρδευση Κατακράτηση ύδατος + Αγγειοσύσπαση Ελάττωση του GFR Επαγωγή ανοσολογικής απάντησης (προφλεγμονώδεις κυττοκίνες Ενεργοποίηση RAAS Μυοκαρδιακή απόπτωση / ίνωση Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

10 Τύπου ΙΙ καρδιονεφρικό σύνδρομο (CRS 2)
Χρόνιες διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας οδηγούν σε νεφρική δυσλειτουργία και εμφάνιση ΧΝΝ Σε ασθενείς με Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ) η επίπτωση της ΧΝΝ εκτιμάται στο 25% Αυξημένη θνητότητα ακόμα και σε ασθενείς με μικρού βαθμού ελάττωση GFR Hillege et al, Circulation 2006;113:

11 Αίτια Τύπου IΙ καρδιονεφρικού συνδρόμου (CRS2)
Ανεπάρκεια της Αριστερής Κοιλίας (LV) Χρόνια Κολπική Μαρμαρυγή (aF) Συγγενείς Καρδιοπάθειες Συμπιεστική Περικαρδίτιδα Ισχαιμικού Τύπου Καρδιοπάθεια Χρόνια Δυσλειτουργία καρδιακής αντλίας Παράγοντες Κινδύνου Σακχαρώδης Διαβήτης Αρτηριακή Υπέρταση Αθηροσκληρυντική νόσος Seam et al, Contrib. Nephrol Basel Karger, 2010:68-82

12 Παθοφυσιολογία Τύπου ΙΙ Καρδιονεφρικού Συνδρόμου
Ενεργοποίηση SNS (επινεφρίνη,ενδοθηλίνη) Ελαττωμένη Καρδιακή Παροχή Κατακράτηση υγρών + Αγγειοσύσπαση Νεφρική υποάρδευση ( GFR, υποξία) Επαγωγή ανοσολογικής απάντησης (προφλεγμο-νώδεις κυττοκίνες Ενεργοποίηση RAAS Κυτταρική απόπτωση Ενδοθηλιακή βλάβη Εναρξη διαδικασίας σκλήρυνσης/ ίνωσης νεφρικού παρεγχύματος Επιτάχυνση της αθηρωμάτωσης Εξέλιξη σε Χ.Ν.Ν

13 Τύπου ΙΙΙ καρδιονεφρικό σύνδρομο (CRS 3)
Οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας με επακόλουθη οξεία καρδιακή δυσλειτουργία (οξύ νεφροκαρδιακό σύνδρομο) Η ΟΝΒ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για τη θνητότητα (ιδιαίτερα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση) Το CRS 3 παρατηρήθηκε σε ποσοστό > 35% σε ασθενείς Μ.Ε.Θ Chnasuwan & Kellum, Sem in Nephrology, Vol 32 (1): 2012: 31-39 Bagshow et al, Nephrol Dial Transplant 2008;23:

14 Αίτια Τύπου IΙI καρδιονεφρικoύ συνδρόμου CRS3
Σπειραματικές νόσοι Διάμεση νεφροπάθεια Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία πυελονεφρίτιδα Οξεία απόφραξη του αποχετευτικού συστήματος Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης ΟΝΒ Ηλικία > 65 ετών Λοίμωξη κατά την νοσηλεία Κίρρωση ήπατος Αναπνευστική ανεπάρκεια Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια Kellum et al, Brenner & Rector’ s, The Kidney. 2012: 2385

15 Παθοφυσιολογία Τύπου ΙΙΙ Καρδιονεφρικού συνδρόμου
Άμεσες επιδράσεις Οξείας Νεφρικής Βλάβης στο μυοκάρδιο Ισχαιμία - επαναιμάτωση του νεφρικού παρεγχύματος Έναρξη ανοσολογικής απάντησης εκ του νεφρικού παρεγχύματος (TNF, IL-1, ICAM-1, μυελοπεροξειδάσες) Διήθηση μυοκαρδίου (ουδετερόφιλα) Μυοκαρδιακή απόπτωση

