ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΦΩΣΦΟΡΟΥ-ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ

Παρουσίαση με θέμα: "ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΦΩΣΦΟΡΟΥ-ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΦΩΣΦΟΡΟΥ-ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ
ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΦΩΣΦΟΡΟΥ-ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ Από το μοριακό επίπεδο στην κλινική πράξη ΚΛΕΑΝΘΗ Χ ΔΗΜΑ ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ

2 της εντερικής απορρόφησης, της ανταλλαγής στα οστά,
Το Ασβέστιο, ο Φώσφορος και το Μαγνήσιο είναι σημαντικά ιόντα για πολλές βιολογικές και κυτταρικές λειτουργίες. Η διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων τους στο πλάσμα εξαρτάται από μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση μεταξύ της εντερικής απορρόφησης, της ανταλλαγής στα οστά, και της νεφρικής ρύθμισης. Διάμεσο υγρό/ενδοαγγειακό=πλάσμα

3 IONTA OΡΓΑΝΑ-ΣΤΟΧΟΙ ΟΡΜΟΝΕΣ Ca Ph Mg ΟΣΤΑ ΕΝΤΕΡA ΝΕΦΡΟΙ
ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ ΠΡΟΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D

4 Τα οστά είναι αποθήκες Ca Ρ Mg
ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΦΩΣΦΟΡΟΣ ΜΑΓΝΗΣΙΟ Εξωκυττάριο υγρό: 0.1% Κύτταρα: 1% Οστά, χόνδροι, δόντια : 99% Εξωκυττάριο υγρό: <1% Κύτταρα: 14% Οστά, χόνδροι, δόντια : 85% Εξωκυττάριο υγρό: 1% Κύτταρα: 49% Οστά, χόνδροι, δόντια : 50% Τα οστά είναι αποθήκες Ca Ρ Mg

5 ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ιονισμένο ασβέστιο 50% ελεύθερο-ενεργό
Σύμπλοκο 9% με κιτρικά, φωσφορικά οξέα For each 1.0-g/dl decrease in serum globulin fraction, total serum calcium decreases by 0.12 mg/dl. συνδεδεμένο με πρωτείνες 41% (αλβουμίνη,σφαιρίνες)

6 Τα επίπεδα του ασβεστίου στον ορό επηρεάζονται από:
Την αλβουμίνη Σε μείωση 1.0g/dl της αλβουμίνης, ή της σφαιρίνης του ορού, το ολικό ασβέστιο μειώνεται και 0.12 mg/dl αντίστοιχα. Το ιονισμένο ασβέστιο επηρεάζεται από το pH Σε κάθε αλλαγή του pH κατά 0.1, το ιονισμένο ασβέστιο ελαττώνεται 0.12mg/dl Το Μαγνήσιο, τον Φώσφορο, τα διττανθρακικά

7 Στο ορό μετράται το ολικό ασβέστιο Ενήλικες 8.5-10.6 mg/dl
1mg/dl = 0.25 mmol/L = 0.5 mEq/L Ιονισμένο Ασβέστιο στον ορό mg/dl Σε μεγάλες συγκεντρώσεις της αλβουμίνης στον ορό διορθώνουμε την τιμή του ασβεστίου με τον τύπο: Διορθωμένο ή εναρμονισμένο ασβέστιο= ασβέστιο ορού +0.8(4-αλβουμίνη ορού) Ασθενείς σε τεχνητό νεφρό, μετεγχειρητικά, βαριές περιπτώσεις μέτρηση ιονισμένου ασβεστίου, μεταγγίσεις/εκλεκτικα ηλεκτροδια ιοντων

8

9 Η σύνδεση του ασβεστίου με την αλβουμίνη εξαρτάται από το pΗ
Η οξέωση Μειώνει την σύνδεσης ασβεστίου-αλβουμίνης Αύξηση του ιονισμένου ασβεστίου H αλκάλωση Αυξάνει την σύνδεση ασβεστίου με την αλβουμίνη Ελάττωση του ιονισμένου ασβεστίου Σε κάθε αλλαγή του pH κατά 0.1, το ιονισμένο ασβέστιο ελαττώνεται 0.12mg/dl

10 Σκουρόχρωμα φυλλώδη λαχανικά
ΑΣΒΕΣΤΙΟ γάλα γαλακτοκομικά ψάρια ξηροί καρποί λαχανικά Φρούτα ΦΩΣΦΟΡΟΣ γάλα γαλακτοκομικά ψάρια, οστρακοειδή ανθρακούχα ποτά δημητριακά κρέας και παράγωγα ΜΑΓΝΗΣΙΟ Σκουρόχρωμα φυλλώδη λαχανικά Σπόροι και ξηροί καρποί Ψάρια Γαλακτοκομικά

11

12 ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ
ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ Ενήλικες mg Βρέφη mg Παιδιά έως 10 ετών mg Έφηβοι ετών mg Έγκυοι ή θηλάζουσες γυναίκες 2000mg Το ασβέστιο είναι το πιο άφθονο μεταλλικό στοιχείο του σώματος % του Σωματικού Βάρους

13 ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΦΩΣΦΟΡΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ
ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΦΩΣΦΟΡΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ Ενήλικες mg Παιδιά έως 10 ετών mg Έφηβοι ετών mg Έγκυοι ή θηλάζουσες γυναίκες mg 1% του Σωματικού Βάρους

14 ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ
ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ Το 4ο πιο άφθονο κατιόν του σώματος 350mg

15 ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Σχηματισμός οστών υπό μορφή φωσφορικού ασβεστίου (υδροξυαπατίτης) Πήξη του αίματος Διατήρηση της κυτταρικής δομής, ενδοκυτταρική προσκόλληση Μεταβίβαση των νευρικών σημάτων Μυική σύσπαση Έκκριση ορμονών

16 ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΦΩΣΦΟΡΟΥ Σχηματισμός οστών Σχηματισμός δεσμών ΑΤΡ Σχηματισμός συνενζύμων Σχηματισμός νουκλεινικών οξέων και φωσφολιπιδίων Μεταγωγή σήματος

17 ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ Σχηματισμός οστών Νευρομυική ευρεθιστότητα Μεταβίβαση των νευρικών σημάτων Συνένζυμο σε πολλά ενζυμικά συστήματα Σταθεροποιεί την δομή του DNA και RNA. Ενδοκυτταρική σηματοδότηση Οξειδωτική φωσφορυλίωση Καρδιοαγγειακός τόνος

