Θεραπεία των κρίσεων ημικρανίας: Εργοταμίνες και τριπτάνες

Παρουσίαση με θέμα: "Θεραπεία των κρίσεων ημικρανίας: Εργοταμίνες και τριπτάνες"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Θεραπεία των κρίσεων ημικρανίας: Εργοταμίνες και τριπτάνες
μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Spezifische Therapie der akuten Migraenattacke: Mutterkornalkaloide und Triptane H.-C. Diener, Yoon, Limmroth (από το τεύχος 8 του Aktuelle Neurologie, Οκτώβρης 2005) Γ.Ν. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘYΝΤΗΣ: ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ Ι.

2 “Migraine is one of the most frequent disabling neurological conditions with a major impact on the patients' quality of life.” EFNS guideline on the drug treatment of migraine - report of an EFNS task force. Eur J Neurol Jun;13(6):560-72

3 Η εργασία αυτή ασχολείται με τα αποτελέσματα των ερευνών που έχουν γίνει για την φαρμακευτική αντιμετώπιση των κρίσεων ημικρανίας. Οι περισσότερες εργασίες και έρευνες που έχουν γίνει, και έχουν ληφθεί υπόψη σ’ αυτήν την εργασία, χρησιμοποιούν ως κριτήριο (endpoint) την ύφεση της κεφαλαλγίας (από μεγάλης ή μέτριας βαρύτητας σε μικρής βαρύτητας ή καθόλου πόνος) δυο ώρες μετά τη λήψη (με οποιονδήποτε τρόπο) της φαρμακευτικής ουσίας. Η σύσταση της International Headache Society είναι να χρησιμοποιείται επιπλέον το κριτήριο “sustained pain free”, που σημαίνει χωρίς κεφαλαλγία δυο ώρες μετά τη λήψη του φαρμάκου, όχι επανεμφάνιση του πόνου για πάνω από 24 ώρες και όχι επιπλέον χρήση του ίδιου ή άλλου φαρμάκου. Οι τριπτάνες και η εργοταμίνη, που μελετούνται σ’ αυτό το άρθρο, έχουν ως χαρακτηριστικό ότι δε δρουν σε άλλα είδη κεφαλαλγίας όπως τύπου τάσεως ή σε άλλα είδη πόνου όπως π.χ. τον πονόδοντο.

4 Εξ αρχής: Συμπέρασμα του άρθρου είναι ότι οι τριπτάνες είναι (με στατιστικά σημαντική διαφορά) δραστικότερες στην αντιμετώπιση της ημικρανικής κρίσης απ’ ότι η εργοταμίνη. Διαφέρουν όμως μεταξύ τους ως προς την αποτελεσματικότητα, τη συχνότητα των υποτροπών της ημικρανίας και ως προς τις παρενέργειες.

5 -------ΕΡΓΟΤΑΜΙΝΗ------------------------
Η εργοταμίνη έχει άμεση συσταλτική ενέργεια επί των λείων μυϊκών ινών των αγγείων, γεγονός που οδηγεί στη συστολή των εγκεφαλικών αγγείων (Παραδέλλης, Κλινική Φαρμακολογία). Έτσι έχει αντένδειξη στην αρτηριακή υπέρταση, στην στεφανιαία νόσος, στις αγγειοπάθειες, στα ΑΕΕ, στην ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια και στην εγκυμοσύνη. Η υπερβολική δόση της εργοταμίνης μπορεί να προκαλέσει πε- ριφερική αγγειοσυστολή (Πυρ του Αγίου Αντωνίου), γάγγραινα των άκ- ρων και κεφαλαλγίες που μιμούνται την ίδια την ημικρανία. (Παραδέλλης, ό.π.)

6 Ο αριθμός των αξιόπιστων εργασιών και μελετών που έχουν γίνει για την εργοταμίνη είναι μικρός. Το 2000 οι Tfelt- Hansen et al. δημοσίευσαν τα συμπεράσματα από 18 ελεγχόμενες διπλές τυφλές μελέτες για την αποτελεσματικότητα της εργοταμίνης μόνης ή σε συνδυασμό με καφεΐνη. Σε δέκα μελέτες συγκρίνονταν η αποτελεσματικότητα της εργοταμίνης σε σχέση με placebo και σε οκτώ η αποτελεσματικότητα της εργοταμίνης σε σχέση με άλλες φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της ημικρανίας. Η δοσολογία της εργοταμίνης σ’ αυτές τις μελέτες ήταν κατά μέσο όρο 2mg (στην Ελλάδα κυκλοφορούν τα σκευάσματα 2 mg τρυγικής εργοταμίνης συν 200 mg καφεΐνης (Cafergot®) ή διυδροεργοταμίνης των 2,5 mg (Dihydergot©). Οι μελέτες αυτές είχαν διάφορα μειονεκτήματα σε σχέση κυρίως με τη μεθοδολογία τους.