16 Έμμεσες επιδράσεις Οξείας Νεφρικής Βλάβης στο Μυοκάρδιο
Έμμεσες επιδράσεις Οξείας Νεφρικής Βλάβης στο Μυοκάρδιο Επαγωγή αποπτωτικής διαδικασίας Αγγειοσύσπαση 1) Ενεργοποίηση SNS Αγγειοσύσπαση Επαναρρόφησης Na+ Επαγωγή απόπτωτικής διαδιικασίας 2) Ενεργοποίηση RAAS 3) Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Κ+, Ca2+ Αρρυθμίες

17 4) Οξυαιμία Αρνητική ινότροπος δράση 5) Ουραιμικό περιβάλλον Ανασταλτική επίδραση στη συστολή μυοκαρδίου ΟΕΜ Περικαρδίτιδα Ηπατονεφρικό σύνδρομο Ουραιμική εγκεφαλοπάθεια Διαταραχές ανοσολογικού μηχανισμού 6) Βλάβες σε άλλα όργανα

18 Τύπου ΙV Καρδιονεφρικό σύνδρομο (CRS4)
Χρόνιες διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας οδηγούν σε εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου Το 80% των ασθενών με ΤΣΧΝΑ κατά το χρονικό διάστημα της ένταξής τους σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας είχαν επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία Η θνητότητα στα πρώτα 2 χρόνια μετά από ΟΕΜ σε ασθενείς με ΧΝΑ τελικού σταδίου υπολογίζεται στο 50% Cheung & Sarnak, Kindney Int 2004;65: Herzog, Nephrol. Dial Transplant 2002;17:7 - 10

19 Αίτια Τύπου ΙV Καρδιονεφρικoύ συνδρόμου
Διαβητική νεφροπάθεια Υπερτασική νεφροσκλήρυνση Σπειραματονεφρίτιδες Πολυκυστική νόσος νεφρών Νεφραγγειακή νόσος (ισχαιμική νεφροπάθεια) Αποφρακτικού τύπου νεφροπάθεια – συγγενή νεφρικά νοσήματα Διάμεση νεφροπάθεια Χρόνια απόρριψη μοσχεύματος

20 ΠαθοφυσιολογίαΤύπου ΙV Καρδιονεφρικού συνδρόμου
Διπλασιασμός του κινδύνου καρδιαγγειακού συμβάματος σε ασθενείς με GFR<60 ml/min/1,73 m2 XNN Εξέλιξη CKD 3-4 Αυξημένο έργο LV (υπερτροφία) 1) Αναιμία Υπερδυναμική κυκλοφορία 2) Νευροορμο Αγγειοσύσπαση νικές δ/χές ( RAAS, SNS) κατακράτηση υγρών 3) Διαταραχές Αγγειακές ομοιοστασίας επασβεστώσεις Ca/P οστεοποίηση αγγείων 4) Διαταραχές μεταβολισμού Επιτάχυνση λιπιδίων αθηρωμάτωσης 5) Χρόνια φλεγμονή Εξέλιξη CKD5 + 6) Ουραιμικό περιβάλλον

21 Τύπου V καρδιονεφρικό σύνδρομο (CSR5)
Εγκατάσταση οξείας ή χρόνιας διαταραχής της λειτουργίας της καρδιάς και των νεφρών στα πλαίσια συστηματικού νοσήματος Αίτια οξέος καρδιονεφρικού συνδρόμου τύπου V Σήψη Λοιμώξεις Διαταραχές του συνδετικού ιστού Ηλεκτρικό shock Φαρμακευτική αγωγή Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Τοξίνες Φαιοχρωμοκύττωμα Αίτια χρόνιου καρδιονεφρικού συνδρόμου τύπου V Σακχαρώδης Διαβήτης Αρτηριακή Υπέρταση Φυματίωση Σαρκοείδωση ΣΕΛ Χρόνια ηπατική νόσος Δρεπανοκυτταρική αναιμία Πολλαπλούν Μυέλωμα Συστηματική Αμυλοείδωση Μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών

22 Παθοφυσιολογία Τύπου V καρδιονεφρικού συνδρόμου
Λίγα δεδομένα στη διάθεσή μας Κεντρικός ο ρόλος φλεγμονής/υποάρδευσης (TNF, IL-1, ενδοτοξίνες, οξειδωτικό stress) Εναπόθεση ουσιών στο νεφρικό παρέγχυμα-καρδιακό ιστό (αμυλοειδές ) Διαταραχή της ανοσολογικής ισορροπίας (παραγωγή αυτο-αντισωμάτων-ανοσοσυμπλεγμάτων)

