ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

2 Νόσος Graves Τα αίτια του υπερθυρεοειδισμού είναι:
Τα αίτια του υπερθυρεοειδισμού είναι: Νόσος Graves Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Τοξικό αδένωμα –αυτόνομα λειτουργών μονήρης όζος θυρεοειδούς Θυρεοειδίτιδα 4A) Υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα De Quervain 4B) Θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (post partum) Υπερθυρεοειδισμός επαγόμενος από ιώδιο-Φαινόμενο Jod Basedow 5Α) Από φάρμακα (αμιωδαρόνη) 5Β) Από ακτινοσκιερές ουσίες (ιωδιούχα σκιαστικά) 5Γ) Από προληπτική χορήγηση ιωδίου Εξωθυρεοειδικές πηγές υπερέκκρισης θυρεοειδικών ορμονών 6Α) Ψευδής υπερθυρεοειδισμός 6Β) Τεράτωμα ωοθήκης (struma ovarii) TSH επαγόμενος υπερθυρεοειδισμός 7Α) Απρόσφορη έκκριση TSH από την υπόφυση 7Β) Χοριοκαρκίνωμα και υδατιδόμορφη μήλη .Θυλακιώδες καρκίνωμα με ή χωρίς μεταστάσεις

3 ΤΟΞΙΚΗ ΔΙΑΧΥΤΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ- ΝΟΣΟΣ GRAVES-BASEDOW
Είναι η πιο συχνή πάθηση που προκαλεί θυρεοτοξίκωση και χαρακτηρίζεται από ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: 1) Κλινική εικόνα υπερθυρεοειδισμού 2) Διάχυτη βρογχοκήλη 3) Οφθαλμοπάθεια 4) Δερματοπάθεια Παρατηρείται συχνότερα στις γυναίκες μέσης ηλικίας (30-50 ετών) παρά στους άνδρες σε αναλογία περίπου 6 προς 1. Η αιτιοπαθογένεια της νόσου είναι άγνωστη. Θεωρείται ότι η νόσος είναι αυτοανοσοποιητικής φύσεως. Τα Τ λεμφοκύτταρα ευαισθητοποιούνται προς ειδικά αντιγόνα μέσα στον θυρεοειδή αδένα και διεγείρουν τα Β λεμφοκύτταρα να παράγουν αυτοαντισώματα που στρέφονται κατά των εν λόγω αντιγόνων. Η παρουσία αυτών των αυτοαντισωμάτων αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα της νόσου. Έχουν περιγραφεί διάφορα αυτοαντισώματα, όπως ο παράγων παρατεταμένης διέγερσης του θυρεοειδή ( LATS-Long Acting Thyroid Stimulator) που είναι ανοσοσφαιρίνη IgG και έχει ιδιότητες παραπλήσιες τηςTSH, καθώς και μια άλλη ανοσοσφαιρίνη-διεγέρτης του θυρεοειδή (TSI) που προσαρμόζεται απόλυτα στις θέσεις των υποδοχέων TSH των κυττάρων της μεμβράνης των θυρεοειδικών θυλακίων. Τέτοιου είδους αυτοαντισώματα ( TSAbs-Thyroid Stimulating Antibodies) συνδέονται με τον υποδοχέα της TSH στην κυτταρική μεμβράνη του θυρεοειδικού κυττάρου, με αποτέλεσμα τη διέγερση της λειτουργικότητάς του και την αύξηση της μάζας του.

4

5 ΤΟΞΙΚΗ ΔΙΑΧΥΤΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ- ΝΟΣΟΣ GRAVES-BASEDOW
Η κλινική συμπτωματολογία είναι χαρακτηριστική του υπερμεταβολισμού. Όλα τα υπερμεταβολικά κλινικά σημεία και συμπτώματα οφείλονται στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών και εμφανίζονται σε όλους τους υπερθυρεοειδικούς ασθενείς. Η έντασή τους είναι ανάλογη προς τον βαθμό υπερέκκρισης της ορμόνης. Η κλινική εικόνα εισβάλλει σχετικά οξέως σε διάστημα ολίγων εβδομάδων. Οι ασθενείς παρουσιάζουν αίσθημα παλμών, τρόμο των άκρων χειρών, ταχυκαρδία, εύκολη και ανεξήγητη κόπωση, υπερκινησία και συνεχή νευρικότητα, είναι ευέξαπτοι και ευσυγκίνητοι, ζεσταίνονται και ιδρώνουν αδικαιολόγητα. Είναι δυνατόν να παρουσιάζουν μαλακές κενώσεις και σπανίως διάρροιες, ενώ η ποσότητα του αίματος της εμμήνου ρύσεως ελαττώνεται. Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει αυξημένη όρεξη και σημαντική απώλεια βάρους. Τα συμπτώματα αυτά εγκαθίστανται βαθμιαία και αποκτούν ολοένα και μεγαλύτερη ένταση μέχρις ότου καταστήσουν το άτομο πρακτικά αδύνατο προς εργασία. Κλινικά διαπιστώνεται διάχυτη διόγκωση του θυρεοειδούς (βρογχοκήλη) με ψηλαφητό ροίζο και συνεχές συστολοδιαστολικό φύσημα λόγω αυξημένης αιματικής ροής. Συνήθως διαπιστώνεται φύσημα και στα αγγεία του τραχήλου. Η συστολική αρτηριακή πίεση είναι αυξημένη και η διαστολική ελαττωμένη και υπάρχει ταχυκαρδία. Το δέρμα είναι θερμό και υγρό και παρατηρείται υπεριδρωσία και ενδεχομένως ονυχόλυση. Τα αχίλλεια αντανακλαστικά είναι ζωηρά με ταχεία φάση επανόδου. Υπάρχει μυϊκή αδυναμία, η οποία ελέγχεται με τη δυσχέρεια ανακαθίσεως από την ύπτια θέση στην καθιστή ή από την οκλαδόν στην όρθια. Εκτός από τα παραπάνω συμπτώματα και σημεία θυρεοτοξίκωσης, οι πάσχοντες από νόσο Graves παρουσιάζουν και τις λεγόμενες εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις που είναι οι εξής 3: 1) Θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια 2) Προκνημιαίο ή εντοπισμένο μυξοίδημα 3) Θυρεοειδική ακροπάθεια

6 ΤΟΞΙΚΗ ΔΙΑΧΥΤΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ- ΝΟΣΟΣ GRAVES-BASEDOW
Η κλινική αυτή εικόνα ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία των ασθενών. Σε παιδιά η νόσος είναι σπανιότερη και η συμπτωματολογία αυτή συνήθως δεν γίνεται αντιληπτή παρά μόνο όταν καταστεί πολύ έκδηλη. Συνήθως υπάρχει επιτάχυνση της σωματικής αυξήσεως. Στα ηλικιωμένα άτομα κυριαρχούν κυρίως τα συμπτώματα από το καρδιαγγειακό σύστημα (κολπική μαρμαρυγή και σημεία καρδιακής ανεπάρκειας) και οι μυοπαθητικές εκδηλώσεις (έντονη μυοπάθεια των κεντρικών μυών, μεγάλη απώλεια βάρους). Για το λόγο αυτό, σε ηλικιωμένους ασθενείς, η διαπίστωση ταχυκαρδίας, ιδιαίτερα δε κολπικής μαρμαρυγής, επιβάλλει πάντα τον αποκλεισμό του υπερθυρεοειδισμού. Επίσης, στα ηλικιωμένα άτομα η βρογχοκήλη μπορεί να μην είναι ιδιαίτερα εμφανής ή ο θυρεοειδής αδένας μπορεί να έχει ακόμα και φυσιολογικό μέγεθος. Οι μεγαλύτερες βρογχοκήλες εμφανίζονται συνήθως σε νεαρούς άρρενες.