18 Η ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΦΩΣΦΟΡΟΥ-ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ
Η ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΦΩΣΦΟΡΟΥ-ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Λαμβάνονται από την διατροφή και απορροφώνται στο έντερο (δωδεκαδάκτυλος(Όξινο pH, ειλεός(αλκαλικό pH)) Με παθητική μεταφορά Με ενεργό μεταφορά Η απορρόφηση ευνοείται από: την γαστρική οξύτητα, τα χολικά άλατα, τους υδατάνθρακες εμποδίζεται από: οξαλικά και θειικά άλατα, φυτικό οξύ και φυτικά άλατα, λίπη ΗΛΕΚΤΡΟΧΗΜΙΚΗ ΑΚΟΛΟΥΘΙΑ GRADIENT ΔΙΑΦΟΡΑ ΔΥΝΑΜΙΚΟΥ ΚΑΙ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ/ αντλία Κ Να αντλιες ιόντων /πρωτεινες μεταφορείς Οι υδατάνθρακες αυξάνουν τα βακτήρια που παράγουν οξέα η γαστρική οξύτητα βοηθά στην διαλυτότητα, τα χολικά άλατα μεταβολίζουν τα λιπίδια, τα φυτικά κάνουν αδιάλυτα άλατα, όπως και τα άλλα, σύμπλοκα ασβεστίου με πρωτείνες

19 ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΑΝΑΚΥΚΛΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΦΩΣΦΟΡΟΥ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ
Calcium, phosphate, and magnesium flux between body compartments. Calcium (A), phosphate (B), and magnesium (C) balance is a complex process involving bone, intestinal absorption of dietary calcium, phosphate, and magnesium, and renal excretion of calcium, phosphate, and magnesium. Διήθηση/επαναρρόφηση- ανταλλαγή- εκκριση απορρόφηση Judith Blaine et al. CJASN doi: /CJN ©2014 by American Society of Nephrology

20 ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ
Παθητική μεταφορά μέσω Παρακυτταρικής οδού Σε όλο το μήκος του εντέρου. Απαιτείται μία ηλεκτροχημική ακολουθία και ένας παρακυτταρικός πόρος. Πρωτείνες των στενών διακλαδώσεων- tight junctions(TJ) που ονομάζονται κλαουδίνες-claudins (Cldn) δημιουργούν πόρους για να περάσει το ασβέστιο. Ενεργός μεταφορά μέσω Διακυτταρικής οδού στον δωδεκαδάκτυλο και το μέσον του λεπτού εντέρου 1.Το ασβέστιο εισέρχεται στο κύτταρο μέσω του υποδοχέα transient receptor potential vanilloid 6 (TRPV6) 2.Η μεταφορά και ρύθμιση του επιτυγχάνεται με την πρωτείνη Καλμπαιντίνη-calmbidinD9k (CaBP9K) 3.Το ασβέστιο εξέρχεται από το κύτταρο με ενεργή μεταφορά με την μεμβρανική Ca2+-ATPase (PMCA1) και με την αντλία νατρίου-ασβεστίου(NCX1). Plasma membrane ΑΤΡ αση/Sodium calcium exchanger

21 ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΦΩΣΦΟΡΟΥ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ
Φώσφορος: Παρακυτταρική οδός Διακυτταρική οδός Είσοδος μέσω του υποδοχέα NPT2b Μαγνήσιο: Είσοδος μέσω των υποδοχέων transient receptor potential melastatin TRPM6 και TRPM7. Έξοδος μέσω της Νa-K ATPασης

22 ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ
Ευνοείται η παθητική παρακυτταρική δίοδος γιατί είναι πιο γρήγορη

23

24 ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΦΩΣΦΟΡΟΥ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ

25 ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ
ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ

26 ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΦΩΣΦΟΡΟΥ –ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ
Εγγύς σπειροειδες/ απομακρυσμενο σπειροειδες/σωληναριο συλλογης/παχυ ανιον σκελος

27 ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ- ΦΩΣΦΟΡΟΥ-ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ
ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ- ΦΩΣΦΟΡΟΥ-ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ Παθητική μεταφορά μέσω Παρακυτταρικής οδού Απαιτείται μία ηλεκτροχημική ακολουθία ,ένας παρακυτταρικός πόρος και οι κλαουδίνες : Cldn 2 στο εγγύς σωληνάριο Cldn16-19 στο παχύ ανιόν σκέλος και η Cldn14 στον νεφρώνα. Ενεργός μεταφορά μέσω Διακυτταρικής οδού Διάφοροι υποδοχείς: transient receptor potential vanilloid 5 (Trpv5) για το ασβέστιο, Npt2a, Npt2c, PiT2 για τον φώσφορο, TRPM6 για το μαγνήσιο Στο ασβέστιο η μεταφορά και ρύθμιση επιτυγχάνεται με την calmbidinD 28k (CaBP28K) Ενεργή έξοδος από το κύτταρο με την μεμβρανική Ca2+-ATPase (PMCA1) και με την αντλία νατρίου-ασβεστίου(NCX1) για το ασβέστιο, άγνωστος μηχανισμός για τον φώσφορο, και για το μαγνήσιο

28 ΕΠΑΝΝΑΡΟΦΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ
Εγγύς σωληνάριο απομακρυσμένο σπειροειδές σωληνάριο Παχύ ανιόν σκελος Fig. 2. Detailed calcium reabsorption per segment. A: proximal tubule. Calcium is mainly reabsorbed paracellularly, partially driven by the activity of the sodium/proton exchanger 3 (NHE3 or SLC9A3), which allows transcellular sodium entry at the apical brush border side of cells, while the Na-K-ATPase pumps sodium out of the cell at the basolateral side. B: thick ascending limb. Calcium is reabsorbed by specialized and controlled paracellular pathways involving claudin 16, 19, and 14. The driving force is provided by sodium reabsorption through the sodium/potassium/chloride cotransporter (NKCC2 or SLC12A1) and the basolateral Na-K-ATPase. Rising interstitial calcium concentrations activate the basolateral calcium-sensing receptor (CaSR), which reduces NKCC2 activity and directly modulates paracellular calcium permeability. C: DCT-CNT. Calcium enters the cell at the apical side through TRPV5 channels, binds intracellular calbindin D-28k, and exits the cell at the basolateral side by 2 pathways: the sodium/calcium exchanger (NCX1 or SLC8A1) and the calcium ATPase PMCA4. Sodium enters the cell via NCC (DCT1) or epithelial sodium channel (ENaC; DCT2 and CNT) and exits through the basolateral Na-K-ATPase. D: collecting duct. No calcium reabsorption is taking place in this segment, which totally depends on the calcium load delivered by the CNT. Apical CaSR-like proteins sense urine calcium concentration. This leads to inhibition of water reabsorption and stimulates urine acidification, decreasing the risk of stone formation. AQP2, aquaporin-2. Detailed calcium reabsorption per segment. A: proximal tubule. Calcium is mainly reabsorbed paracellularly, partially driven by the activity of the sodium/proton exchanger 3 (NHE3 or SLC9A3), which allows transcellular sodium entry at the apical brush border side of cells, while the Na-K-ATPase pumps sodium out of the cell at the basolateral side. B: thick ascending limb. Calcium is reabsorbed by specialized and controlled paracellular pathways involving claudin 16, 19, and 14. The driving force is provided by sodium reabsorption through the sodium/potassium/chloride cotransporter (NKCC2 or SLC12A1) and the basolateral Na-K-ATPase. Rising interstitial calcium concentrations activate the basolateral calcium-sensing receptor (CaSR), which reduces NKCC2 activity and directly modulates paracellular calcium permeability. C: DCT-CNT. Calcium enters the cell at the apical side through TRPV5 channels, binds intracellular calbindin D-28k, and exits the cell at the basolateral side by 2 pathways: the sodium/calcium exchanger (NCX1 or SLC8A1) and the calcium ATPase PMCA4. Sodium enters the cell via NCC (DCT1) or epithelial sodium channel (ENaC; DCT2 and CNT) and exits through the basolateral Na-K-ATPase. D: collecting duct. No calcium reabsorption is taking place in this segment, which totally depends on the calcium load delivered by the CNT. Apical CaSR-like proteins sense urine calcium concentration. This leads to inhibition of water reabsorption and stimulates urine acidification, decreasing the risk of stone formation. AQP2, aquaporin-2. Published in: Matthias B. Moor; Olivier Bonny; American Journal of Physiology-Renal Physiology  2016, 310, F1337-F1350. DOI: /ajprenal Copyright © 2016 American Physiological Society

