CAROTID STENTING: TEXNIKH

Παρουσίαση με θέμα: "CAROTID STENTING: TEXNIKH"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 CAROTID STENTING: TEXNIKH
ΓΙΩΡΓΟΣ ΠΙΤΟΥΛΙΑΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ Α.Π.Θ. Γ. Ν. Θ. “Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ” - ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - Β΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

2 Η χειρουργική των καρωτίδων (CEA ή CAS) απαιτεί συνδυασμό
υψηλού επιπέδου θεωρητικής κατάρτισης τεχνικής αρτιότητας είναι πεδίο μηδενικού λάθους ενεργητική προστασία: επιλογή ασθενούς για τη μέθοδο, υλικών, χρησιμοποιούμενης τεχνικής παθητική προστασία: διεγχειρητική προστασία εμβολισμού επαρκής περιεγχειρητική κάλυψη (2 αντιαιμοπεταλιακά) ΕΠΑΡΚΗΣ ΓΝΩΣΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ/ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Parlani G, De Rango P, Verzini F, Cieri E, Simonte G, Casalino A, Manzone A, Cao P. Safety of Carotid Stenting (CAS) is Based on Institutional Training pe than Individual Experience in Large-volume Centres. Eur J Vasc Endovasc Surg Mar 4. doi:pii: S (13) /j.ejvs Timaran CH, Mantese VA, Malas M, Brown OW, Lal BK, Moore WS, Voeks JH, Brott TG; CREST Investigators. Differential outcomes of carotid stenting and endarterectomy performed exclusively by vascular surgeons in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST). J Vasc Surg Feb;57(2):303-8.

3 Εισαγωγείς Άμεση τεχνική (οδηγό καθετήρα) μήκος 11εκ. – εύρος 6-8Fr 25 – 35εκ./υποστήριξη (ελίκωση/στένωση λαγονίων) Τηλεσκοπική τεχνική (μακρύ θηκάρι) Μήκος 90εκ. – εύρος 6-8Fr

4 Εισαγωγείς Άμεση τεχνική (οδηγό καθετήρα) μήκος 11εκ. – εύρος 6-8Fr 25 – 35εκ./υποστήριξη (ελίκωση/στένωση λαγονίων) Τηλεσκοπική τεχνική (μακρύ θηκάρι) Μήκος 90εκ. – εύρος 6-8Fr ΣΥΧΝΗ ΕΚΠΛΥΣΗ ή ΑΡΓΗ ΣΥΝΕΧΗ ΣΤΑΓΔΗΝ ΕΓΧΥΣΗ ΜΕ ΗΠΑΡΙΝΙΣΜΕΝΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΟΡΡΟ 5000 UI HEP/ 1000ml BOLUS 5000 UI  ACT 250’’

5 Οδηγά σύρματα Υδρόφιλο σύρμα 0.035΄΄, μαλακό (π.χ. soft Terumo), κεκαμμένου και εύκαμπτου άκρου αποφυγή τραυματισμού στο τόξο - Άμεση τεχνική: το σύρμα σταματά αυστηρά πριν τον καρωτιδικό διχασμό και προωθείται ο οδηγός καθετήρας - Τηλεσκοπική τεχνική ή δολίχωση κοινής καρωτίδας: το σύρμα προωθείται στην έξω καρωτίδα και εναλλάσσεται με σκληρό (π.χ. Stiff Terumo) ή υπέρσκληρο οδηγό (π.χ. super stiff Amplatz) σύρμα ώστε να παρέχεται η απαιτούμενη υποστήριξη για προώθηση του θηκαριού ή οδηγού καθετήρα Εκλεκτικός καθετηριασμός έσω καρωτίδας: 0.014΄΄ (κατά προτίμηση extra support)

6 Εκλεκτικός καθετηριασμός (1.5 – 2% κίνδυνος ΙΑΕΕ)
ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ - ΤΥΠΟΣ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ (pigtail; δυναμική; διεπίπεδη;) - σχήμα /καμπυλότητα - βόειος τύπος; - βαθιά/οπίσθια έκφυση - επασβέστωση/ πλάκες - στένωση εκφύσεων

