Περιφερικά ανευρύσματα: λαγόνιες αρτηρίες

Παρουσίαση με θέμα: "Περιφερικά ανευρύσματα: λαγόνιες αρτηρίες"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Περιφερικά ανευρύσματα: λαγόνιες αρτηρίες
Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR Αγγειοχειρουργός Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

2 Λαγόνιες αρτηρίες Οι λαγόνιες συμμετέχουν στο 10%–20% των ΑΚΑ
Μεμονωμένα ανευρύσματα λαγονίων σχετικά σπάνια 0.008%–0.03% σε νεκροτομικές μελέτες

3 Ανεύρυσμα λαγονίου Ηλικιωμένοι άνδρες
Εντόπιση στην κοινή & έσω, λιγότερο συχνά στην έξω λαγόνιο Πιο συχνή αιτία: αθηροσκλήρωση τραύμα, λοίμωξη, διαχωρισμός, υπερβολική σωματική άσκηση (ποδηλάτες), παρα-αναστομωτικά, νόσοι συνδετικού ιστού (Marfan, Ehlers-Danlos)

4 Κλινική εικόνα Συμπτώματα από πίεση: νευρολογικά, ουρογεννητικά, γαστρεντερικά

5 Ρήξη στο ορθό Ανεύρυσμα ΑΡ έσω λαγονίου Coiling & F-F bypass
US: θρόμβωση 3 μήνες μετά, ρήξη στο ορθό Αγγειογραφία: «γράφει» το ανεύρυσμα

6 Κλινική εικόνα Κλινική εξέταση (ή DSA) μπορεί να χάσει ένα ανεύρυσμα λαγονίου με θρόμβο που προκαλεί στένωση του αυλού

7 στένωση

8

9 στένωση

10 Ανεύρυσμα λαγονίου Ορισμός δ> 1.5 cm Αύξηση διαμέτρου, πίεση, ρήξη
Θνητότητα 7%–11% σε ψυχρά & >50% για επείγοντα (ραγέντα) περιστατικά

11 Στρατηγική Χωρίς πιεστικά φαινόμενα Με πιεστικά φαινόμενα
Μυκωτικά ανευρύσματα

12 Χωρίς πιεστικά φαινόμενα
Ανοικτή ή ενδοαυλική μέθοδος Υψηλού κινδύνου ασθενείς: ενδοαυλική Χαμηλού κινδύνου: αβεβαιότητα γιατί τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι άγνωστα

13 Με πιεστικά φαινόμενα Νευρολογικά ή ουρολογικά
Ανοικτή αποκατάσταση γιατί η ενδοαυλική αποκατάσταση δεν μπορεί να μειώσει πολύ γρήγορα το μέγεθος του ανευρύσματος

14 Ανεύρυσμα έσω λαγονίου
Θρόμβωση & ρίκνωση 22 μήνες μετά Ανεύρυσμα έσω λαγονίου Coil embolisation

15 Μυκωτικά ανευρύσματα Θεραπεία εκλογής: αφαίρεση μολυσμένου ιστού
Αποκατάσταση με in situ graft (rifampicin-bonded, silver, cryopreserved & fresh arterial allografts, saphenous or deep fem-pop veins) - κίνδυνος υποτροπής της λοίμωξης Απολίνωση & εξωανατομικό bypass – κίνδυνος aortic stump blow-out

16 Μυκωτικά ανευρύσματα Ενδοαυλική αποκατάσταση: όχι πρώτη επιλογή γιατί υπάρχει ο κίνδυνος λοίμωξης του ενδομοσχεύματος Αρκετά περιστατικά στη βιβλιογραφία με επιτυχή αντιμετώπιση μετά από τοποθέτηση ενδοαυλικού μοσχεύματος

17 Μυκωτικά ανευρύσματα Ενδοαυλική αποκατάσταση: λογική επιλογή σε υψηλού κινδύνου ασθενείς “Γέφυρα” προς από την οριστική αποκατάσταση (bridge to definitive repair) Ή & οριστική αποκατάσταση Παρηγορική θεραπεία (Palliative) σε «ανεγχείρητους» ασθενείς

18 Μυκωτικό ανεύρυσμα (MRSA) με πιεστικά φαινόμενα

19 78χ, πνευμονία, σακοειδές ανεύρυσμα
ΔΕ κοινής λαγονίου

20 2 μήνες μετά διαφυγή, αύξηση του μεγέθους
& νέο σακοειδές ανεύρυσμα στην αορτή

21 Προετοιμασία CTA MRA (σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια)
DSA με marker catheter - προσοχή Σε τοιχωματικό θρόμβο, το μήκος του κεντρικού & περιφερικού αυχένα μπορεί να υπερεκτιμηθεί