7 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: σε εφτά μελέτες η εργοταμίνη (1-5 mg) ήταν αποτελεσματικότερη από το placebo. σε τρεις μελέτες η εργοταμίνη σε δοσολογία 1-3 mg ήταν το ίδιο αποτελεσματική με το placebo. σε δυο μελέτες έγινε σύγκριση μεταξύ της p.o. λήψης 2 mg εργοταμίνης συν 200 mg καφεΐνης (Cafergot®) και 50 ή 100 mg δικλοφαινάκη (Voltaren©).Τα αποτελέσματα έδειξαν μη σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα στην ύφεση του πόνου στις 2 ώρες. Παρόλα αυτά η δικλοφαινάκη στην 1 ώρα ήταν πιο αποτελεσματική στην ύφεση του πόνου. σε άλλη μελέτη ο συνδυασμός ακετυλοσαλυκιλικής λυσίνης (900 mg) και μετοκλοπρα- μίδης (10 mg) (Premig®) ήταν αποτελεσματικότερος από το συνδυασμό εργοταμίνης και καφεΐνης (2 mg/200 mg)

8 Εργοταμίνες vs τριπτανών
Σε μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή μελέτη, στην οποία αναφέρεται το άρθρο, αντιμετωπίστηκαν 580 ασθενείς (οι μισοί με 100 mg σουματριπτάνης (Imigran©) pO και οι άλλοι με τον συνδυασμό 2 mg τρυγικής εργοταμίνης συν 200 mg καφεΐνης). 66% των ασθενών που έλαβαν σουματριπτάνη αναφέρουν ύφεση στο δίωρο ενώ στην άλλη ομάδα μόνο το 48%. Η έναρξη της ύφεσης του πόνου ήταν πιο γρήγορη στην πρώτη ομάδα, ενώ οι υποτροπές του πόνου στο 48ωρο ήταν μικρότερες στην ομάδα της εργοταμίνης και της καφεΐνης. Ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίστηκαν στο 45% της πρώτης ομάδας έναντι 39% της δεύτερης (στατιστικά μη σημαντικό γεγονός) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η p.O. λήψη σουματριπτάνης ήταν αποτελεσματικότερη της p.O. λήψης εργοταμίνης και καφεΐνης.

9 ΣΥΝΟΨΙΖΟΝΤΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΡΓΟΤΑΜΙΝΗ:
Σε μια άλλη μελέτη έγινε σύγκριση της αποτελεσματικότητας και της καλής ανοχής της p.o. χορήγησης εργοταμίνης και ελετριπτάνης (Relpax©). 773 ασθενείς έλαβαν 40 mg, 80mg ελετριπτάνης, εργοταμίνη συν καφεΐνη και placebo σε αναλογία 2:2:2:1. Στο δίωρο και τα δυο δοσολογικά σχήματα της ελετριπτάνης ήταν αποτελεσματικότερα από την εργοταμίνη και το placebo- τα δυο τελευταία είχαν μάλιστα την ίδια αποτελεσματικότητα (!). Το ποσοστό των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν το ίδιο για τη μικρότερη δοσολογία της ελετριπτάνης και της εργοταμίνης και του placebo. ΣΥΝΟΨΙΖΟΝΤΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΡΓΟΤΑΜΙΝΗ: Η εργοταμίνη σαφώς υπολείπεται στην αντιμετώπιση των ημικρανικών κρίσεων έναντι των τριπτανών. Ασθενείς που ανταποκρίνονται στην εργοταμίνη μπορούν να συνεχίσουν να την λαμβάνουν, αλλά όσοι δεν ανταποκρίνονται (πλέον) θα έπρεπε να αλλάξουν στην λήψη τριπτανών. Η υποομάδα που ωφελείται από την μακρόχρονη λήψη εργοταμίνης είναι εκείνη που από την λήψη τριπτανών παρουσιάζει μεγάλα ποσοστά υποτροπής της κεφαλαλγίας.

