ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΕΥΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Παρουσίαση με θέμα: "ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΕΥΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΕΥΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΕΥΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΕΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Α. Χατζηκυριάκος Καθηγητής Ακίνητης Προσθετικής & Προσθετικής Εμφυτευματολογίας Οδοντιατρικής Σχολής Α.Π.Θ

2 Τα φυσικά δόντια Τα φυσικά δόντια αναπτύσσονται μαζί με το οστό που προετοιμάζεται σταδιακά και προσαρμόζεται στις υφιστάμενες δυνάμεις. Στα φυσικά δόντια η ύπαρξη του περιριζίου μειώνει τις δυνάμεις που μεταφέρονται στο οστό. Η υπερβολική φόρτιση προκαλεί ευαισθησία, υπεραιμία, κινητικότητα, τα οποία προειδοποιούν και υποχωρούν μετά την άρση της αιτίας που τα προκάλεσε. Bider MW. Misch CE 1992

3 Τα εμφυτεύματα Misch CE 1989
Στα εμφυτεύματα δεν μεσολαβεί περιρίζιο (ανένδοτη σχέση) και οι άμεσα μεταβιβαζόμενες υπερβολικές φορτίσεις προκαλούν στο οστό μικρορωγμές, και προβλήματα στα μηχανικά μέρη των επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων. Δεν υπάρχουν συμπτώματα προειδοποίησης. Η απώλεια του οστού είναι μη αντιστρεπτή φυσιολογική διαδικασία. Αν δεν αυξηθεί η ελαστικότητα του οστού ή δεν μειωθούν έγκαιρα οι υπερβολικές δυνάμεις= απορρόφηση, απώλεια οστεοενσωμάτωσης. Misch CE 1989

4 Φυσιοπαθολογία:Το τραύμα σύγκλεισης σε δόντια και εμφυτεύματα
Οι ασθενείς δεν αναζητούν εξισορρόπηση αλλά παρατηρούνται μικρο-κατάγματα γύρω από τα εμφυτεύματα (Frost HM. Bone “mass” and the mechanostat: a proposal. Anat Rec 219; ). Ιδιοδεκτικές πληροφορίες στα δόντια δημιουργούν οξύ τα ταχύ πόνο στην πίεση, ενώ στα εμφυτεύματα αργό και αμβλύ πόνο με καθυστερημένη αντίδραση. (Mullbrabt L, Ulrich R, Mohlman H et al. IJOMI 4;125-30, 1989) Δεν υπάρχει ακτινογραφική μαρτυρία στον τραύμα σύγκλεισης στα εμφυτεύματα. Η απορρόφηση του φλοιώδους πετάλλου διαγιγνώσκεται σαν περιεμφυτευματίτιδα Τα κλινικά σημεία της συγκλεισιακής φόρτισης είναι: Απορρόφηση φλοιώδους πετάλλου και προσθετικές επιπλοκές (σημεία) δεν υπάρχουν ιδιαίτερα συμπτώματα

5 Φυσιοπαθολογία: Πλάγια μετατόπιση δοντιού και εμφυτεύματος
Το υγιές φυσικό δόντι όταν φορτίζεται πλάγια μετατοπίζεται σχεδόν άμεσα κατά 56 έως 108 μm . Αυτή η ελαστική μετατόπιση περιορίζει την φόρτιση του φλοιώδους πετάλου Το εμφύτευμα επιδεικνύει μία δευτερογενή πλάγια μετατόπιση κατά 10 to 50 μm λόγω της ιξωδοελαστικής συμπεριφοράς του οστού χωρίς καμία μετατόπιση προς το ακρορρίζιο και έτσι φορτίζεται μόνο το φλοιώδες πέταλο Κλινική σημασία: Η επιλογή της διαμέτρου των εμφυτευμάτων

6 Ποιο είναι το ιδεώδες πρότυπο των συγκλεισιακών σχέσεων ;
Ποιο είναι το ιδεώδες πρότυπο των συγκλεισιακών σχέσεων ; Το πιο αμφιλεγόμενο κεφάλαιο στην θεωρία της σύγκλεισης. Occlusion means confusion !!