22 Έχει αρκετό μήκος για coiling
Εδώ όχι

23 Εμβολισμός με coils Crossover ή σύστοιχα 4-5 F
Selective catheter (Shepherd hook) Προηγούμενη ανοικτή αποκατάσταση ΑΚΑ: απεικόνιση άνω μεσεντερίου αρτηρίας για αξιολόγηση της αιμάτωσης των τελικών κλάδων της κάτω μεσεντερίου

24 Ταξινόμηση I-V I: ανεύρυσμα έσω λαγονίου με κεντρικό αυχένα >2 cm που επιτρέπει εμβολισμό με coils II: ανεύρυσμα έσω λαγονίου με κεντρικό αυχένα (<2 cm) που δεν επιτρέπει εμβολισμό με coils

25 Ταξινόμηση I-V IΙΙ: ανεύρυσμα κοινής λαγονίου με κεντρικό αυχένα (στο διχασμό της αορτής) που επιτρέπει τοποθέτηση σωληνωτού ενδοαυλικού μοσχεύματος (>2cm) IV: ανεύρυσμα κοινής λαγονίου χωρίς κεντρικό αυχένα V: ανεύρυσμα κοινής ή έσω λαγονίου μετά από ανοικτό διχαλωτό μόσχευμα

26 Type I

27 Type II Distal coil embolization of IIA Branches & stent-graft
Bare stenting & distal/proximal coiling through the wire mesh of the stent

28 Type I Proximal and distal IIA coil embolization

29 Type I Ruptured IIA: coil packing & proximal coil embolization

30 Type II Short & wide neck R IIA

31 Type II Stent καθετήρας crossover μέσα από το stent
coils πρώτα περιφερικά & μετά κεντρικά

32 Type II

33 Type III Ανεύρυσμα κοινής λαγονίου >2cm κεντρικό αυχένα
Coils στην έσω λαγόνιο για την αποφυγή ενδοδιαφυγής τύπου ΙΙ

34 Type III

35 Type IV <2cm αυχένας στο διχασμό της αορτής Αορτο-μονό Μηρο-μηριαίο
σύστοιχα Ετερόπλευρα όταν η σύστοιχη λαγόνιος αρτηρία είναι μικρή σε διάμετρο ή έχει εξαιρετική ελίκωση

36 Type IV

37 Type IV ή Κλασικό διχαλωτό ενδοαυλικό μόσχευμα
Αν το επιτρέπουν οι διάμετροι της κοιλιακής αορτής και των λαγονίων

38 Type IV Εναλλακτική λύση: Κωνικό (tapered) Endofit stent-graft (με ακάλυπτο stent στο άνω άκρο)

39 Αναστομωτικό ψευδοανεύρυσμα σε τελικο-τελική
Ανευρυσματική διάταση του κολοβώματος της κοινής λαγονίου μετά από τελικο-πλάγια αναστόμωση στην έξω λαγόνιο Type V Αναστομωτικό ψευδοανεύρυσμα σε τελικο-τελική αναστόμωση με την κοινή λαγόνιο Ανευρύσματα κοινής ή έσω λαγονίου μετά από ανοικτή αποκατάσταση ΑΚΑ με διχαλωτό μόσχευμα

40 Type V Αρκετός χώρος για εμβολισμός με coils

41 Επιπλοκές Post-implantation syndrome Post-embolization syndrome
Κάκωση λαγονίου αρτηρίας Θρόμβωση του μοσχεύματος άμεσα ή στο f-up Ισχαιμία του παχέως εντέρου Διαλείπουσα χωλότητα των γλουτών

42 Επιπλοκές κάκωση-θρόμβωση έξω λαγονίου Θρομβεκτομή-αγγειογραφία
Στένωση έξω λαγονίου Τοποθέτηση στεντ

43 Επιπλοκές 1η βδομάδα 2 μήνες Fem-fem X-over
Προσοχή στο mismatch κοινής-έξω: tapered stent-graft

44 Ισχαιμία ορθοσιγμοειδούς
Selective SMA angio Ειδικά μετά από ανοικτή εγχείρηση ΑΚΑ Υπάρχει ικανό παράπλευρο δίκτυο?

45 Ισχαιμία γλουτού

46 Συμπεράσματα Ενδοαυλική αποκατάσταση: ελκυστική ασφαλής και αποτελεσματική εναλλακτική λύση αλλά με άγνωστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Ανάλογα με τον τύπο του ανευρύσματος, μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός ενδαγγειακών τεχνικών (coils, stent & stent-graft)