29 ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΦΩΣΦΟΡΟΥ ΣΤΟ ΕΓΓΥΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ
ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΦΩΣΦΟΡΟΥ ΣΤΟ ΕΓΓΥΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ

30 ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΤΟ ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΟ ΣΠΕΙΡΟΕΙΔΕΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ
Model of magnesium reabsorption in the DCT. The magnesium channel transient receptor potential cation channel subfamily M member 6 (TRPM6) mediates luminal magnesium entry. At the luminal membrane, the K+ channel Kv1.1 extrudes K+ ions into the tubular lumen; this process probably generates an electrical driving force for Mg2+ entry through TRPM6. TRPM6 activity is stimulated by the magnesiotropic hormone EGF, which triggers an intracellular signaling cascade in the DCT after cleavage from pro-EGF and binding to basolateral EGF receptors (EGFRs). After transluminal entry, cytosolic Mg2+ is then transported out of the basolateral side of the DCT through unclear mechanisms, although cyclin M2 and SLC41A1 are candidate magnesium transport pathways that might mediate the process. Basolateral membrane voltage generated by the Na+-K+-ATPase is critical for Mg2+ exit, which is illustrated by Kir4.1 mutations in EAST/SeSAME syndrome that reduce pump activity by impaired recycling (Figure 3) or small γ-subunit of the Na+-K+-ATPase (FXYD2) mutations, which alter the pump’s affinity for Na+ and K+. Arohan R. Subramanya, and David H. Ellison CJASN doi: /CJN ©2014 by American Society of Nephrology

31 ΡΥΘΜΙΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ-ΦΩΣΦΟΡΟΥ
Παραθορμόνη (PTH) Βιταμίνη D Καλσιτονίνη CΤ FGF23

32 ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ
4 μικροί αδένες στο πίσω μέρος του λαιμού πάνω στον θυρεοειδή-κίτρινοι μεγέθους φακής. 2 Ανω αδένες και 2 κάτω αδένες Δεν είναι ψηλαφητοί Ενίοτε 6,8 σε έκτοπες θέσεις, αιματώνονται από τις αρτηρίες του θυρεοειδούς Εκκρίνουν την παραθορμόνη

33 ΚΥΤΤΑΡΑ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ ΑΔΕΝΩΝ 1 ΚΥΡΙΑ-2 ΟΞΕΟΦΙΛΑ- 3 ΔΙΑΥΓΗ
ΚΥΤΤΑΡΑ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ ΑΔΕΝΩΝ ΚΥΡΙΑ-2 ΟΞΕΟΦΙΛΑ- 3 ΔΙΑΥΓΗ 1 Κύρια-2 Οξεόφιλα-3 Διαυγή Κύρια =συνθετουν και εκκρινουν την ΡΤΗ, πυκνά,μικρά οξεόφιλα=πολλα μιτοχόνδρια διαυγή=κενοτοπιο Συντίθεται στα κύρια κύτταρα των παραθυρεοειδών αδένων

34 Η ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ Rasmussen 1959
Εκκρίνεται σαν προ-προ-ορμόνη με 104 αμινοξέα Διασπάται σε Προ-ορμόνη με 90 αμινοξέα. Διασπάται σε Ορμόνη με 84 αμινοξέα Τα πρώτα 34 αμινοξέα από το Ν-τελικό άκρο αποτελούν το ενεργό μέρος της. Αποθηκεύεται σε εκκριτικά κοκκκίδια στο κυτταρόπλασμα

35 Η ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ (ΡΤΗ) O κύριος ρόλος της είναι να προλαμβάνει ή /και να αντιστρέφει την οξεία υποασβεστιαιμία Ημίσεια ζωή 3-5 λεπτά Συγκέντρωση στον ορό pg/ml ??

36 ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ ΑΔΕΝΩΝ
Μέτρηση της Παραθορμόνης κατά την διάρκεια της εγχείρησης αφαίρεσης αδενωμάτων τουπαραθυρεοειδούς αδένα ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ ΑΔΕΝΩΝ Σπινθηρογράφημμα sestamibi Μέθοδος επιλογής CT scan και MRI χρήσιμα για τις εντοπίσεις των εκτοπικών αδένων Σπινθηρογράφημα με υπέρηχο= 95% ευαισθησία. Ένα κομπλεξ από τεχνητιο99 και πρωτείνες

37 Η έκκριση της ΡΤΗ αντιδρά σε πολύ μικρές μεταβολές του Ca2+ του πλάσματος σε δευτερόλεπτα
Ολικό ασβέστιο ορού σε 1.2 ιονισμένο είναι 2.4 mM

38 ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ ΜΕΣΩ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΑ ΤΗΣ CASR

39 Ρύθμιση της έκκρισης της PTH μέσω του υποδοχέα Ca2+ Calcium Sensitive Receptor CASR στα κύτταρα του Θυρεοειδούς και των Νεφρών O Υποδοχέας είναι μια G πρωτείνη που ενεργοποιεί την φωσφολιπάση C και αναστέλλει την αδενυλκυκλάση με αποτέλεσμα την αύξηση του ενδοκυτταρικού Ca2+ και ελάττωση του cAMP που εμποδίζει την εξωκυττάρωση της PTH από τα σωματίδια. έχουμε και την δράση της βιταμινης D που αναστέλλει την παραθορμόνη H παραγωγή της PTH ρυθμίζεται επίσης στο επίπεδο της γονιδιακής μεταγραφής