23 Διαγνωστική Προσέγγιση Καρδιονεφρικού Συνδρόμου
Ατομικό αναμνηστικό (χρονιότητα νόσου, επιβαρυντικοί παράγοντες) Κλινική εξέταση (έλεγχος ενυδάτωσης) Απεικονιστικός έλεγχος ( έλεγχος ενυδάτωσης, διαταραχές λειτουργικότητας) Εργαστηριακός έλεγχος (ηλεκτρολυτικές δ/χές - εκτροπή ΟΒΙ)

24 Κλινική εξέταση Απεικονιστικός έλεγχος Α/α θώρακα: - Αυξημένος Κ.Θ.Δ - Συμφόρηση πυλών (2) U/S καρδιάς : - Αύξηση διαστάσεων καρδιακών κοιλοτήτων - Συγκεντρική υπερτροφία LV - Υποκινησία τοιχωμάτων - Βαλβιδοπάθειες - Συγγενή καρδιακά νοσήματα (3) U/S νεφρών : - Ρικνοί νεφροί - Ασάφεια φλοιομυελικής διαφοροποίησης - Διατάσεις Π.Κ.Σ (4)Tripplex νεφρικών αγγείων: στενώσεις νεφρικών αγγείων (5) Βυθοσκόπηση : Αμφιβληστροειδοπάθεια (Υπερτασική/Διαβητική) Ορατές σφαγιτιδικές σφύξεις (2) Ασκίτης (3) Παρουσία περιφερικών οιδημάτων (4) Ορθόπνοια

25 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Κρεατινίνη ορού(sCr) Προϊόν του μεταβολισμού της κρεατίνης στους σκελετικούς μύες (ενδογενής ουσία) Απελευθερώνεται στην κυκλοφορία σε σταθερό ρυθμό(σταθερή συγκέντρωση πλάσματος) Δεν συνδέεται με τις πρωτεΐνες πλάσματος-ελεύθερη διήθηση από το νεφρικό σπείραμα Απεκκρίνεται σε ποσοστό 10-20% από το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Τα επίπεδά της στον ορό επηρεάζονται από διάφορους παράγοντες: -Ηλικία -Φύλο -Διατροφή (χορτοφαγία) -Φαρμακευτικοί παράγοντες (τριμεθοπρίμη/σιμετιδίνη)

26 Σημαντική συσχέτιση μεταξύ ενδονοσοκομειακής θνητότητας-ΟΝΒ
Ανεξαρτήτως σταδίου κατάταξης του εκάστοτε ασθενούςαναγκαία η χρήση αμφότερων μετρήσεων (βάση αναφοράς/οξεία μεταβολή σε χρονικό παράθυρο 48h) Joannidis et al, Intensive Care Med. 2009;35:

27 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Neutrophil Gelatinase – Associated Lipocalin - NGAL Πρωτεΐνη Σιδηροφόρο μόριο (μεταφορά Fe) Έκφραση σε ουδετερόφιλα & επιθηλιακά κύτταρα (μήτρα, προστάτης, τραχεία, πνεύμονες, στόμαχος, κόλο, νεφροί) Σημαντικός ο ρόλος στον περιορισμό του οξειδωτικού stress Μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα στη νεφροπάθεια από χρήση σκιαγραφικών Υψηλής ευαισθησίας – ειδικότητας στην πρώιμη πρόβλεψη CRS1 σε ασθενείς με οξεία απορρύθμιση ΚΑ (100%/ 87% αντίστοιχα εντός ώρου)

28 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Cystatin C (CysC) Αναστολέας της κυστεϊνικής πρωτεάσης Παράγεται με σταθερό ρυθμό από όλα τα εμπύρηνα κύτταρα Διηθείται ελεύθερα από το νεφρικό σπείραμα Επαναρροφάται και καταβολίζεται πλήρως από τα ακέραια νεφρικά σωληνάρια δεν απεκκρίνεται στα ούρα Δεν επηρεάζεται από φύλλο/ ηλικία/ διατροφή/ φαρμακευτική αγωγή Βελτιωμένη διαγνωστική αξία σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις ασθενών με eGFR>60 ml/min/1,73 m2 Υψηλής ευαισθησίας – ειδικότητας σε αυξήσεις 10% ή 25% επί της τιμής αναφοράς σε ασθενείς υπό σκιαγραφικά μέσα Σε ασθενείς με απορρύθμιση ΚΑ, αύξηση >0,3 mg/dl σε 38ωρο συνδέεται με αυξημένη θνητότητα- παρατεταμένη νοσηλεία