7 Ποιο είναι το ιδεώδες πρότυπο των συγκλεισιακών σχέσεων ;
Ποιο είναι το ιδεώδες πρότυπο των συγκλεισιακών σχέσεων ; «Το ιδεώδες πρότυπο των συγκλεισακών σχέσεων τόσο σε φυσικούς φραγμούς όσο και σε αποκαταστάσεις έχει προκαλέσει ιδιαίτερη σύγχυση με την διατύπωση διαφόρων θεωριών προτάσεων και τεχνικών για την επίτευξή του ωστόσο ακόμη και σήμερα δεν έχει ακόμη ξεκαθαρισθεί» Mohl & Davidson 1988, Turp et al 2008, Klineberg 2004 «Δεν έχει αποδειχτεί ότι οι πλέον ακριβείς και σύνθετες μέθοδοι καταγραφών ,αναρτήσεις και πολύπλοκοι αρθρωτήρες οδηγούν σε καλύτερο αποτέλεσμα. Οι περισσότερες επιτυχημένες επιευμφυτευματικές αλλά και συμβατικές αποκαταστάσεις που έγιναν στην Σκανδιναυΐα τις τελευταίες δεκαετίες έγιναν σε ημιπροσαρμοζόμενους αρθρωτήρες με την χρήση μέσων τιμών» χωρίς την χρήση προσωπικού τόξου.» G. Carlsson 2009

8 Δεν υπάρχει στερεότυπη απάντηση
«Ο οδοντίατρος αφού μελετήσει όλα τα διαγνωστικά δεδομένα σε σχέση με την λειτουργία του Σ.Σ τού κάθε ασθενή, επιλέγει και εφαρμόζει το καλύτερο για κάθε περιστατικό τύπο σύγκλεισης που θα επιφέρει το καλύτερο δυνατό λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα.»

9 Ταυτόχρονες πρόσθιες & οπίσθιες επαφές στην κεντρική σχέση
Η θεραπευτική σύγκλειση. Αρμονία πρόσθιων & οπίσθιων παραγόντων της σύγκλεισης. Μέγιστη συναρμογή Κεντρική σχέση 2 1 Χ Ταυτόχρονες πρόσθιες & οπίσθιες επαφές στην κεντρική σχέση Αρμονική & φυσιολογική λειτουργία αρθρώσεων Παρεμβολές στην κεντρική

10 Η θεραπευτική σύγκλειση
Η θεραπευτική σύγκλειση. Αρμονία πρόσθιων & οπίσθιων παραγόντων της σύγκλεισης

11 Θεραπευτική σύγκλειση Γενικές αρχές
Λειτουργική σύγκλειση Αποδεκτή ΚΔ μετά την αποκατάσταση Αποδεκτός ΕΜΧ σε θέση ανάπαυσης Αμφίπλευρη σταθερότητα κεντρικών μασητικών επαφών Ομοιόμορφη κατανομή δυνάμεων Διαχωρισμός οπίσθιων δοντιών Έλλειψη παρεμποδίσεων Αποφυγή τραυματισμού μαλθακών ιστών κατά την μάσηση Beyron 1954, 1973 Tangerud T. Carlsson GE 2000

12 Οι δυνάμεις!!

13 Οι πλάγιες δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά τη μάσηση -παρεμβολές
Οι πλάγιες δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά τη μάσηση -παρεμβολές Κατεύθυνση δύναμης Γωνία εφαρμογής Γωνία κεκλιμένου επιπέδου Κατακόρυφη συνιστώσα Πλάγια συνιστώσα Αξονική κλίση δοντιού-εμφυτεύματος

14 Η κατεύθυνση των δυνάμεων -Εμφυτεύματα

15 Οι πλάγια ασκούμενες δυνάμεις

16 Η κατεύθυνση των δυνάμεων -Εμφυτεύματα
Οι φορτίσεις πρέπει να εφαρμόζονται κατά το δυνατόν παράλληλα με τον επιμήκη άξονα του εμφυτεύματος και όχι του κολοβώματος(abutment) Όσο μεγαλύτερη η γωνία μεταξύ κολοβώματος και εμφυτεύματος τόσο μεγαλύτερη ανάπτυξη δυνάμεων εφελκυσμού και διάτμησης στο οστό. Η σχολαστική αξονική φόρτιση απαιτείται να αποδίδεται ιδιαίτερα σε περιπτώσεις βρουξισμού.

