ΑΝΩΜΑΛΕΣ ΠΡΟΒΟΛΕΣ Κανονικά, ο αυξανόμενος όγκος των γλουτών επιδιώκει τον πιο ευρύχωρο πυθμένα.

Παρουσίαση με θέμα: "ΑΝΩΜΑΛΕΣ ΠΡΟΒΟΛΕΣ Κανονικά, ο αυξανόμενος όγκος των γλουτών επιδιώκει τον πιο ευρύχωρο πυθμένα."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΑΝΩΜΑΛΕΣ ΠΡΟΒΟΛΕΣ Κανονικά, ο αυξανόμενος όγκος των γλουτών επιδιώκει τον πιο ευρύχωρο πυθμένα.

2 ΑΝΩΜΑΛΕΣ ΠΡΟΒΟΛΕΣ - Ισχιακή προβολή
Κανονικά, ο αυξανόμενος όγκος των γλουτών επιδιώκει τον πιο ευρύχωρο πυθμένα.

3 Ανώμαλη προβολή ισχιακή προβολή
Ανώμαλη προβολή ισχιακή προβολή Η ισχιακή προβολή είναι η συχνότερη μορφή ανώμαλης προβολής Σχετίζεται με : πολύδυμη κύηση, πρόωρο τοκετό, ανωμαλίες του εμβρύου και της μητέρας, υδράμνιο και ολιγάμνιο Υψηλά ποσοστά : α)σε νεογνά με γενετικές διαταραχές (π.χ., τρισωμία 13, 18 και 21, σύνδρομο Potter [νεφρική αγενεσία], μυοτονική δυστροφία). β)σε νεογνά με νευρομυϊκές διαταραχές (λόγω της μειωμένης ικανότητάς τους να κινούνται εντός της μήτρας.

4 Το ποσοστό της ισχιακής προβολής παραμένει στο 3%-4% του συνόλου των μονήρων τοκετών

5 ισχιακή προβολή Υπάρχουν τρεις βασικοί τύποι
(1) η γνήσια ισχιακή προβολή (FRANK)(κάμψη μηρών, έκταση των γονάτων και κνήμης), (2) η ομαλή ισχιακή προβολή (COMPLETE)(μηροί και γόνατα σε κάμψη και τα άκρα δεν είναι κάτω από το επίπεδο των γλουτών) και (3) ανώμαλη ισχιακή προβολή ή επί «άκρους πόδας» όπου το ένα ή και τα δύο γόνατα ή άκρα πόδια εκτείνονται κάτω από τους γλουτούς (INCOMPLETE)

6 ανώμαλη(incomplete):25-35% Περιγεννητική θνησιμότητα: 4 φορές
γνήσια (frank):60-65% ομαλή(complete):5% ανώμαλη(incomplete):25-35% Περιγεννητική θνησιμότητα: 4 φορές υψηλότερη από την κεφαλική Ανωμαλίες (0.4%), τραύμα (5%), ασφυξία από πρόπτωση ομφαλίδας (10%) Τραύμα: Δεν υπάρχει χρόνος για εμπέδωση, υπερέκταση του αυχένα

7 Γνήσια ,ομαλή, ανώμαλη

8

9 Γνήσια( frank) Τα ισχία κάμπτονται και τα γόνατα εκτείνονται έτσι ώστε να προσαρμοστούν οι μηροί την κοιλιά και τα κάτω άκρα στο στήθος Οι γλουτοί είναι το πιο προέχον μέρος του εμβρύου Οδηγό σημείο ο πρωκτός και ισχιακό κύρτωμα, εξωτερικά γεννητικά όργανα Μυϊκή αντίσταση του πρωκτού και μηκώνιο Ευθεία γραμμή :τα ισχιακά κυρτώματα και ο πρωκτός

10 Ομαλή (Complete) Τα ισχία και τα γόνατα κάμπτονται έτσι ώστε οι μηροί προσαρμόζονται στην κοιλιακή χώρα και οι κνήμες κάμπτονται στους μηρούς. Ένα σημαντικό ποσοστό θα αλλάξει σε ατελή στον τοκετό. Οδηγό σημείο: Πρωκτός, ισχιακό κύρτωμα, άκρα πάνω από τους γλουτούς

11 Ατελής (Incomplete) το έμβρυο έχει ένα ή και τα δύο ισχία ατελώς κεκαμμένα έτσι ώστε κάποιο μέρος του εμβρυϊκού κάτω άκρου, παρά τους γλουτούς, είναι το πιο προέχον μέρος. Ένα ή και τα δύο άκρα/γόνατα προβάλλουν . Ένα ή δύο άκρα κάτω από τους γλουτούς.

12 Προδιαθεσικοί παράγοντες
Εμβρυϊκοί παράγοντες ανεγκεφαλία χρωμοσωμιακές ανωμαλίες πολλαπλές ανωμαλίες Ανωμαλίες της μήτρας Διάφραγμα μήτρας, δίκερως μήτρα και μονόκερως

13 Παράγοντες κινδύνου - μητέρα
Υδράμνιο Ολιγάμνιο Ανωμαλίες μήτρας Πολυτοκία (χαλαρό μυϊκό σύστημα της κοιλιάς και της μήτρας) Κάλυψη του κατώτερου τμήματος από ινομυώματα Ανωμαλίες πλακούντα Προηγούμενη ισχιακή Όγκοι πυέλου Προδρομικός πλακούντας

14 Παράγοντες κινδύνου - νεογνό
Προωρότητα Συγγενείς ανωμαλίες εμβρύου(ανεγκεφαλία, υδροκεφαλία) Πολύδυμη κύηση Εμβρυικός θάνατος Κοντή ομφαλίδα

15 Διάγνωση - Επισκόπηση Μια εγκάρσια αυλάκωση μπορεί να φαίνεται πάνω από τον ομφαλό στο πρόσθιο ιερό που αντιστοιχεί στο λαιμό. Αν η γυναίκα είναι λεπτή, το κεφάλι μπορεί να φαίνεται ως εντοπισμένη διόγκωση σε ένα υποχόνδριο.

16 Κοιλιακή ψηλάφηση χειρισμοί Leopold
1ο Πυθμένας της μήτρας : το κεφάλι δίνει την αίσθηση μιας ομαλής, σκληρής, στρογγυλής κινούμενης μάζας συχνά ευαίσθητης. 2ο Πλάτη και μικρά μέλη 3ο κινητοί γλουτοί στην είσοδο της πυέλου ή 4ο σταθεροί γλουτοί πίσω από την ηβική σύμφυση Κατώτερο τμήμα: αίσθηση ομαλής, μαλακής μάζας σε συνέχεια της πλάτης. Προσπάθεια μετακίνησης των γλουτών δείχνει ότι η κίνηση μεταδίδεται σε ολόκληρο τον κορμό.

17

18 Θέσεις εμβρύου Οδηγό σημείο το ιερό, ο πρωκτός
είναι δεξιό – αριστερό πρόσθιο ιερό , δεξιό – αριστερό οπίσθιο ιερό , ο δεξιό – αριστερό εγκάρσιο ιερό. αντικατοπτρίζει τις σχέσεις του εμβρυϊκού ιερού στη μητρική πύελο.

19 Καρδιακή λειτουργία Οι ΕΚΠ ακούγονται πάνω από το επίπεδο του ομφαλού.
Ωστόσο, στην ανώμαλη ισχιακή μπορεί να ακούγεται στο ή κάτω από το επίπεδο του ομφαλού.

20 Για να επιβεβαιώσετε τη διάγνωση με U/S
ανίχνευση του τύπου ισχιακής και το βαθμό της κάμψης ή της έκτασης του αυχένα ανίχνευση της ηλικίας της κύησης και του βάρους του εμβρύου: - Μέτρηση αμφιβρεγματικής διαμέτρου - Μέτρηση περιμέτρου στήθους και κοιλιάς. αποκλεισμός συγγενών ανωμαλιών αποκλεισμός υπερέκτασης της κεφαλής διάγνωση ανυποψίαστων διδύμων

21 Η πορεία του τοκετού, ΚΤ ή ΦΤ
Προσδιορισμός παραγόντων: Διαστάσεις πυέλου: πυελομέτρηση Εμπειρία γιατρού Προτίμηση ασθενούς Δυνατότητες νοσοκομείου Χαρακτηριστικά εμβρύου Συνυπάρχουσες επιπλοκές εγκυμοσύνης Η υπολογιστική τομογραφία ευνοείται λόγω της ακρίβειάς της, χαμηλής ακτινοβολία και ευρεία διαθεσιμότητα.

22 πυελομέτρηση Είσοδος :εγκάρσια διάμετρος ≥ 12cm-13,5
Είσοδος :εγκάρσια διάμετρος μείον το εμβρυϊκό BPD είναι ≥ 2,5 cm Μέση πύελος: διάμετρος μεταξύ των ισχιακών ακανθών ≥ 10 cm ισχιακών ακανθών μείον το εμβρυϊκό BPD είναι ≥0 Προσθιοπίσθια διάμετρος της εισόδου ≥ 10,5

23 Μαιευτική διάμετρος (conjugate) μείον η εμβρυική BPD είναι ≥ 1.5 cm

24 Αντιμετώπιση Εάν διαγνωστεί πριν από 34 εβδομάδες σε πολυτόκο και 32 εβδομάδες σε πρωτοτόκο, δεν χρειάζεται τίποτα, επειδή υπάρχει μια καλή πιθανότητα για αυτόματη μετατροπή σε κεφαλική. Ο τοκετός πρέπει να γίνεται με τα ειδικά πρωτόκολλα του νοσοκομείου

25 Εξωτερικός μετασχηματισμός
Είναι ασφαλής τεχνική για τη μείωση των Κ.Τ Ποσοστό επιτυχίας μπορεί να φθάσει το 50% και είναι υψηλότερο σε πολυτόκες (60 to 75%) Η διαδικασία γίνεται στις 37 εβδ., ή μετά , από έμπειρο Μ.Γ σε οργανωμένο μαιευτικό κέντρο.