29 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Kidney Injury Molecule -1 (KIM-1) Διαμεμβρανική πρωτεΐνη Βοηθά στη διαφοροποίηση των T-Helper κυττάρων με έκφραση της στα επιθηλιακά σωληναριακά κύτταρα Δεν ανευρίσκεται σε υγιές νεφρικό παρέγχυμα Δεν απεκκρίνεται στα ούρα Ανιχνεύεται στα ούρα κατόπιν ισχαιμικής ή νεφροτοξικής βλάβης στα επιθηλιακά κύτταρα του εγγυς σωληναρίου Αυξημένα επίπεδα σε ασθενείς με ΚΑ (συσχέτιση με επίπεδα ΝΤ-Pro BNP

30 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Liver –Type Fatty Acid Binding Protein (L –FAB) Πρωτεϊνικός μεταφορέας ελευθέρων λιπαρών οξέων Παράγεται κυρίως στο ήπαρ και στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο των νεφρών Διηθείται ελεύθερα από το νεφρικό σπείραμα Επαναρροφάται από το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Ανίχνευση του στα ούρα προειδοποιεί για βλάβη των εγγύς σωληναρίων

31 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Klotho Διαμεμβρανικός μεταφορέας στο εγγύς σωληνάριο Αναστέλλει την απέκκριση του φωσφόρου Σε ΟΝΒ ανιχνεύεται αισθητή μείωση των επιπέδων σε πλάσμα/ούρα Επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα με το πέρας της ΟΝΒ

32 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Il – 18 Προέρχεται από το σωληναριακό επιθήλιο Ανιχνεύεται στα ούρα μετά από οξεία ισχαιμική σωληναριακή νέκρωση Ανιχνεύεται μόνο επί ΟΝΒ και όχι επί ΧΝΝ Σε πολύ υψηλά επίπεδα ανιχνεύεται σε σήψη Τα επίπεδα της συσχετίζονται με τη δραστηριότητα σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο

33 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Νατριουρητικά πεπτίδια (NP’s) Τα νατριουρητικά πεπτίδια (ANP/BNP/NT-proBNP) εκκρίνονται από το μυοκάρδιο στην κυκλοφορία ως απάντηση στο αυξημένο τοιχωματικό stress του μυοκαρδίου επί υπερυδάτωσης (ΚΑ) Ο ρόλος τους είναι προστατευτικός -- Αύξηση GFR --Αύξηση απέκκρισης Na+ + Η2Ο --Αγγειοδιαστολή αρτηριολίων/ φλεβιδίων --Καταστολή της έκκρισης RA Πρόδρομο μόριο του ΒΝΡ το proBNP (κατάτμηση σε ΒΝΡ/ ΝΤ –proBNB σε αναλογία 1:1)

34 Υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητας για τη διάγνωση της οξείας ΚΑ
Breathing not properly trial (BΝP) Κατώφλι κινδύνου:100 pg/dl (ευαισθησία 90%-Ειδικότητα 73%) Αρνητική προγνωστική αξία: 50 pg/dl (96%) PRIDE study (NT-proBNP) 90% ευαισθησία – 85% ειδικότητα Maisel et al, N Engl J Med 2002;347: Januzzi et al, J Cardiol 2005;95:

35 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Τροπονίνη Δομική πρωτείνη των καρδιακών-σκελετικών μυών Διαχωρίζεται σε 2 υπομονάδες cTnT (35kDa)/cTnI (26,5kDa) Είναι υψηλής ευαισθησίας-ειδικότητας βιοδείκτες ισχαιμικής μυοκαρδιακής βλάβης Οι τροπονίνες (ιδιαίτερα οι cTnT), βρίσκονται σε αυξημένες συγκεντρώσεις σε ασθενείς με ΧΝΝ, παρά την απουσία μυοκαρδιακής ισχαιμίας Αυξημένα επίπεδα cTnT έχουν συνδεθεί με αυξημένη ενδονοσοκομειακή/μακροπρόθεσμη θνητότητα Seminars in Nephrology, Vol ;(1):79-92