40 Παρατεταμένο χαμηλό μαγνήσιο ορού Βιταμίνη D FGF23
Ενεργοποιητές της PTH Χαμηλό ασβέστιο ορού Χαμηλό μαγνήσιο ορού Ψηλός φώσφορος ορού Αναστολείς της ΡΤΗ Ψηλό ασβέστιο ορού Παρατεταμένο χαμηλό μαγνήσιο ορού Βιταμίνη D FGF23 In the parathyroids, magnesium serves this role in stimulus-secretion coupling. A mild decrease in serum magnesium levels stimulates the resorptive activity PTH has on the kidneys. Severe hypomagnesemia inhibits PTH secretion and also causes resistance to PTH, leading to a form of hypoparathyroidism that is reversible.[25]

41 Calcimimetics- Calcilytics
Φαρμακευτικές ουσίες (αγωνιστές) που ενισχύουν την δράση του υποδοχέα ασβεστίου με σκοπό να καταστείλουν την έκκριση της PTH -κυρίως σε ασθενείς με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό που δεν μπορούν να εγχειρισθούν. Cinacalset calcilytics Φαρμακευτικές ουσίες (ανταγωνιστές) που εμποδίζουν την δράση του υποδοχέα ασβεστίου CaSR σκοπό να διαγείρουν την έκκριση της PTH -κυρίως σε ασθενείς με οστεοπόρωση

42

43

44 ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΤΗΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ -ΣΤΟΧΟ
Οστά PTH-R1 Νεφροί PTH-R1 Έντερο ΚΝΣ Πάγκρεας PTH-R2 Όρχεις Πλακούντας

45 ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ ΡΤΗ ΣΕ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ

46 ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ
ΟΣΤΑ Στους οστεοβλάστες μέσω του υποδοχέα της Ενεργοποιεί την σύνθεση των RANKL ενώ αναστέλλει την έκκριση των OPD Ενεργοποιεί την αντλία ασβεστίου με αποτέλεσμα την μεταφορά ιόντων ασβεστίου ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Ενεργοποιεί την απορρόφηση ασβεστίου, φωσφόρου ΝΕΦΡΟΙ Αυξάνει την ενεργή επαναρρόφηση του ασβεστίου και αυξάνει την αππέκριση του φωσφόρου Διαγείρει την υδροξυλίωση της καλσιδιόλης σε καλσιτριόλη-ενεργό βιταμίνη Free OPG competitively binds to RANKL as a decoy receptor, preventing RANKL from interacting with RANK, a receptor for RANKL.

47

48 ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ-ΣΤΟΧΟΥΣ
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ-ΣΤΟΧΟΥΣ

49 Στο εργαστήριο μετράται το ολικό μόριο της ΡΤΗ
Τα επίπεδα της PTH δεν θα πρέπει να αξιολογούνται μεμονωμένα. Η μέτρηση και η παρακολούθηση των επιπέδων της κρεατινίνης θα πρέπει να γίνεται παράλληλα εφ όσον η νεφρική λειτουργία μπορεί να επηρεάσει τα επίπεδα της παραθορμόνης. Οι μετρήσεις της παραθορμόνης επιτρέπουν τον διαχωρισμό του υποπαραθυρεοειδισμού (χαμηλή ΡΤΗ, χαμηλό ασβέστιο) από τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (υψηλή ΡΤΗ, υψηλό ασβέστιο) και την υπερασβεστιαιμία από άλλες αιτίες (χαμηλή ή στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα η ΡΤΗ) Θα πρέπει να μετράται ταυτόχρονα με το ασβέστιο και ο φώσφορος σε όλους τους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο.

50 Parathyroid related peptide PTHrP
Συνδέεται στον ίδιο υποδοχέα Παράγεται σε όλους τους ιστούς Δράσεις: Μεταφορά ασβεστίου στους νεφρούς και τον μαστό Χαλάρωση των λείων μυικών ινών Κυτταρική διαφοροποίηση και απόπτωση πολλών ιστών Απαραίτητο συστατικό στην εγκυμοσύνη και την εμβρυική ανάπτυξη (η απουσία του εμβρυικού γονιδίου του είναι θανατηφόρα)

51

52 ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ O κύριος ρόλος της είναι να προλαμβάνει ή /και να αντιστρέφει την οξεία υπερασβεστιαιμία Φυσιολογικές Τιμές <20pg/ml Είναι φυσικός ανταγωνιστής της Παραθορμόνης ως προς το ασβέστιο και συνεργάτης της ως προς τον φώσφορο Ενεργοποιητές της Καλσιτονίνης Αύξηση του ασβεστίου ορού Γαστρίνη και Πενταγαστρίνη

53 ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ 1963 Πολυπεπτιδική ορμόνη 32 αμινοξέων Συντίθεται και εκκρίνεται από τα παραωοθυλακικά κύτταρα του Θυρεοειδούς αδένα (C κύτταρα). Ο υποδοχέας της ανευρίσκεται στους οστεοκλάστες, στους νεφρούς και σε περιοχές του εγκεφάλου Είναι κύτταρα μεγάλου μεγέθους , με ανοιχτού χρώματος κυτταρόπλασμα και μικρές εκκριτικές κύστεις.

54 ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗΣ
0ΣΤΑ Αναστέλλει την δράση των οστεοκλαστών Διαγείρει την δράση των οστεοβλαστών ΕΝΤΕΡΟ Αναστέλλει την απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο ΝΕΦΡΟΙ Αναστέλλει τη νεφρική σωληναριακή επαναπορρόφηση του ασβεστίου και του φωσφόρου ώστε να αποβάλλονται στα ούρα

55 Η Καλσιτονίνη προστατεύει την απώλεια ασβεστίου στην κύηση και στον θηλασμό
Χρησιμοποιείται θεραπευτικά για την υπερασβεστιαιμία και την οστεοπόρωση Καρκινικός Δείκτης για τον μυελώδη όγκο του θυρεοειδούς

56 ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ παραθορμόνη-καλσιτονίνη
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ παραθορμόνη-καλσιτονίνη

57 ΠΡΟΚΑΛΣΙΤΟΝΗΝΗ 1975 Πρόδρομη πρωτεΐνη της Καλσιτονίνης Είναι ένα μεγάλου μοριακού βάρους πεπτίδιο με 116 αμινοξέα αποτελούμενο από τρία μικρότερα, τα οποία ανευρίσκονται στον ορό φυσιολογικών ατόμων. Δείκτης διάγνωσης της σήψης, παρακολούθηση της αντιμικροβιακής θεραπείας, διάγνωση δευτερογενών λοιμώξεων, διάγνωση δευτερογενών παιδιατρικών λοιμώξεων αλλά παραδόξως, χρειάστηκαν σχεδόν 20 χρόνια για συσχετισμό της προκαλσιτονίνης με σοβαρές συστηματικές βακτηριακές λοιμώξεις.

