ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Παρουσίαση με θέμα: "ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
Δεν υπάρχει ένας ομόφωνος ορισμός της σοβαρής υπέρτασης, με τις τιμές της ΣΑΠ να κυμαίνονται μεταξύ mmHg και της ΔΑΠ >110 mmHg. Σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, τιμές ΣΑΠ ≥ 170 mmHg ή της ΔΑΠ ≥110 mmHg σε μια έγκυο θεωρούνται ως επείγουσα κατάσταση και συνιστάται νοσηλεία σε νοσοκομείο. Η επιλογή του αντιϋπερτασικού φαρμάκου και η οδός χορήγησης εξαρτώνται από τον αναμενόμενο χρόνο τοκετού. Οι α-ΜΕΑ , οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ και οι άμεσοι αναστολείς της ρενίνης αντενδείκνυνται πλήρως κατά την εγκυμοσύνη. Προτείνεται έναρξη θεραπείας με i.v. λαβεταλόλη, per os μεθυλντόπα ή νιφεδιπίνη. Η i.v. υδραλαζίνη δεν αποτελεί πλέον το φάρμακο εκλογής, καθώς η χρήση της συνοδεύεται από περισσότερα περιγεννητικά ανεπιθύμητα συμβάματα συγκριτικά με τα άλλα φάρμακα. Ωστόσο, η υδραλαζίνη εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως σε περίπτωση που τα άλλα θεραπευτικά σχήματα έχουν αποτύχει να επιφέρουν επαρκή έλεγχο της ΑΠ, καθώς οι περισσότεροι γυναικολόγοι θεωρούν αποδεκτό το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών της.

2 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
Θα μπορούσε επίσης να εξεταστεί η χρήση iv ουραπιδίλης, που ανήκει στην κατηγορία των συμπαθολυτικών αντιϋπερτασικών φαρμάκων (δρα περιφερικά ως ανταγωνιστής των μετασυναπτικών α1-αδρενεργικών υποδοχέων, αλλά και κεντρικά ως αγωνιστής των 5-ΗΤ1Α υποδοχέων σεροτονίνης). Το νιτροπρωσσικό νάτριο θα πρέπει να χρησιμοποιείται αποκλειστικά ως φάρμακο τελευταίας επιλογής, καθώς η παρατεταμένη θεραπεία συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο δηλητηρίασης του εμβρύου με θειοκυανικά. Το νιτροπρωσσικό νάτριο εμφανίζει ισχυρή αγγειοδιασταλτική δράση στα αρτηριόλια και τα φλεβίδια μέσω απελευθέρωσης μονοξειδίου του αζώτου ή νιτρικού οξειδίου (ΝΟ). Το φάρμακο εκλογής στην περίπτωση που η προεκλαμψία συνοδεύεται από πνευμονικό οίδημα είναι η νιτρογλυκερίνη (τρινιτρική γλυκερόλη), η οποία χορηγείται με συνεχή i.v. έγχυση 5 μg/min, που σταδιακά τιτλοποιείται προς τα άνω κάθε 3-5 min έως τη μέγιστη δόση των 100 μg/min. Η νιτρογλυκερίνη, που ανήκει στα οργανικά νιτρώδη, δρα απελευθερώνοντας ΝΟ, το οποίο προκαλεί χάλαση των λείων μυϊκών ινών των αγγείων. Σε μικρές δόσεις ασκεί αγγειοδιασταλτική δράση στις φλέβες, μειώνοντας την φλεβική επιστροφή στην καρδιά (μείωση προφορτίου), ενώ σε μεγάλες δόσεις προκαλεί διαστολή όχι μόνο των φλεβών αλλά και των αρτηριών (μείωση μεταφορτίου). Σημειώνεται ότι όταν τα οργανικά νιτρώδη (νιτρογλυκερίνη, μονονιτρικός και δινιτρικός ισοσορβίτης) χρησιμοποιούνται συνεχώς, η δράση τους σταδιακά μειώνεται (ανάπτυξη ανοχής), γι’ αυτό είναι σημαντικό να εξασφαλίζεται μια περίοδος 8-10 ωρών αποχής από λήψη νιτρωδών. Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η υπόταση, η κεφαλαλγία και η ερυθρότητα.

