Jarmila Szilasiová Neurologická klinika LF UPJŠ Košice

Παρουσίαση με θέμα: "Jarmila Szilasiová Neurologická klinika LF UPJŠ Košice"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Jarmila Szilasiová Neurologická klinika LF UPJŠ Košice
Elektrofyziologické vyšetrovacie metódy v neurológii: EMG, Elektromyografia Jarmila Szilasiová Neurologická klinika LF UPJŠ Košice Košice

2 EMG: elektromyografia, elektrofyziologická metóda Indikácie EMG: ochorenia motorických jednotiek = MJ 1 MJ = súbor 1 motoneurónu a všetkých ním inervovaných svalových vlákien

3 EMG Vzorec EMG umožňuje lokalizovať léziu: miecha- predný roh,MN
spinálny koreň plexus periférny nerv N-M platnička sval

4 Motorická jednotka, MJ Skupina svalových vlákien inervovaná jedným MN, ktoré majú spoločné morfologické a funkčné vlastnosti a kontrahujú sa synchrónne Delenie MJ podľa počtu svalových vláken: veľké svaly - prevaha tónických vlákien (posturálne) malé svaly - prevaha fázických vlákien (svaly ruky) Kontrakcia svalových vlákien 1 MJ – akčný potenciál = AP v EMG – sumačný AP (elektromyogram)

5 Indikácie EMG: detekcia abnormálnej svalovej elektrickej aktivity u nasledujúcich ochoren: Myopatie muskulárne dystrofie, iné myopatie, myozitídy, … 2. Neuropatie postihnutie perif. nervov - mononeuropatia, polyneuropatia „Motor neuron disease“– Amyotrofická laterálna skleróza (ALS) Radikulopatie - hernia disku s kompresiou koreňa Porucha neuro-muskulárnej transmisie - buď presynapticky, postsynapticky, alebo vo vnútri synapsy Myasténia gravis, LEMS, Neuromyotonia, Stiff-man syndróm

6 Metodiky EMG 1. Ihlová EMG: ihlová elektróda je vpichnutá do vyš. svalu registrácia AP v kľude a po vôľovej max. kontrakcii registrované AP– monofázické, bifázické, trifázické, polyfázické 2. Vodivostné štúdie/NCS: rýchlosť vedenia (RV) nervového vzruchu motorickými/senzitívnymi nervami: časový rozdiel medzi 2 miestami stimulácie nervu a miestom registrácie svalovej odpovede 3. Stimulačná EMG (STEMG): poruchy nervo-svalového prenosu- presynapticky, postsynapticky, vo vnútri synapsy EMG nálezy nie sú špecifické, neposkytujú definitívnu diagnózu

7 1.) EMG ihlová svalová elektrická aktivita sa sníma pomocou ihlovej elektródy zapichnutej do svalu klinicky postihnutého Ihlová EMG je invazívne vyšetrenie snímame potenciálový rozdiel medzi vonkajšou a vnútornou elektródou

8 1.) Ihlová EMG Krok 1. Po inzercii ihly do svalu pozorujeme prítomnosť spontánnej kľudovej aktivity - normálne neprítomná u zdravých svalov („rovná čiara“) Krok 2. Vyzveme pacienta na postupné zvyšovanie až maximálnu voluntárnu kontrakciu daného svalu (príp. proti nášmu odporu)

9 1.) Ihlová EMG Pri miernej voluntárnej kontrakcii sa aktivuje niekoľko MJ, registrujeme nepravidelné AP - AP jednej MJ je tvarovo bifázický alebo trifázický Normy AP MJ: Trvanie = ms Amplitúda = 300 uV - 3 mV

10

11 1.) Ihlová EMG S narastajúcou silou kontrakcie svalu prebieha nábor ďalších MJ Jednotlivý AP sa už nedá v krivke EMG rozoznať Nastane úplná aktivácia – „interference pattern“- interferenčná krivka