7 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ
1) Απώλεια βάρους 2) Δυσανεξία στη ζέστη 3) Αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή, καρδιακές αρρυθμίες 4) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 5) Συστολική υπέρταση 6) Δύσπνοια 7) Νευρικότητα, άγχος 8) Μυϊκός τρόμος 9) Αϋπνία 10) Παραλήρημα, ψύχωση 11) Κεντρομελική μυϊκή αδυναμία, εύκολη κόπωση 12) Οστεοπενία, υπερασβεστιαιμία, υπερασβεστιουρία 13) Θερμό, υγρό δέρμα, παλαμιαίο ερύθημα 14) Ονυχόλυση, λεπτές τρίχες 15) Υπεριδρωσία, κνησμός, κνίδωση 16) Αύξηση όρεξης 17) Αύξηση συχνότητας κενώσεων 18) Υπομηνόρροια, αμηνόρροια, μείωση libido, γυναικομαστία

8

9 ΤΟΞΙΚΗ ΔΙΑΧΥΤΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ- ΝΟΣΟΣ GRAVES-BASEDOW
Οι διαταραχές ποικίλλουν από ελαφρά σημεία και συμπτώματα (μικρού ή μεγαλύτερου βαθμού εξόφθαλμος, περικογχικό οίδημα, πόνος, δακρύρροια, φωτοφοβία, έλξη του άνω βλεφάρου και διεύρυνση της βλεφαρικής σχισμής, επιπεφυκίτιδα, κερατίτιδα, διπλωπία) μέχρι βαριά οφθαλμοπληγία και απώλεια όρασης. Ο πόνος έχει το χαρακτηριστικό γνώρισμα του αισθήματος ξένου σώματος, που υποδηλώνει κερατίτιδα ή εξέλκωση κερατοειδούς. Η διπλωπία γίνεται αντιληπτή συνήθως στις άνω και άνω-έξω θέσεις του βλέμματος. Σε μερικές περιπτώσεις η κατάσταση είναι τόσο βαριά ώστε με την προσβολή του οφθαλμικού βολβού το οπτικό νεύρο διατείνεται τόσο που να προκαλείται βλάβη στην όραση. Τα μάτια συχνά υφίστανται βλάβη γιατί κατά το κλείσιμο των βλεφάρων και κατά τον ύπνο τα βλέφαρα δεν συγκλείονται εντελώς με συνέπεια την ξήρανση, τον ερεθισμό και συχνά την μόλυνση των επιφανειακών επιθηλίων των οφθαλμών, κατάσταση που οδηγεί σε εξέλκωση του κερατοειδούς. Τα οφθαλμικά σημεία της νόσου Graves έχουν ταξινομηθεί από την Αμερικανική Ένωση Θυρεοειδή. Ο εξόφθαλμος οφείλεται σε οίδημα των οπισθοβολβικών ιστών, αλλά και σε δυσλειτουργία των οφθαλμοκινητικών μυών. Η βασική ιστοπαθολογική αλλοίωση είναι η φλεγμονώδης διήθηση των οφθαλμικών μυών και των μαλακών μορίων με λεμφοκύτταρα και το οίδημα, με αποτέλεσμα τη διόγκωσή τους και πρόκληση εξόφθαλμου, περιβολβικού οιδήματος και συμφόρησης του επιπεφυκότα. Πιστεύεται ότι ο εξόφθαλμος συνιστά αυτοάνοση διεργασία. Στους περισσότερους ασθενείς ανιχνεύονται στο αίμα αντισώματα που αντιδρούν με τους μυς του οφθαλμού. Μετά τη διόρθωση του υπερθυρεοειδισμού, τα φλεγμονώδη φαινόμενα που ενοχλούν τον ασθενή κατά κανόνα υποχωρούν πολύ βραδέως, ενώ ο εξόφθαλμος παραμένει. Κατά τα επόμενα χρόνια, ο εξόφθαλμος παραμένει στάσιμος στο 85% των ασθενών και επιδεινώνεται στο υπόλοιπο 15%.

10

11

12

13

14

15

16

17 ΤΟΞΙΚΗ ΔΙΑΧΥΤΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ- ΝΟΣΟΣ GRAVES-BASEDOW
Χαρακτηρίζεται από μυξοιδηματικές αλλοιώσεις του δέρματος (εναπόθεση βλεννοπολυσακχαριτών- γλυκοζοαμινογλυκανών) και ονομάστηκε έτσι επειδή πρωτοπαρατηρήθηκε στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης. Ωστόσο, παρόμοιες δερματικές αλλοιώσεις (διάχυτη πλακώδης σκλήρυνση του δέρματος με ιώδες χρώμα) μπορούν να παρουσιαστούν σε οποιαδήποτε περιοχή του σώματος, γι’ αυτό και ορθότερος όρος είναι εντοπισμένο μυξοίδημα. Το δέρμα παχύνεται, σκληραίνει και δεν αίρεται σε πτυχή. Η βλάβη μπορεί να συνοδεύεται από κνησμό και το δέρμα μπορεί να έχει όψη φλοιού πορτοκαλιού. Εντοπίζεται συνήθως στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης και μπορεί να επεκτείνεται στη ράχη του άκρου ποδός. Εμφανίζεται λιγότερο συχνά στο πρόσωπο και τους βραχίονες. Εντυπωσιάζει το γεγονός να παρατηρούνται μυξοιδηματικές αλλοιώσεις σε υπερθυρεοειδικούς ασθενείς και ο μηχανισμός δημιουργίας τους αποδίδεται σε τοπική αυτοανοσολογική αντίδραση. Η πάχυνση του δέρματος παρατηρείται σε εντοπισμένες περιοχές και είναι παθολογικά διαφορετική από τη γενικευμένη πάχυνση και τραχύτητα που παρατηρείται στον υποθυρεοειδισμό (γενικευμένο μυξοίδημα). Το εντοπισμένο μυξοίδημα της νόσου Graves σπάνια χρειάζεται ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση. Τοπική έγχυση τριαμσινολόνης ή επίθεση αλοιφής βηταμεθαζόνης με κλειστή επίδεση μπορεί να αποδειχθούν αποτελεσματικά.

18

19

20

21 ΤΟΞΙΚΗ ΔΙΑΧΥΤΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ- ΝΟΣΟΣ GRAVES-BASEDOW
Η θυρεοειδική ακροπάθεια χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη πληκτροδακτυλίας στις άκρες χείρες και οφείλεται σε περιοστική αντίδραση με ανάπτυξη νέου οστίτη ιστού. Προσβάλλονται τα περιφερικά τμήματα των οστών και το υπερκείμενο δέρμα είναι ωχρό, ψυχρό και ανώδυνο. Είναι η σπανιότερη από τις εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις της νόσου Graves. Πιο συχνό εύρημα της νόσου είναι η ονυχόλυση, η οποία συνίσταται σε διαχωρισμό του όνυχος από την κοίτη του και αποκαθίσταται μετά τη διόρθωση του υπερθυρεοειδισμού.