10 -----ΣΟΥΜΑΤΡΙΠΤΑΝΗ----------------------------------
Ο Tfelt- Hansen υπολόγισε ότι σε 12 μελέτες και εργασίες που είχαν γίνει με p.o. χορήγηση 100 mg σουματριπτάνης το ποσοστό ύφεσης της κεφαλαλγίας ήταν 58% (1067/1854) έναντι 25% (256/1036) του placebo. O ΝΝΤ (“numbers needed to treat”) ήταν 3 και ο NNH (“numbers needed to harm”) ήταν 8,3. Το ποσοστό αποτελεσματικής ύφεσης της κεφαλαλγίας μετά από υποδόρια χορήγηση σουματριπτάνης ήταν σε 12 εργασίες 69% (1337/1927) στη μια ώρα έναντι 19% (226/1200) του placebo. O NNT= 2 και ΝΝΗ= 3,1. Το nasal spray σουματριπτάνης, που κυκλοφορεί και στην Ελλάδα, μελετήθηκε σε 6 μελέτες. Ύφεση της κεφαλαλγίας στο 61% (563/917) έναντι 30% (149/503) του placebo. NNT= 3,1. Συμπερασματικά η υποδόρια χορήγηση της σουματριπτάνης είναι πιο αποτελεσματική, αλλά έχει περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από την p.o. χορήγηση. Η δοσολογίας των 50 mg p.o. έχει το καλύτερο αποτέλεσμα με τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.

11 Σουματριπτάνη nasal spray:
Τmax = 1ώρα (0,2 στη Subc και 1,5 ώρες στην p.o. χορήγηση) χρόνος ημίσειας ζωής = 2 ώρες από μελέτες (με σύνολο 544 ασθενείς) έχει προκύψει ότι η ενδορινική χορήγηση 20 mg σουματριπτάνης βελτίωνει την κεφαλαλγία στο % των ασθενών σε σχέση με 29-35% του placebo. H μετά- ανάλυση 4 μελετών σε 2395 ασθενείς έδειξε ότι αυτή η βελτίωση δεν είχε σχέση με φύλο, ηλικία, τύπο της ημικρανίας (με ή χωρίς αύρα), βάρος, προηγούμενη θεραπεία, διάρκεια της κεφαλαλγίας και προφυλακτική αγωγή. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια ήταν διαταραχές στη γεύση. ΥΠΟΘΕΤΑ ΣΟΥΜΑΤΡΙΠΤΑΝΗΣ: Σε δυο μελέτες που αναλύθηκαν και αφορούσαν τη χορήγηση σουματριπτάνης με τη μορφή του υπόθετου έναντι placebo τα ποσοστά αποτελεσματικότητας ήταν 65-68% έναντι 25%.

12 Η σουματριπτάνη δεν εμφανίζει αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της ημικρανικής κεφαλαλγίας (στην οξεία φάση ή προφυλακτικά) Σε μια ανάλυση (από διπλές τυφλές μελέτες) της ανταπόκρισης 3706 ασθενών που λάμβαναν 100 mg σουματριπτάνης ή placebo αναζητήθηκαν προγνωστικοί παράγοντες για την θετική ανταπόκριση της p.o. χορήγησης. Ο πιο δυνατός παράγοντας ήταν η μέτρια κεφαλαλγία κατά την έναρξη της ημικρανίας ακολουθούμενος από τον παράγοντα του μη περιορισμού της δραστηριότητας του ατόμου. Άλλοι παράγοντες που προϊδέαζαν θετική ανταπόκριση ήταν η απουσία εμετού, η απουσία σφύζοντα πονοκεφάλου, η απουσία ναυτίας, η απουσία φώτο- και φωνοφοβίας και η έναρξη την ημέρα.