7 Εκλεκτικός καθετηριασμός (pigtail; δυναμική; διεπίπεδη;)
ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ - ΤΥΠΟΣ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ (pigtail; δυναμική; διεπίπεδη;) ΤΥΠΟΙ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ I II III IV 1.5 – 2cm >2cm

8 Εκλεκτικός καθετηριασμός
ROADMAP Άμεση τεχνική: Πλεονεκτήματα οδηγού καθετήρα 80 – 90cm: μαλακό άκρο με προδιαμορφωμένο σχήμα και σκληρότερο σώμα (αλλά λιγότερο σκληρό από το θηκάρι) κατευθυντικότητα του άκρου Tόξο τύπου Ι ή ΙΙ Headhunter 40ο ή multipurpose - 8Fr; Τόξο τύπου ΙΙΙ Βόειο/ Bovine Hockey stick - 8Fr;

9 Εκλεκτικός καθετηριασμός
ROADMAP Τηλεσκοπική τεχνική: Πλεονεκτήματα: ο αγγειογραφικός καθετήρας (4 – 5Fr, 120cm) έχει πιο μαλακό/ατραυματικό άκρο η προώθηση του θηκαριού (7Fr – 90cm) με το διαστολέα του είναι πιο ατραυματική από το πέρασμα οδηγού καθετήρα Tόξο τύπου Ι ή ΙΙ Headhunter, Vertebral Simmons 1, JB1 Τόξο τύπου ΙΙΙ Βόειο/ Bovine Simmons 1 , JB 2

10 Εκλεκτικός καθετηριασμός
ROADMAP Τηλεσκοπική τεχνική:

11 Εκλεκτικός καθετηριασμός
ROADMAP Τηλεσκοπική τεχνική:

12 Εκλεκτικός καθετηριασμός
ROADMAP Τηλεσκοπική τεχνική:

13 Εκλεκτικός καθετηριασμός
ROADMAP Τηλεσκοπική τεχνική:

14 Εκλεκτικός καθετηριασμός
ROADMAP Τηλεσκοπική τεχνική:

15 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΤΗΛΕΣΚΟΠΙΚΗ ΑΜΕΣΗ
Ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη σε ανατομικές δυσκολίες Ασφαλής και αποτελεσματική σε εύκολους καθετηριασμούς Καλύτερη μεταφορά αξονικής ενέργειας στην εναλλαγή/προώθηση υλικών Σε βαθύ τόξο είναι πιθανή η δυσκολία εναλλαγής/προώθησης υλικών Απαιτείται πάντα 0.035΄΄σύρμα στην ECA 0.035΄΄σύρμα στην ECA μόνο στην μετατροπή σε“push and pull” ομοαξονική τεχνική Είναι πιθανή η κεφαλική αναδίπλωση δολιχωμένης καρωτίδας - «ψευδοβλάβη» 7 Fr – Χωρίς κατευθυντικότητα άκρου; 8Fr – Εξαιρετική κατευθυντικότητα άκρου

16 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΤΗΛΕΣΚΟΠΙΚΗ ΑΜΕΣΗ
Ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη σε ανατομικές δυσκολίες Ασφαλής και αποτελεσματική σε εύκολους καθετηριασμούς Καλύτερη μεταφορά αξονικής ενέργειας στην εναλλαγή/προώθηση υλικών Σε βαθύ τόξο είναι πιθανή η δυσκολία εναλλαγής/προώθησης υλικών Απαιτείται πάντα 0.035΄΄σύρμα στην ECA 0.035΄΄σύρμα στην ECA μόνο στην μετατροπή σε“push and pull” ομοαξονική τεχνική Είναι πιθανή η κεφαλική αναδίπλωση δολιχωμένης καρωτίδας - «ψευδοβλάβη» 7 Fr – Χωρίς κατευθυντικότητα άκρου; 8Fr – Εξαιρετική κατευθυντικότητα άκρου Morph (Biocardia) PITON