22

23

24

25

26

27

28

29 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συχνά η υποψία για τη διάγνωση της θυρεοτοξίκωσης τίθεται με βάση το ιστορικό και την κλινική εικόνα. Ανευρίσκονται χαμηλές τιμές TSH ορού και αυξημένα επίπεδα ελεύθερης Τ4 και Τ3 ορού. Η σχέση Τ3:Τ4 ορού είναι αυξημένη στη νόσο Graves, επειδή ο θυρεοειδής εκκρίνει σχετικά περισσότερο Τ3 παρά Τ4 σε σύγκριση με τον ευθυρεοειδικό ασθενή. Στην κυκλοφορία μπορεί να ανιχνευθούν αυτοαντισώματα που διεγείρουν τους υποδοχείς TSH (TSAbs).

30 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η νόσος Graves είναι αυτοανοσοποιητική διαταραχή. Επί του παρόντος δεν υπάρχει θεραπεία στρεφόμενη κατά της κύριας διαταραχής, αλλά υπάρχουν 3 τρόποι για την αποκατάσταση ευθυρεοειδισμού: 1) Θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα 2) Θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου 3) Εγχείρηση

31 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα στη θεραπεία της νόσου Graves είναι η καρβιμαζόλη (Thyrostat), η μεθιμαζόλη (Unimazole) και η προπυλθειουρακίλη (Propicil), τα οποία είναι χημικώς παρόμοια και παράγωγα της θειοναμίδης, έχουν δε τον ίδιο περίπου τρόπο δράσης. Η καρβιμαζόλη μετατρέπεται στον οργανισμό σε μεθιμαζόλη και θεωρούνται ταυτόσημα φάρμακα. Φάρμακο εκλογής είναι η μεθιμαζόλη. Τα φάρμακα δρουν κυρίως στον θυρεοειδή αδένα και εμποδίζουν την οξείδωση και την οργανική δέσμευση του ιωδίου στο μόριο της θυρεοσφαιρίνης, καθώς και την σύζευξη των ιωδοτυροσινών σε ΜΙΤ και DIT. Επομένως, εμποδίζουν τη σύνθεση της θυροξίνης, όχι όμως και την έκκρισή της, ούτε την πρόσληψη του ιωδίου από τον αδένα. Η καρβιμαζόλη/μεθιμαζόλη έχουν επιπλέον και ανοσοκατασταλτικές ιδιότητες, προκαλώντας ελάττωση των αυτοαντισωμάτων των στρεφόμενων κατά του υποδοχέα της TSH της κυτταρικής μεμβράνης των κυττάρων των θυρεοειδικών θυλακίων. Η προπυλθειουρακίλη έχει ορισμένα πλεονεκτήματα έναντι της καρβιμαζόλης. Εμποδίζει την περιφερική μετατροπή της Τ4 σε Τ3 και διέρχεται σε μικρότερο ποσοστό δια του πλακούντα στο κύημα σε θυρεοτοξική έγκυο που βρίσκεται σε θεραπευτική αγωγή. Τα μειονεκτήματά της είναι ότι έχει βραχύτερο χρόνο ημίσειας ζωής από την καρβιμαζόλη/μεθιμαζόλη, η οποία συγκεντρώνεται στον θυρεοειδή αδένα σε μεγαλύτερο βαθμό έτσι ώστε να μπορεί να χορηγηθεί σε μία δόση ημερησίως. Επιπλέον, η καρβιμαζόλη ασκεί ανοσοκατασταλτική δράση και από την άποψη αυτή τροποποιεί την πορεία της νόσου

32 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τα φάρμακα χορηγούνται ως πρώτη θεραπεία σε όλους τους ασθενείς, με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται ευθυρεοειδισμός σε διάστημα λίγων εβδομάδων. Ο ασθενής καθίσταται ευθυρεοειδικός συνήθως μετά χορήγηση 6-8 εβδομάδων. Η καθυστερημένη αυτή δράση οφείλεται στο γεγονός ότι τα φάρμακα εμποδίζουν την σύνθεση νέας θυροξίνης και δεν εμποδίζουν την έκκριση της ήδη εναποθηκευμένης στον οργανισμό. Για το λόγο αυτό, η καθυστέρηση δράσεως του φαρμάκου θα είναι τόσο μεγαλύτερη όσο μεγαλύτερη είναι η βρογχοκήλη. Η ακριβής διάρκεια χορήγησης των φαρμάκων δεν είναι καθορισμένη. Κριτήριο είναι να παρουσιάσει ο ασθενής κλινική και εργαστηριακή ύφεση. Η χορήγηση συνεχίζεται σε μικρές δόσεις για 12 έως 18 μήνες (1-2 χρόνια), κατά τη διάρκεια των οποίων ο ασθενής παραμένει ευθυρεοειδικός, οπότε και γίνεται διακοπή του φαρμάκου. Το ποσοστό των ασθενών που θα παραμείνει σε ύφεση ποικίλλει, σε γενικές γραμμές όμως ο ένας στους 3 ασθενείς θα παραμείνει σε ύφεση. Ορισμένοι παράγοντες ευνοούν την μακροχρόνια ύφεση, όπως η μικρή βρογχοκήλη κατά την έναρξη της θεραπείας, η ελάττωση της βρογχοκήλης κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η φυσιολογική δοκιμασία καταστολής και η φυσιολογική απάντηση στη χορήγηση TRH, καθώς και η εξαφάνιση των κυκλοφορούντων αυτοαντισωμάτων. Επομένως, η πιθανότητα να επιτευχθεί ύφεση είναι μεγαλύτερη όταν η αρχική νόσος είναι σχετικά ήπια και όταν τα TSAbs είναι αρνητικά την περίοδο που διακόπτεται η θεραπεία. Εάν επιτευχθεί ύφεση της νόσου, ο ασθενής θα πρέπει να υποβάλλεται σε περιοδική παρακολούθηση για όλη τη διάρκεια της ζωής του επειδή η ύφεση της νόσου δεν είναι κατ’ ανάγκη μόνιμη και επιπλέον μπορεί να εμφανιστεί αυτόματα υποθυρεοειδισμός μετά την πάροδο ακόμη και δεκαετιών.

33 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Υποτροπή της νόσου εμφανίζεται συνήθως στους πρώτους 6 μήνες. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να επιχειρηθεί μια νέα προσπάθεια φαρμακευτικής θεραπείας. Εναλλακτικά, ο ασθενής μπορεί να επιλέξει την οριστική αντιμετώπιση της νόσου με χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου. Συνήθεις παρενέργειες των φαρμάκων: εξανθήματα, πυρετός, αρθραλγίες, παροδική λευκοπενία. Κατά την εμφάνιση του κνησμώδους εξανθήματος ελαττώνεται η δόση του φαρμάκου, χορηγούνται αντιϊσταμινικά, αλλά η θεραπευτική αγωγή δεν διακόπτεται. Κατά κανόνα το εξάνθημα υποχωρεί, ενώ η θεραπεία συνεχίζεται κανονικά. Η πιο σοβαρή παρενέργεια της φαρμακευτικής αγωγής είναι η αναστρέψιμη ακοκκιοκυταραιμία ( % των ασθενών). Εκδηλώνεται με υψηλό πυρετό, κυνάγχη και γενικά φαινόμενα. Επιβάλλεται εισαγωγή στο νοσοκομείο. Η προπυλθειουρακίλη μπορεί να προκαλέσει κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια. Η χρήση της θα πρέπει να περιορίζεται σε 1) Ασθενείς που έχουν εμφανίσει αλλεργική αντίδραση στη μεθιμαζόλη και στους οποίους δεν ενδείκνυται η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου ή η χειρουργική επέμβαση 2) Ασθενείς με απειλητική για τη ζωή θυρεοτοξίκωση ή θυρεοτοξική κρίση λόγω της ικανότητάς της να αναστέλει τη μετατροπή της Τ4 σε Τ3 στους περιφερικούς ιστούς 3) Σε εγκυμονούσες κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κυήσεως. Από την αρχή του 2ου τριμήνου θα πρέπει να αντικαθίσταται από μεθιμαζόλη, της οποίας η χορήγηση συνεχίζεται για το υπόλοιπο της κύησης. Σε σχέση με την καρβιμαζόλη, η προπυλθειουρακίλη είναι λιγότερο πιθανό να διαπεράσει τον πλακούντα ή να εισέλθει στο μητρικό γάλα.