26 Θα μπορούσε να γίνει με : την εφαρμογή τοκολυτικού (π.χ nifedipine)
καθοδήγηση με U/S Μέτρηση Κ.Λ πριν και μετά από την διαδικασία Anti-D σε Rh- Εάν πετύχει παρακολουθείται εβδομαδιαία μέχρι τον τοκετό

27

28 Η έξοδος της κεφαλής στις πρωτοτόκες γίνεται με τον χειρισμό Veit-Smellie ή Mauriceau-Levret-Pinard. Το έμβρυο συγκρατείται ιππαστί στην παλαμιαία επιφάνεια του δεξιού αντιβραχίου του μαιευτήρα, ο δείκτης του οποίου προκαλεί κατάσπαση της κατά γνάθου και κάμψη της κεφαλής. Με το αριστερό χέρι ο μαιευτήρας ασκεί έλξη στους ώμους και πίεση στον αυχένα του εμβρύου μέχρι την έξοδο της κεφαλής . Στις πολύτοκες η έξοδος της κεφαλής μπορεί να γίνει με τον χειρισμό Bracht, κατά τον οποίο οι μηροί κάμπτονται προς τον κορμό του εμβρύου, ο οποίος στην συνέχεια ανυψώνεται προς την κοιλία της μητέρας με αποτέλεσμα την έξοδο της κεφαλής. Η ορθή εκτέλεση των χειρισμών αυτών προϋποθέτει την άσκηση πίεσης στο υπογάστριο της μητέρας άνωθεν της ηβικής σύμφυσης. Σε αποτυχία των παραπάνω χειρισμών για την έξοδο της κεφαλής επιχειρείται εμβρυουλκία με τον ειδικό εμβρυουλκό Piper. Σε σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν κατά τον εξελκυσμό του εμβρύου, να γίνει στροφή του ινίου προς τα οπίσω. Στην περίπτωση αυτή, η έξοδος της κεφαλής είναι πολύ δύσκολη και γίνεται με τον χειρισμό της Πράγας, κατά τον οποίο συγκρατείται ο αυχένας του εμβρύου και έλκεται αρχικά προς τα κάτω και στην συνέχεια σταδιακά προς τα άνω, προκαλώντας την έξοδο της κεφαλής.

29 Αντενδείξεις για εξωτερικό μετασχηματισμό
Εμβρυικές ανωμαλίες(υδροκέφαλο) Προδρομικός πλακούντας Ολιγάμνιο ή υδράμνιο Ιστορικό προγεννητικής αιμορραγίας Προηγηθείσα ΚΤ ή ουλή από αφαίρεση ινομυώματος Πολύδιμη κύηση Προεκλαμψία ή υπέρταση Προγραμματισμένη ΚΤ Ρήξη μεμβρανών Ενδείξεις για καισαρική παράδοση ανεξαρτήτως εμβρυακής παρουσίασης (π.χ., προδρομικός πλακούντας) Διακεκομμένες μεμβράνες Μη μετρήσιμη δοκιμασία παρακολούθησης εμβρύου Υπερρεπόμενη κεφαλίδα εμβρύου Σημαντική ανωμαλία του εμβρύου ή της μήτρας Abruptio placentae

30 ΚΊΝΔΥΝΟΙ Αποκόλληση πλακούντα Πρόωρη ρήξη υμένων Πρόπτωση ομφαλίδος
Διαπλακουντιακή αιμορραγία Εμβρυική βραδυκαρδία

31 Λήψη απόφασης Παράγοντες που ευνοούν την ΚΤ Προηγούμενη ΚΤ
Αίτημα ασθενούς για ΚΤ Υπερέκταση κεφαλής Έλλειψη εμπειρίας του γιατρού Μεγάλο έμβρυο> 3800 έως 4000 γρ Σοβαρό IUGR Ασύμβατες εμβρυϊκές ανωμαλίες Ανώμαλη ισχιακή Προηγούμενος περιγεννητικός θάνατος ή τραύμα κατά τη γέννηση

32 Αντιμετώπιση της ισχιακής
Επαναξιολογήστε τη γυναίκα για οποιαδήποτε ιατρικά ή μαιευτικά προβλήματα Κακό ιστορικό, Σ. Διαβήτης ή Rh ασυμβατότητα κλπ, (εάν υπάρχει κάποια παθολογία ενδείκνυται Κ.Τ ) Έλεγχος για εμβρυοπυελική δυσαναλογία Κλινική πυελομέτρηση + βάρος εμβρύου με U/S Ακτινολογική πυελομέτρηση (Με μόνο μία έκθεση - πλάγια όρθια θέση). Οποιεσδήποτε ανωμαλίες της πυέλου ή αν η κεφαλή είναι σε έκταση  Κ.Τ Αξονική Τομογραφία έχει καλύτερα αποτελέσματα αλλά πολύ ακτινοβολία Εάν μετά την επαναξιολόγηση όλα είναι φυσιολογικά κάνουμε Φ.Τ όπως: ΚΑΤΟΙΚΙΔΙΟ ΖΩΟ, κακή μαιευτική ιστορία, διαβήτη ή Rh απομόνωση. εάν υπάρχει η ανωμαλία που υπάρχει τότε η CS υποδεικνύεται επίσης ενδείκνυται. • Μελέτη για τη δυσμενή διάσταση του εμβρύου. Κλινική πυελομετρία + βάρος εμβρύου εκτίμηση από: ΗΠΑ • Πυελομετρία ακτίνων Χ. Με μόνο μία έκθεση - πλάγια όρθια θέση. Οποιεσδήποτε ανωμαλίες της πυέλου ή αν η κεφαλή παραταθεί, τότε το CS. • Η αξονική τομογραφία μπορεί να δώσει καλύτερα αποτελέσματα, αλλά μεγαλύτερη έκθεση σε ακτίνες Χ. • εάν μετά την επαναξιολόγηση τα πάντα είναι κανονικά και το CS δεν είναι απαραίτητο στη συνέχεια μπορεί να επιτραπεί η κολπική διανομή του βύσματος.

33 Σε πρόωρο έμβρυο Ο σχεδιασμός της ΚΤ φαίνεται να παρέχει ένα πλεονέκτημα επιβίωσης του εμβρύου. Περιορισμένα δεδομένα σχετικά με οποιαδήποτε επιλογή μεταξύ 32 και 37 εβδομάδων Είναι πιθανότατα σημαντικότερο το βάρος του εμβρύου: SOGC: Συνιστά κολπικό τοκετό σε γνήσια ισχιακή όταν το εκτιμώμενο βάρος εμβρύου είναι> 2500 g

34 Προϋποθέσεις για κολπικό τοκετό
Έμβρυο-μητρικές Η προβάλλουσα μοίρα θα μπορούσε να είναι σε έκταση (hips flexed, knees extended) ή κάμψη (hips flexed, knees flexed but feet Not below the fetal buttocks). Να μην υπάρχουν ενδείξεις δυσαναλογίας και εκτιμώμενο βάρος εμβρύου κιλά Να μην υπάρχουν στοιχεία υπερέκτασης της κεφαλής και εμβρυικές ανωμαλίες που θα απέκλειαν ασφαλή κολπικό τοκετό (π.χ. σοβαρός υδροκεφαλός).

35 κριτήρια εκτέλεσης του κολπικού τοκετού
Γνήσια ή ομαλή ισχιακή προβολή Εκτιμώμενο βάρος εμβρύου μεταξύ και gr Φυσιολογική μητρική πύελος (γυναικοειδής) Εμβρυϊκή κεφαλή σε κάμψη Εξωτερικός μετασχηματισμός της κεφαλής

36 Ο κολπικός τοκετός επιτελείται με επιδέξιους χειρισμούς των γλουτών και των κάτω άκρων, καθώς αυτά προβάλλουν από τον πυελογεννητικό σωλήνα Οι κίνδυνοι που σχετίζονται με τον κολπικό τοκετό επί ισχιακής προβολής περιλαμβάνουν την πρόπτωση του ομφαλίου λώρου και τον εγκλωβισμό της εμβρυϊκής κεφαλής

37 η κάθοδος του εμβρύου και η διαστολή του τραχήλου μπορεί να είναι βραδεία, διότι οι γλουτοί δεν εφαρμόζουν καλά στον πυελογεννητικό σωλήνα Υπάρχει κίνδυνος πρόπτωσης του ομφάλιου λώρου, εάν οι υμένες ραγούν στην πρώιμη φάση του τοκετού. Πιθανή παρουσία μηκωνίου

38 Η παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό δεν συνιστά απαραίτητα σημείο εμβρυϊκής δυσχέρειας, διότι προέρχεται από πίεση στο κοιλιακό τοίχωμα του εμβρύου καθώς διέρχεται τον πυελογεννητικό σωλήνα. Οι καρδιακοί παλμοί του εμβρύου με ισχιακή προβολή ακούγονται καλύτερα στην περιοχή πάνω από τον ομφαλό.

39 Επιπλοκές τοκετού Μητρικές Ρήξεις κόλπου και τραχήλου
Επέκταση της τομής προηγούμενης επέμβασης Βαθιές ρήξεις περινέου Αύξηση κινδύνου για λοίμωξη Αναισθησία , ατονία μήτρας, αιμορραγία μετά τον τοκετό

40 Επιπλοκές τοκετού Περιγεννητικές
Κατάγματα του βραχιονίου, κλείδας & μηριαίου Τραυματισμός του πλέγματος του βραχιόνιου «Παράλυση των άνω άκρων» Κάταγμα κρανίου Βλάβη νωτιαίου μυελού Σπονδυλικό κάταγμα Πρόπτωση του ομφάλιου λώρου

41 Διευθέτηση τοκετού Μητέρα Έμβρυο Καταγραφή ΕΚΛ κάθε 15min
Φλεβική γραμμή για αναισθησία/ανάνηψη Κολπική εξέταση: εκτίμηση διαστολής , εμπέδωσης και θέσης προβολής Έμβρυο Καταγραφή ΕΚΛ κάθε 15min για την αξιολόγηση του τραχήλου της μήτρας διαστολή, σταθμό της παρουσίασης μέρος.  Ικανοποιητική πρόοδος στο η εργασία είναι ο καλύτερος δείκτης της πυελικής επάρκειας.

42 Πρωτεύοντες χειρισμοί σε τοκετό ισχιακής προβολής
Εμπέδωση : αμφιτροχαντήριος διάμετρος Κάθοδος των γλουτών: Το πρόσθιο ισχίο κατεβαίνει πιο γρήγορα Εσωτερική στροφή 45ο όταν συναντήσουν την αντίσταση του πυελικού εδάφους, φέρνοντας το πρόσθιο ισχίο προς την ηβική σύμφυση

43 Κάμψη Πλάγια κάμψη του κορμού, το οπίσθιο ισχίο πιέζει το περίνεο Εξωτερική στροφή: ύπια εξωτερική στροφή μετά την γέννηση των γλουτών , η πλάτη στρέφεται πρόσθια και οι ώμοι έρχονται σε σχέση με μία από τις λοξές διαμέτρους της πυέλου Εξώθηση

44 Μερική έξοδος των γλουτών
Ιδανικά, οι γλουτοί επιτρέπουν να γεννηθεί αυτόματα ο ομφάλιος λώρος Μόλις οι γλουτοί έχουν περάσει τον πρόδομο του κόλπου, η κοιλιά , ο θώρακας, οι βραχίονες και το κεφάλι πρέπει να γεννηθούν είτε αυτόματα ή με βοήθεια Επισιοτομή Once the breech has passed beyond the vaginal introitus, the abdomen, thorax, arms, and head must be delivered promptly either spontaneously/assisted.