3 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΗΠΙΑΣ-ΜΕΤΡΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
Παρά την έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων, οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας συνιστούν την έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας 1) σε όλες τις γυναίκες με εμμένουσα αύξηση της ΑΠ≥ 150/95 mmHg 2) για τιμές ΑΠ > 140/90 mmHg σε γυναίκες με α. παροδική υπέρταση της κύησης (με ή χωρίς πρωτεϊνουρία) β. προϋπάρχουσα υπέρταση που επιπλέκεται με προεκλαμψία γ. υπέρταση με υποκλινική βλάβη οργάνων ή με συμπτώματα σε οποιαδήποτε χρονική φάση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

4 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΗΠΙΑΣ-ΜΕΤΡΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
Φάρμακα εκλογής είναι η μεθυλντόπα, οι β-αναστολείς (τα περισσότερα διαθέσιμα δεδομένα αφορούν στην λαβεταλόλη) και οι ανταγωνιστές ασβεστίου (τα περισσότερα διαθέσιμα δεδομένα αφορούν στην νιφεδιπίνη). Οι β-αποκλειστές φαίνεται ότι είναι λιγότερο αποτελεσματικοί από τους ανταγωνιστές ασβεστίου και μπορεί να προκαλέσουν βραδυκαρδία στο έμβρυο, καθυστέρηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης και υπογλυκαιμία. Συνεπώς, το είδος του β-αναστολέα, καθώς και η δοσολογία του θα πρέπει να επιλέγονται με προσοχή. Η ατενολόλη καλό θα ήταν να αποφεύγεται. Οι γυναίκες με προϋπάρχουσα υπέρταση μπορούν να συνεχίσουν την ήδη λαμβανόμενη αντιϋπερτασική αγωγή τους εκτός εάν λαμβάνουν α-ΜΕΑ, ανταγωνιστές της αγγειοτενσίνης ΙΙ και άμεσους αναστολείς της ρενίνης, οι οποίοι αντενδείκνυνται κατά την εγκυμοσύνη. Ο όγκος του πλάσματος είναι μειωμένος στην προεκλαμψία. Επομένως, η θεραπεία με διουρητικά καλό είναι να αποφεύγεται, εκτός και εάν έχει εγκατασταθεί ολιγουρία, οπότε και μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χορήγησης χαμηλής δόσης φουροσεμίδης. Η χρήση i.v. μαγνησίου συνιστάται για την πρόληψη εκλαμψίας και τη θεραπεία των επιληπτικών σπασμών. Προσοχή να μη χορηγείται μαγνήσιο ταυτόχρονα με ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου, καθώς υπάρχει κίνδυνος υπότασης λόγω πιθανής συνεργικής δράσης.

5 ΤΟΚΕΤΟΣ Συνιστάται τοκετός σε περίπτωση προεκλαμψίας με οπτικές διαταραχές ή αιματολογικές διαταραχές. Στις ασυμπτωματικές εγκύους συνιστάται τοκετός την 37η εβδομάδα.

6 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Η υπέρταση μετά τον τοκετό είναι συχνή κατά την πρώτη εβδομάδα. Η μεθυλντόπα θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω του κινδύνου επιλόχειας κατάθλιψης. Η γαλουχία δεν αυξάνει την αρτηριακή πίεση της γαλουχούσας μητέρας. Για την διακοπή της γαλουχίας συνιστάται η χρήση καβεργολίνης παρά βρωμοκρυπτίνης. Ωστόσο, υπάρχουν ενδείξεις ότι η βρωμοκρυπτίνη μπορεί να είναι ευεργετική στην περιγεννητική μυοκαρδιοπάθεια (peripartum cardiomyopathy), αν και μπορεί να προκαλέσει υπέρταση. Όλοι οι αντιϋπερτασικοί παράγοντες που λαμβάνονται από την γαλουχούσα μητέρα απεκκρίνονται στο μητρικό γάλα. Τα περισσότερα από τα αντιϋπερτασικά φάρμακα εμφανίζονται σε πολύ μικρές συγκεντρώσεις στο μητρικό γάλα, με εξαίρεση την προπρανολόλη και τη νιφεδιπίνη, των οποίων η συγκέντρωση στο μητρικό γάλα είναι παρόμοια με τη συγκέντρωσή τους στο πλάσμα της μητέρας.