58 Η βιταμίνη D-ΣΥΝΘΕΣΗ Η βιταμίνη D3 (cholecalciferol) λαμβάνεται από ζωικές τροφές ή συντίθεται στο δέρμα από την 7-dehydrocholestrol με την υπεριώδη ακτινοβολία. Η βιταμίνη D2 λαμβάνεται από φυτικές τροφές. Στο ήπαρ η 25-hydroxylase καταλύει την υδροξυλίωση της βιταμίνης D3 και D2 στην θέση 25 και σχηματίζεται η 25-(OH)vitamin D ή calcidiol. Η 25-(OH)vitamin D από το ήπαρ εισέρχεται στην κυκλοφορία ενωμένη με την αλβουμίνη ή την vitamin D binding protein-VDBP. Στους νεφρούς η 1α-hydroxylase και η 24α-hydroxylase καταλύουν την υδροξυλίωση της calcidiol, και παράγονται αντίστοιχα η 1,25(OH)2D η calcitriol, η δραστική μορφή ή η 24,25-dihydroxyvitamin D, η αδρανής μορφή. However, the serum concentration of 25(OH)D, which is the precursor form of the biologically active vitamin D, is the best indicator of the overall vitamin D storage or status (18)

59

60 Η βιταμίνη D διαγείρουν την αντίδραση της 2ης υδροξυλίωσης
Η PTΗ, η Οιστραδιόλη, ο χαμηλός Φώσφορος η ίδια η βιταμίνη D, o FGF23, και το ψηλό ασβέστιο διαγείρουν την αντίδραση της 2ης υδροξυλίωσης αναστέλλουν την αντίδραση της 2ης υδροξυλίωσης

61 βιταμίνη D Δράσεις Εξασκεί την δράση της στα κύτταρα στόχους μέσω ενός υποδοχέα, του VDR εντοπισμένου στον πυρήνα του κυττάρου. Το σύμπλοκο βιταμίνη D-VDR συνδέεται με τον Retinoid X Receptor και το νέο σύμπλοκο είναι υπεύθυνο για την μεταγραφή και ρύθμιση άμεσα ή έμμεσα γονιδίων ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ--ΜΗ ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ

62 ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ επαναρρόφηση του ασβεστίου και φωσφόρου στους νεφρούς, αναστολή της σύνθεσης της Παραθορμόνης απορρόφηση ασβεστίου, φωσφόρου στο έντερο κινητοποίηση του ασβεστίου και του φωσφόρου από τα οστά

63

64 ΜΗ ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D
Μαστός, έντερο, προστάτης Αναστολή πολλαπλασιασμού, διαφοροποίηση, απόπτωση Μονοκύτταρα μακροφάγα Ενεργοποιεί τα Τ και Β λεμφοκύτταρα που ενισχύουν την ανοσία ενώ εμποδίζουν την αυτοανοσία. Συμμετέχει στην σύνθεση ουσιών κατά των αντιβακτηριδιακών λοιμώξεων (Cathelicidin) Πάγκρεας Η βιταμίνη D συμμετέχει στην έκκριση της ινσουλίνης στο πάγκρεας όταν υπάρχει αυξημένη ανάγκη Νεφροί Ρύθμιση της πίεσης μέσω του γονιδίου της ρενίνης Παραθυρεοειδής αναστέλλει την έκκριση της παραθορμόνης

65 Μη κλασσικές δράσεις της βιταμίνης D
Μη κλασσικές δράσεις της βιταμίνης D. VDR-RXR Nuclear vitamin D receptor-retinoid X receptor.

66 ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΑ ΕΠΙΤΡΕΠΤΑ ΟΡΙΑ ΗΜΕΡΗΣΙΩΣ ΣΕ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D
Age Male Female Pregnancy Lactation 0–12 months 400 IU (10 mcg)  600 IU (15 mcg) 1–13 years 600 IU (15 mcg) 14–18 years 19–50 years 51–70 years >70 years 800 IU (20 mcg)

67

68 Στον ορό μετράται η συγκέντρωση της 25(OH)D
Συγκεντρώσεις της 25-Hydroxyvitamin D στον ορό nmol/L ng/mL <30 <12 ΡΑΧΙΤΙΔΑ ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΥΝΣΗ 30 to <50 12 to <20 ΑΝΕΠΑΡΚΗ ΕΠΙΠΕΔΑ ≥50 ≥20 ΕΠΑΡΚΗ ΕΠΙΠΕΔΑ >125 >50 ΠΙΘΑΝΕΣ ΔΥΣΜΕΝΕΙΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ

69 Έλλειψη βιταμίνης D Αιτίες Χαμηλή πρόσληψη βιταμίνης, περιορισμένη έκθεση στο φως, οι νεφροί δεν μετατρέπουν την 25(OH)D στην ενεργή μορφή της, ατελή απορρόφηση της βιταμίνης D στο έντερο. Παθήσεις: Ραχίτιδα στα παιδιά: Η έλλειψη της βιταμίνης D επιδρά κυρίως στα οστά που αναπτύσσονται. Δεν γίνεται σωστή ασβεστοποίηση και τα πόδια και χέρια λυγίζουν, ο θώρακας παραμορφώνεται Οστεομαλάκυνση στους ενήλικες: η ασβεστοποίηση των οστών χάνεται, τα οστά μαλακώνουν, πόνοι στα οστά, κίνδυνος οστεοπόρωσης, αδυναμία μυών Οστεοπόρωση:απώλεια ύψους, απώλεια οστικής πυκνότητας, παραμορφωμένος θώρακας και οστεοπόρωση στους ενήλικες Vitamin D toxicity

70 Μασχαλιαία και κνημιαία κλίση
ΡΑΧΙΤΙΔΑ ΜΑΛΑΚΑ ΟΣΤΑ Καθυστέρηση της ανάπτυξης

71 ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΥΝΣΗ

72 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ

73

74 O Fibroblast growth factor-23 FGF23
O κύριος ρόλος του είναι η ελάττωση του P στον ορό Ο (FGF23) παράγεται στους οστεοβλάστες όταν αυξάνεται ο P του ορού. Ο FGF23 μειώνει την δραστικότητα των πρωτεινικών μεταφορέων (cotransporters) του φωσφορικού νατρίου στο εγγύς νεφρικό σωληνάριο και στο έντερο. Ο FGF23 καταστέλλει την σύνθεση της παραθορμόνης και της καλσιτριόλης. reduces serum levels of calcitriol by decreasing the renal expression of 1α-hydroxylase, which is the rate-limiting step in calcitriol synthesis, and increasing renal expression of 24-hydroxylase, which is required for calcitriol degradation