36 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Μυελοπεροξειδάση (MPO) Αποθηκεύεται στα ουδετερόφιλα & μακροφάγα και απελευθερώνεται σε οξείες φλεγμονώδεις καταστάσεις Συσχετίζεται με την οξείδωση των λιπιδίων σε LDL χοληστερόλη καθώς και με την αποδόμηση του NO Πρόσφατες ενδείξεις συσχετίζουν την MPO με την μετατροπή HDL σε δυσλειτουργούσα μορφή in vivo Τα επίπεδα της MPO συσχετίζονται με αυτά του BNP και είναι ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας σε ασθενείς με ΚΑ Seminars in Nephrology, Vol.32, 2012;(1):79-92

37 Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες)
Ασύμμετρη Διμεθυλαργινίνη(ADMA) Ισχυρός ενδογενής αναστολέας του ενζύμου συνθετάσης NO Μέσω αναστολής του ενζύμου συνθετάσης NO προκαλεί ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Το ένζυμο υπεύθυνο για το μεταβολισμό του ADMA εδράζεται στο σπειραματικό ενδοθήλιο/επιθηλιακά σωληναριακά κύτταρα Βρέθηκε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ επιπέδων GFR-ADMA πλάσματος Περιορισμένη ειδικότητα (αυξημένες συγκεντρώσεις σε παθολογικές καταστάσεις με δυσλειτουργία ενδοθηλίου) Seminars in Nephrology, Vol.32, 2012;(1):79-92

38 Θεραπευτική προσέγγιση
Ευογκαιμία Περίσσεια όγκου Ένδεια όγκου Το status της ενυδάτωσης του ασθενούς είναι καθοριστικό για την περαιτέρω διαγνωστική-θεραπευτική κατεύθυνση

39 Το πάσχον μυοκάρδιο ανέχεται σε πιο στενά θεραπευτικά όρια(window of tolerance) τις όποιες θεραπευτικές παρεμβάσεις Ronco et al, Seminars Nephrology 2012(32);1:

40 Στη μελέτη Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT)
Συνηθέστερη η υπερυδάτωση σε συνδυασμένη έκπτωση καρδιακής-νεφρικής λειτουργίας Στη μελέτη Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) οι ασθενείς με ΟΝΒ που βρίσκονταν σε θετικό ισοζύγιο υγρών εμφάνισαν ισχυρή συσχέτιση με θνητότητα Σε πολλούς ασθενείς η περίσσεια του όγκου είναι υποκλινική Felker et al, N Engl J Med 2011;364: Costanzo et al, J Am Coll Cardiol 2007;49: Grams et al, Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:

41 Εκτίμηση κατάστασης ενυδάτωσης
Κλινική εξέταση Μέτρηση ΑΠ (ορθοστατική υπόταση επί ΔΑΠ>20 mmHg ή επί διαφοράς σφύξεων>20/min) Ηπατομεγαλία Ακροαστικά ευρήματα υπερυδάτωσης Διάταση σφαγίτιδων Παρουσία περιφερικών οιδημάτων Παρακολούθηση ΣΒ Καθημερινά (πιθανή μη συμμόρφωση του ασθενούς-έλεγχος αποτελεσματικότητας θεραπείας)

42 Εργαστηριακός έλεγχος Απεικονιστικός έλεγχος
Βιοδείκτες νεφρικής λειτουργίας (sCr,NGAL) Βιοδείκτες καρδιακής λειτουργίας (cTn,BNP) Εξέταση ούρων − Ωσμωτικότητα − Ειδικό βάρος − Ρυθμός αποβολής/24ωρο − Κλασματική απέκκριση Νa+ Απεικονιστικός έλεγχος Α/α θώρακος (πλευριτικές συλλογές, μεσολόβιος σχισμή, συμφόρηση πυλών) Βιοεμπέδηση − Άριστος δείκτης του συνολικού ποσού ύδατος − Σε συνδυασμό με μέτρηση BNP→ολοκληρωμένη κατεύθυνση θεραπείας − Ευαισθησία 88%/ειδικότητα 87% στην ανίχνευση οιδήματος U/S καρδιάς (έλεγχος αναπνευστικής διακύμανσης κάτω κοίλης φλέβας) Επεμβατικές μέθοδοι Μέτρηση ΚΦΠ (τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα) Μέτρηση πίεσης εξ ενσφηνώσεως πνευμονικής αρτηρίας (φ.τ: 7-12 mmHg)

