ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Ανδρέας Πιτταράς MD.

Παρουσίαση με θέμα: "ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Ανδρέας Πιτταράς MD."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Ανδρέας Πιτταράς MD

2 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1

3 Γυναίκα 52 χρόνων με επίμονη ΗΤΝ ΗΤΝ 13 χρόνια με ουρική αρθρίτιδα Ατενολόλη 100mg+Υδρ/θειαζίδη 25mg qd 5 χρόνια μετά  ΑΠ Προστίθεται ΑΜΕΑ ( Περινδοπρίλη 4 mg) Έκτοτε ΑΠ:120/80-140/90 mmHg

4 2 χρόνια πριν σε εξέταση πριν από εγχείρηση γόνατος ΑΠ:200/100 mmHg. Αναβολή εγχείρησης Οικογενειακός γιατρός  περινδοπρίλη 8 mg Νιφεδιπίνη 30mg (Ατενολόλη 100 mg + Υδρ/θειαζίδη 25mg ) ΑΠ :188/100 mmHg  Παραπομπή σε Υπερτασικό ιατρείο

5 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Υστερεκτομή για Ca μήτρας 2 χρόνια πριν ΒΣ: 95 kg Υ: 165cm FH : Υπέρταση, Διαβήτης Οστεοαρθρίτις  εγχείρηση γόνατος

6 Φυσ. Εξέταση ΚΣ: 81 σφ./min ΑΠ: (RA) 180/92 mmHg (LA) 174/92 mmHg Τράχηλος, καρωτίδες, θυρεοειδής :κφ Θώρακας : κφ S1,S2 + S4 Ωση: κφ Κοιλιά : φύσημα (  ) Άκρα : σφύξεις (+), Οίδημα (-)

7 Εργαστηριακά Ουρία: 21 Κρεατινίνη: 1.4 Κάλιο: 4.5 Σάκχαρο: 156 Γλυκοζ.Αιμοσφαιρίνη: 9.6 Αιματοκρίτης: 40.5 Γεν. Ούρων : Λ(+) ΗΚΓ : LVH (  )

8 ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Atenolol 200mg/d Νιφεδιπίνη 60 mg CR Ρύθμιση γλυκόζης Επανεξέταση σε 2 εβδομάδες ΑΠ 170/104 mmHg Επόμενο βήμα ?

9 Ελεγχος νεφρικών αρτηριών ?

10

11 ΕΠΟΜΕΝΟ ΒΗΜΑ Συνέχιση τρέχουσας αγωγής Νεφρική αγγειογραφία με σκοπό PTCA  STENT Νεφρική αγγειογραφία για χειρουργική αντιμετώπιση Προσθήκη νέου φαρμάκου

12

13

14 FU 2 εβδομάδες μετα PTCA-Stent 160/94mmHg ΚΣ: 50 σφ. /min Atenolol  50mg/d 4 εβδομάδες μετα ΑΠ: 142/92 mmHg 4 εβδομάδες μετά ΑΠ: 120/80 mmHg Περινδοπρίλη 4mg 4 εβδομάδες μετα ΑΠ: 122/78 mmHg

15 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2 Ανδρας 55 χρόνων με οξεία δυσαρθρία

16 Ανδρας 55 χρόνων δεξιόχειρας Δικηγόρος Υπέρταση 20 χρόνια γνωστή χωρίς θεραπεία!!! Αυτοθεραπεία με γιόγκα, μέθοδοι χαλάρωσης (νευροπίεση !!!!) και τόνοι σκόρδου...... Όχι κανονική καρδιολογική παρακολούθηση (αναβολές λόγω επαγγέλματος !!!)

17 Οξεία έναρξη οξείας δυσαρθρίας Διαταραχές προσανατολισμού Βραδυψυχισμός Κινητικά σημεία (-) ΑΠ: 210/100 mmHg Κρεατ.:2mg/dl Ολ.Xοληστερόλη:240mg/dl Γνωσιακή δυσλεξία 24 h Δυσαρθρία 3 ημέρες

18 ECHO & TEE Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Μη ύπαρξη θρόμβου

19

20

21 Ποιά θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει άμεσα? Αντιυπερτασικά Αντιαιμοπεταλιακά Αντιπηκτικά Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδων

22 Aσπιρίνη + Διπυριδαμόλη Αντιυπερτασικά Υπολιπιδαιμικό

23

24 FU 6 εβδομάδες μετά Νευρολογικά (-) ΑΠ:180/96 mmHg Δεν πήγε σε γιατρό ΒΒ + ΑΜΕΑ ( Ατενολόλη 25 mg, Περινδοπρίλη 4 mg), + Δίαιτα

25 Ενημερώθηκε ότι  ΑΠ  έκανε ζημιά: καρδιά, νεφρούς, εγκέφαλο, καρωτίδες. Κίνδυνος για ΑΕΕ τον επόμενο χρόνο 10% Συμβουλή για καρδιολογική παρακολούθηση Στατίνη + Επιθετική αντιυπερτασική αγωγή. Ποτέ δεν εμφανίσθηκε ξανά.

