Η περιεγχειρητική διαχείριση των υγρών στα παιδιά

Παρουσίαση με θέμα: "Η περιεγχειρητική διαχείριση των υγρών στα παιδιά"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1

2 Η περιεγχειρητική διαχείριση των υγρών στα παιδιά
Θεωρητικές γνώσεις πάνω στη διακίνηση υγρών- ρυθμιστικούς μηχανισμούς Φυσιολογικές διαφορές παιδιών Κατευθυντήριες οδηγίες APA 2007 Είδη υγρών- καταλληλότητα στα παιδιά Διαμάχες- Προκλήσεις

3 ΤBW= ICF+ ECF (ολικό ύδωρ= 2/3 ενδοκυττάριο+1/3 εξωκυττάριο) ECF=ISF+BV (Εξωκυττάριο= 2/3 διάμεσο+ 1/3 ενδαγγειακό) CF ~ 2/3 & ECF ~ 1/3 ECF = Intravascular (1/3) + Interstitial (2/3)

4 Διακίνηση υγρών στον εξωκυττάριο χώρο
Διακίνηση υγρών στον εξωκυττάριο χώρο

5 Όγκος- σύσταση υγρών Ισότονα διαλύματα παραμένουν 15-30% στον ενδαγγειακό χώρο- το υπόλοιπο διάμεσο οίδημα. Na εξωκυττάριο ιόν. Παράλληλο προς το σωματικό ύδωρ. Ενδαγγειακός όγκος διατηρείται από μεγαλομόρια πρωτεινών (80% αλβουμίνη) Plasma Osmolality= 2 Na mmol/l + blood glucose mmol/l + blood urea mmol/l = 290mOsm/kg.

6 Διακίνηση υγρών Μικρές μεταβολές στην ωσμωτικότητα στην οποία εκτίθεται ένα κύτταρο κινητοποιούν μηχανισμούς κίνησης ύδατος και αντιρροπιστικούς μηχανισμούς κίνησης ωσμόλων.

7 Απώλειες Υπότονες απώλειες: ιδρώτας /διάρροια (χαμηλές σε Na)
Iσότονες απώλειες: Τραύμα/έμετοι/ εγκαύματα Αν ένα νεογέννητο δεν πάρει ένα 24ωρο υγρά θα χάσει 10% από το βάρος του.

8 Αντιδιουρητική Ορμόνη ADH
Συντίθεται στον υποθάλαμο και αποθηκεύεται σε κυστίδια στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης Eκκρίνεται όταν η ωσμωτικότητα >280 mOsm/l Yπόταση- Υπογκαιμία μειώνουν την ουδό έκκρισης στο 260mOsm/l Επαναρρόφηση ελεύθερου ύδατος

9

10 Φυσιολογική αντίδραση στην Υπόταση

11 ΑΝP Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο
«Λεπτή» ρυθμιση “fine tuning” του ενδαγγειακού όγκου Ήπια αγγειοδιαστολή Άυξηση σπειραματικής διήθησης Μείωση επαναρρόφησης Νa Although its complete physiologic role is uncertain, atrial natriuretic peptide may serve to “fi ne tune” volume status by causing modest vasodilation, gently increasing glomerular fi ltration rate (GFR) and decreasing reabsorption of sodiu

12 Ωρίμανση των ομοιοστατικών μηχανισμών
Περιεκτικότητα σε % ΒΣ Ολικό ύδωρ Εξωκυττάριο υδωρ πρώορα 90% 40-50% τελειόμηνα 80% 40% Βρέφη- παιδία 60% 30% ενήλικες 55-60% 20%

13 Ενδαγγειακός όγκος

14 Νεφρική λειτουργία Οι νεφροί ωριμάζουν πλήρως στους 18 μήνες ζωής.
Οι νεφροί ωριμάζουν πλήρως στους 18 μήνες ζωής. Ανωριμότητα: αυξημένη αγγειακή αντίσταση (RVR) Ελαττωμένη ροή αίματος (RBF) Χαμηλή σπειραματική διήθηση (GFR) Ικανότητα συμπύκνωσης ούρων μειωμένη: Τελειόμηνο νεογνό: max mOsm/kg Ενήλικας: max mOsm/kg