12 1.) Ihlová EMG

13 1.) Ihlová EMG u myopatií Myopatia = úbytok /redukcia/ počtu svalových vlákien myopatický vzorec na EMG, nervové vlákna sú bez zmeny Myopatický vzorec: redukcia trvania AP MJ a pokles amplitúdy

14 1.) Ihlová EMG u neuropatií
Neuropatia: postihnutie perif. nervu (plexu, koreňa, nervu) - redukcia počtu MJ - Neuropatia = denervácia svalu (akútne štádium a chronické štádium) - Denerváciu sprevádza reinervácia (podľa typu poškodenia nervu, parciálna alebo kompletná) Krivka AP: redukovaná, preriedená, vysoké polyfázické komplexy, Interferenčná krivka pri chronickej neurogénnej lézii - kompresia nervu, metabolické/toxické, poliekové, zápalové choroby nervov, degenerácie, ....

15 1.) Ihlová EMG - nálezy Normálny nález Myogénna lézia, Myopatia
Neurogénna lézia, Neuropatia

16 1.) Ihlová EMG: abnormálna spontánna svalová aktivita
Denervované svalové vlákno sa stáva citlivejšie na voľný acetylcholín uvoľňovaný spontánne z nervového zakončenia, reaguje kontrakciou na molekuly ACh – registrujeme denervačné potenciály(POV-pozitívne ostré vlny, fibrilácie, fascikulácie) 1. Fibrilačné potenciály, fibrilácie - AP je generovaný jednotlivým svalovým vláknom; fibrilácie nemožno vidieť voľným okom, vznikajú 2-3 týždne po poškodení neurónu (axónu) 2. Fascikulácie - zášklby jednotlivých svalových snopcov (fasciklov) podobné normálnym MJ, alebo sú vysoké, polyfázické a komplexné AP

17 1.) Ihlová EMG: Abnormálna spontánna aktivita
Výskyt: Ochorenia predných rohov miechy- alfa MN (motor neuron diseases, ALS) Niektoré neuropatie (chronické neuropatie, radikulopatie) Fibrilácie (*) a pozitívne ostré vlny B) Single, duplety, triplety, multiplety MJ-neuromyotonia. Výboje s nepravidelnou frekvenciou C) Fascikulácie jazyka u ALS D) Myotonické výboje pri dystrophia myotonica

18 Tetánia, kompresívny test s EMG
EMG diagnostika tetánie – prítomné tetanické výboje: uniplety, multiplety, alebo komplexné tonicko-klonické výboje - Počas EMG používame facilitačné/zosilňovacie techniky: tourniquet /manžeta/ - kompresia paže navodí ischémiu (10 minút), potom sa odstráni tourniquet a pacient hyperventiluje (5 minút) – následne na EMG zachytávame tetanické výboje, ktoré nie sú u zdravých osôb prítomné

19 Tetánia (hyperventilačný syndróm, spazmofília)
nešpecifický syndróm s prejavmi neuromuskulárnej hyperexcitability - postihuje distálne segmenty končatín (karpo-pedálne spazmy), tvárové a krčné svaly- faciálny a laryngeálny spazmus (stridor) Výskyt: pacienti s poruchou metabolizmu a hladín Mg a Ca, alebo alkalózou

20 2.) Vodivostné merania / štúdie (Nerve conduction studies – NCS)
NCS sa využívajú na meranie AP po stimulácii periférnych nervov, snímaných nad nervom v ich priebehu alebo z inervovaného svalu Elektródy - aktívna nad motorickým bodom svalu - referenčná - nad šľachou alebo kosťou - zemniaca - medzi aktívnou a referenčnou Klinické využitie: testovanie integrity periférnych nervov nerv je stimulovaný na dvoch odlišných miestach (čas / latencia /čas= č.1 - proximálna,latencia č.2 - distálna latencia v jeho priebehu = dĺžka / distance, cm) výpočet rýchlosti vedenia (časT, vzdialenosť L, rýchlosť vedenia= RV) nervom