34

35 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΡΑΔΙΕΝΕΡΓΟ ΙΩΔΙΟ (Ι131 ή RAI)
Είναι η μέθοδος που προτιμάται περισσότερο στις ΗΠΑ για την αντιμετώπιση της νόσου Graves. Θεραπεία εκλογής στους ηλικιωμένους με νόσο Graves. Το Ι131 έχει το πλεονέκτημα ότι λαμβάνεται εύκολα, έχει χαμηλό κόστος, δεν επιβάλλει εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο και επιτυγχάνει ευθυρεοειδισμό σε μικρό χρονικό διάστημα 6-12 εβδομάδων. Το ραδιενεργό ιώδιο συγκεντρώνεται στον θυρεοειδικό ιστό και τον καταστρέφει ώστε να μειωθεί η θυρεοειδική παραγωγή.Το Ι131 δρα είτε καταστρέφοντας τα λειτουργούντα θυρεοειδικά κύτταρα είτε αναστέλλοντας τη δυνατότητά τους να αναπαράγονται. Ο ασθενής δεν θα πρέπει να έχει λάβει τους προηγούμενους 2 μήνες ιωδιούχο σκιαγραφικό, ενώ πριν προχωρήσει στη θεραπεία μπορεί να χρειαστεί να γίνει μέτρηση της συγκέντρωσης ιωδίου στα ούρα. Η χορήγηση Ι131 γίνεται αφού προηγουμένως ο ασθενής έχει καταστεί ευθυρεοειδικός με αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Γίνεται διακοπή των φαρμάκων για 5 ημέρες και τα φάρμακα ξαναρχίζουν 10 ημέρες μετά τη λήψη ραδιενεργού ιωδίου επί 2 περίπου μήνες, οπότε και διακόπτονται για την εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας. Το 80% των ασθενών θα θεραπευτούν με τη χορήγηση μιας μόνο δόσης. Το συνολικό ποσοστό ίασης είναι > 95%. Η κυριότερη επιπλοκή του ραδιενεργού ιωδίου είναι ο υποθυρεοειδισμός που αναπτύσσεται σε ποσοστό έως 80% των ασθενών οι οποίοι λαμβάνουν πλήρη δοσολογία. Η εμφάνιση του υποθυρεοειδισμού είναι αθροιστική και μπορεί να εμφανιστεί όχι μόνο τους πρώτους μήνες μετά την θεραπεία, αλλά και κατά τα επόμενα χρόνια. Αντενδείξεις θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο: 1) Η κύηση και ο θηλασμός (απόλυτη αντένδειξη) 2) Η μέτριας έως μεγάλης βαρύτητας οφθαλμοπάθεια (σχετική αντένδειξη) επειδή η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο μπορεί να την επιδεινώσει. Μπορεί να χορηγηθούν γλυκοκορτικοειδή πριν την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο προκειμένου να προληφθεί η επιδείνωση της οφθαλμοπάθειας

36 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ GRAVES
Ωστόσο, η θυρεοειδεκτομή εξακολουθεί να έχει τις ενδείξεις της, αυστηρές αλλά συγκεκριμένες: 1) Μεγάλη βρογχοκήλη 2) Παρουσία όζου ύποπτου για καρκίνωμα 3) Εγκυμονούσες πάσχουσες 4) Κοσμητικοί λόγοι 5) Αδυναμία εφαρμογής άλλου είδους θεραπείας (αλλεργία στα αντιθυρεοειδικά φάρμακα, ασθενείς που αρνούνται ή έχουν αντενδείξεις για τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο 6) Ασθενείς που παρουσιάζουν ταυτόχρονα υπερπαραθυρεοειδισμό Πιθανές επιπλοκές: κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (βράγχος φωνής, παράλυση φωνητικών χορδών), υποπαραθυρεοειδισμός, μετεγχειρητικός υποθυρεοειδισμός, θυρεοτοξική κρίση (πλέον πολύ σπάνια) Απαιτείται ειδική προετοιμασία του ασθενούς ώστε να καταστεί ευθυρεοειδικός και να μηδενιστεί η πιθανότητα θυρεοτοξικής κρίσης. Η προετοιμασία γίνεται με αντιθυρεοειδικά φάρμακα τουλάχιστον για 6 εβδομάδες και χορήγηση διαλύματος ιωδίου Lugol. Η χορήγηση ιωδίου σε μεγάλες δόσεις εμποδίζει την ιωδίωση των τυροσινών στην θυρεοσφαιρίνη και επίσης μειώνει την απελευθέρωση των ορμονών. Το αποτέλεσμα εμφανίζεται γρήγορα, μέσα σε 1-2 ημέρες, και χρησιμοποιείται τόσο στην θυρεοτοξική κρίση όσο και στην προεγχειρητική θεραπεία πριν την χειρουργική αφαίρεση θυρεοειδικού ιστού για την μείωση της ιστικής αγγείωσης.

37 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΛΛΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Β-ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ
Πολλά από τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού μπορούν να μειωθούν με τη χρήση των β- αναστολέων, οι οποίοι αναστέλλουν την αυξημένη αδρενεργική δραστηριότητα που εμφανίζεται στον υπερθυρεοειδισμό. Αποτελούν συμπτωματική ανακούφιση και όχι μακροχρόνια θεραπευτική αγωγή. Χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας και του αισθήματος παλμών, της υπέρτασης, του μυϊκού τρόμου, της δυσανεξίας στη ζέστη και της νευρικότητας. Δεν προσφέρουν ανακούφιση από άλλα συμπτώματα, όπως η απώλεια βάρους και η μυοπάθεια. Προτιμούνται οι μη-καρδιοεκλεκτικοί αναστολείς (προπρανολόλη)

38

39 ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Αποτελεί μια σπάνια και σοβαρή μορφή θυρεοτοξίκωσης, συχνά θανατηφόρος. Συνίσταται στην οξεία έξαρση των συμπτωμάτων του υπερθυρεοειδισμού. Η επιπλοκή αυτή παρουσιαζόταν σχετικά συχνότερα στο παρελθόν, ιδίως μετά από θυρεοειδεκτομή, αλλά σήμερα έγινε σπανιότερη, κυρίως διότι γίνεται καλή προετοιμασία των ασθενών προς επέμβαση. Η θνητότητα κυμαίνεται σε 10% έως 20%. Ο πιο σημαντικός θετικός προγνωστικός παράγοντας για την επιβίωση είναι η πρώιμη αναγνώριση της θυρεοτοξικής κρίσης και η έγκαιρη χορήγηση θεραπείας. Συχνά, η εμφάνισή της πυροδοτείται από κάποιον εκλυτικό παράγοντα, όπως λοίμωξη, χειρουργική επέμβαση, τραυματισμός, τοκετός, υπογλυκαιμία, διαβητική κετοξέωση, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, πνευμονική εμβολή. Μπορεί επίσης να προκληθεί από καταστάσεις που σχετίζονται με ταχεία αύξηση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών, όπως διακοπή της θεραπείας με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, εξωτερική ακτινοθεραπεία, λήψη υπερδοσολογίας θυρεοειδικών ορμονών, χορήγηση σκιαστικών ουσιών, τραύμα στην περιοχή του θυρεοειδούς, χειρουργικές επεμβάσεις επί του θυρεοειδούς