45 Μερική έξοδος των γλουτών
Το οπίσθιο ισχίο θα γεννηθεί συνήθως από την 6η ώρα Το πρόσθιο ισχίο μετά γεννιέται, ακολουθούμενο από εξωτερική στροφή σε μια πρόσθια θέση του ιερού. Τα πόδια στη συνέχεια γεννώνται στηρίζοντας την μεσαία περιοχή κάθε ενός μηρού με τα δάχτυλα του χεριού του γιατρού τοποθετημένα παράλληλα σε κάθε μηρό και ασκώντας πιέσεις πλευρικά για να τα απομακρύνουν από τη μέση γραμμή Legs are sequentially delivered by splinting the medial aspect of each femur with the operator’s fingers positioned parallel to each femur, and by exerting pressure laterally to sweep them away from the midline

46 Στη συνέχεια, η εμβρυϊκή οσφυϊκή λεκάνη συλλαμβάνεται και με τα δύο χέρια, χρησιμοποιώντας μια πετσέτα βρεγμένη με ζεστό νερό. Τα δάχτυλα του γιατρού στις πρόσθιες άνω λαγόνες ακρολοφυίες και οι αντίχειρες στο ιερό. Η μητέρα ενθαρρύνεται να σπρώξει σε συνδυασμό με την προς τα κάτω έλξη. Then the fetal bony pelvis is grasped with both hands, using a cloth towel moistened with warm water.  Operators fingers on the anterior superior iliac crests and thumbs on the sacrum.  The mother is encouraged to push in conjunction with downward traction.

47 Βασικός κανόνας Χρησιμοποιήστε σταθερή, απαλή, προς τα κάτω έλξη μέχρι να γεννηθεί το κατώτερο μισό των ωμοπλατών , χωρίς να γίνεται κάποια προσπάθεια γέννησης των ώμων και των βραχιόνων έως ότου γίνει ορατή η μασχάλη.

48 Η εμφάνιση μιας μασχάλης δείχνει την ώρα για τον τοκετό των ώμων.
Δεν υπάρχει διαφορά ποιος ώμος θα γεννηθεί πρώτα.

49 Με την εμφάνιση της ωμοπλάτης ,ο κορμός περιστρέφεται με τέτοιο τρόπο που ο πρόσθιος ώμος και ο βραχίονας εμφανίζονται στο αιδοίο και εύκολα απελευθερώνονται και γεννιόνται πρώτα.

50

51 Το σώμα του εμβρύου στρέφεται 180ο προς την αντίστροφη κατεύθυνση για να γεννηθεί ο άλλος ώμος και βραχίονας.

52 Αν η περιστροφή του κορμού είναι ανεπιτυχής ο οπίσθιος ώμος γεννιέται πρώτα.
Τα πόδια κρατούνται με το ένα χέρι και τραβιούνται προς τα πάνω , πάνω από τον εσωτερικό μηρό της μητέρας, προς τον οποίο κατευθύνεται η κοιλιακή επιφάνεια του εμβρύου.

53 Πιέζοντας το σώμα του εμβρύου, ο πρόσθιος ώμος αναδύεται κάτω από το ηβικό τόξο, ο βραχίονας και το χέρι συνήθως ακολουθεί αυτόματα.

54 Ο βραχίονας στον αυχένα
Περιστρέφοντας το έμβρυο ένα μισό κύκλο σε μια τέτοια κατεύθυνση που η τριβή που ασκείται από τον πυελογεννητικό σωλήνα θα εξυπηρετήσει να τραβήξει τον αγκώνα προς το πρόσωπο. Σε περίπτωση που η περιστροφή του εμβρύου αποτυγχάνει να απελευθερώσει τον αυχενικό βραχίονα , μπορεί να είναι απαραίτητο να πιέσετε το έμβρυο προς τα πάνω σε μία προσπάθεια να το απελευθερώσετε.

55 Εάν εξακολουθείτε να μην έχετε επιτυχία, δοκιμάστε αγκιστρώνοντας ένα δάχτυλο πάνω από αυτό και να ωθήσει τον βραχίονα πάνω από το τον ώμο και κάτω από την κοιλιακή επιφάνεια.

56 Τροποποιημένος χειρισμός Prague
Σπάνια, η πλάτη του εμβρύου αποτυγχάνει να περιστραφεί πρόσθια. Μπορεί να επιτευχθεί η περιστροφή της πλάτης προς τα εμπρός χρησιμοποιώντας ισχυρότερη έλξη για τα εμβρυϊκά πόδια ή την οστική λεκάνη

57 Τροποποιημένος χειρισμός Prague
Αν η δοκιμή είναι ανεπιτυχής, δοκιμάστε τον χειρισμό: τα δύο δάχτυλα του ενός χεριού πιάνουν τους ώμους του εμβρύου πίσω από την ράχη από κάτω, ενώ το άλλο χέρι τραβά τα πόδια επάνω από την κοιλιά της μητέρας

58 Τοκετός κεφαλής (Mauriceau maneuver)
Η έξοδος της κεφαλής στις πρωτοτόκες γίνεται με τον χειρισμό Veit-Smellie ή Mauriceau-Levret-Pinard. Το έμβρυο συγκρατείται ιππαστί στην παλαμιαία επιφάνεια του δεξιού αντιβραχίου του μαιευτήρα, ο δείκτης του οποίου προκαλεί κατάσπαση της κάτω γνάθου και κάμψη της κεφαλής. Με το αριστερό χέρι ο μαιευτήρας ασκεί έλξη στους ώμους και πίεση στον αυχένα του εμβρύου μέχρι την έξοδο της κεφαλής .

59 Στις πολύτοκες η έξοδος της κεφαλής μπορεί να γίνει με τον χειρισμό Bracht, κατά τον οποίο οι μηροί κάμπτονται προς τον κορμό του εμβρύου, ο οποίος στην συνέχεια ανυψώνεται προς την κοιλία της μητέρας με αποτέλεσμα την έξοδο της κεφαλής. Η ορθή εκτέλεση των χειρισμών αυτών προϋποθέτει την άσκηση πίεσης στο υπογάστριο της μητέρας πάνω από την ηβική σύμφυση. Σε αποτυχία των παραπάνω χειρισμών για την έξοδο της κεφαλής επιχειρείται εμβρυουλκία με τον ειδικό εμβρυουλκό Piper.

60 Σε σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν κατά τον εξελκυσμό του εμβρύου, να γίνει στροφή του ινίου προς τα πίσω. Στην περίπτωση αυτή, η έξοδος της κεφαλής είναι πολύ δύσκολη και γίνεται με τον χειρισμό της Πράγας, κατά τον οποίο συγκρατείται ο αυχένας του εμβρύου και έλκεται αρχικά προς τα κάτω και στην συνέχεια σταδιακά προς τα άνω, προκαλώντας την έξοδο της κεφαλής.

61 Τοκετός κεφαλής (Mauriceau maneuver)
Ο δείκτης και ο μέσος δάχτυλος του ενός χεριού εφαρμόζεται πάνω από την άνω γνάθο, να κάμψει το κεφάλι, ενώ το εμβρυϊκό σώμα στηρίζεται στην παλάμη του χεριού και του πήχη.

62 Mauriceau Ο γιατρός χρησιμοποιεί και τα δύο χέρια ταυτόχρονα και παράλληλα ασκεί συνεχώς προς τα κάτω έλξη ταυτόχρονα στο λαιμό του εμβρύου και στην άνω γνάθο.

63 Δύο δάχτυλα είναι γαντζωμένα πάνω από το λαιμό του εμβρύου και
πιάνοντας τους ώμους. Η έλξη προς τα κάτω εφαρμόστηκε ταυτόχρονα μέχρι η υπινιακή περιοχή εμφανίζεται κάτω από την ηβική σύμφυση. Το έμβρυο συγκρατείται ιππαστί στην παλαμιαία επιφάνεια του δεξιού αντιβραχίου του μαιευτήρα, ο δείκτης του οποίου προκαλεί κατάσπαση της κάτω γνάθου και κάμψη της κεφαλής. Με το αριστερό χέρι ο μαιευτήρας ασκεί έλξη στους ώμους και πίεση στον αυχένα του εμβρύου μέχρι την έξοδο της κεφαλής .

64 απαλή υπερηβική πίεση ταυτόχρονα εφαρμόζεται από έναν βοηθό για να κρατήσει το κεφάλι λυγισμένο.

65 Το σώμα είναι τότε ανυψωμένο προς την κοιλιά της μητέρας και το στόμα, μύτη, μέτωπο, και τέλος το ινίο αναδύονται διαδοχικά πάνω το περίνεο.

66 Εμβρυουλκοί για την έξοδο της κεφαλής
Εμβρυουλκοί Piper , μπορεί να εφαρμοστούν εκλεκτικά ή όταν ο χειρισμός MM δεν μπορεί να ολοκληρωθεί. Τα σκέλη των λαβίδων δεν θα πρέπει να εφαρμόζονται στο κεφάλι μέχρι να έχει εισαχθεί στη μικρή πύελο με απαλή έλξη (να είναι εμπεδωμένο), σε συνδυασμό με υπερηβική πίεση.

67 Τύλιγμα του σώματος του εμβρύου σε μια πετσέτα κρατά το έμβρυο προς τα πάνω και βοηθά στη διατήρηση των βραχιόνων και την ομφαλίδα μακριά από τις λαβίδες όταν εφαρμόζονται.

68 Οι λαβίδες Piper έχουν μια κατώτερη καμάρα στο στέλεχος για να χωρέσει το εμβρυϊκό σώμα και έλλειψη μιας πυελικής καμπύλης.

69 Η λαβίδα που πρέπει να τοποθετηθεί αριστερά της μητέρας κρατιέται με το αριστερό χέρι του χειριστή.
Το δεξί χέρι γλυστράει μεταξύ του εμβρυϊκού κεφαλιού και του αριστερού κολπικού τοιχώματος του κόλπου για να καθοδηγήσει την λαβίδα προς τα μέσα και γύρω από το βρεγματικό οστό.

70 Μόλις τοποθετηθούν, οι λαβίδες αρθρώνονται, και το εμβρυϊκό σώμα ακουμπάει κατά μήκος του μηρού .
Η κεφαλή γεννιέται τραβώντας απαλά προς τα έξω και σηκώνοντας τη λαβή ταυτόχρονα

71 το πρόσωπο περνάει πάνω από το περίνεο, ενώ το ινίο παραμένει κάτω από την ηβική σύμφυση μέχρι και μετά τη γέννηση του μετώπου Ιδανικά, το κεφάλι και το σώμα κινούνται από κοινού για να ελαχιστοποιήσουν το τραύμα.