26 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 3

27 Ανδρας 58 χρόνων με οξύ ΑΕΕ

28 Ανδρας 58 χρόνων με Αιφνίδια δυσκολία στην ομιλία Επεσε από την καρέκλα πού εργάζονταν. Μεταφέρθηκε στα ΕΙ επειγόντων

29 ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟ Σάκχαρο : 100 mg/dl AΠ : 220/120 mmHg Αφασικός Δεξιά ημιανοψία Δεξιά ημιπάρεση

30 Ε.Ι ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΑΠ : 200/110mmHg ΚΣ: 90/1΄ Αναπνοές: 20/1΄ Θ: 37,3 C Κλινικά ευρήματα ζημιάς στο αριστερό ημισφαίριο του εγκεφάλου αρδευόμενο από την αριστερή μέση εγκεφαλική αρτηρία

31 ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Υπέρταση υπό αγωγή Υπερλιπιδαιμία Καπνιστής Οικογενειακό ιστορικό (+) Κατά τα άλλα καλά.

32

33

34 ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ ΓΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ? Διάγνωση οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ Συμπτώματα 3 ώρες ΑΠ: 200/100 mmHg

35 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΚΛΟΓΗΣ ΜΟΝΟ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΜΟΝΟ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΤΙΠΟΤΑ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ - ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

36 ΠΟΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ  ΑΠ Νιτρογλυκερίνη στάγδην Υπογλώσσια νιφεδιπίνη Να δώσουμε ένα από τα αντιυπερτασικά του φάρμακα Λαμπεταλόλη ενδοφλέβια Τίποτα, μέτρηση ΑΠ /15 λεπτά

37 210/120 μετά iv Labetalol BP /15 min iv 10mg Labetalol Nitroprusside

38 BP<180/105 mmHg ? BP>230/120 mmHg >20min ? ΣΤΟΧΟΙ ΜΕΙΩΣΗΣ ΑΠ 160-170/95-100 mmHg ? 180-185/105-110 mmHg ? ΑΕΕ

39 BP<180/105 mmHg τίποτα BP>230/120 mmHg >20min iv ΣΤΟΧΟΙ ΜΕΙΩΣΗΣ ΑΠ 160-170/95-100 mmHg Νορμοτασικοί 180-185/105-110 mmHg Υπερτασικοί ΑΕΕ

40 FU 3 εβδομάδες μετά Περπατάει Χρησιμοποιεί δεξί χέρι με μικρή αδυναμία Μιλάει αργά αλλά πλήρεις προτάσεις

41

42 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 4

43 Ανδρας 71 ετων Ατομικο ιστορικο ελευθερο Οικογενειακο ιστορικο ελευθερο ΒΜΙ 23.2 Εγγονος φοιτητης ιατρικης διεπιστωσε HTN Οικογενειακος ιατρος επιβεβαιωσε τη διαγνωση

44 Ασυμπτωματικός ΑΠ : 190/80 mmHg 84 σφ/1΄ Ήπιο φύσημα αρ. κοιλιακή χώρα (  ). Καρδιοαναπνευστικό : κ.φ. Περιφερικές σφύξεις : κ.φ. Βυθός : κ.φ.

45 ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

46 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ht : 47 Cr : 0,9 mg/dl Urea : 22 Gluc. : 84 K + : 4,3 TC : 250 TG : 129 Λευκώματα : 7,1 Ουρικό Οξύ : 5,8 Γ.Ούρων : Λεύκωμα (-) ΗΚΓ : SR, 81/1΄ Echo καρδιάς : LVH (-) Echo νεφρικών : φυσιολογική ροή.

47 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Περιορισμός Αλατιού ΑΤΕΝΟΛΟΛΗ 50 mg/d 2 εβδομάδες μετά 186/80 mmHg + HCLTH 25 mg/d 3 ημέρες μετά : κόπωση, ζάλη, αίσθημα αφανισμού. ΥΠΤΙΑ ΑΠ : 190/80 mmHg. ΟΡΘΙΑ ΘΕΣΗ 2 min: 188/78mmHg.

48 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ : κ.φ. CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ : κ.φ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΑΡΡΥΘΜΙΣΤΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ.

49 ISH Ηλικιωμένος ασθενής ΑΤΕΝΟΛΟΛΗ 50 mg + HCTH 25 mg ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ : Κ.Φ. ΠΙΘΑΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ?

50 ΨΕΥΔΟΥΠΕΡΤΑΣΗ ?