15 Ανάγκες για γλυκόζη Μειωμένες αποθήκες γλυκογόνου
Αυξημένες μεταβολικές ανάγκες: Κατανάλωση Ο2: νεογνά 6-9ml/kg/min ενήλικες 3ml/kg/min Ανάπτυξη: 120kcal/kg/day

16

17 Προεγχειρητική διαχείριση
Προεγχειρητική διαχείριση Εντερική οδός όποτε είναι δυνατό Καθαρά υγρά: 2ώρες Μητρικό γάλα: 4 ώρες Στερεά τροφή/γάλα «φόρμουλα» : 6 ώρες

18 Ο όγκος δεν παίζει ρόλο, όσο ο χρόνος λήψης.
23 μελέτες, 2350 παιδιά- 1 επεισόδιο αναγωγής Τα παιδιά που είχαν απεριόριστα καθαρά υγρά 2 ώρες πριν το χειρουργείο δεν είχαν μεγαλύτερους γαστρικούς όγκους ή χαμηλότερο γαστρικό pH. Ήταν λιγότερο πεινασμένα, διψασμένα και πιο ήρεμα. Forty-three randomised controlled comparisons (from 23 trials) involving 2350 children considered to be at normal risk of regurgitation or aspiration during anaesthesia. Only one incidence of aspiration and regurgitation was reported. Children permitted uids up to 120 minutes preoperatively were not found to experience higher gastric volumes or lower gastric pH values than those who fasted. The children permitted uids were also less thirsty and hungry, better behaved and more comfortable than those who fasted

19 Σε υγιή παιδιά o όγκος γαστρικού υγρού (GCVw) 1 h μετά τη λήψη 3 ml/kg σιροπιού γλυκόζης ήταν σημαντικά μικρότερος από ότι 7 ml/kg.

20 Εκτίμηση –Διόρθωση ελλείμματος
Προεγχειρητικό έλλειμμα Υγρά διατήρησης Αποκατάσταση απωλειών

21 Διόρθωση ελλείμματος Furman et al1975: 1986, Berry απλοποίηση.
50% ελλείμματος την πρώτη ώρα 25%τη δεύτερη+ 25% την τρίτη ώρα 1986, Berry απλοποίηση. Την πρώτη ώρα: Παιδιά κάτω των 3 ετών: 25ml/kg/h Παιδιά πάνω από 4 ετών: 15ml/kg/h Ισχύουν για τα παιδιά που έχουν μείνει χωρίς υγρά για 6-8 ώρες

22 Διόρθωση ελλείμματος Μικρό εκλεκτικό χειρουργείο δε χρειάζεται διόρθωση (Mεγαλύτερο χειρουργείο 10ml/kg ;) Ισότονα υγρά (N/S, R/L) Αποκατάσταση υπογκαιμίας σύμφωνα με τον αλγόριθμο του Apls Διορθώνουμε υπογκαιμία γρήγορα Bolus υγρών ml/kg Μετά από δύο bolus σκεφτόμαστε μετάγγιση

23 Εκτίμηση υπογκαιμίας Το μόνο αξιόπιστο είναι η διαφορά βάρους
1% απώλεια διορθώνεται με 10ml/kg υγρά

24 Υγρά διατήρησης > 4μηνών υπολογίζουμε σύμφωνα με την σύσταση των Holliday & Segar και εκτιμούμε την απάντηση Πρώτα 10 kg = 4ml/kg/h ή ml/kg/day Επόμενα 10-20 kg= 2ml/kg/h ή ml/kg/day Για τα επόμενα kg = 1ml/kg/h ή ml/kg/day Πχ παιδί 15kg (4 x 10) + (2 x 5) = 50 ml/h (100 x 10) + (50 x 5) = 1250 ml / day (52 ml/hr)

25 1 ml νερού απαιτείται για κάθε 1Kcal ενέργειας
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957 1 ml νερού απαιτείται για κάθε 1Kcal ενέργειας Προτάθηκαν οι ημερήσιες ανάγκες σε ηλεκτρολύτες με βάση την ηλεκτρολυτική σύνθεση του γάλακτος: 2 mEq/100 kcal Καλίου 2 mEq/100 kcal Χλωρίου, 3 mEq/100 kcal Νατρίου. (18% saline+ 4% dextrose)

26 Σύσταση Υγρών Ιατρικών Διαλυμάτων

27 Υπονατριαιμία Ήπια: 125-130 mmol/l Σοβαρή <125 mmol/l
Εγκεφαλική βλάβη, συχνά μόνιμη, από την εισόδο ελεύθερου ύδατος προς τον εγκέφαλο που καταλήγει σε εγκεφαλικό οιδήμα έως και εγκολεασμό .