40 ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό (38-41˚ C), έντονη ταχυκαρδία ή κολπική μαρμαρυγή, εφίδρωση, εξάψεις, ανησυχία, διέγερση, παραλήρημα, διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και κώμα. Υπάρχουν επίσης γαστρεντερικές διαταραχές, όπως ναυτία, έμετοι, διάρροια και ίκτερος. Ο θάνατος επέρχεται συνήθως από καρδιακή ανεπάρκεια και καταπληξία. Η βάση της θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα παράλληλα με την υποστηρικτική αγωγή. Γενικά υποστηρικτικά μέτρα: Περιλαμβάνουν την αντιμετώπιση της υπερθερμίας, τη διόρθωση τυχόν αφυδάτωσης και ηλεκτρολυτικών διαταραχών, τη χορήγηση οξυγόνου και τη διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης και ικανοποιητικής κυκλοφορίας. Αναγνώριση και αντιμετώπιση οποιουδήποτε παράγοντα που πιθανόν ευθύνεται για την εμφάνιση της θυρεοτοξικής κρίσης. Επίσης, χορηγούνται γλυκοκορτικοειδή. Με τη χορήγηση υδροκορτιζόνης αντιμετωπίζεται τυχόν υποκείμενη επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Ο ρόλος της υδροκορτιζόνης είναι διττός, καθώς επιβραδύνει επίσης τη μετατροπή της Τ4 σε Τ3. Θεραπεία στρεφόμενη κατά του θυρεοειδούς αδένα: Αντιθυρεοειδικά φάρμακα για την αναστολή της σύνθεσης νέων θυρεοειδικών ορμονών. Θεραπεία εκλογής είναι η μεθιμαζόλη/καρβιμαζόλη. Η προπυλθειουρακίλη, βέβαια, έχει το πλεονέκτημα ότι αναστέλλει τη μετατροπή της Τ4 σε Τ3, εντούτοις λόγω των παρενεργειών της προτιμάται η μεθιμαζόλη. Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα χορηγούνται σε συνδυασμί με ιωδιούχα, όπως το διάλυμα Lugol ή διάλυμα ιωδιούχου καλίου. Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα πρέπει να χορηγηθούν πριν από το ιώδιο, ώστε αυτό να μην παραληφθεί προς οργανικοποίηση από τον αδένα, αλλά να ασκήσει την φαρμακολογική δράση του μέσω της αναστολής της εκκρίσεως Τ3/Τ4 από τον θυρεοειδή στην κυκλοφορία.

41 ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Ελάττωση της δράσεως των θυρεοειδικών ορμονών στην περιφέρεια. Για το σκοπό αυτό χορηγούνται φάρμακα που ελαττώνουν τη μετατροπή της Τ4 σε Τ3, όπως τα ιωδιούχα, τα κορτικοειδή, η προπρανολόλη και η αμιωδαρόνη. Το ιώδιο επιπλέον αναστέλλει την απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών. Τονίζεται ότι δεν θα πρέπει να χορηγείται ιώδιο εάν δεν έχει προηγουμένως προηγηθεί η χορήγηση αντιθυρεοειδικού φαρμάκου. Αποκλειστές των β-αδρενεργικών υποδοχέων (β-blockers). Τονίζεται η μεγάλη θεραπευτική αξία της προπρανολόλης, η οποία διαθέτει τις ιδιότητες αποκλεισμού των β- αδρενεργικών υποδοχέων και ως εκ τούτου βελτιώνει σημαντικά την ταχυκαρδία, την υπέρταση και τα συμπτώματα από τον αυξημένο τόνο του συμπαθητικού, π.χ. νευρικότητα. Επιπλέον, η προπρανολόλη αναστέλλει τη μετατροπή της Τ4 σε Τ3 στην περιφέρεια.

42 Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη
Τα αίτια του υπερθυρεοειδισμού είναι: Νόσος Graves Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Τοξικό αδένωμα –αυτόνομα λειτουργών μονήρης όζος θυρεοειδούς Θυρεοειδίτιδα 4A) Υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα De Quervain 4B) Θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (post partum) Υπερθυρεοειδισμός επαγόμενος από ιώδιο-Φαινόμενο Jod Basedow 5Α) Από φάρμακα (αμιωδαρόνη) 5Β) Από ακτινοσκιερές ουσίες (ιωδιούχα σκιαστικά) 5Γ) Από προληπτική χορήγηση ιωδίου Εξωθυρεοειδικές πηγές υπερέκκρισης θυρεοειδικών ορμονών 6Α) Ψευδής υπερθυρεοειδισμός 6Β) Τεράτωμα ωοθήκης (struma ovarii) TSH επαγόμενος υπερθυρεοειδισμός 7Α) Απρόσφορη έκκριση TSH από την υπόφυση 7Β) Χοριοκαρκίνωμα και υδατιδόμορφη μήλη .Θυλακιώδες καρκίνωμα με ή χωρίς μεταστάσεις

43 ΤΟΞΙΚΗ ΠΟΛΥΟΖΩΔΗΣ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ-ΝΟΣΟΣ PLUMMER
Χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολυοζώδους, κατά κανόνα αμφοτερόπλευρης, βρογχοκήλης συνοδευόμενης από υπερθυρεοειδισμό. Απαντάται συχνότερα σε γυναίκες. Η κλινική συμπτωματολογία είναι ίδια με εκείνη της νόσου Graves με δύο διαφορές: αφενός τα συμπτώματα είναι πολύ πιο ήπια και αφετέρου απουσιάζουν κατά κανόνα οι εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις. Η νόσος Graves είναι αυτοανοσοποιητική διαταραχή, η οποία εμφανίζεται σε έναν υγιή αδένα, προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας <45 ετών, παρουσιάζει οξεία εισβολή και χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη αυτοαντισωμάτων στην κυκλοφορία, τα οποία διεγείρουν τα θυρεοειδικά κύτταρα να υπερλειτουργήσουν κυρίως παρά να υπερπλασθούν, με αποτέλεσμα η νόσος να παρουσιάζει μια ομοιογενή, διάχυτα διογκωμένη βρογχοκήλη και έκδηλη θυρεοτοξίκωση. Αντίθετα, ο τύπος της θυρεοτοξίκωσης που προκαλείται από την υπερβολική παραγωγή ορμονών από την πολυοζώδη βρογχοκήλη είναι διαφορετικός. Τα θυρεοειδικά θυλάκια διαφέρουν σε μέγεθος και σε λειτουργικότητα και ορισμένες περιοχές του θυρεοειδούς υπερπλάσσονται περισσότερο από άλλες, έτσι ώστε με την πάροδο του χρόνου ο αδένας να έχει γίνει οζώδης (οζώδης βρογχοκήλη, όχι διάχυτη). Η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη εμφανίζεται συνήθως σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα (>50 ετών, μέση ηλικία εμφάνισης τα 60 έτη), η εισβολή της νόσου είναι βραδεία, τα κλινικά συμπτώματα δεν είναι τόσο θορυβώδη, δεν υπάρχει αυτοανοσοποιητική διαταραχή και επομένως δεν υπάρχουν αυτοαντισώματα στον ορό των ασθενών παρά μόνο σπάνια και απουσιάζει ο εξόφθαλμος και οι λοιπές εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις. Ως θεραπεία εκλογής θεωρείται η θυρεοειδεκτομή. Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα χορηγούνται τόσο πριν από την εγχείρηση όσο και πριν από τη χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου για να προετοιμάσουν τον ασθενή. Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται συχνότερα αφού 1)δεν υπάρχει αυτόματη ύφεση της νόσου, 2) η βρογχοκήλη συνήθως είναι μεγάλη (ενώ στη νόσο Graves συνήθως είναι μικρότερη) , 3) ο κίνδυνος συνύπαρξης καρκινώματος είναι μεγαλύτερος, 4) η αντιμετώπιση με συντηρητική αγωγή συνήθως δεν είναι αποτελεσματική και 5) αρκετά συχνά η βρογχοκήλη είναι καταδυόμενη οπισθοστερνικώς.