51 Δοκιμασία Osler (+) Περιχειρίδα φουσκωμένη για σύγκλειση της βραχιονιας αρτηρίας  καθαρά ψηλαφητή κερκιδική αρτηρία.

52 ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΥΠΤΙΑ ΘΕΣΗ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΗ ΑΠ : 115/75 mmHg ΠΕΡΙΧΕΙΡΙΔΑ : 186/84 mmHg ΟΡΘΙΑ ΘΕΣΗ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΗ ΑΠ : 85/65 mmHg (ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ)

53 ΔΙΑΚΟΠΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ 3Η : ΕΞΑΦΑΝΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΗ ΑΠ : 125/80 mmHg

54 SHEP TRIAL 3387 pts  7,2% OSLER’S (+) INTER – INTRA – VARIABILITY DISAGREEMENT

55 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 5

56 ΑΝΔΡΑΣ 57 ΕΤΩΝ W : 78 kg H : 175 cm Προσέρχεται από τον οικογενειακό γιατρό για ανθιστάμενη υπέρταση. Αναφέρει αυξημένη ΑΠ τα τελευταία 10 χρόνια, στην αρχή ήπια αλλά τα τελευταία 2-3 χρόνια δύσκολα να ρυθμιστεί. Χωρίς ιστορικό Νεφρικής νόσου, Διαβήτη, υπερλιπιδαιμίας. Γονείς υπερτασικοί από ηλικίας 50 χρόνων. Δύο νεώτεροι αδελφοί νορμοτασικοί.

57 Εντονοι πονοκεφάλοι τα τελευταία χρόνια με επιδείνωση τον τελευταίο χρόνο. Οι πονοκεφάλοι είχαν ινιακή εντόπιση και τον ξυπνούσαν κάθε πρωί. Χωρίς άλλα νευρολογικά συμπτώματα (ισορροπία, ιλίγγους, εμβοές, προβλήματα όρασης). Δεν ανεφερε στερνικό άλγος, δύσπνοια ή κράμπες στις γάμπες μετά από προσπάθεια. Χωρίς αίσθημα παλμών ή επεισόδια εφίδρωσης. Γενική κατάσταση καλή, σταθερό βάρος, χωρίς γαστρεντερικά ενοχλήματα. Δεν ανεφερε άπνοια στον ύπνο ή ροχάλισμα. Κάπνισμα (-), Αλκοόλ (-), Λήψη άλλων φαρμάκων (-).

58 Η υπέρταση του θεραπεύονταν τα τελευταία 10 χρόνια με φάρμακα από όλες τις ομάδες μόνα τους ή σε συνδυασμό. Πρόσφατα HCTH, Καπτοπρίλη, ΒΒ (Μπισοπρολόλη), CCB (Nifedipine CR). Βήχας από Καπτοπρίλη  ARB (Λοσαρτάνη). Συνεπής στη λήψη των φαρμάκων.

59 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ W : 78 kg H : 175 cm Περιφερικές σφύξεις : κ.φ. Καρδιαγγειακό : κ.φ. ΑΠ : 164/100 166/102 (ΥΠΤΙΑ) ΑΠ : 164/104 ΟΡΘΙΑ 65 σφ./1΄

60 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΘΙΣΤΑΜΕΝΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

61 Ht : 51% K + : 4 mEq/l Cr : 0,9 mg/dl Ουρικό Οξύ : 5,3 Gluc.: 98 TC : 220 TG : 152 Albustix : +++

62 ABPM 170/112 ΗΜΕΡΑ 152/104 ΝΥΚΤΑ ΗΚΓ Φλεβ/κός ρυθμός, 61σφ/1΄, QRS : -30O Sokoloff : 35 mm ΒΥΘΟΣ Στάδιο Ι... ΙΙ

63

64

65 ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ?

66 ECHO ΚΑΡΔΙΑΣ ?

67 IVS : 11.8 mm PW : 12 mm LVDD : 53,2 LVMI : 145 gr/m 2 EF : 60% E:A = 0,5 : 0,78 DT : 265 msec MR : 1+/4+ LVH

68 ΜΙΚΡΟΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΟΥΡΙΑ ?

69 130,1 mg/24h 182,1 mg/24h

70 Ορισμοί Μικρολευκωματινουρίας & Λευκωματινουρίας ΠαράμετροςΦ.Τ Mικρολευκω ματινουρία Λευκωματινου ρία Urine AER (  g/min) < 2020 - 200>200 Urine AER (mg/24h) < 30 30 - 300>300 Urine albumin/ Cr # ratio (mg/gm) < 3030 - 300>300 AER=Albumin excretion rate CR # =creatinine

71 ECHO ΝΕΦΡΩΝ ?

72 Νεφροί φυσιολογικού μεγέθους, σχήματος, χωρίς ασυμμετρία Ροή νεφρικών αρτηριών με Doppler : κ.φ.