7 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Οι γυναίκες που έχουν εμφανίσει υπέρταση κατά την πρώτη εγκυμοσύνη τους διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο σε μεταγενέστερες κυήσεις. Όσο νωρίτερα έχει εμφανιστεί υπέρταση κατά την πρώτη εγκυμοσύνη, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε επόμενη εγκυμοσύνη. Οι γυναίκες που έχουν αναπτύξει παροδική υπέρταση της κύησης ή προεκλαμψία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και ισχαιμικής καρδιακής νόσου στην μετέπειτα ενήλικη ζωή τους. Συνιστώνται αλλαγές στον τρόπο ζωής προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές σε μεταγενέστερες κυήσεις και να μειωθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος της μητέρας στο μέλλον. Επομένως, συστήνεται η ετήσια επίσκεψη σε οικογενειακό ιατρό για έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και των μεταβολικών παραγόντων.

8 ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ: 1) ΛΑΒΕΤΑΛΟΛΗ (PER OS Ή IV) Η λαβεταλόλη θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με γνωστό βρογχικό άσθμα. Μπορεί να χορηγηθεί σε δόση 5-15 mg IV, επανάληψη κάθε min με διπλασιασμό της δόσης, μέχρι συνολική χορήγηση 300 mg. Η λαβεταλόλη δρα ως α- και β- αναστολέας και χορηγείται σε δόση 100 mg δύο φορές ημερησίως. Μπορεί να γίνει προοδευτική αύξηση της δόσης κατά 100 mg δύο φορές ημερησίως κάθε 2 έως 3 ημέρες, ανάλογα με τις ανάγκες, φτάνοντας σε μέγιστη δόση mg σε δύο διαιρεμένες δόσεις. Παρενέργειες όμοιες με αυτές των β-αποκλειστών: εύκολη κόπωση, βραδυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, κατάθλιψη, βρογχόσπασμος, ανικανότητα, κάλυψη συμπτωμάτων υπογλυκαιμίας, δυσμενείς επιδράσεις στο λιπιδαιμικό προφίλ. Στο έμβρυο πιθανή μείωση σωματικού βάρους εμβρύου και βραδυκαρδία εμβρύου. 2) ΜΕΘΥΛΝΤΟΠΑ Η μεθυλντόπα (Aldomet) σε tab των 250 και των 500 mg είναι το φάρμακο εκλογής, επειδή έχει σχετικά λίγες παρενέργειες και υπήρξε το πιο μελετημένο φάρμακο. Δεν επηρεάζει την καρδιακή παροχή, τη νεφρική αιματική ροή και τη σπειραματική διήθηση. Ασκεί την επίδρασή της στο συμπαθητικό σύστημα, στις συμπαθητικές απολήξεις και στο ΚΝΣ. Κεντρικός α-αγωνιστής. Χορηγείται από το στόμα σε ημερήσια δόση gr και μειώνει την ΑΠ τόσο σε ύπτια όσο και σε όρθια θέση. Έναρξη της αγωγής με 250 mg 2-3 φορές ημερησίως, με αύξηση της δόσης κάθε 2 ημέρες ανάλογα με τις ανάγκες. Η πλήρης αντιϋπερτασική δράση μπορεί να μην επιτευχθεί παρά μόνο μετά από παρέλευση 2-3 ημερών συνεχούς χορήγησης. Παρενέργειες: ορθοστατική υπόταση, ηπατοτοξικότητα, φαρμακευτική ηπατίτιδα, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, θετική αντίδραση Coombs, κατάθλιψη, εφιάλτες, άγχος

9 ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
3) ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ (PER OS) Η νιφεδιπίνη θα πρέπει να χορηγείται από του στόματος και όχι υπογλώσσια. Η νιφεδιπίνη διατίθεται και σε δισκία τροποποιημένης (παρατεταμένης) αποδέσμευσης και αποτελεί καλή εναλλακτική λύση σε δόση 30 έως 60 mg ( άπαξ ημερησίως),. Η δόση μπορεί να αυξηθεί σε μεσοδιαστήματα 7 έως 14 ημερών, φτάνοντας ενδεχομένως σε μέγιστη ημερήσια δόση 120 mg. Παρενέργειες: περιφερικό οίδημα, ερυθρότητα, αίσθημα καύσου προσώπου (flushing), κεφαλαλγία, ζάλη, εξάνθημα, υπερπλασία ούλων, αντανακλαστική ταχυκαρδία 4) ΥΔΡΑΛΑΖΙΝΗ IV Δεν αποτελεί πλέον φάρμακο εκλογής όπως συνέβαινε στο παρελθόν. Σχήμα χορήγησης υδραλαζίνης 5 mg IV, επανάληψη σε 10 min, μετά 10 mg IV κάθε 20 min, μέχρι να επιτευχθεί σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης. Η υδραλαζίνη (Nepresol) δρα άμεσα στα αγγεία (με χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών των αρτηριών και των αρτηριολίων) και προκαλεί περιφερική αγγειοδιαστολή, αυξάνει την αιματική ροή στους νεφρούς και τον εγκέφαλο. Χορηγείται ενδοφλεβίως με βραδεία έγχυση σε δόση 5-10 mg ανά 20 min μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Η χορήγηση συνεχίζεται ως θεραπεία συντήρησης, ενδομυϊκώς ή από του στόματος σε δισκία των 25 mg 3-4 φορές την ημέρα. Τα δισκία υδραλαζίνης άμεσης αποδέσμευσης (σε υπογλώσσια ή στοματική χορήγηση) μπορεί να προκαλέσουν απότομη πτώση της ΑΠ. Παρενέργειες: υπόταση, αντανακλαστική ταχυκαρδία, flushing, φαρμακευτική αντίδραση ερυθηματώδους λύκου, ναυτία, ανορεξία