21 2.) NCS Odpoveď- compound muscle action potential, CMAP, M-vlna
Hodnotí sa: tvar, latencia, amplitúda odpovede po stimulácii nervu v odlišných bodoch (proximálna a distálna latencia + amplitúda)

22 2.) NCS Zmeraním vzdialenosti medzi proxim. a dist. miestom
stimulácie (cm) a rozdielom latencie (Prox.-Dist., msec.) získame rýchlosť vedenia (RV) daného nervu Normálne hodnoty RV: HK – m/s DK – m/s Zmeny RV informujú u integrite periférneho nervu – myelínového obalu axónu (spomalenie, blok vedenia) NCS a delia na senzitívne a motorické Normálne hodnoty

23 2.) NCS, CMAP- sumačný motorický akčný potenciál (Compound Motor Unit Action Potential)

24 2.) Senzitívne NCS - SNCV (SNAP, sensory nerve action potential)
Stimulácia senzitívnych vlákien nervu ortodrómne alebo antidrómne záznam odpovede v senzitívnej časti nervu (na prste) - SNAP N.medianus- senzitívny (SNAP) a motorický (CMAP) neurogram

25 NCS n. medianus. Aktívna elektróda je nad m. abductor pollicis brevis
Stimulácia v oblasti : zápästia, lakťa, axily a plexus brachialis Motorické odpovede stimuláciou všetkých 4 miest, odpovede majú rovnaké tvary CMAP ale rozdielne latencie

26 2.) NCS:klinické využitie kondukčných štúdií
Abnormálny nález v NCS môže odhaliť typ patologického procesu – axonálny alebo demyelinizačný typ Axonálny typ lézie/neuropatie: pokles amplitúdy AP, RV je v norme Demyelinizačný typ lézie: spomalenie RV rýchlosti vedenia (< 75% dolného limitu/normy), značné predĺženie distálnej latencie (>130% horného limitu/normy) Axonálne-demyelinizačný typ: spomalenie rýchlosti vedenia RV aj pokles amplitúdy AP

27 2.) NCS: Klinické využitie
Detekcia prítomnosti, rozsahu a typu periférnej neuropatie Mononeuropatia (útlak nervu- úžinové syndrómy, poranenie nervu) Polyneuropatia (DM) mononeuropatia multiplex (vaskulitída) Typ: demyelinizačná, axonálna, zmiešaná Rozpoznanie selektívneho postihnutia motorických alebo senzitívnych vlákien (CMAP, SNAP)- neuropatia motorická, senzitívna a zmiešaná, autonómnych vlákien Rozpoznanie subklinickej polyneuropatie (DM, RA,...) Rozpoznanie fokálnej lézie nervu (úraz, kompresia)

28 2.) NCS: úžinové syndrómy
Kompresia nervu v anatomickej/patologickej úžine: N. medianus - zápästie, syndróm karpálneho kanála N.ulnaris lakeť, syndróm kubitálneho kanála N. peroneus - útlak pri hlavičke fibuly

29 2.) NCS: syndróm karpálneho tunela
Kompresia n.medianus v oblasti zápästia KO: tŕpnutie, bolesti, necitlivosť, atrofia a slabosť svalov tenaru a prstov ruky EMG stanoví stupeň postihnutia nervu

30 2.) NCS: F-vlna CMAP evokovaný supramaximálnym podnetom /stimulom, ktorý sa šíri antidrómne od svalu pozdĺž motorického nervu (n.medianus, n.ulnaris, n.tibialis, n. fibularis) Je latencia potrebná k prechodu nervového vzruchu k mieche (predný roh, MN) a miechovým koreňom späť ortodrómne k svalu

31 Význam F-vlny Predlžená latencia poukazuje na postihnutie proximálneho úseku – miechový koreň Plexopatie Guillain-Barrého syndróm Thoracic outlet syndrome Kompresie proxim. úsekov