17 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΤΗΛΕΣΚΟΠΙΚΗ ΑΜΕΣΗ
Ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη σε ανατομικές δυσκολίες Ασφαλής και αποτελεσματική σε εύκολους καθετηριασμούς Καλύτερη μεταφορά αξονικής ενέργειας στην εναλλαγή/προώθηση υλικών Σε βαθύ τόξο είναι πιθανή η δυσκολία εναλλαγής/προώθησης υλικών Απαιτείται πάντα 0.035΄΄σύρμα στην ECA 0.035΄΄σύρμα στην ECA μόνο στην μετατροπή σε“push and pull” ομοαξονική τεχνική Είναι πιθανή η κεφαλική αναδίπλωση δολιχωμένης καρωτίδας - «ψευδοβλάβη» 7 Fr – Χωρίς κατευθυντικότητα άκρου; 8Fr – Εξαιρετική κατευθυντικότητα άκρου PITON (Medtronic/ Invatec)

18 ΕΠΙΛΥΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ ΑΜΕΣΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ
Ομοαξονική τεχνική/ χρήση αγγειογραφικού καθετήρα (120cm) Προώθηση σύρματος και αγγειογραφικού καθετήρα στην έξω καρωτίδα Οδηγό σύρμα 0.035΄΄στην κοινή καρωτίδα “Buddy wire” δεύτερο σύρμα 0.014΄΄στην έξω καρωτίδα ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΜΕ ΑΥΞΑΝΟΜΕΝΗ ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΕΞΟΙΚΕΙΩΣΗ ΚΑΙ ΜΕ ΤΙΣ ΔΥΟ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΟΡΘΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ / ΕΝΔΕΙΞΕΩΝ ΚΑΝΟΝΑΣ ΤΩΝ 10΄ ΤΡΑΧΗΛΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ; ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΡΟΤΑΦΙΚΗ;

19 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟ ΤΗΣ ΕΣΩ & ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΦΙΛΤΡΟΥ/ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
Α. ΟΛΑ Β. ΓΥΜΝΟ ” Γ. ΓΥΜΝΟ ” + “Buddy wire” στην έσω Αφαίρεση ή τουλάχιστον μερική απόσυρση του δεύτερου σύρματος για να ελεγχθεί η πλήρης επαφή του φίλτρου στο καρωτιδικό τοίχωμα

20 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟ ΤΗΣ ΕΣΩ & ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΦΙΛΤΡΟΥ/ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
ΣΤΕΝΩΣΗ > 80% ή ΕΞΕΛΚΩΜΕΝΗ ΠΛΑΚΑ ΠΡΟΤΙΜΟΤΕΡΟ ΤΟ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟ ΣΥΡΜΑ ΚΑΙ Η ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΥΚΑΜΠΤΟΥ J ΑΚΡΟΥ ΜΕ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟ ΑΠΕΝΑΝΤΙ ΤΟΙΧΩΜΑ Αλλαγή γωνίας/προβολής ακτινοσκόπησης Προσοχή να μην απωθηθεί ο καθετήρας/θηκάρι στο τόξο ΠΡΟΔΙΑΣΤΟΛΗ;

21 PERCUSURGE GUARDWIRE (MEDTRONIC)
ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΩ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ PERCUSURGE GUARDWIRE (MEDTRONIC) μπαλόνι φορτωμένο σε 0.014΄΄σύρμα συνολική εξωτερική διάμετρος 0.036’’= 0.91mm σύρμα ακτινοσκιερό, διαμορφώσιμο, κατευθυνόμενο συσκευή πλήρωσης μπαλονιού από 3 – 6mm συσκευή αναρρόφησης ≈ 15 ml (monorail) 1 – 3 αναρροφήσεις

22 ANGIOGUARD (CORDIS) ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΩ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ
ΦΙΛΤΡΑ ANGIOGUARD (CORDIS) τύπος προφορτωμένο σε σύρμα 0.014΄΄ ομόκεντρο με οκτώ σύρματα διάμετρος καθετήρα 3.2 – 3.9 Fr διάμετρος φίλτρου 4 – 7mm υλικό/ πόροι πολυουρεθάνη/ 100μm