10 ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
5) ΟΥΡΑΠΙΔΙΛΗ IV 6) ΝΙΤΡΟΓΛΥΚΕΡΙΝΗ Προκαλεί χάλαση των λείων μυικών ινών, οδηγώντας σε αγγειοδιαστολή. Οι κλασικές δόσεις νιτρογλυκερίνης προκαλούν φλεβοδιαστολή, οδηγώντας σε μείωση του τελοδιαστολικού όγκου της αριστερής κοιλίας και σε επακόλουθη μείωση της τοιχωματικής τάσης. Σε υψηλές δόσεις προκαλεί διαστολή και των αρτηριολίων. Δρα απελευθερώνοντας ΝΟ, το οποίο ενεργοποιεί την γουανυλική κυκλάση και αυξάνει τα ενδοκυττάρια επίπεδα του cGMP. Μειώνει τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Παρενέργειες: κεφαλαλγία, υπόταση, ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία, ζάλη, εξάνθημα 7) ΝΙΤΡΟΠΡΩΣΣΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ Το νιτροπρωσσικό νάτριο χρήζει ενδαρτηριακής παρακολούθησης της ΑΠ, ενώ αντενδείκνυται η χορήγησή του μετά τον τοκετό, λόγω πρόκλησης σημαντικής υπότασης. Η δόση χορήγησης είναι μg/Kg/min μέχρι συνόλου 800 μg/min. Παρενέργειες: υπόταση, κεφαλαλγία, ναυτία, σύγχυση, μεταβολική οξέωση, δηλητηρίαση από θειοκυανικά και κυανιούχα

11 ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΤΡΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ, ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ ΙΙ ΚΑΙ ΟΙ ΑΜΕΣΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΡΕΝΙΝΗΣ (ΑΛΙΣΚΙΡΕΝΗ) ΑΝΤΕΝΔΕΙΚΝΥΝΤΑΙ ΠΛΗΡΩΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ. ΑΠΟ ΤΟΥΣ Β-BLOCKERS ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΑΙ Η ΑΤΕΝΟΛΟΛΗ ΓΙΑΤΙ ΕΧΕΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΘΕΙ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΕΜΒΡΥΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ. ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΣΧΕΤΙΚΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ. ΩΣΤΟΣΟ, ΕΧΟΥΝ ΘΕΣΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ.

12 ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης αντενδείκνυνται στη κύηση, καθώς οδηγούν σε υπόταση του εμβρύου, νεφρική ανεπάρκεια και εμβρυϊκό θάνατο. Οι α-ΜΕΑ και οι ΑΤ ΙΙ εμφανίζουν τερατογόνο δράση. Οι γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία και επιθυμούν να τεκνοποιήσουν συνιστάται να οδηγηθούν σε αλλαγή της αντιϋπερτασικής τους αγωγής πριν τον προγραμματισμό μιας κύησης.

13

14 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΠΙΑΣ προεκλαμψιασ
Στόχος της θεραπείας στην προεκλαμψία είναι η πρόληψη της εκλαμψίας για να αποφευχθούν οι σοβαρές επιπτώσεις στη μητέρα και το έμβρυο. Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται με τα ακόλουθα μέτρα: 1) Ανάπαυση σε ήρεμο περιβάλλον και κατά προτίμηση σε αριστερή πλάγια θέση. Η ανάπαυση έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της νεφρικής και της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας. Η βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας επιφέρει διούρηση, απώλεια βάρους, ύφεση του οιδήματος και ελάττωση της αρτηριακής πίεσης. 2) Συχνή παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου. 3) Διαιτητική αγωγή και λήψη υγρών. Xωρίς ιδιαίτερο περιορισμό του άλατος. Υγρά επαρκή για να διατηρηθεί ικανοποιητικός όγκος ούρων 24ώρου. 4) Ηρεμιστικά. Η χορήγηση ηρεμιστικών δεν βοηθά στην υπέρταση. Αντιθέτως, σε παρατεινόμενη χορήγηση η διαζεπάμη διαπερνά τον πλακουντιακό φραγμό και μπορεί να προκαλέσει υποθερμία και υποτονία ( floppy baby syndrome).

