Doc. dr. sc. Marina Šprem Goldštajn Klinika za ženske bolesti i porode

Παρουσίαση με θέμα: "Doc. dr. sc. Marina Šprem Goldštajn Klinika za ženske bolesti i porode"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Liječenje menopauzalnih simptoma u žena s rakom dojke – “evidence based” pristup
Doc. dr. sc. Marina Šprem Goldštajn Klinika za ženske bolesti i porode Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu i KBC Zagreb

2 Povećava se broj žena oboljelih od raka dojke
Povećava se broj mladih žena oboljelih od raka dojke Uspješni “screening” programi i protokoli liječenja – dulje preživljenje – kvaliteta života Jatrogena amenoreja – učinak kemoterapije, zračenja, adjuva ntna terapija

3 Rak dojke  10% žena /32% svih Ca  2572 slučajeva godišnje(2007)
u premenopauzi 25% rak dojke u reprodukcijsko doba - Rak dojke 514 bolesnica godišnje 15-20% Izvor podataka: Registar za rak, Hrvatski zavod za javno zdravstvo i WHO mortality database

4 IZNENADNA RANA TEŽA UČESTALIJI SIMPTOMI QOL BODY IMAGE
KEMOTERAPIJA SUPRESIJA FUNKCIJE JAJNIKA OOFOREKTOMIJA IZNENADNA RANA TEŽA UČESTALIJI SIMPTOMI QOL BODY IMAGE SEKSUALNA FUNKCIJA ANIESTROGENI Rak dojke najčešći u perimenopauzi Prestanak korištenja HNL-a zbog raka dojke E/P receptor pozitivne – endokrina terapija Aromatazni inhibitori – pogoršavaju vaginalnu suhoću

5 Simptomi i terapijska strategija
Vazomotorne smetnje Urogenitalne smetnje -suhoća, seksualna disfunkcija Mišićno koštani problemi -osteoporoza, osteopenija Kognitivna disfunkcija

6

7 Vazomotorni simptomi: liječenje
Promjene životnih navika Nehormonsko Farmakološko Nefarmakološko Hormonsko

8 Promjena životnih navika
Porast sobne temperature Porast BMI Pušenje cigareta Prekomjerna tjelovježba Snižavanje tjelesne temperature Umjerena tjelovježba Redukcija tjelesne temperature Prestanak pušenja Meditacija, joga, masaža

9 Liječenje vazomotornih simptoma Što su alternative? Dokazi?

10 Alternative estrogenima
Neestrogeni hormoni Progestini progesteron CAM Fitoestrogeni Soja Cimicifuga racemosa Klonidin SSRI/SNRI Gabapentin Akupunktura Promjena životnih navika

11 Nehormonski lijekovi Klonidin SSRI/SNRI Gabapentin
Nelson HD. Jama 2006;295:

12 Klonidin Neuroendokrini lijekovi: metildopa +klonidin
α 2 adrenergički agonist Inhibicija simpatikusa Mehanizam djelovanja: podiže prag okidanja valunga Nije testiran na ženama s rakom dojke Doziranje: 25-75μg x 2 Fredman et al. Fertil Steril 2000

13

14 Klonidin- nuspojave i sigurnost
Suha usta Poremećaji sna Konstipacija Hipotenzija Odustajanje 5-10% Preporuka Hipertenzija Migrena Koristi se niz godina u drugim indikacijama

15 SSRI/SNRI Selektivni serotonin reuptake inhibitori Serotonin noradrenalin reuptake inhibitori
- antidepresivi - reuptake inhibitori serotonina i noradrenalina u CNS-u -mehanizam djelovanja kod vazomotornih smetnji nepoznat - brži učinak u odnosu na antidepresivni

16 Novi antidepresivi Venlafaxine Desvenlafaxine Fluoxetine Citalopram
Sertraline paroxetine

17

18 Interakcija s tamoksifenom
Nuspojave SSRI/SNRI Gastrointestinalni problemi Umor Glavobolja Nesanice Gubitak libida Pogodna za žene – depresija, anksioznost Interakcija s tamoksifenom Bordeleaue 2010. Prekid terapije %

19 Gabapentin Antiepileptik Suzbija bol
Mehanizam djelovanja: porast sinteze GABA Nuspojave: umor, glavobolja, ataksija Odustanak u 5% Za žene s epilepsijom i fibromialgijom

20

21

22 Fitoestrogeni Soja povrće Crvena djetelina

23 Soja ( izoflavoni)

24 bogat izvor izoflavona
Crvena djetelina bogat izvor izoflavona

25 Fitoestrogeni (Promensil) - vazomotorne smetnje
Cochrane collaboration 2007 Nema dokaza o učinkovitosti

26 Da li su sigurni ? Endometrij Dojka Učinak soje na dojku u mlade žene nije identičan onom u postmenopauzi Soja – protektivni učinak – endometrijski i ovarijski karcinom Endometrijska stimulacija – Chandrareddy 2008. Uzimanje 0.07 gr soje dnevno – 2-9% endometrijsko krvarenje - Cohain 2010. Nuspojave: siguran “side effect profile”, umjerene GI smetnje Tempfer 2009.