13 Smith T, Blumenthal H, Diamond M, Mauskop A, Ames M, McDonald S, Lener S, Burch S.
Sumatriptan/Naproxen sodium for migraine: efficacy, health related quality of life, and satisfaction outcomes. Headache May;47(5):683-92 “Overall subjects treated 24,485 attacks; of these, 81% attacks achieved pain relief and 60% pain-free by 2hours…”

14 Jan Lewis Brandes, MD; David Kudrow, MD; Stuart R. Stark, MD et al
Jan Lewis Brandes, MD; David Kudrow, MD; Stuart R. Stark, MD et al. Sumatriptan-Naproxen for Acute Treatment of Migraine A Randomized Trial. JAMA. 2007;297: Results  Sumatriptan–naproxen sodium was more effective than placebo for headache relief at 2 hours after dosing, absence of photophobia at 2 hours and absence of phonophobia at 2 hours For 2- to 24-hour sustained pain-free response, sumatriptan–naproxen sodium was superior at P<.01 to sumatriptan monotherapy, naproxen sodium monotherapy, and placebo. The incidence of adverse events was similar between sumatriptan–naproxen sodium and sumatriptan monotherapy.

15 ΆΛΛΕΣ ΤΡΙΠΤΑΝΕΣ: ναρατριπτάνη (Naramig©) ζολμιτριπτάνη (Zomigon©)
ριζατριπτάνη (Maxalt©) ελετριπτάνη (Relpax©) αλμοτριπτάνη φροβατριπτάνη (Migralin©)

16 ΝΑΡΑΤΡΙΠΤΑΝΗ--------------------
Η ναρατριπτάνη, λόγω μεγαλύτερης βιοδιαθεσιμότητας από τη σουματριπτάνη έχει μικρότερο δοσολογικό σχήμα ( 2,5 mg). Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι με 5 ώρες 2-3 φορές μεγαλύτερος της σουματριπτάνης. Αλλα ο Τmax = 3 ώρες, ενώ στη σουματριπτάνη είναι ο μισός. Οι περισσότερες εργασίες που έχουν γίνει για την ναρατριπτάνη αφορούν την αποτελεσματικότητα στο τετράωρο. Από τον Goasby (2000) έχει υπολογιστεί από την ανάλυση δυο μελετών ότι ο ΝΝΤ= 4,8 (> της σουματριπτάνης) στο δίωρο. Όλες οι μελέτες έδειξαν καλή ανοχή του φαρμάκου. Επίσης η ναρατριπτάνη εμφανίζει λιγότερες υποτροπές της κεφαλαλγίας απ’ ότι η σουματριπτάνη. Συμπερασματικά, η ναρατριπτάνη θα πρέπει να προτιμηθεί σε ημικρανικούς ασθενείς με κεφαλαλγία μέτριας έντασης, οι οποίοι λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών δεν ανέχονται άλλες τριπτάνες

17 ----ΖΟΛΜΙΤΡΙΠΤΑΝΗ-----------------
Η ζολμιτραπτάνη ήταν η δεύτερη τριπτάνη που κυκλοφόρησε στο εμπόριο. Έχει βιοδιαθεσιμότητα 50% και έτσι είναι δραστική με p.o. χορήγηση 2,5 mg. Η αποτελεσ- ματικότητα της σε μελέτες ήταν 62% (n=219) έναντι 36% (n=108) του placebo. Πλήρης απαλλαγή από την κεφαλαλγία στο δίωρο, σε μια μελέτη, είχε το 25% (n=438) των ασθενών. Σε μελέτες μακράς διάρκειας, με 2200 ασθενείς και κρίσεις ημικρανίας, με τη χορήγηση 2,5 και 5 mg ζολμιτριπτάνης δεν εμφανίστηκαν ιδιαίτερα προβλήματα με ανεπιθύμητες ενέργειες. Υπήρξε σταθερή αποτελεσματικότητα του φαρμάκου ακόμη και εάν χορηγούνταν σε πάνω απο 30 ημικρανικές κρίσεις. Η ενδορινική χορήγηση της ίδιας ποσότητας ήταν ελαφρώς πιο αποτελεσματική και πιο γρήγορη στην αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας. Δεν ενφανίστηκαν αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που χρησιμο- ποιούνται στην αντιμετώπιση της ημικρανίας. Στην κλινική πράξη 2,5 mg ζολμιτριπτάνης αντιστοιχούν σε 50 mg σουματριπτάνης. Σε μερικούς ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σ’ αυτή τη δοσολογία, μπορεί αυτή να διπλασιαστεί.