73 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ?

74 «Λευκή Μπλούζα» ? Μη συμμόρφωση ? Νεφραγγειακή Υπέρταση ? ?

75 Η ΛΥΣΗ ΤΟΥ ΓΡΙΦΟΥ

76 Η νοσηλεύτρια ανέφερε ότι τον είχε παρατηρήσει να χρησιμοποιεί συχνά στην αίθουσα αναμονής νεφελοποιητή (ρινικό spray) για ξηρότητα ρινικών βλεννογόνων !!!!!!!

77 Ελέγχθηκε το περιεχόμενο του spray και διαπιστώθηκε ότι ήταν οξυμεταζολίνη ένας α- συμπαθομιμητικός παράγοντας με αγγειοσυσπαστική δράση. Ο ασθενής ανέφερε ότι χρησιμοποιούσε το spray τα τελευταία τρία χρόνια και πριν χρησιμοποιούσε ένα παρόμοιο με τιμαζολίνη, το οποίο είχε σταματήσει να κυκλοφορεί. Την χρήση άρχισε από μόνος του μετά από επεισόδιο αλλεργικής ρινίτιδος και κατόπιν του έγινε απαραίτητο. Μερικές φορές το χρησιμοποιούσε 2-3 φορές την νύκτα για την... αβάστακτη ξηρότητα των ρινικών βλεννογόνων.

78 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Διακοπή spray Συμβουλή ειδικού για χρήση φυσιολογικού ορού. Η αγωγή διεκόπη υπό ιατρική παρακολούθηση με προοδευτική διακοπή β-αναστολέα. Η ΑΠ έμεινε αμετάβλητη για τις επόμενες τρείς ημέρες. Ο ασθενής βγήκε από το νοσοκομείο και συνεστήθη να μετρά την ΑΠ καθημερινά πρωί-βράδυ μόνος του και να έρχεται στο νοσοκομείο κάθε εβδομάδα για τις επόμενες 4 εβδομάδες.

79 Μετά από μια περίοδο σταθεροποίησης η ΑΠ άρχισε προοδευτικά να μειώνεται στο επίπεδο 138/90 mmHg την 15η ημέρα. Σύσταση για μέτρηση της ΑΠ στο σπίτι και επανεξέταση μετά 3 και 6 μήνες.

80 ABPM 6 μήνες μετά 118/72 mmHg ΗΜΕΡΑ 112/65 mmHg ΝΥΚΤΑ

81

82

83 «ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ» ΥΠΕΡΤΑΣΗ

84 ΑΙΤΙΕΣ ΑΝΘΙΣΤΑΜΕΝΗΣ ΗΤΝ ΦΑΡΜΑΚΑ ΔΡΑΣΕΙΣ & ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ - Συμπαθομιμητικά - Ρινικά αποσυμφορητικά - Ανορεξιογόνα - Κοκαίνη κλπ - Καφείνη - Αντισυλληπτικά per.os. - Αντικαταθλιπτικά - Αναβολικά στεροειδή

85 ΑΙΤΙΕΣ ΑΝΘΙΣΤΑΜΕΝΗΣ ΗΤΝ ΦΑΡΜΑΚΑ - Licorice (μασώμενος καπνός) - Κυκλοσπορίνη - Ερυθροποιητίνη - Κορτικοστεροειδή - Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη - Amitriptyline + Guanethidine, Methyldopa, Cloηidine.

86 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 6

87 Γυναίκα 46 ετών Σχολίατρος W : 57 kg H : 164 cm Ατομικό αναμνηστικό ελεύθερο Πατέρας : ΗΤΝ, ΣΔ από 40 ετών, CHD Μητέρα : Νορμοτασική Καπνίστρια 20/ημ. Χ 20 χρόνια Εμμηνος ρύση (+) Αντισυλληπτικά, ορμόνες : (-)

88 04/1995 : Οξεία πάρεση άκρας χειρός (Δ) Υπαισθησία (Δ) ΕΙΣΑΓΩΓΗ : Μειωμένη ισχύς δεξιάς χειρός χωρίς αισθητικές διαταραχές. Περιφερικές σφύξεις : κ.φ. Καρδιά : κ.φ. Καρωτίδες : κ.φ. ΑΠ : 250/120 mmHg Δεν ανέφερε γνωστή υπέρταση ούτε ελάμβανε θεραπεία και δεν είχε εξετασθεί από γιατρό για πολλά χρόνια.

89 ΗΚΓ : SR, LVH ΒΥΘΟΣ : Στάδιο ΙΙΙ, εξιδρώματα, αιμορραγίες Cr : 1,2 mg/dl K + : 4,3 mEq/l Λιπίδια : κ.φ. Ήπια πρωτεινουρία : 0,7 gr/24h CT εγκεφάλου : Ισχαιμική περιοχή στην αριστερή έσω κάψα.