72 Ειδικά με ένα μικρό πρόωρο, η ατελής διαστολή του τραχήλου θα σφίγγει το κεφάλι γύρω από τον αυχένα και θα εμποδίζει την γέννηση του κεφαλιού. Αν υπάρχει σημαντική πίεση της ομφαλίδας η διαχείριση του χρόνου είναι απαραίτητη! Προσπαθήστε να βγάλετε απαλά το σώμα του εμβρύου, αυτό μπορεί να γίνει αν τραβήξετε με το χέρι τον τράχηλο πάνω από το ινιακό οστό.

73 Μηχανισμός τοκετού Τοκετός γλουτών Ώμων Κεφαλής

74

75 Μηχανισμός τοκετού γλουτών
η αμφιτροχαντήριος διάμετρος εισέρχεται στην είσοδο της πυέλου σε μια από τις διαγώνιες πυελικές διαμέτρους. Εμπέδωση: η αμφιτροχαντήριος διάμετρος περνά από την είσοδο κατά την κολπική εξέταση, η προβάλλουσα μοίρα μπορεί να είναι σε ύψος -2 έως -4 . Από τον ανελκτήρα του πρωκτού γίνεται η εσωτερική στροφή και φέρνει την αμφιτροχαντήριο διάμετρο στην προσθιοπίσθια διάμετρο της πυέλου

76 Τοκετός γλουτών Πλήρης διαστολή και κάθοδος των γλουτών
Όταν οι γλουτοί προβάλλουν στην έξοδο , αρχίζει η περιστροφή, του ιερού συνήθως προς μια πρόσθια θέση Περιστρέφεται πρώτα το ιερό στην εγκαρσία, στη συνέχεια στην προσθία. Η εμπέδωση συμβαίνει όταν η αμφιτροχαντήριος διάμετρος περνά κάτω από την ηβική σύμφυση.

77 Τοκετός των γλουτών Όταν οι γλουτοί εμφανισθούν και αρχίζει να διατείνεται το περίνεο, ετοιμάζεται ο τοκετός Μόλις γεννηθεί ο πρόσθιος γλουτός και φανεί ο πρωκτός μπροστά στο χαλινό ( και όχι νωρίτερα) μπορεί να γίνει επισιοτομή

78 Τοκετός των ποδιών και του κατώτερου κορμού
Εάν τα άκρα είναι σε κάμψη θα γεννηθούν αυτόματα Εάν είναι σε έκταση, χρειάζεται να γεννηθούν με το χειρισμό Pinard’s Αυτό συνεπάγεται τη χρήση ενός δακτύλου για να καμφθεί το πόδι στο γόνατο και στη συνέχεια επεκτείνεται στο ισχίο, πρώτα εμπρός και στη συνέχεια οπίσθια. Με τις συσπάσεις και τη μητρική προσπάθεια, το κατώτερο σώμα θα γεννηθεί.

79 Τοκετός των ώμων Η αμφικρωμιακή διάμετρος του εμβρύου βρίσκεται στην εγκάρσια διάμετρο της πυελικής μεσαίας κοιλότητας. Καθώς ο πρόσθιος ώμος περιστρέφεται στην πρόσθιο-οπίσθια διάμετρο, η σπονδυλική στήλη ή η ωμοπλάτη θα εμφανισθούν Σε αυτό το σημείο, ένα δάχτυλο τοποθετείται απαλά πάνω από τον ώμο για να βοηθήσει τη γέννηση του βραχίονα. Καθώς ο οπίσθιος βραχίονας / ώμος φθάνει στο πυελικό δάπεδο, επίσης θα περιστραφεί εμπρός (προς την αντίθετη κατεύθυνση). Ο χειρισμός του Loveset ουσιαστικά αντιγράφει αυτές τις φυσικές κινήσεις

80

81 Τοκετός της κεφαλής Το κεφάλι γεννιέται με τον χειρισμό Mauriceau–Smellie– Veit το νεογνό κρέμεται με κατεύθυνση προς τα κάτω με την κατεύθυνση του γεννητικού καναλιού για ένα λεπτό ή έως ότου η γραμμή των μαλλιών γίνει ορατή στο αιδοίο (Μέθοδος Burns Marshal) και στη συνέχεια γεννιέται το κεφάλι μέσω ενός δακτύλου στο στόμα και ένα σε κάθε γνάθο. Ο τοκετός γίνεται με την πρώτη κίνηση προς τα κάτω και έπειτα προς τα πάνω προς την κοιλία της μητέρας (praque seizure method). Αν αυτός ο χειρισμός αποδειχθεί δύσκολος, πρέπει να εφαρμοστούν εμβρυουλκοί.

82

83 Κίνδυνοι για κολπικό τοκετό
Προδρομικός πλακούντας Δυσπραγία του εμβρύου Κλινικά ακατάλληλη πύελος Προβολή άκρων ποδιών ή γονάτων Μεγάλο παιδί ( > 3800 g) Έμβρυο IUGR ( μικρότερο από 2000 g) Υπερέκταση του εμβρυϊκού αυχένα στον τοκετό (διαγνωσμένο με υπερήχους ή ακτίνες Χ όπου δεν διατίθεται υπέρηχος) έλλειψη παρουσίας ιατρού εκπαιδευμένου στον κολπικό τοκετό προηγηθείσα Κ.Τ

84 πρόγνωση Κίνδυνοι για το έμβρυο Ενδοκρανιακή αιμορραγία Υποξία
Τραυματισμοί Κίνδυνοι για την μητέρα Αύξηση επεμβατικού τοκετού Αύξηση τραυματισμού της γεννητικής οδού Αύξηση της καισαρικής τομής Αύξηση των επιπλοκών της αναισθησίας

85 Τοκετός ισχιακής προβολής

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95 Department of Reproductive Health and Research (RHR), World Health Organization Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors

96 Η παράταση τοκετού με την ισχιακή προβολή είναι ένδειξη για επείγουσα καισαρική τομή.
Η αποτυχία του τοκετού πρέπει να θεωρηθεί ως ένδειξη πιθανής δυσαναλογίας Η συχνότητα εμφάνισης των γλουτών είναι υψηλή στον πρόωρο τοκετό.

97 ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Στην ιδανική περίπτωση, κάθε τοκετός ισχιακής προβολής θα πρέπει να γίνεται σε νοσοκομείο με δυνατότητα χειρουργείου Προσπάθεια εξωτερικού μετασχηματισμού εάν: - κατά τη διάρκεια ή μετά από 37 εβδομάδες (πριν από 37 εβδομάδες, μια επιτυχημένη προσπάθεια είναι πιο πιθανό να επιστρέψει αυθόρμητα πίσω στην ισχιακή προβολή). - είναι δυνατός ο κολπικός τοκετός. - οι μεμβράνες είναι άθικτες και το αμνιακό υγρό είναι επαρκές.

98 δεν υπάρχουν επιπλοκές (π. χ
δεν υπάρχουν επιπλοκές (π.χ. περιορισμός της ανάπτυξης του εμβρύου, αιμορραγία της μήτρας, προηγούμενη καισαρική τομή, ανωμαλίες του εμβρύου, εγκυμοσύνη με δίδυμα, υπέρταση, θάνατος εμβρύου). Εάν ο εξωτερικός μετασχηματισμός είναι επιτυχής, προχωρήστε σε φυσιολογικό τοκετό. Εάν αποτύχει ο εξωτερικός μετασχηματισμός, προχωρήστε σε τοκετό κολπικό ισχιακής προβολής ή με καισαρική τομή.

99 Κολπικός τοκετός Ο κολπικός τοκετός ισχιακής προβολής είναι ασφαλής και εφικτός από ειδικευμένο ιατρό υπό τις ακόλουθες συνθήκες: ομαλή και γνήσια ισχιακή προβολή επαρκής κλινική πυελομέτρηση, το έμβρυο δεν είναι πολύ μεγάλο. χωρίς προηγούμενη καισαρική τομή για κεφαλοπυελική δυσαναλογία. κεκαμένο κεφάλι. • Η παράδοση του κολπικού ισχίου από ειδικευμένο ιατρό είναι ασφαλής και εφικτή υπό τις ακόλουθες συνθήκες: - πλήρης (Εικ. S-20) ή ανοιχτό κλείστρο (Εικ. S-21). - επαρκή κλινική πυελική μέτρηση, - Το έμβρυο δεν είναι πολύ μεγάλο. - χωρίς προηγούμενη καισαρική τομή για κεφαλαλγελική δυσαναλογία. - λυγισμένο κεφάλι. • Ελέγξτε τη γυναίκα τακτικά και καταγράψτε την πρόοδο σε έναν χωριογράφο. • Σε περίπτωση ρήξης των μεμβρανών, εξετάστε αμέσως τη γυναίκα για να αποκλείσετε την πρόπτωση του καλωδίου. Σημείωση: Μην διαρρηγείτε τις μεμβράνες. • Αν το κορδόνι προλάβει και η παράδοση δεν είναι επικείμενη, παραδώστε με καισαρική τομή. • Εάν υπάρχουν εμβρυϊκές ανωμαλίες της καρδιακής συχνότητας (μικρότερες από 100 ή περισσότερες από 180 παλμούς ανά λεπτό) ή παρατεταμένη εργασία, παραδώστε με καισαρική τομή. Σημείωση: Το μέκονιο είναι συνηθισμένο με την κοιλιακή εργασία και δεν αποτελεί ένδειξη εμβρυϊκής δυσφορίας εάν ο καρδιακός ρυθμός του εμβρύου είναι φυσιολογικός. Η γυναίκα δεν πρέπει να σπρώχνει μέχρι να ολοκληρωθεί η διάταση του τραχήλου της μήτρας. Η πλήρης διαστολή πρέπει να επιβεβαιώνεται με εξέταση του κόλπου.

100 ενέργειες • Ελέγξτε τη γυναίκα τακτικά και καταγράψτε την πρόοδο σε ένα παρτογράφημα. • Σε περίπτωση ρήξης των μεμβρανών, εξετάστε αμέσως τη γυναίκα για να αποκλείσετε την πρόπτωση του ομφαλίου λώρου. Σημείωση: Μην κάνετε ρήξη στις μεμβράνες. • Αν υπάρχει πρόπτωση ομφαλίδος και ο τοκετός δεν είναι επικείμενος, τοκετός με καισαρική τομή. • Εάν υπάρχουν εμβρυϊκές ανωμαλίες της καρδιακής συχνότητας (μικρότερες από 100 ή περισσότερες από 180 παλμούς ανά λεπτό) ή παράταση τοκετού, τοκετός με καισαρική τομή.

101 Σημείωση: Το μυκώνιο είναι συνηθισμένο στον κολπικό τοκετό και δεν αποτελεί ένδειξη εμβρυϊκής δυσφορίας εάν ο καρδιακός ρυθμός του εμβρύου είναι φυσιολογικός. Η γυναίκα δεν πρέπει να σπρώχνει μέχρι να ολοκληρωθεί η τελεία διαστολή του τραχήλου της μήτρας.