18 -----ΡΙΖΑΤΡΙΠΤΑΝΗ---------------------------
Η βιοδιαθεσιμότητα της ριζατριπτάνης είναι 40%. Ο Tmax = 1 ώρα και εξηγεί έτσι τη γρήγορη δράση της. Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι τρεις ώρες. Μελετώντας την ανταπόκριση της ουσίας, σε διάφορα δοσολογικά σχήματα, σε 865 ασθενείς βρέθηκε ότι η καλύτερη δοσολογία είναι τα 10 mg. Με ριζατριπτάνη 10 mg υφέθηκε η κεφαλαλγία στο 71% των ασθενών έναντι 62% με ριζατριπτάνη 5 mg και 35% placebo. Δυο έρευνες συγκρίνανε ριζατριπτάνη 10 mg με σουματριπτάνη 50 και 100 mg. Η ριζατριπτάνη είχε πιο γρήγορη έναρξη της δράσης και μεγαλύτερο ποσοστό πλήρους απαλλαγής από την κεφαλαλγία. Επίσης είχε σταθερό αποτέλεσμα στην αντιμετώπιση τουλάχιστον τριών συνεχόμενων κρίσεων ημικρανίας. Σε μια παρόμοια μελέτη βρέθηκε ότι η ριζατριπτάνη είχε την ίδια αποτελεσματικότητα με την ζολμιτριπτάνη. Σε άλλη μελέτη που έγινε σύγκριση με ναρατριπτάνη και placebo, η ριζατριπτάνη απάλλαξε εντελώς από το πόνο το 45% (n= 201) των ασθενών, έναντι 21% (n= 213) για την ναρατριπτάνη και 8% (n= 107) του placebo. Μελέτες δείχνουν ότι το επιγλώσσιο σκεύασμα έχει την ίδια αποτελεσματικότητα με την tabl. αλλά οι ασθενείς προτιμούν το πρώτο. Η ριζατριπτάνη αλληλεπιδρά με την προπανολόλη, αλλά όχι με τη μετοπρολόλη. Όσοι ασθενείς λαμβάνουν προφυλακτικά αγωγή με προπανολόλη, θα πρέπει να λαμβάνουν μόνο 5 mg ριζατριπτάνη.

19 ----ΕΛΕΤΡΙΠΤΑΝΗ---------------------
Κυκλοφορεί στο εμπόριο σε σκευάσματα των 20 και 40 mg. Σε μερικές χώρες (όχι Ελλάδα) είναι διαθέσιμο και το σκεύασμα των 80 mg. Βιοδιαθεσιμότητα 50% και χρόνος ημίσειας ζωής 4-5 ώρες. Μια μελέτη με 40 (n=452) και 80 mg (n= 461) ελετριπτάνης και placebo (n= 238) έδειξε αποτελεσματικότητα στο 62%, 65% και 19% αντίστοιχα. Το 2007 μια άλλη μελέτη (Efficacy of eletriptan in triptan-naïve patients: results of a combined analysis. Headache 2007 Feb;47(2):181-8): “For eletriptan 20 mg, 40 mg, and 80 mg versus placebo, respectively, triptan-naïve patients showed significantly higher 2-hour headache response (54%, 61%, 66% vs. 31%; P < .0001), 2-hour pain-free response (20%, 28%, and 31% vs. 8%; P < .0001), and 24-hour sustained headache response (34%, 45%, and 51% vs. 20%; P < .0001)” Από διάφορες άλλε μελέτες έχει δειχθεί ότι η ελετριπτάνη είναι αποτελεσματικότερη του συνδυασμού εργοταμίνης και καφεΐνης, της ναρατριπτάνης, της ζολμιτριπτάνης, της ρίζατριπτάνης και των κοινών παυσίπονων.