75 Ρύθμιση της έκκρισης της PTH
Οι μεταβολές του Ca2+ και του Mg2+ στο πλάσμα διαμορφώνουν την απελευθέρωση της PTH από τα εκκριτικά σωματίδια μέσω της επαγωγής του σήματος από τον υποδοχέα ασβεστίου CaSR. Σε Ca2+ η 1,25(OH)2D3 ενώνεται στον υποδοχέα της VDR και αναστέλλει την PTH ενώ αυξάνει την έκφραση του CaSR. Σε Ρi ο FGF23 ενώνεται στο σύμπλοκο Klotho/FGFR1 και αναστέλλει την PTH Επίσης το σύμπλοκο NaK-ATPase/Klotho ρυθμίζει την έκκριση της PTH. CaSR, calcium-sensing receptor; 1,25(OH)2D3, 1,25-dihydroxyvitamin D3; FGFR1, FGF receptor 1; FGF23, fibroblast growth factor 23; NaK-ATPase, Na+–K+

76 Ρύθμιση της έκκρισης της PTH

77 Ο άξονας PTH/1,25(OH)2D Η ελάττωση του Ca ορού ενεργοποιεί την έκκριση της PTH από τους παραθυρεοειδείς αδένες η οποία ελαττώνει στα νεφρά την απέκκριση του ασβεστίου, επάγει την1α υδροξυλάση, αυξάνει την απέκκριση του φωσφόρου και στα οστά αυξάνει την εκροή του ασβεστίου και του φωσφόρου Η αύξηση της 1,25(OH)2D έχει σαν αποτέλεσμα την απορρόφηση του ασβεστίου στο έντερο και την αναστολή της PTH. Ο άξονας FGF23/Klotho Η αύξηση του φωσφόρου στον ορό ενεργοποιεί την έκκριση του FGF23 από τα οστά ο οποίος αυξάνει στα νεφρά την απέκκριση του P και μειώνει την δράση της 1α-υδροξυλάσης. Για να δράσει χρειάζεται έναν cofactor, την Klotho, που παράγεται στους νεφρούς και ενεργοποιεί τον υποδοχέα του, τον FGFR1. Ο FGF23 ελαττώνει την νεφρική επαναρρόφηση του ασβεστίου μέσω του υποδοχέα (TRPV5). Ο FGF23 δρα επίσης απ ευθείας στα παραθυρεοειδικά κύτταρα για να ελαττώσει την έκκριση της PTH

78

79 ΑΛΛΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΟΜΕΟΣΤΑΣΗ Ca P
ΑΥΞΗΤΙΚΗ ΟΡΜΟΝΗ Αυξάνει την εντερική απορρόφηση και την απέκκριση στα ούρα Επάγει την παραγωγή ILGF στα οστά που διαγείρει την πρωτεινοσύνθεση Η ακρομεγαλία συνοδεύεται από υπερασβετιουρία και υπερφωσφατεμία ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Αυξάνει τον σχηματισμό των οστών ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ Δρά σαν αντι βιταμίνη D, ελαττώνει την απορρόφηση Ca στο έντερο Αναστέλλει την πρωτεινοσύνθεση ελαττώνει τον σχηματισμό των οστών Αναστέλλει τον σχηματισμό νέων οστεοκλαστών και ελαττώνει την δραστικότητα των παλαιών ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗ Προκαλεί αύξηση του χόνδρου και σχηματισμό των οστών ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ Στα παιδιά αύξηση των οστών Στους ενήλικες αύξηση του μεταβολισμού των οστών

80 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΨΕΥΔΟΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ-ΥΠΟΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ-ΥΠΟΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ-ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ

81 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Αιτία: Εντός του Παραθυρεοειδούς Αδένωμα % (1 αδένας % 2 αδένες 0.5%) Υπερπλασία % (ΜΕΝ1, ΜΕΝ2α) Καρκίνος <1% Συνέπειες: αύξηση της ΡΤΗ, αύξηση Ca, ελάττωση P Συμπτώματα: οστεόλυση, οστεοπόρωση, λίθοι στα νεφρά, έλκος, ασβεστοποίηση των οργάνων, παγκρεατίτιδα, νευρολογικά προβλήματα Θεραπεία: Αφαίρεση των αδένων: 1/4

82 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

83 ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Αιτία: Eκτός του Παραθυρεοειδούς Αυξημένη έκκριση της παραθορμόνης λόγω υποκαλσιαιμίας κυρίως λόγω έλλειψης βιταμίνης D ή Χρόνιας νεφρικής νόσου κακοήθεια Υπερέκφραση της PTH-related protein (PTHrP) κακή διατροφή Συνέπειες: αύξηση παραθορμόνης, φυσιολογικό ή χαμηλό ασβέστιο Θεραπεία: Αφαίρεση των αδένων 3+1/2

84

85

86 ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Συγγενής Αιτία: Ανοσοανεπάρκεια Επίκτητες Αιτίες: Χειρουργική αφαίρεση θυρεοειδούς Έκκριση βιολογικά αδρανούς ΡΤΗ Ιδιοπαθής Αυτοάνοσος Xαμηλό μαγνήσιο. Συνέπειες: Μείωση ΡΤΗ, Ca αύξηση Ρ Συμπτώματα: παραισθησία, κράμπες, τέτανος, σημείο Trousseau, Chvostek, Θεραπεία:Συμπληρώματα Ca, Mg, βιταμίνης D, συνθετική ΡΤΗ εγχύσεις Ca =

87 Ψευδο-Υποπαραθυροειδισμός
Μετάλλαξη του γονιδίου που κωδικοποιεί την μια υποομάδα της πρωτείνης G Αντίσταση των κυττάρων-στόχων στην ΡΤΗ Αυξημένη PTH, χαμηλό ασβέστιο, ψηλός φώσφορος Τύπος 1 δεν σχηματίζεται cAMP Φαινότυπος με στρογγυλό πρόσωπο, κοντό ανάστημα, βράχυνση 4ου και 5ου μετακαρπίου Albright κληρονομική δυστροφία Τύπος 2 σχηματίζεται cAMP αλλά δεν γίνεται μεταγραφή Κληρονομικός/σπάνιος