90

91 CCB + β-αναστολέας 180/100 έως 220/130 mmHg Τα νευρολογικά συμπτώματα υποχώρησαν μέσα σε 24Η

92 Echo καρδιάς Συγκεντρική υπερτροφία IVS : 14mm PW : 12mm LVDD : 48mm LVM : 293gr LVM/H 2,7 =77g/m 2,7 (Φ.Τ. <50 g/m 2,7 ) EF : 58% E:A = 0,45:0,78 DT: 278 msec Καρωτίδες : κ.φ.

93

94 ECHO ΝΕΦΡΩΝ Εκσεσημασμένη διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος αριστερού νεφρού με μείωση φλοιωδους δείκτη χωρίς διάταση του ουρητήρα. Φυσιολογικός δεξιός νεφρός.

95 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ Σύνδρομο πυελοουρητηρικής συμβολής ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΝΕΦΡΩΝ ΜΕ DTPA Μικρή καθήλωση στον αριστερό νεφρό και πτωχή λειτουργικότητα (63 ml/min vs 10 ml/min)

96

97

98 PLASMA RENIN ACTIVITY ΥΠΤΙΑ 5,54 ng/ml/h ΟΡΘΙΑ 5,77 ng/ml/h Δεξιά νεφρική φλέβα 4,21 ng/ml/h Αριστερή νεφρική φλέβα 8,85 ng/ml/h φ.τ. (ύπτια) : 0,16 – 2,33 ng/ml/h

99 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΛΥΣΕΙΣ Μεγιστοποίηση θεραπευτικής αγωγής ? Αλλαγή θεραπευτικής αγωγής? Νεφρεκτομή ?

100 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΡ DAY BP NIGHT BP 5/95 BB,AMEA 202/104 172/99 158/85 CCB,DIUR A-BLOCK 6/95 BB,AMEA 192/112 156/93 135/78 DIUR,A-BLOCK CCB 11/95 BB,ARB 190/106 154/97 136/82 CCB,DIUR A-BLOCK 3/96 ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ 4/96 BB,AMEA 156/92 154/101 132/86 DIUR,A-BLOCK CCB 5/97 BB,AMEA 138/86 124/84 111/70 DIUR,CCB

101 ΔΙΑΜΕΣΟΣ ΝΕΦΡΙΤΙΣ ΜΕΙΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΥΠΟΣΤΡΟΦΗ LVH ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΗ

102

103 ΟΧΙ ΠΕΡΙΟΔΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΑΠ ΔΕΝ ΕΙΧΕ ΠΑΙΔΙΑ ΟΧΙ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΗΤΑΝ.....ΓΙΑΤΡΟΣ ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗ ΑΣΣΥΜΕΤΡΗ ΕΚΚΡΙΣΗ ΡΕΝΙΝΗΣ ΜΗ ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΥΠΟΧΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠ ΜΕΤΑ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ (παραγοντες ανεξαρτητοι της αγγειοτασινης ΙΙ)

104 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

105 ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ ΚΑΙ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ασθενής ηλικίας 48 ετών με στεφανιαία νόσο υπό αγωγή με ασπιρίνη και νιτρώδη. Η ΑΠ: 156/100 mmHg σε επανειλημμένες μετρήσεις. (BMI) ήταν 25kg/m 2. TC:210mg/dl, TG: 138mg/dl, HDL: 35mg/dl γλυκόζη 84mg/dl. Ο πατέρας του ασθενή πέθανε σε ηλικία 68 ετών από ΟΕΜ.

106 1) Στον ασθενή α)θα χορηγηθεί υπολιπιδαιμική αγωγή μετά βραχεία διαιτητική παρέμβαση β)θα δοθούν υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες για 6 μήνες γ)θα χορηγηθεί υπολιπιδαιμική αγωγή μετά τη ρύθμιση της υπέρτασης δ)η απόφαση για τη χορήγηση υπολιπιδαιμικής αγωγής εξαρτάται από την παρουσία και άλλων παραγόντων κινδύνου (π.χ. κάπνισμα)

107 α)ΑΠ<145/95mmHg β)ΑΠ<140/90mmHg γ)ΑΠ<130/80mmHg δ)ΑΠ<130/85mmHg 2) Στο συγκεκριμένο ασθενή ο στόχος της αντιυπερτασικής αγωγής είναι:

108 α) Ατενολόλη β) Μικρές δόσεις υδροχλωροθειαζίδης γ) Ραμιπρίλη δ) Κάψουλες Νιφεδιπίνης 5-10mg Ε) Νιφεδιπίνη 30 mg CR 3) Ποιο φάρμακο δεν θα χορηγούσατε για την αντιμετώπιση της υπέρτασης;

109 ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ : Η «ΚΑΡΑΜΕΛΑ» ΤΩΝ ΕΙ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ Δεν διαφέρει από την PER OS χορήγηση. Δεν αποροφάται αμέσως υπογλωσσίως αλλά χρειάζονται τουλάχιστον 10 min για τα αρχικά αποτελέσματα. Το μέγιστο αποτέλεσμα 30-40 min Απελευθέρωση κατεχολαμινών Η πτώση της ΑΠ απρόβλεπτη, ποικίλουσα και όχι εύκολα αναστρέψιμη.