20 --------ΦΡΟΒΑΤΡΙΠΤΑΝΗ-------------------
Κυκλοφορεί στο εμπόριο με το σκεύασμα των 2,5 mg. Τmax = 2 ώρες. Το ποσοστό της απαλλαγής από την κεφαλαλγία είναι 15% σε σχέση με το 5% του placebo. Η αποτέ-λεσματικότητα στη μείωση της έντασης της κεφαλαλγίας είναι 38-42% στο δίωρο. Έτσι μειονεκτεί σε σχέση με όλες τις άλλες τριπτάνες στο δίωρο, αλλά στο τετράωρο φτάνει τα ποσοστά τους. Αυτό οφείλεται πιθανότατα στο πολύ μεγαλο χρόνο ημίσειας ζωής του φαρμάκου, που απέχει πάρα πολύ από εκείνο όλων των άλλων τριπτανών. Εκεί οφείλεται και το σχετικά μικρό ποσοστό των υποτροπών της κεφαλαλγίας (20%) μετά τη λήψη της φροβατριπτάνης σε σχέση με τις άλλες τριπτάνες. Μόνο η ναρατριπτάνη με 25% πλησιάζει το ποσοστό αυτό (και η ελετριπτάνη των 80mg). Συμπερασματικά η φροβατριπτάνη συνιστάται σε ασθενής με μεγάλες σε χρονική διάρκεια και μέτριες σε ένταση ημικρανία.

21 ΜΙΑ ΜΕΤΑΑΝΑΛΥΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΤΡΙΠΤΑΝΩΝ:
Το 2002 oi Ferrari et al. έκαναν μια μεταναάλυση 53 μελετών για τις τριπτάνες, 12 από τις οποίες ήταν εκείνη τη στιγμή αδημοσίευτες. Οι μελέτες αυτές εμπεριείχαν τα δεδομένα από ασθενείς. Endpoints ήταν η αποτελεσματικότητα στο δίωρο και η πλήρης απαλλαγή από την κεφαλαλγία στο δίωρο και το τετράωρο και δευτερεύοντα το ποσοστό των υποτροπών και το αν αναπαράγονται τα αποτελέσματα από τη χρήση της τριπτάνης σε δυο από τρεις διαδοχικές ημικρανικές κρίσεις. Η σουματριπτάνη των 100 mg ήταν το μέτρο για την σύγκριση (59% ύφεση του πόνου και 29% πλήρης απαλλαγή στο δίωρο, ενώ χωρίς πόνο το επόμενο δίωρο και χωρίς την λήψη άλλων φαρμάκων παρέμειναν το 20% των ασθενών. Η δράση του φαρμάκου αναπαράγονταν σε επόμενες κρίσεις στο 67% των ασθενών). Τα ίδια αποτελέσματα είχε και η σουματριπτάνη των 50 mg αλλά με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Η ριζατριπτάνη ήταν αποτελεσματικότερη από την σουματριπτάνη, αλλά είχε επίσης μεγάλο ποσοστό υποτροπών. Η ναρατριπτάνη και η φροβατριπτάνη δεν ήταν τόσο αποτελεσματικές, αλλά είχαν μικρότερο ποσοστό υποτροπών και ανεπιθύμητων ενεργειών. Η ζολμιτριπτάνη ήταν το ίδιο αποτελεσματική με την σούματριπτάνη με το ίδιο ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργρειών. Ελετριπτάνη των 20 mg ήταν λιγότερο αποτελεσματική από την σούματριπτάνη ενώ των 40 mg είχε την ίδια ή λίγο καλύτερη αποτελεσματικότητα.

22 ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΤΡΙΠΤΑΝΩΝ:
Το 40% των ημικρανικών κρίσεων και 25% των ασθενών δε θα ανταποκριθούν στις τριπτάνες. Δεν είναι ξεκαθαρισμένο εάν οι “non-responder” έχουν μια παραλλαγή ημικρανίας ή διαφορετικό προφίλ υποδοχέων σεροτονίνης. Και μια κεντρικού τύπου ευαισθητοποίηση μπορεί εδώ να διαδραματίζει κάποιο ρόλο. Εάν ένας ασθενής δεν αντα- ποκρίνεται σε μια τριπτάνη σε τρεις κρίσεις ημικρανίας, θα πρέπει να δοκιμασθεί μια άλλη τριπτάνη. Εάν στη συνέχεια δεν αντποκρίνεται σε τρεις διαφορετικές τριπτάνες θα πρέπει να δοκιμαστεί η υποδόρια χορήγηση σουματριπτάνης. Εάν δεν αντποκριθεί πάλι χαρακτηρίζεται “Triptan-non-responder” ή πιθανώς δεν πρόκειται για ημικρανία.