28 Υπονατριαιμία Αίτια: Υπότονα διαλύματα
Μειωμένη αποβολή ελεύθερου ύδατος (έκκριση ADH) Περιεγχειρητικά λόγω υπογκαιμίας, αιμορραγίας, στρες, πόνου, εμέτου, οποιοειδών, ή ακόμα και τάσης της σκληράς μήνιγγας

29 Υπονατριαιμία- εγκεφαλικό οίδημα
Τα παιδιά είναι περισσότερο ευάλωτα να αναπτύξουν εγκεφαλικό οίδημα συγκριτικά με τους ενήλικες μεγάλο εγκέφαλο σε σχέση με τον όγκο της κρανιακής κοιλότητας, 27% μεγαλύτερη συγκέντρωση Na στα εγκεφαλικά τους κύτταρα η αντλία Νa+-K+ ATPase υπεύθυνη για την απομάκρυνση του Na από το εγκεφαλικό κύτταρο είναι ανώριμη. Τα οιστρογόνα μειώνουν τη δυνατότητα προσαρμογής του εγκεφάλου σε υπονατριαιμία

30 Υπονατριαιμία- εγκεφαλικό οίδημα
Συμπτώματα εγκεφαλικής δυσπραγίας: λήθαργος, κεφαλαλγία, ναυτία/έμετος συγχέονται με μετεγχειρητικές παρενέργειες της αναισθησίας διευκολύνει την ταχύτατη ανάπτυξη εγκεφαλικού οίδηματος και την εξέλιξη του σε θανάτους. Τέτοιοι παιδικοί θάνατοι στο Ηνωμένο Βασίλειο οδήγησαν το Εθνικό Κέντρο Ασφάλειας Ασθενών να αποσύρει του διαλύματος 4% Dextrose+0,18% NaCl από τα παιδιατρικά νοσοκομεία

31 Ερωτηματολόγια σε αναισθησιολόγους τόσο σε ειδικά κέντρα όσο και περιφερικά νοσοκομεία.
60% χορηγούσαν υπότονα (0,18%N/S) διαλύματα διεχγειρητικά 75% χορηγούσαν υπότονα διαλύματα μετεχγειρητικά Έκκληση για εθνική οδηγία

32 Γλυκόζη ; Τα νεογνά είναι περισσότερο ευάλωτα:
διεγχειρητική υπογλυκαιμία και νευρολογική βλάβη. Τα διαλύματα ελεύθερα γλυκόζης αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο και σε μεγαλύτερα παιδιά: λιπόλυση και την συσσώρευση κετονικών σωμάτων συσσώρευση ελευθέρων λιπαρών οξέων

33 Γλυκόζη ; Η αυξημένη γλυκόζη στο αίμα εξίσου επιβαρυντική για τον εγκέφαλο σε συνθήκες υποξίας ή ισχιαιμίας: συσσώρευση γαλακτικού, πτώση του ενδοκυττάριου pH κυτταρική δυσπραγία ;έως και κυτταρικό θάνατο. Η υπεργλυκαιμία προκαλεί επίσης οσμωτική διούρηση που οδηγεί σε αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

34

35

36 Μοιάζει εύκολο...

37 Σε νεογνά και παιδιά το 5% dextrose πρέπει να αποφεύγονται
Διαλύματα 1-2%dextrose σε γαλακτικό είναι αποδεκτά για την αποφυγή υπερχλωραιμικής οξέωσης και σαν πηγή HCO3 Έγχυση γλυκόζης mg/kg/h Polyionique B66 0.9% dextrose Η ωσμωτικότητα για να μην προκαλείται φλεβική θρόμβωση < 400mOsm/l

38 Υγρά Διατήρησης Τελειόμηνα νεογνά χάνουν το 10-15% του βάρους τους στις πρώτες ημέρες ζωής Τις πρώτες 48 h: 10% Dextrose 2-3ml/kg/h Από την τρίτη ημέρα της ζωής: 0,18% NaCl +10% Dextrose 4ml/kg/h; Πυρετός, εφίδρωση, υπερμεταβολικές καταστάσεις(έγκαυμα), θερμοκοιτίδα-φωτοθεραπεία αυξάνουν τις ανάγκες σε υγρά