44

45 Τοξικό αδένωμα –αυτόνομα λειτουργών μονήρης όζος θυρεοειδούς
Τα αίτια του υπερθυρεοειδισμού είναι: Νόσος Graves Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Τοξικό αδένωμα –αυτόνομα λειτουργών μονήρης όζος θυρεοειδούς Θυρεοειδίτιδα 4A) Υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα De Quervain 4B) Θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (post partum) Υπερθυρεοειδισμός επαγόμενος από ιώδιο-Φαινόμενο Jod Basedow 5Α) Από φάρμακα (αμιωδαρόνη) 5Β) Από ακτινοσκιερές ουσίες (ιωδιούχα σκιαστικά) 5Γ) Από προληπτική χορήγηση ιωδίου Εξωθυρεοειδικές πηγές υπερέκκρισης θυρεοειδικών ορμονών 6Α) Ψευδής υπερθυρεοειδισμός 6Β) Τεράτωμα ωοθήκης (struma ovarii) TSH επαγόμενος υπερθυρεοειδισμός 7Α) Απρόσφορη έκκριση TSH από την υπόφυση 7Β) Χοριοκαρκίνωμα και υδατιδόμορφη μήλη .Θυλακιώδες καρκίνωμα με ή χωρίς μεταστάσεις

46 ΤΟΞΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ Είναι η τρίτη και ηπιότερη μορφή τοξικής βρογχοκήλης που χαρακτηρίζεται από την παρουσία μονήρους ψηλαφητού όζου, ο οποίος υπερλειτουργεί, έχει αυτονομία και αναστέλλει εν μέρει ή πλήρως τη λειτουργικότητα του λοιπού θυρεοειδή αδένα. Έτσι, στο σπινθηρογράφημα απεικονίζεται μόνο ο όζος που προεξάρχει καθηλώνοντας όλη την ακτινοβολία Το τοξικό αδένωμα εμφανίζεται πιο συχνά στις γυναίκες μικρότερης ηλικίας (30-50 ετών) σε σχέση με την πολυοζώδη βρογχοκήλη και είναι ασυμπτωματικό στα αρχικά στάδια. Αργότερα, προκαλεί κλινική εικόνα υπερθυρεοειδισμού, αλλά σε πολύ πιο ήπια μορφή με προεξάρχουσα την ταχυκαρδία, ενώ ουδέποτε οι ασθενείς εμφανίζουν εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις Η εργαστηρική επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης γίνεται εύκολα με τη χαρακτηριστική σπινθηρογραφική εμφάνιση του μονήρους αδενώματος ως θερμού όζου (ενώ ο λοιπός αδένας δεν απεικονίζεται) και τη μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα. Σε ποσοστό περίπου 50% των ασθενών μόνο η Τ3 είναι αυξημένη (Τ3-θυρεοτοξίκωση) Η θεραπεία του είναι κυρίως χειρουργική.

47 Τα αίτια του υπερθυρεοειδισμού είναι:
Νόσος Graves Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Τοξικό αδένωμα –αυτόνομα λειτουργών μονήρης όζος θυρεοειδούς Θυρεοειδίτιδα 4A) Υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα De Quervain 4B) Θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (post partum) Υπερθυρεοειδισμός επαγόμενος από ιώδιο-Φαινόμενο Jod Basedow 5Α) Από φάρμακα (αμιωδαρόνη) 5Β) Από ακτινοσκιερές ουσίες (ιωδιούχα σκιαστικά) 5Γ) Από προληπτική χορήγηση ιωδίου Εξωθυρεοειδικές πηγές υπερέκκρισης θυρεοειδικών ορμονών 6Α) Ψευδής υπερθυρεοειδισμός 6Β) Τεράτωμα ωοθήκης (struma ovarii) TSH επαγόμενος υπερθυρεοειδισμός 7Α) Απρόσφορη έκκριση TSH από την υπόφυση 7Β) Χοριοκαρκίνωμα και υδατιδόμορφη μήλη .Θυλακιώδες καρκίνωμα με ή χωρίς μεταστάσεις

48 ΥΠΟΞΕΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ DE QUERVAIN
Έχει ενοχοποιηθεί σημαντικός αριθμός ιών, όπως ο ιός της παρωτίτιδας, οι ιοί Coxsackie, οι ιοί ECHO και οι αδενοϊοί, οι οποίοι απομονώθηκαν από τον αδένα ή διαγνώστηκαν από την αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων στον ορό. Επομένως, η οξεία θυρεοειδίτιδα De Quervain είναι ιογενώς προκαλούμενη φλεγμονή του θυρεοειδούς ( (ιοί Coxsackie, ιός παρωτίτιδας ή αδενοϊός), που έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση του κολλοειδούς και των συστατικών του στην κυκλοφορία. Η νόσος είναι σπάνια, έχει εποχική κατανομή και προσβάλλει κυρίως τις γυναίκες (3-6:1) ηλικίας ετών. Ιστολογικά υπάρχει διήθηση των θυρεοειδικών θυλακίων από φλεγμονώδη κύτταρα, ιδίως μονοπύρηνα. Η φλεγμονώδης διήθηση εξελίσσεται σε καταστροφή του επιθηλίου, απώλεια του κολλοειδούς και διάσπαση της κυτταρικής μεμβράνης. Χαρακτηριστική είναι η ανεύρεση πολυπύρηνων γιγαντοκυττάρων και οσχηματισμών κοκκιωμάτων. Οι παραπάνω αλλοιώσεις έχουν ως αποτέλεσμα την καταστροφή των θυρεοειδικών θυλακίων και την απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων ορμονών στην κυκλοφορία, με αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας βραχύβιας κλινικής εικόνας θυρεοτοξικώσεως. Οι Τ3/Τ4 βρίσκονται αυξημένες, ενώ η TSH ελαττωμένη. Κατά την αποδρομή της νόσου λόγω κενώσεως των αποθηκών Τ3/Τ4, ο ασθενής καθίσταται για βραχύ χρονικό διάστημα υποθυρεοειδικός, πριν τελικά αποκατασταθεί πλήρως η αρχιτεκτονική του αδένα και η μεταβολική ισορροπία.