110 ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ : Η «ΚΑΡΑΜΕΛΑ» ΤΩΝ ΕΙ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΙΙ Φαινόμενο υποκλοπής Προβληματική χορήγηση : α) Στένωση καρωτίδων β) Έμφραγμα μυοκαρδίου γ) LVH με μικρή κοιλότητα αριστερής κοιλίας.

111 SHOULD A MORATORIUM BE PLACED ON SUBLINGUAL NIFEDIPINE CAPSULES GIVEN FOR HTN EMERGENCIES AND PSEUDOEMERGENCIES ? “Given the seriousness of the reported adverse events and the lack of any clinical documentation attesting to a benefit, the use of Nifedipine caps should be abandoned”. E.Grossman et.al JAMA 1996 ; 276:1328-31

112

113

114 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ

115 Σε άνδρα ηλικίας 59 ετών με πρόσφατο ΟΕΜ,υπερλιπιδαιμία,περιφερική αρτηριοπάθεια (διαλείπουσα χωλότητα) και ΑΠ:164/96mmHg,θα αρχίζατε αντιυπερτασική αγωγή με: α) Νιφεδιπίνη 30mg Χ 1 β) Μετοπρολόλη 25mg Χ 2 γ) Λοσαρτάνη 50mg Χ 1 δ) Χλωροθαλιδόνη 25mg Χ 1

116 Ποιος συνδυασμός αντιυπερτασικών φαρμάκων θεωρείτε ότι είναι επικίνδυνος; α) β-αποκλειστής + διλτιαζέμη β) α-ΜΕΑ + β-αποκλειστής γ) βεραπαμίλη + διουρητικό δ) α-ΜΕΑ + βεραπαμίλη ε) α-ΜΕΑ + ανταγωνιστής των υποδοχέων της ΑΙΙ

117 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (τι σε ποιόν) Ασθενής ηλικίας 52 ετώνΙνδαπαμίδη με ισχαιμική καρδιοπάθεια και υπέρταση Νιφεδιπίνη CR Ασθενής ηλικίας 49 ετώνΛοσαρτάνη με υπέρταση και υπερουριχαιμία Ασθενής ηλικίας 68 ετών με υπέρταση Λισινοπρίλη και υπερτροφία του προστάτη, με διατηρημένη λειτουργικότητα αρ. κοιλίας Μετεμφραγματικός ασθενής ηλικίας 59 ετών Δοξαζοσίνη με υπέρταση και δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας Ηλικιωμένος ασθενής 75 ετών Μετοπρολόλη με μεμονωμένη συστολική υπέρταση

118 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΑΝΤΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΟΥΣ (τι σε ποιόν) Υπέρταση + υπερουριχαιμίαΑτενολόλη Υπέρταση + βρογχικό άσθμαΧλωροθαλιδόνη Υπέρταση + Διαβήτης + ΥπερκαλιαιμίαΝιφεδιπίνη (Κ + =6mmol/L) (caps) Υπέρταση + ισχαιμία του μυοκαρδίουΚιναπρίλη

119 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

120 Ασθενής 62 ετών με διαβήτη τύπου ΙΙ Σωματικό βάρος 92kg, ΒΜΙ 29kg/m 2, περίμετρος μέσης 104cm, γλυκόζη 164mg/dl, ΗβΑ 1c 9%

121 α) γλυκόζη νηστείας 80-120mg/dl β) ΗβΑ ιc (%) <7% γ) γλυκόζη πριν τη βραδινή κατάκλιση 100- 140mg/dl δ) μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης <200mg/dl 1) Στόχοι της υπογλυκαιμικής αγωγής είναι όλα τα κατωτέρω, εκτός από:

122 2) Ποιο είναι το φάρμακο πρώτης επιλογής για τη ρύθμιση του διαβήτη α) διγουανίδιο β) ινσουλίνη γ) ροσιγλιταζόνη δ) νατεγλινίδη ε) ακαρβόζη Στ) συνδυασμός