39 Υγρά Διατήρησης Διεγχειρητικά:
Υγρά Διατήρησης Διεγχειρητικά: Ισότονα υγρά (Ν/S, R/L) χωρίς γλυκόζη με μέτρηση σακχάρου Εξαιρέσεις: Νεογνά < 48 ωρών ή αυτά που παίρνουν ήδη γλυκόζη Όσα παίρνουν παρεντερική διατροφή Ελλιποβαρής παιδιά (<3ης καμπύλης) Σε εκτεταμένη περιοχική αναισθησία Σε παρατεταμένο χειρουργείο 1-2,5% dextrose ή monitor γλυκόζης

40 Διεγχειρητικές Απώλειες
Όλες οι απώλειες αντικαθίσταται με ισότονα υγρά N/S R/L Κολλοειδή (αλβουμίνη/αμυλοειδή/ζελατίνες) Παράγωγα αίματος Απώλειες του «τρίτου χώρου» αντικαθίστανται με ισότονα 1-2ml/kg/h επιφανειακά χειρουργεία 4-7ml/kg/h πχ. θωρακοτομή 5-10ml/kg/h κοιλιακή χώρα

41 Διεγχειρητικές Απώλειες
Δεν υπάρχουν τεκμήρια ότι η αλβουμίνη υπερτερεί από τα συνθετικά κολλοειδή στην αντικατάσταση απωλειών αίματος. Σε παιδιά > 3 ετών ο Hct μπορεί να μειωθεί στο 25% Παιδιά με κυανωτική καρδιοπάθεια χρειάζονται υψηλότερο αιματοκρίτη There is no evidence that the use of human albumin solution is better than use of an artificial colloid to replace blood loss. iii. In children over 3 months of age the haematocrit may be allowed to fall to 25%. Children with cyanotic congenital heart disease may need a higher haematocrit to maintain oxygenation

42 100 παιδιά ASAI-II , αμυγδαλεκτομή 10ml/kg R/L vs 30ml/kg R/L
Intraoperative administration of 30 ml kg21 h21 lactated Ringer’s solution significantly reduced the incidence of POV during the first 24 h postoperative. Our results support the use of super-hydration during tonsillectomy, as an alternative way to decrease the risk of POV in children.

43 Review Article Anesthesia Analgesia 2010;110:375–90

44 Koλλοειδή-Αλβουμίνη Αλβουμίνη 5% ισοωσμωτική με πλάσμα.
Αλβουμίνη 20% τετραπλάσιο ογκωτικό αποτέλεσμα “Golden Standard” Tο πιο συχνά χορηγούμενο κολλοειδές σε νεογνά- βρέφη Χαμηλή πιθανότητα επιπλοκών Πιθανότητα διαταραχών πηκτικότητας χαμηλή αν χορηγηθεί <25% του όγκου αίματος του ασθενή. Σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη η «Saline versus Albumin Fluid Evaluation–TBI study» έδειξε υψηλότερη θνητότητα σε ομάδα αλβουμίνης

45 Κολλοειδή Αλβουμίνη έχει θέση σε νεογνά και καρδιοχειρουργικά
Το κόστος της αλβουμίνης έχει οδηγήσει σε χρήση άλλων κολλοειδών. Association of Pediatric Anesthetists of Great Britain: ζελατίνες Association of French Speaking Pediatric Anesthetists: αμυλοειδή Ηνωμένες Πολιτείες: αλβουμίνη

46 Κολλοειδή-HES Hetastarch –αμυλοειδή
Δόση 10-16ml/kg max ημερήσια δόση 50ml/kg Παρενέργειες: διαταραχές πηκτικότητας, νεφρική βλάβη, κνησμός Έχει δοκιμαστεί με ασφάλεια σε μικρές σειρές νεογνών ( νεογνά)

47 42 παιδιά,3-15kg, 15ml/kg gelatine, albumine, HES- θρομβοελαστο- γραφία
After gelatine and after albumin the median clot firmness decreased significantly but remained within the normal range. Following HES, coagulation time increased significantly, and clot formation time, a angle, clot firmness, and fibrinogen ⁄ fibrin polymerisation were significantly more impaired than for albumin or gelatine, reaching median values below the normal range. From a haemostatic point of view it might be preferable to use gelatine solution as an alternative to albumin; HES showed the greatest effects on the overall coagulation process. coagulation time (CT); clot formation time (CFT); maximal clot firmness (MCF); clot propagation(a angle); fibrinogen ⁄ fibrin polymerisation (FibTEM MCF)