102 Καισαρική τομή Η καισαρική τομή είναι ασφαλέστερη από τον κολπικό τοκετό και συνιστάται σε περιπτώσεις: - επι άκρους πόδας. - μικρή ή παραμορφωμένη λεκάνη. - πολύ μεγάλο έμβρυο. - προηγούμενη καισαρική τομή για κεφαλοπυελική δυσαναλογία - υπερέκταση κεφαλής ή κεφαλή εκτός πυέλου. Σημείωση: Η επιλογή με καισαρική τομή δεν βελτιώνει την έκβαση σε πρόωρο τοκετό Η καισαρική τομή είναι ασφαλέστερη από την παράδοση του κολπικού ισχίου και συνιστάται σε περιπτώσεις: - διπλό πέλμα με πέλμα. - μικρή ή παραμορφωμένη λεκάνη. - πολύ μεγάλο έμβρυο, - προηγούμενη καισαρική τομή για κεφαλαλγελική δυσαναλογία · - υπερέκταση ή εκτονωμένη κεφαλή. Σημείωση: Η επιλογή με καισαρική τομή δεν βελτιώνει την έκβαση της προγενέστερης παράδοσης του παντελονιού. COMPLICATIONS Οι επιπλοκές του εμβρύου από την παρουσίαση των γλουτών περιλαμβάνουν: • πρόπτωση κορδονιών. • τραύμα κατά τη γέννηση ως αποτέλεσμα εκτεταμένου βραχίονα ή κεφαλιού, ελλιπής διαστολή της μήτρας ή κεφαλοπυελική δυσαναλογία. • ασφυξία από την πρόπτωση του καλωδίου, τη συμπίεση του σχοινιού, την αποκόλληση του πλακούντα ή τη σύλληψη της κεφαλής. • βλάβη των κοιλιακών οργάνων. • σπασμένο λαιμό.

103 επιπλοκές Οι επιπλοκές του εμβρύου από τον τοκετό ισχιακής προβολής περιλαμβάνουν: • πρόπτωση ομφαλίδος. • τραύμα κατά τη γέννηση ως αποτέλεσμα έκτασης βραχίονα ή κεφαλής, ελλιπής διαστολή του τραχήλου ή κεφαλοπυελική δυσαναλογία. • ασφυξία από την πρόπτωση του ομφαλίου λώρου, τη συμπίεση του ομφαλίου λώρου, την αποκόλληση του πλακούντα ή την αποκοπή της κεφαλής. • βλάβη των κοιλιακών οργάνων. • σπασμένος αυχένας

104 Φροντίδα νεογεννητου Στεγνώνουμε το νεογνό, σκουπίζουμε τα μάτια του και εκτιμάμε την αναπνοή του Εάν το παιδί κλάψει ή αναπνέει αποτελεσματικά (τουλάχιστον 30 φορές το λεπτό κινείται ο θώρακας) αφήνουμε το νεογέννητο με τη μητέρα του. Εάν δεν αναπνέει καλά θα καλέσουμε για αναζοωγόνηση Το κρατάμε ζεστό Παρατήρηση του νεογνού και της μητέρας (Apgar στο 1o , 5ο )μυϊκός τόνος, Κ.Λ , θερμοκρασία και πυθμένας της μήτρας κάθε 15 λεπτά

105 Απολίνωση και κόψιμο του ομφάλιου λώρου:
αργή απολίνωση και κόψιμο (3-5 λεπτά μετά τον τοκετό) συστήνεται για όλους τους τοκετούς. άμεση αποκοπή του ομφαλίου λώρου (<1 λεπτό) δεν πρέπει να γίνεται σε παιδί που είναι ασφυκτικό και χρειάζεται να κάνει άμεση αναζοωγόνηση. Μερικές μητέρες μπορεί να ζητήσουν να βγει μαζί με τον πλακούντα, αλλά δεν ισχύει στην περίπτωση αναζωογόνησης.

106 Κόβουμε τον λώρο μεταξύ 15 και 20 εκατ. Από το νεογέννητο
Εξασφαλίζουμε ζεστό περιβάλλον σε επαφή skin to skin με την μητέρα και προάγουμε τον μητρικό θηλασμό

107 Ενεργός διαχείριση του τρίτου σταδίου του τοκετού
Παρέχουμε ωκυτοκίνη στη μητέρα, χωρίς να διακόψουμε τα προηγούμενα Έλεγχος για σημεία και συμπτώματα αποκόλλησης πλακούντα: η μήτρα ανεβαίνει στην κοιλιά γίνεται σκληρή και σφαιρική φρέσκο αίμα στάγδην επιμήκυνση του λώρου

108 Τοκετός του πλακούντα Η γυναίκα πρέπει να γεννήσει τον πλακούντα μόνη της Βοηθάμε την γυναίκα να προσαρμοσθεί σε μια όρθια θέση και να σφιχτεί να βγάλει τον πλακούντα Έλεγχος του πυθμένα της μήτρας: εάν είναι μαλακή κάνουμε μασάζ μέχρι να γίνει σκληρή και να έρθει κεντρικά . εάν είναι ήδη σκληρή δεν κάνουμε μασάζ γιατί θα έχει πόνο και περισσότερο αίμα. Εκτίμηση της ποσότητας του αίματος ( mLs)

109 Εγκάρσια θέση και ωμική προβολή
Εάν η γυναίκα είναι σε αρχικό στάδιο τοκετού και οι μεμβράνες είναι άθικτες, επιχειρήστε εξωτερικό μετασχηματισμό: - Αν ο εξωτερικός μετασχηματισμός είναι επιτυχής, προχωρήστε με φυσιολογικό τοκετό. - Εάν ο εξωτερικός μετασχηματισμός αποτύχει ή δεν είναι σκόπιμος, καισαρική τομή Παρακολουθήστε για τα σημάδια της πρόπτωσης του ομφαλίου λώρου: - Αν συμβεί πρόπτωση ομφαλίου λώρου και δεν επίκειται τοκετός, κάντε Κ.Τ.

110 Σημείωση: Μπορεί να παρουσιαστεί ρήξη μήτρας εάν η
γυναίκα παραμείνει χωρίς επίβλεψη. Στη σύγχρονη πρακτική στο επίμονο εγκάρσιο σχήμα στον τοκετό γίνεται Κ.Τ αν το έμβρυο είναι ζωντανό ή νεκρό.