15 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΠΙΑΣ προεκλαμψιασ
5) Διουρητικά. Δεν συνιστώνται. Η επί μακρόν εφαρμογή διουρητικών στην εγκυμοσύνη μπορεί να οδηγήσει σε επιβράδυνση της ενδομήτριας εμβρυϊκής ανάπτυξης, χωρίς να έχει την αναμενόμενη ανασταλτική επίδραση στην εμφάνιση της υπέρτασης ή της λευκωματουρίας. Οι γυναίκες με προεκλαμψία, παρ’ ότι εμφανίζουν περιφερικό οίδημα, έχει φανεί από επεμβατικές μελέτες ότι έχουν μειωμένο ενδαγγειακό όγκο. Έτσι, η χρήση διουρητικών έχει αμφισβητηθεί καθώς αυτά περιορίζουν την αύξηση του ενδαγγειακού όγκου, αλλά και μειώνουν την αιμάτωση του πλακούντα. Επίσης, δεν υπάρχουν ενδείξεις προφυλακτικού ρόλου της υδροχλωροθειαζίδης στην εμφάνιση προεκλαμψίας, προωρότητας ή περιγεννητικής θνητότητας. Τα διουρητικά είναι αποδεκτό να χρησιμοποιούνται στην μη οξεία αντιμετώπιση της υπέρτασης, εφόσον η χορήγηση είχε ξεκινήσει πριν την κύηση ή πριν το μέσο της. Αντενδείκνυται η χορήγησή τους σε καταστάσεις μειωμένης αιματικής άρδευσης του πλακούντα, όπως η προεκλαμψία και η μερική αποκόλληση του πλακούντα. 6) Αντιϋπερτασικά. Τα φάρμακα που συνηθέστερα χρησιμοποιούνται είναι η λαβεταλόλη, η μεθυλντόπα, η νιφεδιπίνη και η υδραλαζίνη.

16 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Η θεραπεία αυτή εφαρμόζεται όταν η ΑΠ είναι μεγαλύτερη από 160/110 mmHg ή όταν η μητέρα εμφανίζει νευρολογικά σημεία, όπως οπτικές διαταραχές, ή επιγαστραλγία. 1) Αντιϋπερτασική αγωγή. Δεν υπάρχει επί του παρόντος φάρμακο ικανό να αναστρέψει ειδικώς τις αγγειακές αλλαγές στην προεκλαμψία. Ο σκοπός, συνεπώς, της χρήσης αντιϋπερτασικών πρέπει να είναι μόνον η προστασία της μητέρας μέχρι να επιτευχθεί με την παράταση της εγκυμοσύνης μεγαλύτερη εμβρυϊκή ωριμότητα. Οι αντικειμενικοί αυτοί στόχοι μπορούν να επιτευχθούν μόνον εάν το χορηγούμενο φάρμακο είναι ελεύθερο παρενεργειών στη μητέρα και στο έμβρυο. Τα φάρμακα που συνηθέστερα χρησιμοποιούνται είναι η λαβεταλόλη, η μεθυλντόπα, η νιφεδιπίνη, η υδραλαζίνη. 2) Ισοζύγιο υγρών. Σε γυναίκες με βαριά προεκλαμψία, χρειάζεται προσοχή στη χορήγηση υγρών για αύξηση του ενδαγγειακού όγκου, εκτός εάν το αντιϋπερτασικό φάρμακο που χορηγούνταν μέχρι τότε ήταν η υδραλαζίνη. Θα πρέπει να περιορίζονται τα χορηγούμενα υγρά στα 80 ml/h, εκτός και εάν υπάρχουν άλλες συνεχιζόμενες απώλειες υγρών (π.χ. αιμορραγία). Τα διουρητικά, όπως η φουροσεμίδη, πρέπει να χορηγούνται με πολύ περίσκεψη, επειδή η βαριά προεκλαμψία συνοδεύεται από υποογκαιμία. Η περαιτέρω ελάττωση του όγκου αίματος, χωρίς προηγουμένως να καλυφθούν οι ανάγκες σε υγρά, τείνει να ελαττώσει την μητροπλακουντιακή και τη νεφρική αιματική ροή.