27 Cimicifuga racemosa Učinak nepoznat SERM? SSRI? Nije fitoestrogen
1989. odobren u Njemačkoj Autoimuno oštećenje jetre ! USA farmakopeja - oprez! EMEA – oprez kod žena s bolestima jetre, ne kod oboljelih od raka dojke, ne zajedno s estrogenima

28 HNL i rak dojke Najučinkovitiji oblik liječenja vazomotornih smetnji i urogenitalne atrofije Kontroverzni rezultati studija o sigurnosti liječenja Rizik recidiva i smrtnosti ? Upitno korištenje u žena s rakom dojke i endokrinom terapijom ( tamoksifen, aromatazni inhibitori) Preporuka : risk benefit procjena neučinkovitost nehormonske terapije u suradnji s onkologom

29 Vazomotorni simptomi Malo metodološki ispravnih opservacijskih studija
Nema randomiziranih prospektivnih safety studija Više od 20 opservacijskih studija – ne povećava rizik recidiva ni karcinom povezan morbiditet i mortalitet ( Batur i sur. Maturitas 2006.) Sigurne i učinkovite nehormonske alternative HNL opcija za simptom rezistentne na alternativnu terapiju,a ER negativne (Genazzani Int Men Society)

30 Rizik za recidiv / novi rak
HNL u preživjelih od raka dojke: kontrolirane i prekinute studije (RCT) HABITS - 447 žena / 4 g. HNL visoke doze / Švedska prijevremeni prekid zbog rezultata WHI Rizik za recidiv / novi rak RR 2,4 (CI 1,3-4,2) istovremeno prekinuta Engleska i Talijanska studija te Holmberg,Lancet,2004 Holmberg,J.N.C.J.,2008. STOCKHOLM Study - 378 žena / 4 godine / drugačije HNL /↑Tamoxifena HR 0,82 (CI 0,35 - 1,9) von Schulz,J.N.C.J.,2005. Speroff,Mat,2009.

31 HNL u žena s rakom dojke rak dojke recidiv 7,6% 11,7% smrt 2,8% 6,8%
* nalazi u svjetskoj literaturi – g. Stall Poweis Sellin Bluming Brewster Natrajan Marttunen Di Saia Wile Eden Dew Espie O‘Meara rak dojke HNL 1221 pac. 1-30 god. 7 god. bez HNL 2650 pac. 1-30 god. recidiv ,6% 11,7% smrt ,8% ,8% kontralat.dojka 4,1% 4,0% HNL RR=0,58 za recidiv RR=0,31 za preživljenje

32 Zaključak

33 Sekvele urogenitalnog deficita estrogena
Vulvovaginalna iritacija Urinarna inkontinencija Iritativne smetnje s mokrenjem Recidivni uroinfekti Seksualna disfunkcija

34 Vaginalna suhoća - liječenje
Aromatazni inhibitori vs tamoksifen - više UGA Vaginalni estrogeni – nema negativnog učinka u oboljelih od raka dojke Vaginalni estradiol -kontraindiciran u žena koje uzimaju AI u ER poz Vaginalni E3 – niža serumska razina u odnosu na E2 Lubrikanti Vaginalni ovlaživači (Replent) Oralni pilokarpin (neselektivni agonist muskarinskih receptora ) Psihoedukacijske grupe- poboljšanje “sexual well being”

35 Vaginalni estradiol - kontraindikacija u žena koje koriste aromatazne inhibitore

36

37 Zaključak Menopauzalni simptomi češći i intenzivniji
Promovirati promjenu životnih navika Sigurne i učinkovite nehormonske alternative Vazomotorne smetnje – antidepresivi ili gabapentin Urogenitalne smetnje – vaginalni pH balansirani gel ili slabi estrogeni Kontroverzni rezultati studija HNL i rizika recidiva i smrtnosti Liječenje opravdano samo ako nema dodatnog rizika – dosadašnja istraživanja nisu dala jedinstvene i uvjerljive dokaze Multidisciplinarni pristup (ginekolog, onkolog, liječnik obiteljske medicine, pacijentica – informirani pristanak)