23 ΤΡΙΠΤΑΝΕΣ vs ΜΣΑΦ Τέλη της δεκαετίας του 80 έγιναν δυο μελέτες που σύγκριναν 100 mg σουματριπτάνη με τον συνδυασμό ακετυλοσαλικυλικής και μετοκλοπραμίδης. Χωρίς σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα της αντιμετώπισης της ημικρανικής κρίσης. Μελέτη (ν= 666) σύγκρισης 2,5 mg ζολμιτριπτάνης με το ίδιο συνδυασμό πάλι δεν έδειξε στατιστικά σημαντικά διαφορά στην αντιμετώπιση της ημικρανικής κεφαλαλγίας. Μελέτη (ν= 235 με 838 κρίσεις ημικρανίας) σύγκρισης 2,5 mg ζολμιτριπτάνης με 75 και 150 mg κετοπροφαίνη δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά στην αντιμετώπιση της ημικρανικής κεφαλαλγίας. Συμπερασματικά θα μπορούσαν, ειδικά στις πρώτες ημικρανικές κρίσεις, οι ασθενείς να αντιμετωπίζονται με ΜΣΑΦ και μόνο με ιστρορικό αποτυχίας αυτής της θεραπείας να χορηγούνται τριπτάνες.

24 Η αύρα της ημικρανίας δεν επειρεάζεται από τις τριπτάνες
Η αύρα της ημικρανίας δεν επειρεάζεται από τις τριπτάνες. Αυτό έχει αποδειχθεί για την σουματριπτάνη και την ελετριπτάνη. Γι΄αυτό σωστό είναι να δίνονται οι τριπτάνες με τον τερματισμό της αύρας. Ακόμη και να δοθούν κατά τη διάρκεια της άυρας δε θα αποτρέψουν την επακόλουθη κεφαλαλγία.

25 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ ΣΤΑ ΤΕΠ
i.v. χορήγηση ακετυλοσαλικυλικής λυσίνης 1000mg Subc. χορήγηση σουματριπτάνης και... i.v. xορήγηση βαλπροικού νατρίου (!!)- (Leniger, Pageler, Stude et al., Headache 2005)

26 ΠΟΣΟ ΑΣΦΑΛΕΙΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΤΡΙΠΤΑΝΕΣ???
Οι τριπτάνες ασκούν αγγειοσυσπαστική δράση. Άρα όλες οι τριπτάνες έχουν αντένδειξη σε στεφανιαία νόσο. Η σουματριπτάνη έχει συσχετιστεί, εάν και σπάνια, με βαριά καρδιαγγειακά επισόδεια, όπως ΟΕΜ, αρρυθμία, ή και ΠΙΕ, ισχαιμικό ΑΕΕ και ισχαιμική κολίτιδα. Η συχνότητα αυτών των σοβαρών επιπλοκών είναι 1: θεραπειών για ημικρανική κρίση. Σχεδόν όλα τα σοβαρά περιστατικά που έχουν αναφερθεί σχετίζονται με περιπτώσεις όπου δεν υπήρχε ημικρανία ή υπήρχε σαφής αντένδειξη χρησιμοποίησης τριπτάνης. Έρευνες με PET σε υγιείς έχουν δείξει ότι τα 6mg subc χορήγησης σουματριπτάνης δεν έχουν καμιά επίδραση στο μυοκάρδιο. Άλλη μελέτη έδειξε το ίδιο και για την ναρατριπτάνη. Μεγάλες επιδημιολογικές έρευνες που έχουν γίνει επιβαιώνουν την υποψία ότι η χρήση τριπτανών σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ και ΟΕΜ. Ο κίνδυνος αυτός όμως είναι ίδιος με εκείνον που διατρέχουν ασθενείς που αντιμετωπίζουν την ημικρανική κρίση με ΜΣΑΦ ή άλλα αναλγητικά.

27 Καλή σας μέρα.

28 Guidelines for Neuroimaging in Patients Presenting With Migraine Headaches
In patients with nonacute headache and unexplained findings on neurologic examination, neuroimaging should be considered. In patients with neurologic symptoms (headache that is worsened with use of Valsalva's maneuver, awakens the patient from sleep, is newly onset in an older person, or is progressively worsening), the evidence is insufficient to make specific recommendations. The conservative approach would be to consider neuroimaging in these patients. In patients with a normal neurologic examination, neuroimaging is usually not warranted. However, if the headache has atypical features or does not meet the strict definition of migraine, a lower threshold may apply.