17 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
3) Χορήγηση μαγνησίου για πρόληψη σπασμών. Εδώ και σχεδόν έναν αιώνα, το θειϊκό μαγνήσιο χρησιμοποιείται για την πρόληψη αλλά και για την αντιμετώπιση των επιληπτικών σπασμών. Άλλα αντιεπιληπτικά, όπως η διαζεπάμη και η φαινυτοϊνη, σπάνια χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των σπασμών και πλέον δεν συνιστώνται, γιατί δεν είναι τόσο αποτελεσματικά όσο το μαγνήσιο και επειδή έχουν πιθανές αρνητικές επιπτώσεις στο έμβρυο. Το θειϊκό μαγνήσιο χορηγείται ενδοφλεβίως (η συχνότερη οδός χορήγησης), αλλά και ενδομυϊκώς. Στο 98% των περιπτώσεων προεκλαμψίας, η χορήγηση μαγνησίου αποτρέπει την εμφάνιση σπασμών. Τα θεραπευτικά επίπεδα είναι 4 έως 6 mg/dl, ενώ η αύξηση των επιπέδων μαγνησίου στο πλάσμα σε τοξικές συγκεντρώσεις εμφανίζει προβλέψιμες παρενέργειες ανάλογα με τα επίπεδα (ΗΚΓ μεταβολές, απώλεια του αντανακλαστικού της επιγονατίδας, ερυθρότητα και αίσθημα έξαψης, υπνηλία, κολλώδης ομιλία, μυϊκή παράλυση, δύσπνοια, καρδιακή ανακοπή). Απαιτείται συχνή εκτίμηση των επιγονατιδικών αντανακλαστικών του ασθενούς και της αναπνοής του προκειμένου να διαπιστωθούν εγκαίρως εκδηλώσεις που σχετίζονται με τοξικές συγκεντρώσεις του φαρμάκου. Επειδή το μαγνήσιο απεκκρίνεται αποκλειστικά από τους νεφρούς, συστήνεται η διατήρηση ικανοποιητικού όγκου διούρησης (τουλάχιστον 25 ml/h) προκειμένου να αποφευχθεί η συσσώρευση του φαρμάκου στον οργανισμό. Η αναστροφή των ανεπιθύμητων δράσεων της αυξημένης συγκέντρωσης μαγνησίου επιτυγχάνεται με την αργή ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου 10%, παράλληλα με την χορήγηση οξυγόνου και την υποστήριξη του αναπνευστικού εφόσον απαιτείται.

18

19 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
4) Θεραπεία διαταραχών πηκτικότητας. Όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων (Plt) είναι κάτω από (όταν είναι κάτω από υπάρχει κίνδυνος αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας), όταν τα επίπεδα ινωδογόνου είναι κάτω από 100, όταν οι χρόνοι προθρομβίνης (PT) και μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTΤ), τότε αντί για οποιαδήποτε θεραπευτική αγωγή πρέπει να διακόπτεται η εγκυμοσύνη με τοκετό μέσω του πυελογεννητικού σωλήνα ή με καισαρική τομή. Για να επιτευχθεί χειρουργική αιμόσταση , πρέπει να ληφθούν τα παρακάτω μέτρα: μετάγγιση αιμοπεταλίων (που πρέπει να διενεργείται αμέσως πριν την καισαρική τομή, επειδή ενδέχεται να σχηματιστούν αντισώματα πολύ γρήγορα και οι επανειλημμένες μεταγγίσεις να είναι αναποτελεσματικές) και χορήγηση νωπού κατεψυγμένου πλάσματος (FFP)

20 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
5) Χορήγηση κορτικοστεροειδών. Εφόσον ο τοκετός θεωρείται πιθανός εντός μιας εβδομάδας σε γυναίκα με προεκλαμψία, συστήνεται η χορήγηση κορτικοστεροειδών (βηταμεθαζόνης) με σκοπό τη βελτίωση της πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου. -Συστήνεται η χορήγηση 2 δόσεων βηταμεθαζόνης (Celestone-chronodose) 12 mg ενδομυϊκώς με μεσοδιάστημα 24 ωρών σε γυναίκες που βρίσκονται μεταξύ 24ης και 34ης εβδομάδας κύησης -Μπορεί να εξετασθεί το ενδεχόμενο χορήγησης 2 δόσεων βηταμεθαζόνης 12 mg ενδομυϊκώς με μεσοδιάστημα 24 ωρών σε γυναίκες που βρίσκονται στην 35η και 36η εβδομάδα κύησης.