17 Παράγοντες που επηρεάζουν την φόρτιση του οστού
Ο αριθμός και η θέση των εμφυτευμάτων της αποκατάστασης Η διάμετρος των εμφυτευμάτων της αποκατάστασης Η διανομή-διασπορά των μασητικών δυνάμεων. Η ελαστικότητα του οστού

18 Παράγοντες που επηρεάζουν την φόρτιση του οστού
Ο αριθμός & η θέση των εμφυτευμάτων Η φόρτιση του οστού είναι μεγαλύτερη στην περίπτωση Α Στην περιοχή των προσθίων επιβάλλεται η τοποθέτηση μεγαλύτερου αριθμού λόγω ανάπτυξης πλαγίων δυνάμεων.

19 Παράγοντες που επηρεάζουν την φόρτιση του οστού
Στα πρόσθια επάνω εμφυτεύματα οι συγκλεισιακές λειτουργικές φορτίσεις είναι ελαττωμένες, αλλά ασκούνται υπό γωνία Μείωση των φορτίσεων επιτυγχάνεται με την διασπορά τους σε αυξημένο αριθμό εμφυτευμάτων, την ναρθηκοποίηση και την κατασκευή προστατευτικών ναρθήκων.

20 Η εφαρμογή των δυνάμεων -Εμφυτεύματα

21 Η εφαρμογή των δυνάμεων –Εμφυτεύματα-Πρόβολα
Η έκταση των προβόλων εξαρτώνται άμεσα από τον αριθμό και τις αποστάσεις των εμφυτευμάτων.

22 Η εφαρμογή των δυνάμεων –Εμφυτεύματα-Πρόβολα
Πρόβολο 2 γομφίων =μοχλός 1ου είδους. Απόσταση εμφυτευμάτων 10 χιλ. Πρόβολο 20 χιλ. (2Χ10) Ενδεικτικό φορτίο 25 lbs Μακρινό εμφύτευμα= 2Χ25= 50 lbs (εφελκυσμός) Κοντινό εμφύτευμα 50+25=75 lbs (Συμπίεση-διάτμηση)

23 Παράγοντες που επηρεάζουν την φόρτιση του οστού
Η ελαστικότητα του οστού Η οπίσθια περιοχή της κ. γνάθου αντιδρά στην κάμψη τελείως διαφορετικά από ότι η πρόσθια (μπροστά από το γενειακό τρήμα) Σε ακίνητες αποκαταστάσεις επί ολικού τόξου συνιστάται η κατασκευή ανεξάρτητης στήριξης ή έστω με σύνδεση ακρίβειας. Fischman B J.P.D 1990

24 Οι δυνάμεις – αντοχή του οστού
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Κάθε σχεδιασμός συγκλεισιακού σχήματος πρέπει να έχει στόχο την μείωση των δυνάμεων εφελκυσμού και τον μηδενισμό των δυνάμεων διάτμησης που υποδέχεται το οστό ιδιαίτερα στις περιπτώσεις με μεγάλη αναλογία μυλικού & ριζικού τμήματος και στην περίπτωση των προβόλων.

25 Βασική αρχή Οι πλέον αποδεκτές από το σύνολο του Σ.Σ δυνάμεις είναι αυτές που ασκούνται παράλληλα με τον επιμήκη άξονα των δοντιών & των εμφυτευμάτων. Η απουσία παρεμβολών εξασφαλίζει σταθερότητα επαφών στην κεντρική και ισορροπία φορτίσεων κατά τις έκκεντρες διαδρομές της κάτω γνάθου.

26 Θεραπευτική σύγκλειση-εμφυτεύματα Γενικές αρχές
Λειτουργική σύγκλειση Αποδεκτή ΚΔ μετά την αποκατάσταση Αποδεκτός ΕΜΧ σε θέση ανάπαυσης Αμφίπλευρη σταθερότητα μασητικών επαφών Διαχωρισμός οπίσθιων δοντιών Ομοιόμορφη κατανομή δυνάμεων Έλλειψη παρεμποδίσεων Αποφυγή τραυματισμού μαλθακών ιστών κατά την μάσηση

27 Σχήματα σύγκλεισης- απόδοση κεντρικών επαφών.