48 Koλλεοιδή-Ζελατίνες Από βόειο κολλαγόνο
Περισσότερες αναφυλακτικές αντιδράσεις. Μικρότερο μοριακό βάρος, μικρότερο ογκωτικό αποτέλεσμα από όλα τα κολλοειδή, περνάει γρηγορότερα στο διάμεσο χώρο, μεγαλύτερη τριχοειδική διαρροή έχει ταχεία νεφρική κάθαρση, διασπάται από πρωτεάσες πλάσματος. Δεν έχει περιορισμό στη δόση

49 Koλλοειδή στην Ελληνική αγορά
Na Cl K Ca Mg acetate malate mOsm/L Aλβουμίνη 20% 130 100 330 Voluven 6% 130/0,4 154 309 Venofundin 6% 130/0,42 Plasma volume 6% 130/0,42 112 5,36 0,9 27,2 277 Tetraspan 6% 130/0,42 140 118 4 2,5 1 24 5 297 Gelofusin 120 274

50 Υπέρτονο Να 7,5% Μέχρι 4ml/kg
Δεν αποδείχθηκε στις μεταναλύσεις βελτίωση στην τελική έκβαση Έχει θέση μόνο στην τραυματική εγκεφαλική βλάβη Πιθανόν σε εγκαύματα. Κίνδυνος συνδρόμου ωσμωτικής απομυελίνωσης, νεφρικής ανεπάρκειας, rebound αύξησης ενδοκράνιας πίεσης.

51 Μετεγχειρητική Διαχείριση
Το χειρουργείο, η ναυτία και ο έμετος αποτελεί αιτίες έκκρισης ADH άρα τα υπότονα διαλύματα δεν έχουν θέση Δεν κατορθώθηκε συμφωνία για το ιδανικό διάλυμα στη μετεγχειρητική νοσηλεία αν και οι περισσότεροι ειδικοί συγκλίνουν σε Ringer Lactate με προσθήκη γλυκόζης, ένα διάλυμα που όμως δεν κυκλοφορεί στη ΜΒ ή 0,9% NS με την προσθήκη γλυκόζης. Απώλειες από παροχευεύσεις ή ρινογαστρικούς σωλήνες πρέπει να αποκαθίστανται με ισοτονα υγρά όπως 0.9% NS με ή χωρίς την προσθήκη KCl.

52 Μετεγχειρητική Διαχείριση
Οι απώλειες πρέπει να μετρώνται ωριαίως και να αποκαθίστανται κάθε 2-4 ώρες αναλόγως την ποσότητα. Όταν η από του στόματος λήψη υγρών επαρκεί για τις ωριαίες ανάγκες η ενδοφλεβια χορήγηση μπορεί να σταματήσει αλλά χωρίς να σταματήσει η καταμέτρηση των ημερησίων ισοζυγίων.

53 Desalination (Aφαλάτωση)
Η ADH προκαλεί απώλεια υπέρτονων ούρων και κατακράτηση ελεύθερου ύδατος. Μετεγχειρητική υπονατριαιμία παρά τη χορήγηση ισότονου διαλύματος. The desalination process. Hatching represents isotonic saline in the extracellular fluid. The rectangle on the left represents the preoperative setting with a normal serum sodium. The rectangle on the right represents the postoperative state. The extracellular space is expanded by isotonic solutions, but the loss of hypertonic urine and retention of free water caused by antidiuretic hormone creates a net increase in hypotonic fluids. This process leads to postoperative hyponatremia.

54 Μετεγχειρητική Διαχείριση
Δεν κατορθώθηκε συμφωνία για το ρυθμό χορήγησης με κάποιους να προτείνουν πλήρη εφαρμογή του τύπου των Holliday και Segar ενώ άλλοι συστήνουν περιορισμό στο 60-70% της πλήρους δόση κι επιπλέον δόσεις ισότονου διαλύματος εφόσον χρειαστεί.