32 3.) Abnormálna neuro-muskulárna transmisia (STEMG – stimulačná EMG, Repetitívna nervová stimulácia)
Normálny/zdravý sval po opakovanej elektrickej stimulácii príslušného motorického nervu frekv. 10 Hz tvorí opakovane AP - bez zmeny amplitúdy odpovedí Pri poruche N-M prenosu (myasténia gravis), majú motorické potenciály zmenu amplitúdy AP (pokles)

33 3.) STEMG – Repetitívna stimulácia
Poloha registračnej elektródy pri repetitívnej stimulácii (nad svalom, napr. m.trapezius) - snímacia elektróda (čierna) je nad bruškom svalu, referenčná elektróda (červená) nad ramenom Stimulácia: n.XI. v oblasti kríženia s m.SCM Odpoveď: opakované kontrakcie m. trapezius

34

35 3.) STEMG – repetitívna stimulácia
Pri myasténii gravis vzniká postupný pokles - decrement amplitúdy AP odpovede (viac ako 10% amplitúdy 1. odpovede) pri frekvencii stimulácie 3 Hz U LEMS (Lambert Eatonov myastenický syndróm) vzniká postupný nárast – increment! amplitúdy AP pri frekvencii stimulácie 30 Hz!!!

36 EVOKOVANÉ POTENCIÁLY

37 Evokované potenciály - Odpoveď CNS na presne definovaný podnet na periférii - Propagácia impulzu pozdĺž nervovej dráhy VEP: zrakové, Visual EP SEP: somatosenzirické, Somato-Sensory EP BAEP: sluchové kmeňové,Brainstem Auditory EP MEP: motorické EP ERP: event-related EP, Cognitive evoked potentials

38 Evokované potenciály Stimulácia senzorickej/senzitívnej dráhy (taktilný, zrakový, sluchový podnet) vedie k tvorbe cerebrálnych kortikálnych potenciálov/odpovedí, snímaných z povrchu skalpu nalepenou povrchovou elektródou EP: latencia, amplitúda a tvar evokovanej odpovede snímanie spriemernenie opakovaných odpovedí a analýza počítačom

39 Definícia EP testovanie aferentných a eferentných dráh a analyzátorov nervovej sústavy bioelektrický prejav spracovania a odpovede mozgu a častí NS na vonkajší presne definovaný podnet (stimulus) na periférii odráža propagáciu nervového vzruchu pozdĺž nervovej dráhy objektívna, noninvazívna, reproduktibilná metóda

40 Evokované potenciály Význam:
Detekcia lézie aferentnej alebo eferentnej dráhy Vyšetrenie funkčnej integrity dráhy, subklinického postihnutia (klinicky tichých lézií) Popri zobrazovacích metódach (CT, MRI) umožňujú EP lepšie lokalizovať léziu EP sú nešpecifické ale senzitívne EF vyšetrovacie metódy

41 Princíp evokovaného potenciálu- neurofyziológia
Evokovaný potenciál- odpoveď nervového systému na stimuláciu receptora Objavuje sa vždy v konštantnom čase od stimulu („time-locked“) Registrácia odpovede (potenciálu)- kdekoľvek medzi receptorom a kôrovým analyzátorom: nad periférnym nervom spinálnym koreňom nad miechovým segmentom v oblasti mozgovej kôry Spriemerňovač: Sumuje a spriemerní odpovede

42 Princíp evokovaného potenciálu- neurofyziológia
Stimulácia senzitívneho receptora (taktilný, sluchový, zrakový) vedie k tvorbe mozgových potenciálov, ktoré registrujeme skalpovou povrchovou elektródou Na EP hodnotíme: - Latenciu, amplitúdu a morfológiu odpovede (vlny) Registrácia odpovede je spracovaná počítačom Spriemerňuje sa mnoho odpovedí, stimulácia sa opakuje za štandardných podmienok (2x100 zrakových podnetov, 2x2000 sluchových podnetov)