28 Η απόδοση των κεντρικών επαφών. Βασικές αρχές

29 Εμφυτεύματα (κάτω) προς φυσικά δόντια (πάνω)
Κατηγορία οστού Α

30 Εμφυτεύματα (κάτω) προς φυσικά δόντια (πάνω)

31 Εμφυτεύματα (κάτω) προς φυσικά δόντια (πάνω)

32 Εμφυτεύματα (πάνω) προς φυσικά δόντια (κάτω)
Κατηγορία οστού Α

33 Εμφυτεύματα (πάνω) προς φυσικά δόντια (κάτω)
Κατηγορία οστού Β,C,D

34 Εμφυτεύματα σε σχέση ανταγωνιστών
Κατηγορία οστού Α

35 Κεντρικές επαφές Κοχλιούμενες αποκαταστάσεις
Κεντρικές επαφές Κοχλιούμενες αποκαταστάσεις Η προσπάθεια έγκειται στην δημιουργία κεντρικών επαφών εκτός των ορίων του κοχλία (κοχλιούμενες) λόγω της αποτριβής του εμφρακτικού υλικού. Για τον λόγο αυτό οι έκκεντρες μασητικές δυνάμεις είναι συχνότερες στις κοχλιούμενες αποκαταστάσεις.

36 Κεντρικές επαφές Συγκολούμενες αποκαταστάσεις
Κεντρικές επαφές Συγκολούμενες αποκαταστάσεις a Οι κεντρικές επαφές πραγματοποιούνται ακριβώς απέναντι από το κέντρο του εμφυτεύματος με αποτέλεσμα πλέον αξονικές φορτίσεις (πλεονέκτημα) b Η μασητική φόρτιση από την εξασφάλιση της κεντρικής επαφής εκτός του εμφυτεύματος είναι τόσο μεγαλύτερη όσο μεγαλύτερη είναι η απόσταση εφαρμογής Συγκολλούμενη Κοχλιούμενη

37 Δημιουργία μακράς κεντρικής σύγκλεισης ( Long centric occlusion)
Ελεύθερη κεντρική σύγκλειση είναι η σχέση μεταξύ των γνάθων κατά την οποία η κίνηση των φυμάτων μεταξύ κεντρικής σχέσης και μέγιστης συναρμογής δεν αναχαιτίζεται .Στον πυθμένα κάθε βοθρίου ( πίσω δόντια) δημιουργείται μια μικρή επίπεδη επιφάνεια περίπου 1χιλ. που επιτρέπει τις έκκεντρες κινήσεις χωρίς να έρχονται σε επαφή τα επικλινή επίπεδα των φυμάτων. Η ίδια επίπεδη περιοχή δημιουργείται και στις υπερώιες επιφάνειες των πάνω μπροστινών δοντιών. Schuler 1969, Beyron 1969

38 Θεραπευτική σύγκλειση-εμφυτεύματα Λειτουργικές κινήσεις κ. γνάθου
Ολική νωδότητα Η διασπορά των δυνάμεων Η τοποθέτηση σε περιοχή πλαγίων εξυπηρετεί την υποδοχή των φορτίσεων κατά την προολίσθηση-πλαγιολισθήσεις Η τοποθέτηση σε περιοχή κεντρικών εξυπηρετεί λιγότερο την υποδοχή των πλάγιων φορτίσεων και εισάγει πρόβλημα αισθητικής διαχείρισης

39 Θεραπευτική σύγκλειση-εμφυτεύματα Λειτουργικές κινήσεις κ. γνάθου
Θεραπευτική σύγκλειση-εμφυτεύματα Λειτουργικές κινήσεις κ. γνάθου Η διασπορά των δυνάμεων Τοποθέτηση σε περιοχή πλαγίων και κυνοδόντων Ναρθηκοποίηση Επένθετη ολική οδ/χία Διαχωρίζουσα σύγκλειση Υποστήριξη καθοδήγησης σε προολίσθηση και πλαγιολισθήσεις Ιδεώδης συμμετρική τοποθέτηση 4 εμφυτευμάτων Ολική νωδότητα

40 Θεραπευτική σύγκλειση-εμφυτεύματα Λειτουργικές κινήσεις κ. γνάθου
Θεραπευτική σύγκλειση-εμφυτεύματα Λειτουργικές κινήσεις κ. γνάθου Η διασπορά των δυνάμεων Ολική νωδότητα Τοποθέτηση σε περιοχή κεντρικών και κυνοδόντων Ναρθηκοποίηση Επένθετη Ολική οδ/χία Διαχωρίζουσα σύγκλειση Υποστήριξη καθοδήγησης στις προολίσθήσεις και πλαγιολισθήσεις Υποστήριξη πλαγιολισθήσεων κυρίως από τους κυνόδοντες Συμβιβαστική τοποθέτηση 4 εμφυτευμάτων