111 προσωπική προβολή μετωπική προβολή
Προσωπική προβολή Κυριότερες αιτίες εμφάνισης της προβολής αυτής είναι η πολυτοκία, οι συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου (κυρίως η ανεγκεφαλία), η πυελοκεφαλική δυσαναλογία και η προωρότητα. Αιτίες προσωπικής προβολής μπορεί ακόμη να αποτελέσουν οι πυελικές μάζες, η πολύδυμη κύηση, το υδράμνιο, ο προδρομικός πλακούντας και η πρόωρη ρήξη των υμένων. Οδηγό σημείο της προβολής αποτελεί ο πώγωνας. Στην προσωπική προβολή, η κεφαλή του εμβρύου ευρίσκεται σε πλήρη έκταση, σε σχέση με τον επιμήκη άξονα της μήτρας. Η συχνότητα της είναι περίπου 1 στις 600 γεννήσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθεί ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης έκτασης της κεφαλής σε οπίσθια ινιακή θέση. Ο μηχανισμός τοκετού σε οπισθία θέση ινιακής προβολής χαρακτηρίζεται από τρείς βασικές αλλαγές στην κάθοδο της κεφαλής . Α . Αρχική έκταση κατά την κάθοδο στην πύελο Β. Κάμψη της κεφαλής από την πίεση του κορμού και τοποθέτηση του μετώπου κάτω από την ηβική σύμφυση Γ. Τοκετός κεφαλής στην μετωποινιακή διάμετρο (11-12 εκατοστά) , μια διάμετρο μεγαλυτέρα , που συνήθως απαιτεί επισιοτομή . Μηχανισμός Τοκετού Σε Εμμένουσα Οπισθία Θέση Ινιακής Προβολής (Αρ-Δε) [ Αρχή Σελίδας ] Μηχανισμός τοκετού σε αρχική δεξιά οπισθία ινιακή προβολή και κατόπιν στροφή 3 4 Ανώμαλες Προβολές στον τοκετό Βρεγματική Προβολή : Προσθία , Οπισθία (Αρ-Δε) στον τοκετό (μπορεί να εξελιχθεί σε Μαιευτικό Επείγον) Η βρεγματική προβολή θεωρείται μια ανώμαλη προβολή . Είναι το αποτέλεσμα ελλιπούς κάμψης της κεφαλής του εμβρύου . Αυτό έχει ως συνέπεια την ενσφήνωση της κεφαλής στην πύελο με τέτοιο τρόπο ώστε να χρειάζεται περισσότερο χώρο για να περάσει (δείτε την διαφορά μεταξύ της ινιομετωπικής και της ιπινιοβρεγματικής διαμέτρου στην κεφαλή του νεογνού) . Ο τοκετός είναι εφικτός μεν , δυσχερέστατος δε . Ή χρονική διάρκεια αυτού είναι σαφώς μεγαλύτερη και το έργο που πρέπει να παράγει η μήτρα είναι περισσότερο , τόσο σε χρόνο όσο και σε ένταση . Η διάταση του περίνεου κατά την έξοδο του εμβρύου είναι κατά 1-2 εκατοστά μεγαλύτερη , και ως εκ τούτου κάνει απαραίτητη την επισιοτομή . Η βρεγματική προβολή μπορεί να εξελιχθεί σε μαιευτικό επείγον , είτε λόγω χρονικής παρατάσεως αλλά είτε και από αλλοιώσεις του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού . Στις περιπτώσεις που επιτυγχάνεται φυσιολογικός τοκετός , υπάρχει μια χαρακτηριστική διαμόρφωση της κεφαλής , η οποία και αυτή δεν δημιουργεί νεογνικά προβλήματα . Γενικά , η βρεγματική προβολή (όπως και οι παρακάτω προβολές) πρέπει να διαγιγνώσκεται νωρίς έτσι ώστε να μπορούν να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα . Σημειώνεται επίσης ότι επειδή η μεγάλη πηγή του νεογνικού κρανίου είναι αρκετά προσπελάσιμη , χρειάζεται μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση αναρροφητικού εμβρυουλκού (μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση βεντούζας) . Η βρεγματική προβολή είναι μια κακή προβολή , και το ενδέχόμενο καισαρικής τομής γίνεται πολύ πιθανό . Η καισαρική τομή σε αυτές τις περιπτώσεις δεν πρέπει να θεωρείται αποτυχία εκ μέρους της επιτόκου ή του ιατρού . Η βρεγματική προβολή είναι σπάνια , κάτω από το 4% όλων των κεφαλικών προβολών , αλλά συμβαίνει . Βρεγματική Προβολή , Δεξιά Οπίσθια Θέση  Η ινιομετωπική διάμετρος (11,5 cm) έχει ενσφηνωθεί στη δεξιά οπίσθια λοξή διάμετρο της ελάσσονος πυέλου η οποία είναι 12 cm . Ο τοκετός είναι μηχανικά εφικτός , αλλά αρκετά εργώδης , επίπονος και η κεφαλή του νεογνού θα αποκτήσει το χαρακτηριστικό σχήμα .Σημειώνεται εδώ ότι λοξή διάμετρος της πυέλου είναι μεν 12 εκατοστά αλλά αυτά μετρώνται επί της οστέϊνης πυέλου . Στην πραγματικότητα , υπάρχουν και μαλακοί ιστοί , οι οποίοι συμπιέζονται αρκετά και η κεφαλή του νεογνού αλλάζει σχήμα έτσι ώστε να προσαρμοστεί καταλλήλως . Οι αλλαγές στην κεφαλή του νεογνού δεν είναι μόνιμες . Η βρεγματική προβολή είναι συνώνυμο ενός πολύ δύσκολου , εργώδους και εν δυνάμει επικίνδυνου τοκετού τόσο για τη μητέρα όσο και για το νεογνό . Οδηγά σημεία : Μέτωπο , ριζορρίνιο και μεγάλη πηγή της νεογνικής κεφαλής Η μετωπική προβολή είναι επίσης μια κακή προβολή . Είναι χειρότερη από την βρεγματική προβολή . Ισχύουν τα ίδια πράγματα που αναφέρθηκαν για την βρεγματική προβολή , συν του γεγονότος ότι όλες οι επιπλοκές είναι μεγαλυτέρας εκτάσεως και εντάσεως . Είναι και αυτή σπάνια (κάτω από το 4% όλων των κεφαλικών προβολών) . Μετωπική Προβολή στον τοκετό Οπισθία Μετωπική Προβολή  Προσθία Προσωπική Προβολή (Αρ-Δε) ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΕΠΕΙΓΟΝ  Οπισθία Προσωπική Προβολή (Αρ-Δε) ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΕΠΕΙΓΟΝ (αδύνατος ο κολπικός τοκετός) Οδηγά σημεία : Πώγωνας (πηγούνι του νεογνού) . Επί προσωπικής προβολής , η ράχη του εμβρύου είναι στραμμένη προς το αντίθετο μέρος της προβολής . Προσωπική Προβολή στον τοκετό Αριστερά Προσθία Προσωπική Προβολή  , Δεξιά Προσθία Προσωπική Προβολή, Δεξιά Οπισθία Προσωπική Προβολή  2 1 Η προσωπική προβολή αποτελεί την προβολή που μπορούμε να έχουμε όταν παραμεληθεί μια κατάσταση και από βρεγματική εξελιχθεί σε μετωπική και τελικά σε προσωπική προβολή . Ολα οφείλονται στην ελλιπή κάμψη της κεφαλής του εμβρύου αρχικά , και εν συνεχεία στην έκταση της κεφαλής . Ο κολπικός τοκετός είναι μηχανικώς αδύνατος σε οπίσθια προσωπική προβολή , και το αποτέλεσμα τραγικό . Ο μαιευτήρας οφείλει να αναγνωρίσει απο νωρίς την εξέλιξη της καταστάσεως και να επέμβει . Αποτελεί μια πολύ κακή προβολή . Είναι και αυτή σπάνια , (κάτω από το 4% των περιπτώσεων) . Εικόνες 1,2 . Προσωπική Προβολή .Εικόνα 1 , οπίσθία προσωπική προβολή , αδύνατος ο κολπικός τοκετός , μαιευτικό επείγον . Η εικόνα 2 , που περιγράφει τον μηχανισμό τοκετού σε προσθία προσωπική προβολή είναι σαφέστατα εξιδανικευμένη . Το κεφάλι του νεογνού παραμορφώνεται εντόνως σε δολιχοειδές σχήμα . Το πρόσωπο είναι εντονότατα οιδηματώδες . Ο τοκετός είναι απίστευτα δύσκολος και επικίνδυνος . Η επισιοτομή που χρειάζεται είναι επίσης μεγάλη . Τμήματα του προσώπου του νεογνού μπορεί να υποστούν νέκρωση από την πίεση . Ο αναγνώστης παραπέμπεται να γκουγλάρει εικόνες από facial presentation , έτσι ώστε να καταλάβει για ποιό πράγμα μιλάμε . Είναι λάθος να προχωρήσουμε σε κολπικό τοκετό επί προσωπικής , βρεγματικής , ή μετωπικής προβολής . Οφείλουμε να αναγνωρίσουμε την κατάσταση και να πράξουμε αναλόγως .   Η θέση καθορίζεται από τη σχέση της κεφαλής προς τον εκάστοτε λαγόνιο βόθρο και την θέση της ράχης του εμβρύου , αν δηλαδή τείνει να προβάλλει η ράχη , τότε πρόκειται για ραχιαίο εγκάρσιο , και αν τείνει να προβάλλει το στήθος , τότε πρόκειται για στηθηκό εγκάρσιο σχήμα . Ο Κολπικός Τοκετός Είναι Αδύνατος . Σε αυτή την περίπτωση , η επίτοκος που δεν έχει πρόσβαση σε νοσοκομείο , θα καταλήξει . Οι θέσεις αυτές είναι σπανιότατες . Αλλά η γνώση των θέσεων αυτών είναι απαραίτητη για την καισαρική τομή των δίδυμων (ή πολύδυμων) κυήσεων στις οποίες το δεύτερο νεογνό μπορεί να έχει τέτοια θέση . Οδηγό σημείο θεωρείται το ακρώμιο του ώμου .  Στηθηκή Δεξιά Κεφαλολαγόνιος ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΕΠΕΙΓΟΝ (αδύνατος ο κολπικός τοκετός) Στηθηκή Αριστερά Κεφαλολαγόνιος ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΕΠΕΙΓΟΝ (αδύνατος ο κολπικός τοκετός) Ραχιαία Δεξιά Κεφαλολαγόνιος ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΕΠΕΙΓΟΝ (αδύνατος ο κολπικός τοκετός) Ραχιαία Αριστερά Κεφαλολαγόνιος ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΕΠΕΙΓΟΝ (αδύνατος ο κολπικός τοκετός) Προβολή κατά ώμου (Δε-Αρ) ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΕΠΕΙΓΟΝ (παραμελημένο εγκάρσιο) (αδύνατος ο κολπικός τοκετός) Εγκάρσιο Σχήμα (αδύνατος ο κολπικός τοκετός - Μαιευτικό Επείγον) Εγκάρσιο Σχήμα : Ραχιαία Δεξιά Κεφαλολαγόνιος Προβολή . Ομαλή Ισχιακή  Ανώμαλος Ισχιακή Προβολή Επί Γονάτων  Ανώμαλος Ισχιακή Προβολή Επί Γλουτών Ισχιακή Προβολή Η μαιευτική , δεν είναι απλά "μια βοήθεια στη φύση" . Ο τοκετός , δεν είναι απλά μια αυτόματη και φυσιολογική διεργασία που έχει πάντα αίσιο αποτέλεσμα . Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων , η προβολή είναι προσθία ινιακή (82-92%) και τα πράγματα εξελίσσονται αισίως . Η συνεχής επαγρύπνιση και παρακολούθηση της επιτόκου που βρίσκεται σε τοκετό είναι απαραίτητη προς αποφυγή επιπλοκών . Συμπεράσματα - Σχόλια Τοκετός , Αγωγή Τοκετού , Μητρικές Θέσεις Και Κινήσεις . Η σελίδα αυτή σε καμμία περίπτωση δεν μπορεί να αντικαταστήσει τον γιατρό σας .  6. Μητρικές Θέσεις Και Κινήσεις Η ονομασία <="" a="" style="box-sizing: border-box;">  Στο τμήμα αυτό περιγράφονται θέσεις και κινήσεις της μητέρας που βοηθούν την διαδικασία του τοκετού κυρίως στο πρώτο στάδιο . Οι παρακάτω θέσεις προτείνονται επειδή διευκολύνουν τις βιομηχανικές δυνάμεις του τοκετού . Ταυτόχρονα , μειώνουν κατά ένα ποσοστό την αίσθηση του πόνου από τις συσπάσεις της μήτρας , χωρίς να επηρεάζουν την ποιότητα των αποτελεσματικών ωδίνων . Ο σωστός συνδυασμός αυτών των κινήσεων μειώνει , εώς ένα βαθμό πάντοτε , την μητρική ανησυχία και έτσι συμβάλλει τόσο στην ποιοτικότερη οργάνωση των ωδίνων όσο και στην μείωση της εμβρυϊκής δυσπραγίας .   