88 Το σημείο Trousseau (ή λανθάνουσα τετανία) είναι ένας πολύ αξιόπιστος και ευαίσθητος κλινικός δείκτης υπασβεστιαιμίας. Η δοκιμασία είναι απλή στην εκτέλεση. Η περιχειρίδα ενός σφυγμομανόμετρου τοποθετείται στο βραχίονα και και φουσκώνεται λίγο πάνω από τη συστολική πίεση. Η δοκιμασία διαρκεί μέχρι 3 λεπτά, αλλά μπορεί να προκαλέσει δυσφορία στον εξεταζόμενο. Η εμφάνιση κάμψης των μετακαρπο-φαλαγγικών αρθρώσεων, έκτασης των εγγύς και άπω φαλαγγικών, αντίθεσης του αντίχειρα και προσαγωγής των δακτύλων (“χείρα μαιευτήρος”) καθιστούν θετική τη δοκιμασία. Σημείο Chvostek (μετά από πλήξη του προσωπικού νεύρου βλέπουμε σπασμούς στο πρόσωπο)[7]

89 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ - ΑΙΤΙΕΣ
Αυξημένη Παραθορμόνη λόγω Πρωτοπαθούς Υπερπαραθυρεοειδισμού * Δευτεροπαθούς Υπερπαραθυρεοειδισμού Κακοήθεια* Αυξημένη βιταμίνη D λόγω 25-hydroxyvitamin D2 στα συμπληρώματα διατροφής Σαρκοείδωση, φυματίωση, λέμφωμα Hodgkin Αυξημένη λύση των οστών Κακοήθεια, χυμική υπερασβεστιαιμία, Paget’s πάθηση Αυξημένη εντερική απορρόφηση του ασβεστίου Σύνδρομο γάλακτος –αλκάλεως Ελαττωμένη απέκκριση ασβεστίου στους νεφρούς Θειαζίνες Ατελής σχηματισμός οστών Γαλακτος αλκαλεως=γαλα και αντιόξινα για δυσπεψια /θειαζίνες δρουν στην νεφρικη απέκκριση ασβεστιου

90 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ - ΑΙΤΙΕΣ
Άλλες ενδοκρινικές διαταραχές Υπερθυρεοειδισμός, Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια, Ακρομεγαλία, Φαιοχρωμοκύτωμα Γενετικές ανωμαλίες Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία λόγω μεταλλαγμένου υποδοχέα ασβεστίου CASR Ιδιοπαθής βρεφική υπερασβεστιαιμία -προσωπείο ξωτικού και σύνδρομο Williams- Πτωση της κορτιζολης στην επινεφριδιακη ανεπαρκεια

91 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ
Έκκριση PTHrP (όγκοι πνεύμονα πλακώδους επιθηλίου) Ορισμένοι όγκοι εισβάλλουν στον μυελό των οστών και διαγείρουν την διέγερση κυτοκινών και λυμφοκινών που προκαλούν τοπική λύση των οστών (πολλαπλό μυέλωμα, λευχαιμίες) Αυξημένη καλσιτριόλη από ανώμαλα λεμφοκύτταρα που αυξάνει την γαστρική και νεφρική επαναρρόφηση του ασβεστίου (λέμφωμα)

92 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Ήπια παρατεταμένη υπερκαλσιαιμία mg/dL ήπια ή καθόλου συμπτώματα Ξαφνική ή βαριά υπερκαλσιαιμία mg/dL έντονα συμπτώματα, ίσως και θάνατο Ασβέστιο ορού > 15mg/dl ο ασθενής χρήζει άμεσης ιατρικής βοήθειας. ΚΝΣ:λήθαργος, αδυναμία, σύγχιση, κώμα Νεφροί:πολυουρία,αφυδάτωση,πέτρες,ανεπάρκεια Γαστρεντερικό:ναυτία, ανορεξία, παγκρεατίτιδα, έλκη, δυσκοιλιότητα Καρδιά:αρρυθμίες, υπέρταση Οστά: Οστεοπόρωση, κατάγματα όχι μόνο αυξημένη τιμή ασβεστίου αλλά και πόσο γρήγορα αυξάνει/ η υπεασβ προσβάλλει όλα τα όργανα αλλά κυρίως το ΚΝΣ και τους νεφρούς

93 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Ενυδάτωση με ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου Διουρητικά Έγχυση με διφωσφονικά, φρουσεμίδη, καλσιτονίνη, κορτικοστεροειδή Περιτοναική διάλυση ή αιμοδιάλυση Χειρουργική διόρθωση του υπερπαραθυρεοειδισμού Φρουσεμιδη αναστέλλει την νεφρική επαναρρόφηση

94 ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ <8.8 mg/dl
(1) Έλλειψη PTH (κληρονομικός ή επίκτητος Υποπαραθυρεοειδισμός, Ψευδουποπαραθυρεοειδισμός) (2) Έλλειψη Βιταμίνης D (ατελής πρόσληψη ή δυσαπορρόφηση, ανεπάρκεια φωτός, και ελαττωματικός μεταβολισμός λόγω ηπατικών και νεφρικών παθήσεων) (3) αυξημένη συμπλοκοποίηση ασβεστίου (σύνδρομο πεινασμένων οστών, ραβδομυόλυση, οξεία παγκρεατίτιδα, σύνδρομο tumor) (4) υποαλβουμιναιμία (5) αυξημένη καλσιτονίνη (6) Αγωγή με αντιόξινα Υπασβεστιαιμία στους νεφροπαθείς τελικού σταδίου –νεφρική οστεοδυστροφία/συνδρομο πεινασμένων οστών=

95 ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Κλινικά Συμπτώματα:
Νευρομυικά (παραισθήσεις, τέτανος, σημείο Τρουσσώ, σημείο Τσβόστεκ , σύγχιση) Καρδιοαγγειακές μεταβολές-παρατεταμένο QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταρράκτης Αντιμετώπιση: Η συμπτωματική Υποασβεστιαιμία χρήζει επείγουσας χορήγησης Ca, Mg Ο υποπαραθυρεοειδισμός και ο ψευδουποπαραθυρεοειδισμός χρήζουν μακράς χορήγησης Ca και βιταμίνης D

96

97

98 ΥΠΕΡΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ-ΑΙΤΙΕΣ
Μείωση της νεφρικής απέκκρισης Νεφρική Ανεπάρκεια (GFR < 30 mL/min) Ψευδουπερπαραθυρεοειδισμός,Υποπαραθυρεοειδισμός καταστολή του παραθυρεοειδή Διακυτταρική μετατόπιση του Ρ στο εξωκυττάριο υγρό λόγω: Διαβητικής κετο-οξέωσης, τραύματα από χτύπημα, ραβδομυόλυση, συστηματικές μολύνσεις, σύνδρομο λύσης όγκου Υπερβολική χορήγηση φωσφορικών

99 ΥΠΕΡΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ-2 Ψευδής υπερφωσφορεμία σε:
υπερπρωτεινεμία, δυσλιπιδαιμία, αιμόλυση, υπερχολερυθριναιμία Η υπερφωσφοραιμία > 4.5 mg/dL ( > 1.46 mmol/L) παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του δευτεροπαθούς Υπερπαραθυρεοειδισμού και της νεφρικής οστεοδυστροφίας στην ΧΝΑ και στους αιμοκαθαιρούμενους ασθενείς Οδηγεί σε εναπόθεση του ασβεστίου στους μαλακούς ιστού (ψηλαφητά, υποδερμικά, σκληρά οζίδια με υπερκείμενες γρατσουνιές και ασβεστοποίηση των αγγείων που επενδύουν τις βασικές αρτηρίες).