43 Indikácie a využitie EP
Testovanie funkčnej integrity nervovej dráhy Detekcia a lokalizácia klinického i subklinického postihnutia príslušnej dráhy (dôkaz asymptomatickej lézie, tzv. „silent lesions“) Peroperačná registrácia EP počas neurochirurgických výkonov na mieche, mozgu, karotídach - s cieľom minimalizovať poškodenie nervových štruktúr karotická endarterektómia, operácie v zadnej jame, korekcie skoliózy

44 Patologický nález na EP
Spomalenie vedenia vzruchu meraným úsekom danej dráhy = predĺženie latencie Úplný blok vedenia vzruchu = chýbanie odpovede Abnormálna amplitúda odpovede (vlny) Abnormálny tvar odpovede (vlny)

45 Neurofyziológia, princíp evokovaného potenciálu
Stimulácia (v jednom momente musia byť stimulované všetky receptory) ↓ Registrácia EP (0,1-20 μV) (povrchové-skalpové,miechové alebo hlbkové mozgové elektródy) Zosilnenie a spriemernenie signálu EP (PC, eliminácia artefaktov- EMG, EKG, pohyby očí) Hodnotenie EP (elektro-klinická korelácia, posúdenie lokalizácie a patofyziologického typu postihnutia, potreba štandardizácie)

46 Evokovaný potenciál P-N-P Primárny komplex (peaks)- max. do 20 ms
Neskorá odpoveď= sekundárny komplex (waves)- spätnoväzbové kortiko-subkortikálne štruktúry (asociačné oblasti kôry)

47 Evokované potenciály EP- objektívna, reprodukovateľná metóda, neinvazívna Patologické nálezy: - Spomalenie vedenia - Blok vedenia Abnormálna amplitúda vĺn Abnormálny tvar vlny

48 SEP VEP BAEP MEP ERP

49 Intraoperačné EP – monitoring nervových dráh a štruktúr počas operácie na minimalizáciu alebo prevenciu ich perioperačného poškodenia Karotická endarterektómia SEP HK Výkony v zadnej jame BAEP Korekcia skoliózy, operácie nádorov miechy SEP HK a DK

50 Zrakové evokované potenciály VEP

51

52 VEP- zrakové EP Štruktúrovaný podnet biele a čierne polia na šachovnici, alebo Záblesk - flash

53 VEP Stimulácia- optický podnet: - obrazovka -monitor - LED okuliare
- stroboskop - záblesk, flash, pologuľa

54 VEP Evokovaná odpoveď: depolarizácia neurónov - generátor VEP-
okcipitálny kortex = fissura calcarina (BA 17,18,19) Referenčná elektróda - Fpz Aktívna elektróda - Oz,O2,O1

55 VEP- podnet štruktúrovaný podnet- šachovnica, čierne a biele políčka, pattern VEP + zvrat štruktúry (PR VEP- pattern reversal) Záblesk, flash VEP - deti, nespolupracujúci dospelí Pohybové, motion VEP- experimentálne využitie

56 VEP Monokulárna stimulácia generuje odpovede v okcipitálnej kôrovej
oblasti - Pacient sa pozerá pred seba (1m) na obrazovku a fixuje jeden bod okom Vzorec sa mení s frekv. 1 Hz - pattern-reversal stimulus Spriemernených je 100 stimulov každého oka, 2 x vyšetrenie

57 Normálne VEP - negative-positive-negative complex (N-P-N)
Pozitívna deflexia - s latenciou 100 ms = P100 vlna Meranie interokulárneho rozdielu latencií P100