Για παράδειγμα , η ημικαθιστική και η πλάγια θέση μπορεί να βοηθήσουν μια κουρασμένη επίτοκο να ξεκουραστεί για λίγο . Επίσης , αν η πρόοδος είναι γρήγορη , η εξουδετέρωση της βαρύτητας ίσως βοηθήσει να πάνε τα πράγματα πιό ομαλά και λιγότερο επώδυνα .   Οι θέσεις σε κάθε κατηγορία προκαλούν παρόμοιες αλλαγές .  Οι όρθιες θέσεις χρησιμοποιούν την βαρύτητα με σκοπό να παρουσιάσουν την κεφαλή στο έσω τραχηλικό στόμιο . Να έρθει δηλαδή η προβάλλουσα μοίρα της κεφαλής του εμβρύου , προς τα κάτω .  <="" a="" style="box-sizing: border-box;">Πλαγίες ΘέσειςΗμιυπτία , ημιπρηνής ΘέσηΚαθιστή ΘέσηΟρθία Θέση κορμού , Ορθία Θέση κορμού με σκύψιμο μπροστάΓονάτισμα , σκύψιμο μπροστά με υποστήριξηΧέρια και ΓόναταΑνοιχτή Θέση μηρών και γονάτων με το θώρακα στο κρεβάτιΚλειστή Θέση Γονάτων Στο ΣτέρνοΑσύμμετρες ΘέσειςΒατραχοειδής Θέση (Squatting)Βατραχοειδής (Squatting) με υποστήριξηΘέση Λιθοτομής (McRoberts)Υπτία (μπρούμυτα)να είναι προσπελάσιμα και να επιτρέπεται η επαρκής αποκατάσταση μέσω του λαπαροσκόπιου Η θέση λιθοτομής είναι η τελευταία θέση πρίν την έξοδο της κεφαλής του εμβρύου , και όταν τα οι μηροί είναι σε πλήρη κάμψη , τότε η θέση ονομάζεται McRoberts και βοηθά στην έξοδο της κεφαλής .  Οι θέσεις κατά τις οποίες η επίτοκος σκύβει μπροστά τείνουν να προκαλούν περιστροφή στον άξονα του εμβρύου και της κεφαλής αυτού , ενώ ταυτόχρονα μειώνουν τον πόνο στην οσφύ .   Πλαγίες Θέσεις Στην Αληθή Πλαγία Θέση : Η επίτοκος ξαπλώνει στα πλάγια με τους μηρούς και τα γόνατα σε κάμψη και ένα μαξιλάρι ανάμεσά τους , ή με τον σύζυγο ή τη μαία να την βοηθά συγκρατώντας τον ένα μηρό . (Εικόνες ).   Με Ποιό Τρόπο :  Πότε εφαρμόζονται : Κατά το πρώτο και δεύτερο στάδιο .   Χωρίς επαρκή κάμψη κεφαλής , δύσκολα θα υπάρχει επαρκής διαστολή (μόνον μετά από πολύωρες και ισχυρότατες ωδίνες) . Οι διάφορες θέσεις είναι άχρηστες εάν δεν υπάρχει επαρκής κάμψη κεφαλής . Οι αλλαγές της θέσεως λίγο θα επηρεάσουν μια βρεγματική ή προσωπική προβολή .  Επαρκείς ωδίνες , διαστολή 4εκ , και ψηλάφηση της προβάλλουσας μοίρας .  Προϋποθέσεις :  Εικόνες 1-4 : Πλαγίες Θέσεις . Σημαντική Σημείωση : Οι επιδράσεις της βαρύτητας είναι διαφορετικές όταν η επίτοκος βρίσκεται ξαπλωμένη σε αληθή πλαγία θέση και διαφορετικές όταν η επίτοκος βρίσκεται σε ημι- υπτία , ήμι-πρηνή θέση .   Η επίτοκος με οπισθία ινιακή προβολή ξαπλώνει δηλαδή στην ίδια πλευρά με το ινιακό οστό για περίπου μισή ώρα . Μετά μπορεί να σηκωθεί λίγο και να γονατίσει και να σκύψει λίγο μπροστά για π.χ λεπτά , έτσι ώστε να προκαλέσει μια στροφή του ινίου πρός τα εμπρός .   Αν η επίτοκος βρίσκεται σε πλάγια Θέση , και η προβολή είναι οπισθία ινιακή τότε θα πρέπει να ξαπλώσει προς την ίδια πλευρά όπως το ινιακό οστό και η πλάτη του εμβρύου (η πλάτη του εμβρύου προς το κρεβάτι Εικόνα 6.6). Αυτό βοηθάει να γυρίσει το έμβρυο από οπισθία ινιακή σε εγκαρσία ινιακή .  Επίτοκος σε Πλάγια Θέση στην σωστή πλευρά , με την πλάτη του εμβρύου προς το κρεβάτι .  Αν το έμβρυο είναι σε δεξιά οπισθία ινιακή θέση η επίτοκος ξαπλώνει στο δεξιό της πλευρό .  Η βαρύτητα βοηθά να έρθει η κεφαλή σε δεξιά εγκαρσία ινιακή θέση .  Αν το έμβρυο είναι σε δεξιά οπισθία ινιακή θέση η Επίτοκος της εικόνας που κάθεται σε Πλάγια Θέση ,  κάθεται στην ΛΑΘΟΣ πλευρά , την αριστερή , με την πλάτη του εμβρύου προς το ταβάνι .  Ετσι , Η βαρύτητα βοηθά να έρθει η κεφαλή σε δεξιά οπισθία ινιακή θέση , που είναι χειρότερο . <="" a="" style="box-sizing: border-box;">[ Αρχή Σελίδας ] Ημιυπτία , ημιπρηνής Θέση Πότε εφαρμόζεται : Κατά το πρώτο και δεύτερο στάδιο .   Η πλευρά με την οποία ξαπλώνει η επίτοκος έχει σημασία . Η σωστή πλευρά ΣΤΗΝ ΗΜΙΠΡΗΝΗ ΘΕΣΗ είναι εκείνη με την οποία η πλάτη του εμβρύου βρίσκεται προς το ΤΑΒΑΝΙ .   Η επίτοκος ξαπλώνει στα πλάγια με το πόδι που ακουμπάει στο κρεβάτι να είναι σε έκταση και το πόδι που βρίσκεται πάνω , να είναι σε κάμψη περισσότερο από 90 μοίρες . Μπορεί να τοποθετήσει μαξιλάρι ανάμεσα .   Αν η γυναίκα βρίσκεται σε οριζόντια ημι-ύπτια/πρηνή θέση , δηλαδή ξαπλώνει μισο-μπρούμητα ( θα θα πρέπει να βρεθεί στην πλευρά απέναντι από το εμβρυϊκό ινιακό οστό («πλάτη του μωρού προς την οροφή», Εικόνα 6.8) για τουλάχιστον 15 έως 30 λεπτά. Σε αυτή τη θέση, η λεκάνη της περιστρέφεται έτσι ώστε το μπροστινό μέρος να δείχνει περισσότερο προς το κρεβάτι παρά όταν βρίσκεται στην ευθεία Πλάγια Θέση. Αυτό μεταβάλλει τις επιδράσεις της βαρύτητας έτσι ώστε ο εμβρυϊκός κορμός να ενθαρρύνεται να περιστρέφεται σε εγκαρσία και στη συνέχεια σε προσθία θέση .   Εικόνες 1-2 : Ημιυπτία , ημιπρηνής Θέση .  Καθιστή , ημικαθιστή Θέση Η επίτοκος κάθεται με τον κορμό σε 45 μοίρες σε σχέση με το κρεβάτι . Αυτό γίνεται εύκολα , διότι τα περισσότερα κρεβάτια είναι μηχανικά .   ΔΕΝ πρέπει να χρησιμοποιείται όταν η προβολή είναι οπισθία ινιακή .   Μπορεί να αποδειχθεί καλύτερη για να αυξήσει τις διαστάσεις της λεκάνης , και είναι μια θέση άνετη και εύκολη . Ως μειονέκτημα είναι το γεγονός ότι αυξάνει την πίεση στον κόκκυγα . Ως πλεονέκτημα είναι το γεγονός ότι εξαναγκάζει το φάρμακο της επισκληριδίου να πάει προς τα κάτω .   Η θέση αυτή προσδίδει κάποιο πλεονέκτημα λόγω βαρύτητας σε σχέση με τις θέσεις στις οποίες η επίτοκος είναι ξαπλωμένη.  ΔΕΝ πρέπει να χρησιμοποιείται όταν υπάρχει εμβρυϊκή δυσπραγία .   Εικόνες 1-4 : Καθιστή , ημικαθιστή Θέση .  Ορθία Θέση κορμού , Ορθία Θέση κορμού με σκύψιμο μπροστά Η θέση αυτή προσδίδει επιπλέον πλεονέκτημα λόγω βαρύτητας σε σχέση με τις θέσεις στις οποίες η επίτοκος είναι ξαπλωμένη.  Η επίτοκος κάθεται με τον κορμό σε 90 μοίρες σε σχέση με το κρεβάτι . Εννοούμε ότι ο κορμός είναι όρθιος . Η επίτοκος μπορεί να κάθεται με τον κορμό όρθιο .   ΔΕΝ πρέπει να χρησιμοποιείται όταν προκαλεί εμβρυϊκή δυσπραγία .   Εικόνες 1-4 : Ορθία Θέση κορμού , Ορθία Θέση κορμού με σκύψιμο μπροστά .  Η ορθία θέση κορμού μπορεί να προκαλέσει ισχυρότερη επιθυμία για σπρώξιμο . Αρκετές από τις θέσεις αυτές δεν μπορούν να εφαρμοστούν με επισκληρίδιο . Οταν ο τοκετός είναι άμεσος η επίτοκος θα πρέπει να ξαπλώσει .   Γονάτισμα , σκύψιμο μπροστά με υποστήριξη Μπορεί να αποδειχθεί καλύτερη για να αυξήσει τις διαστάσεις της λεκάνης , και είναι μια θέση άνετη και εύκολη . Ως μειονέκτημα είναι το γεγονός ότι αυξάνει την πίεση στα γόνατα . Ως πλεονέκτημα είναι το γεγονός ότι εξαναγκάζει το φάρμακο της επισκληριδίου να πάει προς τα κάτω και παρέχει εναλλακτική θέση σε περιπτώσειςπου πονάει αρκετά η οσφύ .   Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στις αρχικές φάσεις όταν η προβάλλουσα μοίρα της κεφαλής του εμβρύου είναι ακόμη ψηλά .  Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε οπισθία ινιακή προβολή .  Εικόνες 1-4 : Γονάτισμα , σκύψιμο μπροστά με υποστήριξη .  Χέρια και Γόνατα Μπορεί να αποδειχθεί καλύτερη για να αυξήσει τις διαστάσεις της λεκάνης , και είναι μια θέση άνετη και εύκολη . Ως μειονέκτημα είναι το γεγονός ότι αυξάνει την πίεση στα γόνατα , και κυρίως στους καρπους . Ως πλεονέκτημα είναι το γεγονός ότι επιτρέπει κολπικές εξετάσεις και παρέχει εναλλακτική θέση σε περιπτώσειςπου πονάει αρκετά η οσφύ .   Η επίτοκος κάθεται "στα τέσσερα" .   Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις συμπίεσης ομφαλίδας .   Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις προσθίου τραχηλικού χείλους .  Εικόνες 1-4 : Χέρια και Γόνατα .  Ανοιχτή και κλειστή Θέση μηρών και γονάτων με το θώρακα στο κρεβάτι Η επίτοκος κάθεται "στα τέσσερα" , και κατόπιν τούτου , ακουμπάει το θώρακα στο κρεβάτι έτσι ώστε οι μηροί της να είναι ψηλότερα από το θώρακα . Στην ανοικτή παραλλαγή της θέσης αυτής οι μηροί της είναι λιγότερο σε κάμψη από ότι στην κλειστή παραλλαγή . Η ανοικτή θέση προκαλεί διαφορετική γωνία στην λεκάνη από ότι η κλειστή .   Προκαλεί "πισωγύρισμα" της κεφαλής του εμβρύου σε πρώιμη φάση του δέυτερου σταδίου του τοκετού , έτσι ώστε να επιτρέψει στην κεφαλή να ξαναεμπεδωθεί με καλύτερη προβολή.   ΔΕΝ πρέπει να χρησιμοποιείται όταν προκαλεί εμβρυϊκή δυσπραγία , ή όταν προκαλεί εμετό .   Εικόνες 1-4 : Ανοιχτή και κλειστή Θέση μηρών και γονάτων με το θώρακα στο κρεβάτι .  Ασύμμετρες Θέσεις Ασύμμετρες Θέσεις .  Βατραχοειδής Θέση (Squatting) Πότε εφαρμόζεται : Στο δεύτερο στάδιο .   Η επίτοκος κάθεται σκουώτ . Μπορεί να υποστηρίζεται από το σύζυγο , τη μαία ή από κάποιο κράτημα .   Μπορεί να χειροτερέψει μια ασυγκλιτική προβολή .  Μπορεί να προκαλέσει την αίσθηση για εξώθηση .  Προκαλεί μηχανικό πλεονέκτημα αλλά και βαρυτικό πλεονέκτημα .   Μπορεί να χειροτερέψει μια προσθία - καλή - ινιακή προβολή .   ΔΕΝ πρέπει να χρησιμοποιείται σε ανεμπέδωτη κεφαλή ! .   ΔΕΝ πρέπει να χρησιμοποιείται για πολλή ώρα ! .   ΔΕΝ πρέπει να χρησιμοποιείται σε επισκληρίδιο.   Βατραχοειδής Θέση (Squatting) .  Θέση Λιθοτομής (McRoberts) Θέση Λιθοτομής (McRoberts) .  Χειρισμοί Για Δυστοκία Ώμων Στον Τοκετό