21 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
6) Διακοπή εγκυμοσύνης με πρόκληση τοκετού. Η απόφαση για ενδεχόμενο τερματισμό της εγκυμοσύνης εξαρτάται από α) την ωριμότητα του εμβρύου (ειδάλλως συνεχίζεται η θεραπεία της προεκλαμψίας με αντιϋπερτασική αγωγή, με την προϋπόθεση ότι η προεκλαμψία παραμένει ήπια και δεν αναπτύσσεται εμβρυϊκή δυσφορία) β) την βαρύτητα της προεκλαμψίας, ιδίως όταν δεν απαντά στη θεραπεία και όταν επιπλέκεται από εμμένουσα λευκωματουρία γ) την παρουσία πρόσθετων επιπλοκών, όπως πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα δ) την ανάπτυξη εκλαμψίας, ανεξάρτητα από την απάντηση στη θεραπεία ε) την ανάπτυξη εμβρυϊκού κινδύνου, όπως προσδιορίζεται με τις διάφορες εμβρυϊκές δοκιμασίες.

22 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Στις περιπτώσεις βαριάς υπέρτασης και λευκωματουρίας, είναι αναγκαία η πρόκληση πρόωρου τοκετού ή και η διενέργεια καισαρικής τομής με γενική ενδοτραχειακή αναισθησία, για να εξασφαλιστεί η υγεία της μητέρας και να αποτραπούν οι κίνδυνοι από την παραμονή του εμβρύου στη μήτρα, που βαρύνουν περισσότερο από τους κινδύνους της προωρότητας. Δεν επιτρέπεται να συνεχίζεται η εγκυμοσύνη μετά την πιθανή ημερομηνία τοκετού, έστω και εάν η υπέρταση είναι ήπιας μορφής. Εάν ο τράχηλος είναι ανώριμος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αγωγή με προσταγλανδίνη Ε2 για πρόκληση ή να διενεργηθεί καισαρική τομή, με την προϋπόθεση ότι έχει προηγουμένως επιτευχθεί η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης με ενδοφλέβια χορήγηση υδραλαζίνης. Εάν ο τράχηλος είναι ώριμος, η πρόκληση τοκετού γίνεται με τεχνητή ρήξη των εμβρυϊκών υμένων και ενδοφλέβια έγχυση ωκυτοκίνης υπό συνεχή καρδιοτοκογραφικό έλεγχο και με ιδιαίτερη προσοχή (επειδή μπορεί να προκληθεί υπερτονική συσταλτικότητα στη μήτρα) Η αντιϋπερτασική αγωγή συνεχίζεται σε όλη τη διάρκεια του τοκετού, αλλά με ταυτόχρονη συνεχή χορήγηση υγρών, επειδή ο όγκος του πλάσματος είναι ελαττωμένος στις προεκλαμπτικές γυναίκες. Απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση της απώλειας αίματος κατά τον τοκετό, επειδή οι ασθενείς με προεκλαμψία ή εκλαμψία έχουν σημαντικά ελαττωμένο όγκο αίματος.

23 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Η επισκληρίδια αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια του τοκετού, αλλά με πολλή προσοχή, ιδίως εάν αντιμετωπίζεται το ενδεχόμενο να διενεργηθεί καισαρική τομή. Οι προεκλαμπτικές γυναίκες με τον ελαττωμένο όγκο πλάσματος είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες στις απότομες πτώσεις της ΑΠ που μπορεί να επέλθουν με την αναισθησία αυτή, κυρίως λόγω της περιφερικής αγγειοδιαστολής στα κάτω άκρα. Ο τοκετός, εάν διεξαχθεί από τον πυελογεννητικό σωλήνα, περατώνεται με εμβρυουλκία ή σικυουλκία. Μετά τον τοκετό, η ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά για τουλάχιστον 24 ώρες ή περισσότερο ανάλογα με την κλινική εικόνα. Συνιστάται η συνέχιση χορήγησης θειϊκού μαγνησίου για την πρόληψη εμφάνισης εκλαμπτικών σπασμών μετά τον τοκετό. Σημειώνεται ότι περίπου 25% των εκλαμπτικών σπασμών εμφανίζονται πριν τον τοκετό, 50% κατά τη διάρκεια του τοκετού και 25% τις πρώτες 24 ώρες μετά τον τοκετό. Συνήθως, η κατάσταση της γενικευμένης αγγειοσύσπασης που παρατηρείται στην προεκλαμψία αρχίζει να αποκαθίσταται αυτόματα τις πρώτες 24 με 48 ώρες από τον τοκετό, γεγονός που γίνεται έκδηλο από την εμφάνιση αθρόας διούρησης.