23 EMBOSHIELD NAV6 (ABBOT VASCULAR)
ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΩ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΦΙΛΤΡΑ EMBOSHIELD NAV6 (ABBOT VASCULAR) τύπος ανεξάρτητο σύρμα 0.014΄΄ ομόκεντρο με γυμνά σύρματα διάμετρος καθετήρα 2.8 – 3.2 Fr διάμετρος φίλτρου 2.5 – 4.8mm, 4 – 7mm υλικό/ πόροι νάιλον-υδρόφιλο- αντιθρομβωτικό/ 120μm

24 RX ACCUNET (ABBOT VASCULAR)
ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΩ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΦΙΛΤΡΑ RX ACCUNET (ABBOT VASCULAR) τύπος προφορτωμένο σε σύρμα 0.014΄΄ ομόκεντρο δίκην stent διάμετρος καθετήρα 3.5 – 3.7 Fr διάμετρος φίλτρου 4.5, 5.5, 6.5, 7.5mm υλικό/ πόροι πολυουρεθάνη/ 125μm

25 FILTERWIRE EZ (BOSTON SCIENTIFIC)
ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΩ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΦΙΛΤΡΑ FILTERWIRE EZ (BOSTON SCIENTIFIC) τύπος προφορτωμένο σε σύρμα 0.014΄΄ έκκεντρο με nitinol δακτύλιο διάμετρος καθετήρα 3.2 Fr διάμετρος φίλτρου 3.5 – 5.5mm υλικό/ πόροι πολυουρεθάνη/ 110μm

26 SPIDER (EV3 – COVIDIEN) ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΩ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ
ΦΙΛΤΡΑ SPIDER (EV3 – COVIDIEN) τύπος Ανεξάρτητο σύρμα 0.014΄ και εναλλαγή σε έκκεντρο καλάθι προφορτωμένο σε σύρμα 0.014΄΄ διάμετρος καθετήρα 2.9 Fr διάμετρος φίλτρου 3, 4, 5, 6, 7mm υλικό/ πόροι nitinol δικτυωτό/ έως 50μm

27 NEUROPROTECTION SYSTEM (GORE)
ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΕΓΓΥΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ (ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΡΟΗΣ) ΜΠΑΛΟΝΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ NEUROPROTECTION SYSTEM (GORE) 2 ανεξάρτητα διατεινόμενα μπαλόνια σε θηκάρι 9Fr συνεχής παθητική ή ενεργητική ανάστροφη ροή της έσω & χορήγησή του με θηκάρι 6Fr (μηριαία φλ. – φίλτρο 180μm) ενεργός αναρρόφηση μετά από κάθε χειρισμό & στο πέρας συνδυασμός με φίλτρο;

28 MOMA (MEDTRONIC) ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
ΕΓΓΥΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ (ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΡΟΗΣ) ΜΠΑΛΟΝΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ MOMA (MEDTRONIC) 7.2 cm 2 ανεξάρτητα διατεινόμενα μπαλόνια 13mm & 6mm(έξω) θηκάρι 100cm – 8/9Fr με αυλό 5/6Fr ενεργός αναρρόφηση μετά από κάθε χειρισμό & 60ml στο πέρας συνδυασμός με φίλτρο;

29 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΦΙΛΤΡΟ ‘Ή ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ/ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΡΟΗ; ΦΙΛΤΡΟ ΑΝ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ Η ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΗΜΙΣΦΑΙΡΙΟΥ (ετερόπλευρη απόφραξη & απλασία Willis) ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ/ ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΡΟΗ ΣΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΓΙΑ ΑΘΗΡΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟ (ανηχοϊκή πλάκα, crescendo TIAs)

30 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΦΙΛΤΡΟ ΕΚΚΕΝΤΡΟ ή ΟΜΟΚΕΝΤΡΟ; ΑΠΟΦΥΓΗ ΝΕΚΡΟΥ/ΑΚΑΛΥΠΤΟΥ ΧΩΡΟΥ ΟΜΟΚΕΝΤΡΟ ΓΙΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΣΕ ΕΥΘΥ ΤΜΗΜΑ (π.χ. ΕΞΩΚΡΑΝΙΑ ΜΟΙΡΑ) ΕΚΚΕΝΤΡΟ ΓΙΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΣΕ ΔΟΛΙΧΩΣΕΙΣ Η ΜΕΤΑ ΤΟ ΣΙΦΩΝΙΟ