123 3) Η απόφασή σας θα τροποποιούνταν εάν συνυπάρχουν όλες οι κατωτέρω καταστάσεις, εκτός από: α) χρόνια ηπατική νόσος β) καρδιακή ανεπάρκεια γ) νεφρική ανεπάρκεια δ) δυσλιπιδαιμία

124 4) Εάν ο στόχος της αγωγής δεν επιτευχθεί με μονοθεραπεία τότε πρέπει να προστεθεί: α) μία σουλφονυλουρία β) η ροσιγλιταζόνη γ) η νατεγλινίδη δ) η ακαρβόζη

125 4) Το αντιυπερτασικό φάρμακο πρώτης επιλογής είναι: α)μικρές δόσεις υδροχλωροθειαζίδης β)β-αποκλειστής γ)ΑΜΕA δ)διϋδροπυριδίνη

126 5) Εάν η ΑΠ δεν ρυθμίζεται με μονοθεραπεία (π.χ. με κιναπρίλη), τότε το δεύτερο φάρμακο που πρέπει να χορηγηθεί είναι : α) μικρές δόσεις υδροχλωροθειαζίδης β) ατενολόλη γ) λοσαρτάνη δ) Νιφεδιπίνη

127 6) Η στρατηγική αντιμετώπισης των παραγόντων κινδύνου στο συγκεκριμένο ασθενή πρέπει να περιλαμβάνει: α)χορήγηση ασπιρίνης β)χορήγηση ασπιρίνης αφού ρυθμισθεί η υπέρταση γ)χορήγηση βιταμίνης Ε δ)χορήγηση φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β

128 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

129 ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΑΡΟΔΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Ασθενής ηλικίας 70 ετών με ελεύθερο ατομικό και κληρονομικό ιστορικό εμφάνισε παροδικό ισχαιμικό αγγειακό επεισόδιο. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε: σάκχαρο 117 mg/dl, κρεατινίνη 1mg/dl, T CHOL 240 mg/dl, LDL CHOL 160 mg/dl, HDL CHOL 44 mg/dl και TRG 190 mg/dl. ΗΚΓ χωρίς παθολογικά ευρήματα, ΑΠ 168/82 mmHg. Έγχρωμο tripplex των καρωτίδων έδειξε σημαντικού βαθμού αθηρωματικές βλάβες.

130 1) Στον ασθενή πρέπει να χορηγηθεί: α) ασπιρίνη β) ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη γ) τικλοπιδίνη δ) διπυριδαμόλη

131 2) Όσον αφορά την ΑΠ: α) δεν απαιτείται καμία θεραπεία β) ο στόχος της αγωγής είναι ΑΠ <140/90 mmHg γ) η απόφαση για θεραπεία εξαρτάται από την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου (π.χ. κάπνισμα, παχυσαρκία) δ) ο στόχος της αγωγής είναι ΑΠ< 160/90 mmHg

132 3) Το φάρμακο πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της υπέρτασης είναι : α) Ινδαπαμίδη (1.5 mg/ημέρα) β) Ατενολόλη (100 mg/ημέρα) γ) Περινδοπρίλη (4 mg/ημέρα) δ) Νιφεδιπίνη (30mg/ημέρα) ε) Λοσαρτάνη (100 mg/ημέρα)

133 4) Μετά τη χορήγηση ινδαπαμίδης η ΑΠ μειώθηκε στα 156/74 mmHg. Το επόμενο βήμα είναι: α) η συνέχιση της αγωγής β) η προσθήκη Νιφεδιπίνης (30mg/ημέρα) γ) η προσθήκη Περινδοπρίλης δ) η διακοπή της ινδαπαμίδης και η χορήγηση ατενολόλης (50 mg/ημέρα)

134 5) Όσον αφορά τη δυσλιπιδαιμία: α) δεν απαιτείται υπολιπιδαιμική αγωγή σε άτομα ηλικίας 70 ετών β) η απόφαση για τη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας εξαρτάται από την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου γ) ο στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι LDL CHOL <100 mg/dl δ) η απόφαση για τη χορήγηση της θεραπείας εξαρτάται από την παρουσία θετικού test κοπώσεως

135 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

136 Σε άνδρα ηλικίας 82 ετών που εμφανίζει αρτηριακή πίεση 176/88 ποια από τις παρακάτω δράσεις θα προτείνατε α) έναρξη φαρμακευτικής αγωγής με μικρή δόση υδροχλωροθειαζίδης β) έναρξη φαρμακευτικής αγωγής με β-αποκλειστή Γ) Ανταγωνιστή ασβεστίου Δ) ARB Ε) ΑΜΕΑ δ) καμία αγωγή