24 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Η εμφάνιση των σπασμών στην προεκλαμπτική γυναίκα αποτελεί μια δραματική εξέλιξη, που πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα. Οι κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία είναι 1) ο έλεγχος των σπασμών 2) η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης 3) ο τερματισμός της εγκυμοσύνης Για τον έλεγχο των σπασμών, το φάρμακο και το σχήμα χορήγησης που ενδείκνυται με βάση την Collaborative Eclampsia Trial είναι: 1) Το θεϊκό μαγνήσιο. Χορηγείται ενδοφλεβίως σε έγχυση (σε δόση συντήρησης 1 gr κάθε ώρα) μετά από την αρχική χορήγηση δόσης εφόδου 4 gr (μέσα σε 5 min). Επίσης, μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκώς. Υποτροπιάζουσες επιληπτικές κρίσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με επιπλέον δόση 2-4 gr μέσα σε 5 min. Το φάρμακο είναι αποτελεσματικό στην καταστολή των σπασμών. Ελαττώνει, επίσης, τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και συνεπώς ελαττώνει τον κίνδυνο ΔΕΠ. Χρειάζεται όμως ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγησή του επειδή μπορεί να προκαλέσει μεγάλη πτώση της ΑΠ, υπερμαγνησιαιμία και τοξικά συμπτώματα (απώλεια επιγονατιδικού αντανακλαστικού, καρδιοαναπνευστική αναστολή). Το αντίδοτο στις περιπτώσεις αυτές είναι το γλυκονικό ασβέστιο ενδοφλεβίως. 2) Δεν συστήνεται η χορήγηση διαζεπάμης, φαινυτοϊνης ή του καλούμενου ‘’λυτικού κοκτέιλ’’(συνδυασμός χλωροπρομαζίνης, προμεθαζίνης και πεθιδίνης) ως εναλλακτική λύση στην χορήγηση μαγνησίου για τις γυναίκες με εκλαμψία. Οι εκλαμπτικοί σπασμοί είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενοι, οπότε η θεραπεία θα πρέπει να κατευθύνεται στην έναρξη αγωγής με μαγνήσιο για την αποφυγή περαιτέρω σπασμών.

25 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Αναγκαία είναι η διασφάλιση στην εκλαμπτική έγκυο ορισμένων κατάλληλων συνθηκών, όπως είναι η βατότητα των αεροφόρων οδών, η χορήγηση οξυγόνου και η παραμονή της άρρωστης σε σκοτεινό δωμάτιο με ελάχιστο θόρυβο και περιορισμένο φως. Η ρύθμιση της πίεσης μπορεί να διατηρηθεί, ιδίως όταν συνυπάρχει λευκωματουρία, μόνο για βραχύ χρονικό διάστημα, μετά το οποίο είναι αναγκαίος ο τερματισμός της εγκυμοσύνης με ρήξη των εμβρυϊκών υμένων και ωκυτοκίνη (με την προϋπόθεση ότι έχουν ανασταλεί οι σπασμοί) ή με καισαρική τομή. Υπενθυμίζεται η αναγκαιότητα ελέγχου της πίεσης πριν από οποιαδήποτε απόπειρα τερματισμού της εγκυμοσύνης. Όταν αποφασίζεται η διεξαγωγή του τοκετού, πρέπει να ελέγχεται η αποβολή των ούρων (τουλάχιστον 30 ml/h), να χορηγείται συνεχώς οξυγόνο και να παρακολουθείται η άρρωστη για ενδεχόμενη καρδιακή κάμψη ή πνευμονικό οίδημα. Μετά τον τοκετό, πρέπει να λαμβάνεται φροντίδα για α) τη διατήρηση ανοικτών των αεροφόρων οδών β) την πρόληψη των σπασμών γ) τη ρύθμιση των υγρών, προκειμένου να αποφευχθεί η υπερφόρτωση λόγω της ελαττωμένης αποβολής ούρων δ) τη διατήρηση της άρρωστης σε κατάσταση ηρεμίας σε ήσυχο περιβάλλον