31 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΕΓΓΥΣ ή ΑΠΩ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ/ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΡΟΗ; ΑΠΩ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΑΝ Η ΑΝΗΧΟΙΚΗ ΠΛΑΚΑ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΕΥΘΥ ΤΜΗΜΑ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ ΕΓΓΥΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΑΝ Η ΑΝΗΧΟΙΚΗ ΠΛΑΚΑ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΜΕΓΑΛΗ ΔΟΛΙΧΩΣΗ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ ΣΕ ΥΦΟΛΙΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ (ΣΕ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΓΙΑ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ)

32 ΠΡΟΔΙΑΣΤΟΛΗ; ΜΟΝΟ ΑΝ ΑΠΟΛΥΤΩΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΠΑΝΤΑ ΥΠΟ ΕΓΓΥΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΣΕ ΥΦΟΛΙΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ (ΕΠΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗΣ ΓΙΑ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ) ΜΠΑΛΟΝΙ 30mm / 2.5 – 4mm/ 6 – 8 Bar/Atm 1 Bar = Atm CUTTING BALLOON;

33 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ STENT
Τεχνικά χαρακτηριστικά COBALT mesh NITINOL Open cell Close cell Βράχυνση >15% <15% Ευπλαστότητα + ++ - Προσαρμογή Κάλυψη Ακτινική δύναμη Ακτινική αντοχή

34 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ STENT
ΚΡΑΜΑΤΟΣ ΚΟΒΑΛΤΙΟΥ μακρές και ανηχοϊκές ή μικτές βλάβες ευθειασμό μακρών και δολιχωμένων βλαβών δυσκολίες προώθησης/υποστήριξης Carotid Wallstent - Boston NITINOL βραχείες (<15mm) και επασβεστωμένες βλάβες διατήρηση ανατομίας ακριβέστερη τοποθέτηση

35 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ STENT
ΑΝΟΙΚΤΗΣ ή ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΚΥΨΕΛΗ Open Close Hybrid

36 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ STENT
ΑΝΟΙΚΤΗΣ ή ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΚΥΨΕΛΗΣ Ανοικτή για δολιχωμένες & επασβεστωμένες βλάβες Κλειστή για ανηχοϊκές και μικτές βλάβες Μικτή για συνδυασμό Open cell Close cell Open & close Acculink (Abbot) Xact (Abbot) Cristallo Ideale (Invatec- Medtronic) Ανοικτή εγγύς και άπω & κλειστή στο μέσο τμήμα Precise (Cordis) Adapt (Boston) Protege (ev3-Covidien) Sinus-Carotid (Optimed) Zilver 518RX (Cook) Vivexx (Bard)

37 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ STENT
ΕΥΘΥ ή ΚΩΝΙΚΟ Ευθύ για μικρές εστιακές βλάβες έσω ή κοινής ή για βλάβες διχασμού με μικρή διαφορά διαμέτρων έσω/κοινής Κωνικό για βλάβες για βλάβες διχασμού με μεγάλη διαφορά διαμέτρων έσω/κοινής (>4mm) προοδευτική κωνικότητα Acculink, Xact (Abbot), Sinus-carotid (Optimed) διζωνικό Protege (ev3)

38 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ STENT
ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΕΓΕΘΟΥΣ NITINOL ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ (max oversizing 1mm) ΜΗΚΟΣ (5mm above & below) COBALT MESH (βράχυνση) 30-50mm μεγαλύτερο μήκος

39 ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΚΑΙ ΤΕΛΙΚΗ ΘΕΣΗ STENT
ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (8Fr;) ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΚΠΤΥΞΗ

40 ΜΕΤΑΔΙΑΣΤΟΛΗ (κίνδυνος εμβολισμού - βραδυκαρδίας)
Μήκος μπαλονιού 20mm Διάμετρος μπαλονιού <55mm Διαστολή μόνο μέσα σε stent Μία φορά αρκεί & 15% υπολειμματική στένωση αποδεκτή Ταχεία συμπίεση – αποπίεση / ονομαστική πίεση (8Atm) Στροβίλωση σε εξέλκωση εκτός stent αφήνεται ως έχει Στένωση / ελάττωση ροής στην έξω αφήνεται ως έχει Atropine (0.5 – 1 mg) ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕΤΑ ΤΗ ΜΕΤΑΔΙΑΣΤΟΛΗ (απόσυρση μπαλονιού)