137 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

138 Παχύσαρκος ασθενής ηλικίας 75 ετών χρόνιος υπερτασικός προσέρχεται στο εξωτερικό ιατρείο αιτιώμενος έντονη κεφαλαλγία. Είναι ανήσυχος και αγχώδης. Η αρτηριακή του πίεση μετρημένη από τη σύζυγό του πριν 45 λεπτά ήταν 180/100mmHg. Στην αντικειμενική εξέταση εκτός από ταχυκαρδία δεν διαπιστώνεται κάτι παθολογικό. Η αρτηριακή του πίεση στο ιατρείο είναι 184/106mmHg. Μετά 20 λεπτά η αρτηριακή του πίεση παραμένει στα ίδια περίπου επίπεδα

139 Ποια τακτική θα επιλέξετε; α) χορήγηση δισκίου νιφεδιπίνης 5 mg υπογλωσσίως β) χορήγηση φουροσεμίδης 40mg ενδοφλεβίως γ) Παραμονή στα εξωτερικά ιατρεία για 30 ακόμη λεπτά και αν η πίεση παραμένει στα ίδια επίπεδα χορήγηση νιφεδιπίνης υπογλωσσίως δ) Σύσταση στον ασθενή να επισκεφθεί το συντομότερο το θεράποντα ιατρό του για καλύτερη ρύθμιση της πίεσής του ε. Χορήγηση Καπτοπρίλης 25mg

140 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

141 Ασθενής 53 ετών χωρίς κλινική ένδειξη στεφανιαίας νόσου εμφάνισε προ 12 μηνών διαλείπουσα χωλότητα. Ο αδελφός του ασθενή σε ηλικία 60 ετών υποβλήθηκε σε εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Ο ασθενής είναι καπνιστής (20 σιγαρέτα /ημέρα). ΑΠ=142/95mmHg,ΚΣ:55/min,Βάρος=68Kg, BMI=24.5Kg/m 2 Λιπίδια ορού: T CHOL=282mg/dl, TRG=117mg/dl, HDL CHOL=35mg/dl ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ

142 1) Το φάρμακο πρώτης επιλογής είναι: α) στατίνη β) φιμπράτη γ) χολεστυραμίνη δ) νικοτινικό οξύ

143 2) Στον ασθενή πρέπει επίσης να χορηγηθεί: α) ασπιρίνη β) νιτρώδη γ) κουμαρινικά αντιπηκτικά δ) ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους

144 3)Το φάρμακο πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της υπέρτασης είναι: α) Ατενολόλη β) Υψηλές δόσεις υδροχλωροθειαζίδης γ) Ανταγωνιστής ασβεστίου δ) Κεντρικά δρων (μοξονιδίνη)

145 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

146 Άνδρας ηλικίας 52 ετών υπερτασικός διαβητικός τύπου 2 από 5ετίας ρυθμίζει το σάκχαρό του με Daonil 1X2. Η αρτηριακή του πίεση στο ιατρείο είναι 140/86mmHg με σφύξεις 88/λεπτό σε αγωγή με Λισινοπρίλη 20mg X 1 και Νιφεδιπίνη 30 mg X 1.

147 Ποια είναι η επιλογή σας; α) επανεξέταση σε δύο μήνες χωρίς αλλαγή στη θεραπεία β) ελάττωση της Νιφεδιπίνης στο μισό γ) αύξηση της Νιφεδιπίνης στο διπλάσιο δ) προσθήκη 12.5 υδροχλωροθειαζίδης ε) προσθήκη β-αποκλειστή στ) προσθήκη ARB στ) ενίσχυση μη φαρμακευτικών μέσων

148 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

149 Γυναίκα 59 ετών υπερτασική με διαβήτη τύπου 2 από 7ετίας ρυθμιζόμενο με δίαιτα παρουσίασε τα δύο τελευταία χρόνια έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Σε πρόσφατες εργαστηριακές εξετάσεις έχει ουρία 66mg/dl, σάκχαρο 122mg/dl, κρεατινίνη 2.0mg/dl και λεύκωμα ούρων 24ώρου 1.3gr. Η αγωγή της για την αρτηριακή πίεση είναι εναλαπρίλη 20mg, Νιφεδιπίνη 30mg Χ 1, φουροσεμίδη 40mg Χ 1 και η αρτηριακή της πίεση στο ιατρείο είναι 128/82mmHgμε σφύξεις 80/λεπτό.

150 Ποια θα είναι η επιλογή σας; α) Καμία τροποποίηση της αγωγής β) Τροποποίηση της αγωγής με στόχο τη διακοπή του α-ΜΕΑ και την αντικατάστασή του με άλλο φάρμακο γ) Τροποποίηση της αγωγής με στόχο τη μείωση της φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. μείωση της δόσης του α- ΜΕΑ) δ) Τροποποίηση της αγωγής με στόχο την αύξηση της φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. προσθήκη Καρβεδιλόλης)