49 ΥΠΟΞΕΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ DE QUERVAIN
Κλινική εικόνα: Η νόσος εισβάλλει με πυρετό έως 40˚ C, νυχτερινούς ιδρώτες, καταβολή , αδυναμία, στα οποία προστίθεται δυσκαταποσία και οξύ άλγος στην περιοχή του θυρεοειδούς. Ο πόνος έχει ποικίλη ένταση και μπορεί να καταστεί οξύς, είναι αμφοτερόπλευρος ή ετερόπλευρος και συνήθως αντανακλά στη γωνία της κάτω γνάθου ή και στα αυτιά. Αν προσβληθεί ο ένας λοβός, τότε το άλγος εντοπίζεται σύστοιχα, υποχωρεί μετά από λίγες ημέρες και επανεμφανίζεται στον άλλο λοβό, ο οποίος διογκώνεται. Κατά την κλινική εξέταση, ο αδένας ψηλαφάται ομότιμα διογκωμένος, αλλά και ετερόπλευρα ψηλαφητός, είναι δε εξαιρετικά ευαίσθητος και επώδυνος και ο ασθενής μόλις που ανέχεται την απλή ψηλάφηση. Διαπιστώνεται ταχυκαρδία, ελαφρός τρόμος των άκρων, χωρίς όμως τα υπόλοιπα σημεία της νόσου του Graves. Η νόσος σε τυπικές περιπτώσεις διαρκεί λίγες εβδομάδες ή και λίγους μήνες. Χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι ότι παρουσιάζει εξάρσεις της νόσου, συνοδευόμενες από διόγκωση του ενός λοβού ή και των δύο και επανεμφάνιση του άλγους. Τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών είναι συνήθως αυξημένα για διάστημα 4-6 εβδομάδων, έως ότου εξαντληθεί το προσχηματισμένο κολλοειδές. Η πρόσληψη ιωδίου είναι χαμηλή επειδή τα κατεστραμμένα θυλακιώδη κύτταρα είναι ανίκανα να δεσμεύσουν ιώδιο και επειδή η ενδογενής έκκριση της TSH είναι κατεσταλμένη. Ο υπερθυρεοειδισμός ακολουθείται από περίοδο υποθυρεοειδισμού, που συνήθως είναι ασυμπτωματικός, και τελικά η πλήρης αποκατάσταση της θυρεοειδικής λειτουργίας συμβαίνει μετά από 4-6 μήνες.

50 ΥΠΟΞΕΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ DE QUERVAIN
Εργαστηριακά: Οι Τ3/Τ4 ανευρίσκονται αρχικά αυξημένες και η TSH ελαττωμένη. H TKE (ταχύτητα καθίζησης ερυθρών) είναι αυξημένη, συνήθως άνω των 100 mm/1h. Κατά την φάση της ανάνηψης, περίπου 25% των ασθενών εμφανίζουν παροδικό ήπιο υποθυρεοειδισμό, ο οποίος υποχωρεί αυτόματα. Αιτιολογική θεραπεία δεν υπάρχει και η θεραπευτική αγωγή στρέφεται κατά των φλεγμονωδών φαινομένων. Όταν ο πόνος και ο πυρετός έχουν ήπια διαδρομή, η κατάσταση αντιμετωπίζεται με μικρές δόσεις ασπιρίνης ή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, όμως, απαιτείται χορήγηση κορτικοστεροειδών (πρεδνιζολόνης) για λίγες ημέρες ή και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (3-4 εβδομάδων). Σε περίπτωση υποτροπής συνιστάται η επανάληψη του θεραπευτικού σχήματος. Ο υπερθυρεοειδισμός είναι ήπιος και η θεραπεία με προπρανολόλη συνήθως επαρκεί. Η χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων δεν κρίνεται σκόπιμη.

51

52

53

54 Τα αίτια του υπερθυρεοειδισμού είναι:
Νόσος Graves Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Τοξικό αδένωμα –αυτόνομα λειτουργών μονήρης όζος θυρεοειδούς Θυρεοειδίτιδα 4A) Υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα De Quervain 4B) Θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (post partum) Υπερθυρεοειδισμός επαγόμενος από ιώδιο-Φαινόμενο Jod Basedow 5Α) Από φάρμακα (αμιωδαρόνη) 5Β) Από ακτινοσκιερές ουσίες (ιωδιούχα σκιαστικά) 5Γ) Από προληπτική χορήγηση ιωδίου Εξωθυρεοειδικές πηγές υπερέκκρισης θυρεοειδικών ορμονών 6Α) Ψευδής υπερθυρεοειδισμός 6Β) Τεράτωμα ωοθήκης (struma ovarii) TSH επαγόμενος υπερθυρεοειδισμός 7Α) Απρόσφορη έκκριση TSH από την υπόφυση 7Β) Χοριοκαρκίνωμα και υδατιδόμορφη μήλη .Θυλακιώδες καρκίνωμα με ή χωρίς μεταστάσεις

55 ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Η ανοσολογική απάντηση της μητέρας, που τροποποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έτσι ώστε να επιτραπεί η επιβίωση του εμβρυϊκού ομομοσχεύματος, αυξάνεται μετά τον τοκετό και μπορεί να αποκαλύψει μη διαγνωσθέν προηγουμένως υποκλινικό αυτοάνοσο νόσημα του θυρεοειδούς. Έχει παρατηρηθεί ότι παροδικές βιοχημικές διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδούς (είτε υπερθυρεοειδισμός είτε υποθυρεοειδισμός είτε υπερθυρεοειδισμός που ακολουθείται από υποθυρεοειδισμό) που διαρκούν μερικές εβδομάδες συμβαίνουν στο 5-10% των γυναικών κατά το πρώτο 6μηνο μετά τον τοκετό. Οι γυναίκες που προσβάλλονται είναι πιθανό, κατά τα πρώτα στάδια της κύησης, να έχουν στον ορό αντιθυρεοειδικά έναντι της υπεροξειδάσης (μικροσωμιακά) αντισώματα. Η βιοψία του θυρεοειδούς καταδεικνύει λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα. Τα συμπτώματα της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας είναι σπάνια και δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της κατάθλιψης της λοχείας και των μη φυσιολογικών εξετάσεων του θυρεοειδούς. Παρόλα αυτά , ο πρωτοεμφανιζόμενος κλινικός υπερθυρεοειδισμός μέσα σε διάστημα 6 μηνών από τον τοκετό είναι απίθανο να οφείλεται σε νόσο Graves και η διάγνωση της θυρεοειδίτιδας μετά τον τοκετό μπορεί να τεκμηριωθεί από την αμελητέα πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου. Δηλαδή η διαφορική διάγνωση μεταξύ νόσου Graves και θυρεοειδίτιδας στηρίζεται στην πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου Ι131 από τον αδένα, καθώς στη νόσο Graves είναι πολύ αυξημένη ενώ στη θυρεοειδίτιδα πολύ ελαττωμένη. Εάν κατά την υπερθυρεοειδική φάση υπάρξει ανάγ κη θεραπευτικής αντιμετώπισης, πρέπει να χορηγηθεί ένας β-αποκλειστής και όχι κάποιο αντιθυρεοειδικό φάρμακο. Η μετά τον τοκετό θυρεοειδίτιδα παρουσιάζει τάση υποτροπής κατά τις επόμενες κυήσεις και τελικά οι ασθενείς μετά από πολλά έτη οδηγούνται σε μόνιμο υποθυρεοειδισμό.