41 Θεραπευτική σύγκλειση-εμφυτεύματα Λειτουργικές κινήσεις κ. γνάθου
Θεραπευτική σύγκλειση-εμφυτεύματα Λειτουργικές κινήσεις κ. γνάθου Η διασπορά των δυνάμεων Ολική νωδότητα Τοποθέτηση σε περιοχή κυνοδόντων και προγομφίων Ναρθηκοποίηση Διαχωρίζουσα σύγκλειση Επένθετη Ολ. οδ/χία Μικρή υποστήριξη της καθοδήγησης στις προολίσθήσεις Τροποποίηση της θέσης του κοπτικού άκρου των κυνοδόντων Συμβιβαστική τοποθέτηση 4 εμφυτευμάτων

42 Τύποι σύγκλεισης -εμφυτεύματα
Δεν υπάρχουν πρότυπα ! Αξονική φόρτιση Διαχωρίζουσα σύγκλειση Ομαδικά προστατευόμενη Σ. Αμφίπλευρα ισοζυγισμένη Σ. Γλωσσική σύγκλειση

43 Σχήμα σύγκλεισης- εμφυτεύματα
Αριθμός και θέση κεντρικών επαφών Προσδιορισμός κατακόρυφης διάστασης Τύπος σύγκλεισης (λειτουργικές καθοδηγήσεις) Σύμπτωση-διαφορά ΚΘ & ΜΣ Αποφυγή παρεμβολών Α π α ν τ ή σ ε ι ς

44 Εμφυτεύματα- Σχήματα σύγκλεισης
Αριθμός και θέση κεντρικών επαφών Προσδιορισμός κατακόρυφης διάστασης Τύπος σύγκλεισης (λειτουργικές καθοδηγήσεις) Σύμπτωση-διαφορά Κ.Θ & Μ.Σ Μία στο κεντρικό βοθρίο απέναντι από το σώμα του εμφυτεύματος Διατήρηση ή επαναπροσδιορισμός Επιλέγεται κατά περίπτωση (διασπορά δυνάμεων) Ελεύθερη κεντρική σύγκλειση ( επίπεδα βοθρία)

45 Σχήματα σύγκλεισης «Σκοπός κάθε συγκλεισιακού σχήματος επιεμφυτευματικής αποκατάστασης είναι η ομοιόμορφη μεταφορά των μασητικών φορτίσεων στο οστό μέσα στα φυσιολογικά όρια του κάθε ασθενή.»

46 Σύγκλειση & Εμφυτεύματα
Οποιοδήποτε συγκλεισιακό σχήμα των συμβατικών αποκαταστάσεων μπορεί να εφαρμοσθεί και στις επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις εφόσον εξασφαλίζει την επαναληψιμότητα της κεντρικής σύγκλεισης, και λειτουργικές κινήσεις απαλλαγμένες από «παρεμβολές» Taylor T.D 1991

47 Σύγκλειση & Εμφυτεύματα
Η μελέτη των φορτίσεων και το συγκλεισιακό σχήμα προκαθορίζεται από την αρχική μελέτη του περιστατικού και του σχεδίου θεραπείας. Στον αρχικό σχεδιασμό οριστικοποιούνται οι αποφάσεις σχετικά με τον αριθμό ,την θέση τον τύπο των εμφυτευμάτων που συνδέονται άμεσα με το είδος της επιεμφυτευματικής αποκατάστασης και το συγκλεισιακό σχήμα που θα αποδοθεί.

48 Σύγκλειση - οι βασικές αρχές .
Η ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΗ !! Οι βασικές αρχές της λειτουργίας του Σ.Σ αποτελούν θεμελιώδη αξιώματα που πρέπει να τηρούνται με μεγαλύτερη ακρίβεια στις επιευμφυτευματικές αποκαταστάσεις. Οι εξειδικευμένη απόδοση επαφών & καθοδηγήσεων

49 Εμφυτεύματα- Επιτυχία;
Ικανοποιημένος ασθενής

50 Επιτυχία; Ικανοποιημένος οδοντίατρος-οδοντοτεχνίτης

51 Ανδρέας Χατζηκυριάκος
. Η συνδυασμένη ορθή εφαρμογή των κλινικών και εργαστηριακών πρωτοκόλλων οδηγεί σήμερα στην βεβαιότητα ότι οι επιευμφυτευματικές αποκαταστάσεις αποτελούν μια σύγχρονη εναλλακτική θεραπευτική πρόταση προσθετικής αποκατάστασης. Ανδρέας Χατζηκυριάκος Καθηγητής Ακίνητης Προσθετικής & Προσθετικής Εμφυτευματολογίας ΑΠΘ