100 ΥΠΕΡΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Τέτανος, σπασμοί, Εκτοπική οστεοποίηση, καρδιακή ανακοπή, εκτεταμένο QT, υπερνευρομυική δραστηριότητα Οστεοδυστροφία ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ελάττωση πρόσληψης φωσφορικών Δεσμευτές φωσφόρου-binders Θεραπεία υποπαραθυρεοειδισμού Αύξηση της διούρησης Προσοχή για υποασβεστιαιμία Έλεγχος καρδιάς

101 ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΟΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑΣ Ρ < 2.5 mg/dL (0.81 mmol/L).
Ελάττωση της εντερικής απορρόφησης ή αύξηση της νεφρικής απέκκρισης. Σπάνιες γενετικές ανωμαλίες που ελαττώνουν την δράση των μεταφορέων του φωσφορικού νατρίου ή αυξάνουν την PTH (Υπερπαραθυρεοειδισμός) ή τον FGF23 Εξωτερικές αιτίες Αλκοολισμός, φάρμακα, τοξίνες, οξέωση των νεφρικών σωληναρίων, σύνδρομο Fanconi, κληρονομούμενη υποφωσφορική ραχίτιδα με υπερασβεστιαιμία , διαβητική κετο-οξέωση εγκαύματα, σίτιση μετά από παρατεταμένο υποσιτισμό βαρειά αναπνευστική αλκάλωση, Υποθυρεοειδισμός, έλλειψη βιταμίνης D, υπομαγνησιαιμία, υποκαλιαιμία, τοξικότητα από Θεοφυλλίνη, μακροχρόνια χρήση διουρητικών

102 ΥΠΟΦΩΣΦΟΡΑΙΜΙΑ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Συνήθως ασυμπτωματική ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Σε χρόνια σοβαρή έλλειψη φωσφόρου: ανορεξία, σύγχιση, μυική αδυναμία, παράλυση, επιληψία, ραβδομυόλυση, οστεομαλάκυνση, αιμολυτική αναιμία, χαμηλή απελευθέρωση οξυγόνου από την αιμοσφαιρίνη, ατελής λειτουργία λευκοκυττάρων και αιμοπεταλίων, αναπνευστική ανεπάρκεια ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία της υποκείμενης νόσου Χορήγηση συμπληρωμάτων Ενδοφλεβίως χορήγηση φωσφορικών όταν Ρ<1mg/dl

103 ΜΑΓΝΗΣΙΟ Φυσιολογικές τιμές 1.8 to 2.6 mg/dL (0.74 to 1.07 mmol/L). Η ομοιοστασία του Μαγνησίου ρυθμίζεται από την πρόσληψη και την νεφρική και εντερική λειτουργία. Το 70% του Μαγνησίου του ορού διηθείται στους νεφρούς και το υπόλοιπο είναι συνδεδεμένο με πρωτείνες. Η σύνδεση εξαρτάται από το pH Η βαρειά Υπομαγνησιαιμία αντανακλά μείωση του Μαγνησίου του σώματος. Η Υπερμαγνησιαιμία οφείλεται κυρίως σε νεφρική ανεπάρκεια. Πολλά ένζυμα εξαρτώνται από το Μαγνήσιο, απαιτείται στις αντιδράσεις με το ATP και στον μεταβολισμό των αμινοξέων. Συμμετέχει στον μεταβολισμό του Ασβεστίου και Καλίου

104

105 ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Αιτία:
Μαγνήσιο ορού > 2.6 mg/dL ( > 1.05 mmol/L) Αιτία: Nεφρική ανεπάρκεια, κατάποση και αυξημένη εντερική απορρόφηση αλάτων Epsom, καθαρκτικών που περιέχουν μαγνήσιο, αντιόξινων, κλίσματα. Ενέσεις μαγνησίου για την θεραπεία της πρεεκλαμψίας. Συμπτώματα: υπόταση, αναπνευστική καταστολή, καρδιακά επεισόδια, ναυτία, εμετοί, νευρολογικά προβλήματα, αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα Θεραπεία: Ενδοφλέβια χορήγηση γλυκουρονικού ασβεστίου και φουροσεμίδης, αιμοδιάλυση.

106 ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Μαγνήσιο ορού < 1.8 mg/dL (< 0.70 mmol/L).
Αιτίες: ανεπαρκής πρόσληψη ή απορρόφηση ή αυξημένη απέκκριση λόγω υπερασβεστιαιμίας ή φαρμάκων(χρήση proton pump inhibitor και διουρητικών, Cisplatin). Συχνή στους νοσοκομειακούς ασθενείς παράλληλα με την υποκαλιαιμία και υποασβεστιαιμία. Συνήθης ως 15% στον γενικό πληθυσμό και ως 65% στους ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας Συναντάται σε ασθενείς σε υποσιτισμό ή σε χρόνιους αλκοολικούς. Συμπτώματα: λήθαργος, τρόμος, τέτανος, επιληπτικές κρίσεις, αρρυθμίες. Θεραπεία: Συμπλήρωμα αλάτων μαγνησίου, ενδοφλέβια ή ενδομυική χορήγηση θειικού μαγνησίου Το μαγνήσιο του ορού μπορεί να είναι φυσιολογικό και όταν το Μαγνήσιο στα οστά και στα κύτταρα είναι χαμηλό.

107

108

109

110 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΕΙΣ

111

112

113 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΥΠΟΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

114

115 MEN 1   =  Parathyroid tumors, pancreatic tumors, and pituitary tumors.
MEN 2a   =  Medullary thyroid cancers (MTC), pheochromocytoma, and parathyroid tumors. MEN 2b   =  Medullary thyroid cancers, pheochromocytoma and neuromas.

116

117 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

118 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑΣ
Creatinine clearance

119