55 Παρακολούθηση διαχείρησης υγρών
Οι ηλεκτρολύτες δεν χρειάζεται να μετρώνται προεγχειρητικά σε όλα τα παιδιά, αλλά σε εκείνα που θα χρειαστούν προεγχειρητική iv χορήγηση υγρών. Ζύγισμα πριν τη χορήγηση υγρών Μέτρηση ηλεκτρολυτών τουλάχιστον ανά 24ωρο σε κάθε iv χορήγηση υγρών ή και συχνότερα αν δεν είναι κ.φ. Καταγραφή υγρών και ισοζυγίων.

56 Νέες προκλήσεις Υπάρχει τεκμηρίωση στους ενήλικες ότι η «ελεύθερη» χορήγηση κρυσταλλοειδών στα μεγάλα χειρουργεία (πχ. Κοιλιακής χώρας) αυξάνει το διάμεσο οίδημα με δυσμενείς μακροπρόθεσμα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Φαίνεται να υπερτερεί η εξατομικευμένη χορήγηση υγρών (goal directed fluid administration) με τη βοήθεια αιμοδυναμικών παραμέτρων (πχ Όγκος Παλμού) από οισοφάγειο doppler ή περιφερική αρτηρία. he heart releases atrial natriuretic peptide (ANP) into the circulation in the face of mechanical wall stress and, thus, also in hypervolaemia.79 This hormone is known to induce rapid shifts of intravascular fluid into the interstitial space,80 and it also has a parallel effect on the endothelial glycocalyx.

57 Νέες προκλήσεις Η θεωρία ότι τα υγρά εγκαταλείπουν το εξωκυττάριο «τρίτο χώρο» κατα τη διάρκεια της επέμβασης και χρειάζονται υγρά προκειμένου να «γεμίσει» δεν ισχύει. Μελέτες με σεσημασμένους δείκτες απέδειξαν ότι ο λειτουργικός χώρος είτε μένει ίδιος είτε εξοιδαίνεται. Το υγρό διογκώνει ιατρογενώς το διάμεσο χώρο.

58 Νέες προκλήσεις Το ενδοθήλιο παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της κίνησης του υγρού και ειδικά ο γλυκοκάλυκας του. Η υπερβολαιμία προκαλεί έκκριση ANP (κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου) το οποίο βλαπτει άμεσα τον γλυκοκάλυκα και προκάλει μεγάλη έξοδο υγρού προς το διάμεσο χώρο. he heart releases atrial natriuretic peptide (ANP) into the circulation in the face of mechanical wall stress and, thus, also in hypervolaemia.79 This hormone is known to induce rapid shifts of intravascular fluid into the interstitial space,80 and it also has a parallel effect on the endothelial glycocalyx.

59 The low filtration–low resorption concept of microvascular fluid homeostasis.
The low filtration–low resorption concept of microvascular fluid homeostasis. An intact ESL, consisting of the endothelial glycocalyx and attached plasma protein molecules, oncotically limits fluid movement across the vascular wall. For details see text and Jacob et al.36 EC, endothelial cell; ESL, endothelial surface layer; IS, interstitial space; Πc, e, g, t, and v, oncotic pressure in capillary plasma, ESL, below the ESL, in the tissue, and venular space, respectively; Pc, t, and v, hydrostatic pressure in the capillary, tissue, and venule, respectively. Becker B F et al. Cardiovasc Res 2010;87: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author For permissions please

60 goal directed fluid administration

61 Δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες στα παιδιά
Pulse pressure variation and stroke volume variation during different loading conditions in a paediatric animal model Renner J, et al Acta Anaesthesiol Scand Mar;52(3): Central venous oxygen saturation and blood lactate levels during cardiopulmonary bypass are associated with outcome following pediatric cardiac surgery Critical Care 2010, Crit Care. 2010;14(4): Predicting fluid responsiveness in mechanically ventilated children under general anaesthesia using dynamic parameters and transthoracic echocardiography. Pereira de Souza Neto E Br J Anaesth Jun;106(6):

62 Συμπεράσματα Μειώνουμε- αποκαθιστούμε προεγχειρητικό έλλειμμα
Υγρά διατήρησης: ισότονα 4-2-1 Αποκατάσταση απωλειών: ισότονα/ κολλοειδή Μετεγχειρητική αποφυγή υπονατριαιμίας.

63 Ευχαριστώ