43 Σταδιοποίηση θεραπείας
Στάδιο 1 Επίλυση δυνητικά ιάσιμων παθολογικών καταστάσεων - Αποκατάσταση της βαλβιδοπάθειας - Βηματοδότης - Αντλία υποβοήθησης LV - Παρακέντηση περικαρδιακού υγρού Στάδιο 2 Χορήγηση συντηρητικής αγωγής (επί απουσίας ενδείξεων επείγουσας παρέμβασης εξωνεφρικής κάθαρσης) Διουρητικά − Πρώτης γραμμής θεραπεία − Ανακούφιση συμπτωματολογίας − Υπόταση / Ηλεκτρολυτικές δ/χές / ενεργοποίηση συστήματος RAA

44 Αγγειοδιασταλτικά(Νιτρώδη)
− Μειώνουν το προφορτίο και την πνευμονική συμφόρηση − Υπόταση/Κεφαλαλγία Ινότροπα(δοβουταμίνη,διγοξίνη,ναραδρεναλίνη) − θετική ινότροπος δράση − Αγγειοδιασταλτική/αγγειοσυσπαστική δράση − Αύξηση της μυοκαρδιακής κατανάλωσης Ο2/υπόταση/αρρυθμίες Ανταγωνιστές αδενοσίνης(Ρολοφυλλίνη) − Επιδρούν στους Α1 υποδοχείς της αδενοσίνης − Καταστέλλουν τον μηχανισμό σωληναριακής ανατροφοδότησης − Σε στάδιο κλινικών δοκιμών

45 Ερυθροποιητικοί παράγοντες (ESA’s)
−Βελτιώνουν το ρυθμό σπειραματικής διήθησης καθώς και τη θνητότητα Ανταγωνιστές Αντιδιουρητικής ορμόνης (Βαπτάνες) − Εκλεκτικοί ανταγωνιστές των V2 -υποδοχέων − Βελτιώνουν τη νατριούρηση και τον όγκο αποβαλλόμενων ούρων − Δεν απεδείχθη κλινική βελτίωση Νατριουρητικά πεπτίδια − Βελτιώνουν την καρδιακή λειτουργία − Αύξηση επίπτωσης βραχυπρόθεσμης θνητότητας

46 Στάδιο 3 Εφαρμογή εξωσωματικής κάθαρσης Άμεση: − Ανθεκτική σοβαρού βαθμού υπέρταση − Απειλητικές για τη ζωή ηλεκτρολυτικές δ/χές (υπερκαλαιμία) − Ουραιμική συμπτωματολογία − Περικαρδίτιδα − Σοβαρού βαθμού ΟΒ διαταραχή (μεταβολική οξέωση) − Αιμορραγική διάθεση (2) Επί αποτυχίας της εώς τότε χορηγούμενης συντηρητικής αγωγής προσφυγή σε μεθόδους εξωσωματικής κάθαρσης: − Περιτοναική κάθαρση − Διάφορες μέθοδοι αιμοκάθαρσης με ΤΝ

47 Επιγραμματικά Το καρδιονεφρικό σύνδρομο είναι μια νοσολογική οντότητα που συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα-θνητότητα Κλειδί για την αποτελεσματική αντιμετώπιση θεωρείται η σε πρώιμα στάδια ανίχνευση των ασθενών και η παρακολούθησή τους σε τακτική βάση Αν και έχει αναπτυχθεί πλούσια δραστηριότητα το τελευταίο χρονικό διάστημα σε επίπεδο κλινικών ερευνών-μελετών,πολλά ακόμα μένουν να απαντηθούν τόσο σε επίπεδο κατανόησης των παθοφυσιολογικών μηχανισμών,όσο και στο θεραπευτικό σκέλος Η πολυπαραγοντική και σύνθετη παθογένεια του συνδρόμου επιβάλει τη στενή συνεργασία του Νεφρολογικού τομέα με άλλες ειδικότητες

48