112 προσωπική και μετωπική προβολή
Η προσωπική και μετωπική προβολή είναι σπάνιες και σχετίζονται με εμβρυϊκές ανωμαλίες, βράχυνση της πυέλου και κεφαλοπυελική δυσαναλογία Ώμική προβολή (π.χ. εγκάρσιο σχήμα) Τοκετός με Κ.Τ

113 Μετωπική προβολή Στην μετωπική προβολή η εμπέδωση είναι συνήθως αδύνατη και η διακοπή του τοκετού είναι συνήθης. Η αυτόματη μετατροπή σε κεφαλική προβολή ή προσωπική μπορεί σπανίως να συμβεί, ιδιαίτερα όταν το έμβρυο είναι μικρό ή όταν υπάρχει εμβρυϊκός θάνατος σε εμβεβρεγμένο έμβρυο. Είναι ασυνήθιστο να συμβεί αυτόματος μετασχηματισμός με ένα έμβιο μέσου μεγέθους μόλις έχουν διαρρηχτεί οι μεμβράνες.

114 Εάν το έμβρυο είναι ζων γίνεται ΚΤ
Εάν το έμβρυο είναι νεκρό και ο τράχηλος δεν έχει τελεία διαστολή γίνεται ΚΤ Αν υπάρχει τελεία διαστολή γίνεται τοκετός με κρανιοτομή Αν δεν υπάρχει ειδικός γίνεται ΚΤ Δεν γίνεται εμβρυουλκία ή διαχωρισμός της ηβικής σύμφυσης για να διευκολυνθεί ο τοκετός (συμφιοτομή)

115 Προσωπική προβολή Το πηγούνι χρησιμεύει ως οδηγό σημείο για την περιγραφή της θέσης του κεφαλιού. Είναι απαραίτητο να διακρίνουμε μόνο τις θέσεις πρόσθιας γνάθου στις οποίες το πηγούνι είναι εμπρός σε σχέση με τη μητρική πύελο από τις οπίσθιες θέσεις

116

117 Παρατεταμένος τοκετός είναι συχνός
Παρατεταμένος τοκετός είναι συχνός. Η κάθοδος και ο τοκετός της κεφαλής με κάμψη μπορεί να συμβεί στην πρόσθια θέση. Στην οπισθία θέση, ωστόσο, η πλήρως εκτεταμένη κεφαλή εμποδίζεται από τον ιερό. Αυτό αποτρέπει την κάθοδο και ο τοκετός εμποδίζεται

118 Πρόσθια θέση Εάν ο τράχηλος είναι πλήρως διασταλμένος: - Επιτρέπει να συνεχιστεί φυσιολογικός τοκετός. - Εάν υπάρχει αργή πρόοδος και δεν υπάρχουν σημεία παρεμπόδισης , πρόκληση τοκετού με ωκυτοκίνη. - Εάν η κάθοδος δεν είναι ικανοποιητική, τοκετός με εμβρυουλκούς. Εάν ο τράχηλος δεν είναι πλήρως διασταλμένος και δεν υπάρχουν σημεία παρεμπόδισης, πρόκληση τοκετού με ωκυτοκίνη. Ελέγξτε την πρόοδο όπως στην κεφαλική προβολή. Οπίσθια θέση Ακόμα και εάν ο τράχηλος είναι πλήρως διασταλμένος, τοκετός με καισαρική τομή.

119 Εάν ο τράχηλος δεν είναι πλήρως διασταλμένος, παρακολουθήστε την κάθοδο, την περιστροφή και την πρόοδο. Εάν υπάρχουν σημάδια παρεμπόδισης του τοκετού, κάντε Κ.Τ. Εάν το έμβρυο είναι νεκρό: - Τοκετός με κρανιοτομή. - Εάν ο χειριστής δεν είναι ικανός στην κρανιοτομία, τοκετός με καισαρική τομή. Μην εκτελείτε αναρροφητική εμβρυουλκία για προσωπική προβολή.

120 Σύνθετη προβολή Αυτόματος τοκετός μπορεί να συμβεί μόνο όταν το έμβρυο είναι πολύ μικρό ή νεκρό και διαβρωμένο. Σταματά ο τοκετός στο στάδιο της εξώθησης. • Μερικές φορές είναι δυνατή η αποκατάσταση του προεξέχοντος βραχίονα: - Βοηθήστε τη γυναίκα να λάβει τη θέση στήθος γόνατα . - Σπρώξτε το βραχίονα πάνω από το πυελικό χείλος και κρατήστε το εκεί μέχρις ότου η σύσπαση σπρώξει την κεφαλή στη λεκάνη. - Συνεχίστε με τη διαχείριση για φυσιολογικό τοκετό.

121 Θέση στήθος - γόνατα Εάν η διαδικασία αποτύχει ή εάν προκληθεί πρόπτωση ομφαλίδος, κάντε καισαρική τομή.

122 Οπισθία ινιακή θέση

123 Οπισθία ινιακή θέση Το 15% περίπου του συνόλου των τοκετών, κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας φάσης του πρώτου σταδίου του τοκετού. Το 5% περίπου των εμβρύων παραμένει κατά τη διάρκεια του τοκετού . Δεύτερο στάδιο παρατεταμένο. Έντονος πόνο ς στην οσφυϊκή μοίρα .

124 Αντιμετώπιση οπίσθιας ινιακής
Η αυτόματη περιστροφή στην πρόσθια θέση εμφανίζεται στο 90% των περιπτώσεων. Σταμάτημα του τοκετού μπορεί να συμβεί όταν το κεφάλι δεν περιστρέφεται ή / και δεν κατεβαίνει. Ο τοκετός μπορεί να ολοκληρωθεί με ρήξη περινέου ή επέκταση της επισειοτομής Εάν υπάρχουν σημεία αποκλεισμού ή ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός είναι μη φυσιολογικός (κάτω από 100 ή περισσότερους από 180 κτύπους ανά λεπτό) σε οποιοδήποτε στάδιο, γίνεται ΚΤ.

125 Εάν οι μεμβράνες είναι άθικτες, ρήξη των μεμβρανών με άμνιο hook ή λαβίδα Kocher.
Εάν ο τράχηλος δεν είναι πλήρως διεσταλμένος και δεν υπάρχουν σημεία δυσπραγίας, κάνουμε πρόκληση με ωκυτοκίνη. Εάν ο τράχηλος είναι πλήρως διεσταλμένος αλλά δεν υπάρχει κάθοδος στην εξωθητική φάση, αξιολογείστε για σημεία στασιμότητας του τοκετού: - Εάν δεν υπάρχουν σημεία παρεμπόδισης, επισπεύστε τον τοκετό με την ωκυτοκίνη.

126 Εάν ο τράχηλος είναι πλήρως διασταλμένος και εάν:
- η κεφαλή του εμβρύου είναι περισσότερο από 3/5 ψηλαφούμενη πάνω από την ηβική σύμφυση ή - η προβάλλουσα μοίρα της κεφαλής είναι στο -2 εκτελέστε καισαρική τομή - η κεφαλή του εμβρύου είναι μεταξύ 1/5 και 3/5 πάνω από την ηβική σύμφυση ή η προβάλλουσα μοίρα της κεφαλής είναι μεταξύ του 0 και -2 -> τοκετός με αναρροφητική εμβρυουλκία και Κ.Τ η κεφαλή του εμβρύου είναι μεταξύ 1/5 και 3/5 πάνω από την ηβική σύμφυση ή το ινίο μεταξύ 0 και -2 : - Τοκετός με αναρροφηση και συμφυσιοτομία. - Εάν ο χειριστής δεν είναι ικανός στη συμφυσιοτομία, εκτελέστε καισαρική τομή. - η κεφαλή δεν είναι μεγαλύτερη από το 1/5 πάνω από το pubis ή το κύριο οστό της εμβρυϊκής κεφαλής βρίσκεται σε 0 σταθμούς, παραδίδεται με εκχύλιση υπό κενό ή λαβίδες.

127 η κεφαλή δεν είναι περισσότερο από το 1/5 πάνω από την ηβική σύμφυση ή το ινίο της εμβρυϊκής κεφαλής βρίσκεται στο 0 επίπεδο, κάνουμε εμβρυουλκία με λαβίδες ή αναρρόφητική

128 Οπισθία ινιακή θέση Μέτρα για τη διευκόλυνση της στροφής της κεφαλής
θέση χέρια-γόνατα (στα τέσσερα) θέση βαθύ κάθισμα ταλάντωση της πυέλου ήπιες πλήξεις στην πλάγια επιφάνεια της κοιλιάς πλάγια θέση

129 Οπισθία ινιακή θέση κατά τη διάρκεια της συστολής
Αντίθετη πίεση: Τοποθετήστε τη γροθιά ή την παλάμη στην περιοχή του ιερού Ψυχρά ή Θερμά επιθέματα( περιοχή ιερού). Διπλή συμπίεση ισχίου: Η γυναίκα κάμπτει τις αρθρώσεις του ισχίου, όπως στη γονατοστηθική θέση. Ο σύντροφος ή η μαία τοποθετεί τα χέρια στους γλουτιαίους μυς και πιέζει με τις παλάμες των χεριών προς τα άνω και έσω προς το κέντρο της πυέλου. Πίεση γονάτων: Η γυναίκα κάθεται με τα γόνατα σε μικρή απόσταση μεταξύ τους και τα άκρα πόδια ακουμπούν στο έδαφος ή σε σκαμνί. Ο σύντροφος ή η μαία περιβάλλει με την παλάμη κάθε γόνατο στο ύψος της κορυφής της κνήμης και στη συνέχεια πιέζει τα γόνατα προς τα πίσω, προς τα ισχία της γυναίκας, ενώ γέρνει μπροστά προς τη γυναίκα.