41 ΜΕΤΑΔΙΑΣΤΟΛΗ (κίνδυνος εμβολισμού - βραδυκαρδίας)
Μήκος μπαλονιού 20mm Διάμετρος μπαλονιού <55mm Διαστολή μόνο μέσα σε stent Μία φορά αρκεί & 15% υπολειμματική στένωση αποδεκτή Ταχεία συμπίεση – αποπίεση / ονομαστική πίεση (8Atm) Στροβίλωση σε εξέλκωση εκτός stent αφήνεται ως έχει Στένωση / ελάττωση ροής στην έξω αφήνεται ως έχει Atropine (0.5 – 1 mg) ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕΤΑ ΤΗ ΜΕΤΑΔΙΑΣΤΟΛΗ (απόσυρση μπαλονιού)

42 ΑΠΟΥΣΙΑ ΡΟΗΣ ΣΤΗΝ ΕΣΩ ή ΣΤΟ ΦΙΛΤΡΟ;
ΑΠΟΥΣΙΑ ΡΟΗΣ ΣΤΗΝ ΕΣΩ ή ΣΤΟ ΦΙΛΤΡΟ; ΣΠΑΣΜΟΣ (συνήθως από μετακίνηση του φίλτρου που λύεται μετά την απόσυρσή του/ μg Nitro) ΠΛΗΡΩΣΗ ΦΙΛΤΡΟΥ  αναρρόφηση με καθετήρα μέχρι να εξέρχεται καθαρό αίμα και μετά απόσυρση ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ (πιθανό και από τις δύο όψεις) συσκευή αναστροφής ροής και μετά απόσυρση ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ; ΥΠΟΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΡΙΝΗΣ; ΟΞΕΙΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ STENT; - HIT; Stotts G, Skinner C, Code C, Lawrie G, Lesiuk H, Lum C. Acute stent occlusion due to heparin induced thrombocytopenia and thrombosis during carotid artery stenting. J Neurointerv Surg Nov;4(6):e34.

43 ΕΛΑΤΤΩΣΗ - ΑΠΟΥΣΙΑ ΡΟΗΣ ΣΤΗΝ ΕΣΩ;
ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΤΑ ΟΡΙΑ ΤΟΥ STENT συνήθως χωρίς μείωση ροής/ επέκταση stent ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗ ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΦΙΛΤΡΟΥ διατήρηση σύρματος στον αληθή αυλό/ μπαλόνι;

44 ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΦΙΛΤΡΟΥ ΓΩΝΙΩΣΗ STENT ή ΑΝΟΙΚΤΗ ΚΥΨΕΛΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΑΓΚΙΣΤΡΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΑΠΟΣΥΡΣΗΣ (fish scaling phenomenon) ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΗ & ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΕΥΘΕΙΑΣΜΟ STENT & ΑΓΓΕΙΟΥ & ΕΠΑΝΑΠΡΟΩΘΗΣΗ ΜΕΤΑΔΙΑΣΤΟΛΗ; ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΘΡΑΥΣΗ ΣΥΡΜΑΤΟΣ / ΑΠΩΛΕΙΑ ΦΙΛΤΡΟΥ  ΑΛΙΕΥΣΗ ΜΕ ΒΡΟΓΧΟ Ή ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ;

45 ΤΕΛΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΔΙΕΠΙΠΕΔΗ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΛΗΨΗ ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΥΛΙΚΩΝ ΘΗΚΑΡΙΟΥ/ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΠΙΕΣΗ (20΄) ΕΠΙΔΕΣΗ

46 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ (εκτός ΙΑΕΕ & έσω καρωτίδας)
Σημείο πρόσβασης Διάτρηση κλάδου έξω καρωτίδας (γλωσσική) Εμβολισμός οφθαλμικής ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ  covered stent  βατότητα;

47