56

57 Υπερθυρεοειδισμός επαγόμενος από ιώδιο-Φαινόμενο Jod Basedow
Τα αίτια του υπερθυρεοειδισμού είναι: Νόσος Graves Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Τοξικό αδένωμα –αυτόνομα λειτουργών μονήρης όζος θυρεοειδούς Θυρεοειδίτιδα 4A) Υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα De Quervain 4B) Θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (post partum) Υπερθυρεοειδισμός επαγόμενος από ιώδιο-Φαινόμενο Jod Basedow 5Α) Από φάρμακα (αμιωδαρόνη) 5Β) Από ακτινοσκιερές ουσίες (ιωδιούχα σκιαστικά) 5Γ) Από προληπτική χορήγηση ιωδίου Εξωθυρεοειδικές πηγές υπερέκκρισης θυρεοειδικών ορμονών 6Α) Ψευδής υπερθυρεοειδισμός 6Β) Τεράτωμα ωοθήκης (struma ovarii) TSH επαγόμενος υπερθυρεοειδισμός 7Α) Απρόσφορη έκκριση TSH από την υπόφυση 7Β) Χοριοκαρκίνωμα και υδατιδόμορφη μήλη .Θυλακιώδες καρκίνωμα με ή χωρίς μεταστάσεις

58 ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΠΡΟΚΑΛΟΥΜΕΝΟΣ ΑΠΌ ΙΩΔΙΟ-ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ JOD BASEDOW
Η χορήγηση ιωδίου, είτε στα πλαίσια προφυλακτικού προγράμματος λήψης ιωδίου σε χώρες όπου υπάρχει ένδεια ιωδίου είτε ως σκιαγραφικό υλικό, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη υπερθυρεοειδισμού, ο οποίος συνήθως είναι ήπιος και αυτοπεριοριζόμενος. Στα προσβαλλόμενα άτομα φαίνεται ότι υπάρχει υποκείμενη θυρεοειδική πάθηση, όπως οζώδης βρογχοκήλη ή νόσος Graves σε ύφεση. Αυτή η μορφή του υπερθυρεοειδισμού σήμερα απαντάται συχνότερα ως αποτέλεσμα θεραπείας με το αντιαρρυθμικό φάρμακο αμιωδαρόνη, το οποίο περιέχει σημαντικές ποσότητες ιωδίου και αποθηκεύεται στο λίπος, το μυοκάρδιο, το ήπαρ και του πνεύμονες (ημιπερίοδος ζωής 50 ημέρες). Σε μερικούς ασθενείς η αμιωδαρόνη προκαλεί εικόνα θυρεοειδίτιδας και ήπιο παροδικό υπερθυρεοειδισμό, καταστάσεις που μπορεί να απαιτούν την χορήγηση β-αναστολέων. Σε πολλούς ασθενείς λόγω ύπαρξης υποκείμενου αυτόνομου αδενώματος θυρεοειδούς μπορεί να εμφανιστεί βαριά θυρεοτοξίκωση ακόμα και 6 μήνες μετά τη διακοπή του φαρμάκου λόγω της βραδείας αποδέσμευσής του από το λιπώδη ιστό. Η αντιμετώπιση συνίσταται σε χορήγηση ενός αντιθυρεοειδικού για όσο διάστημα διαρκεί η χορήγηση της αμιωδαρόνης. Η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας μπορεί να είναι δύσκολη σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, καθώς το φάρμακο αναστέλλει την περιφερική μετατροπή της Τ4 σε Τ3. Ως αποτέλεσμα των παραπάνω δεν είναι ασύνηθες να βρίσκει κανείς σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς σημαντικά αυξημένα επίπεδα Τ4 στον ορό και κατεσταλμένη TSH, ενώ η τιμή της Τ3 συνήθως παραμένει στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα. Στα άτομα που εμφανίζουν υπερθυρεοειδισμό η συγκέντρωση της Τ3 στον ορό είναι σαφώς αυξημένη, αλλά εάν δεν είναι καθοριστική, η απόφαση για τη λήψη θεραπευτικών μέτρων θα εξαρτηθεί από την παρουσία και άλλων εκδηλώσεων της θυρεοειδικής νόσου, όπως βρογχοκήλη και οφθαλμοπάθεια.

59 Τα αίτια του υπερθυρεοειδισμού είναι:
Νόσος Graves Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Τοξικό αδένωμα –αυτόνομα λειτουργών μονήρης όζος θυρεοειδούς Θυρεοειδίτιδα 4A) Υποξεία κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα De Quervain 4B) Θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (post partum) Υπερθυρεοειδισμός επαγόμενος από ιώδιο-Φαινόμενο Jod Basedow 5Α) Από φάρμακα (αμιωδαρόνη) 5Β) Από ακτινοσκιερές ουσίες (ιωδιούχα σκιαστικά) 5Γ) Από προληπτική χορήγηση ιωδίου Εξωθυρεοειδικές πηγές υπερέκκρισης θυρεοειδικών ορμονών 6Α) Ψευδής υπερθυρεοειδισμός 6Β) Τεράτωμα ωοθήκης (struma ovarii) TSH επαγόμενος υπερθυρεοειδισμός 7Α) Απρόσφορη έκκριση TSH από την υπόφυση 7Β) Χοριοκαρκίνωμα και υδατιδόμορφη μήλη Θυλακιώδες καρκίνωμα με ή χωρίς μεταστάσεις

60 ΨΕΥΔΗΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Αυτή η ασυνήθιστη κατάσταση προκύπτει όταν κάποιο άτομο λαμβάνει υπερβολική ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών, συχνότερα θυροξίνη. Η εξωγενής Τ4 καταστέλλει την υποφυσιακή έκκριση της TSH και κατά συνέπεια και την πρόσληψη ιωδίου, τη θυρεοσφαιρίνη του ορού και την απελευθέρωση των ενδογενών θυρεοειδικών ορμονών. Ως αποτέλεσμα, ο λόγος Τ4:Τ3 (περίπου 30:1 σε υπερθυρεοειδισμό) αυξάνεται περίπου σε 70:1, διότι η Τ3 στο αίμα σε ψευδή υπερθυρεοειδισμό προέρχεται αποκλειστικά από την περιφερική αποϊωδίωση της Τ4. Ο συνδυασμός αμελητέας πρόσληψης ιωδίου, υψηλού λόγου Τ4:Τ3 και χαμηλής ή μη ανιχνεύσιμης θυρεοσφαιρίνης είναι διαγνωστικός. Η κατάσταση αυτή συχνά αντανακλά ψυχολογική ή ψυχιατρική πάθηση, καθώς πρόκειται για άτομα που καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες θυροξίνης προκειμένου να χάσουν σωματικό βάρος. Σπανιότερα η εξωγενής λήψη θυρεοειδικών ορμονών αφορά σε άτομα στα οποία χορηγούνται μεγάλες δόσεις θυροξίνης για την θεραπεία απλής βρογχοκήλης ή μετά από χειρουργική αφαίρεση οζώδους βρογχοκήλης.

61 Ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός
Τα αίτια του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού είναι ποικίλα: Α. Υποθυρεοειδισμός με ελάττωση του θυρεοειδικού παρεγχύματος Ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός Μετά από θυρεοειδεκτομή ή μετά από λήψη Ι131 (ιατρογενής) Β. Υποθυρεοειδισμός με βρογχοκήλη Θυρεοειδίτιδα Hashimoto ( χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα) Έλλειψη ιωδίου (ιωδιοπενία) Βρογχοκηλογόνα φάρμακα (ανθρακικό λίθιο, ιώδιο) Δυσορμονογένεση Στις χώρες όπου δεν υπάρχει σημαντική έλλειψη ιωδίου, το 90% των περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto, αυτόματη ατροφική θυρεοειδίτιδα και ανεπάρκεια θυρεοειδούς μετά από χειρουργική αφαίρεση ή χορήγηση Ι131.