58 VEP- normálny nález VEP-Pattern Protocol / Run N75 P100 N145 A1 A2 ms
VEP 1kanál 1 obidve oci 75,60 102,60 144,60 10,1 11,8 2 lavé oko 77,40 103,80 145,80 7,0 9,3 3 lavé oko 77,10 102,90 143,10 6,6 9,7 4 pravé oko 74,40 104,70 148,50 7,9 10,6 5 pravé oko 75,90 105,90 148,20 5,5 7,4

59 Abnormality VEP Tvar P 100 vlny- „W“- skotóm Protocol / Run N75 P100
ms µV VEP 1kanál 1 obidve oci 90,90 128,40 158,10 6,5 6,9 2 lavé oko 93,90 125,10 157,50 7,1 11,2 3 lavé oko 92,70 123,60 156,30 7,9 10,8 4 pravé oko 129,00 177,60 4,0 7,7 5 pravé oko 89,70 130,20 176,70 5,1 7,6

60 Optická neuritída Protocol / Run N75 P100 N145 A1 A2 ms µV VEP 1kanál
1 obidve oci 107,40 155,40 192,90 4,5 7,5 2 lavé oko 129,30 180,60 198,90 2,8 1,5 3 lavé oko 126,30 179,10 204,60 0,01 2,2 4 pravé oko 96,60 145,80 186,00 8,0 9,3 5 pravé oko 94,80 186,30 4,3 9,2 6 124,80 158,10 3,6 6,0

61

62 Abnormality VEP asymetrické predĺženie lat. P100 (NPN komplexu), pri zachovanej amplitúde = demyelinizačná lézia (SM) symetrické predĺženie lat. P100 (NPN komplexu), postihnutie zrakovej dráhy bilat., nemožné lokalizovať bližšie pokles amplitúdy P100 A - počiatočné štádium RN (SM) B - zle korigovaná refrakčná vada oka C - ochorenie sietnice abnormalita iba pri stimulácii jedného oka + binokulárna stimulácia v norme = lokalizácia lézie prechiazmaticky

63 VEP – indikácie: poruchy videnia
Akútna optická neuritída a retrobulbárna neuritída - P100 v úvode chýba, neskôr sa obnovuje ale zostáva s predĺženou latenciou (aj po úplnej klinickej úprave zraku), detekcia prekonanej ON v minulosti (nejasná anamnéza) Potvrdenie subklinickej lézie optického nervu a zrak.dráhy 70-80% SM Optické neuropatie - kompresívne, slepota, ischemické, nutričné, infekčné, Leberova optická neuropatia, .... Choroby oka - refrakčné vady, poruchy šošovky a sklovca, glaukóm, retinopatie Mozgové nádory- prim.TU n.opticus, TU s kompresiou zrakovej dráhy Atrofia n.II.- OPCA, Friedrichova ch., Huntingtonova ch., deficit vit.B12 Dif dg kôrovej slepoty a agravácie simulácie slepoty /Abnorm. PR-VEP aj pri nespolupráci

64 BAEP vyšetrenie stavu sluchového nervu (n.VIII.) a centrálnej, kmeňovej časti sluchovej dráhy záznam – vertex

65 BAEP Stimulácia 75 dB, slúchatká
Vyšetrujeme 2 x každé ucho - stimulácia clickom, počet impulzov 2000 záznam zo skalpovej elektródy BAEP – séria 7 vĺn počas 10 ms po každom stimule Vlna I reprezentuje oblasť perif. n. VIII Vlny II -V - oblasť centrálneho priebehu (kmeň)

66 Vlna I. a II. – perif. n. VIII, jeho integrita (neurinóm n
Vlna I. a II. – perif. n.VIII, jeho integrita (neurinóm n.VIII, zápal, ...) Vlna III. – oliva superior, zmeny vln I-III- lézia v úrovni dolného kmeňa Vlny IV.-V. - lézia na úrovni colliculus inferior Najkonštantnejšie - vlny I, III a V. Klinická interpretácia BAEP – meranie absolutnej latencie vĺn, medzivrcholovej latencie ( I-III, III-V, I-V) a ich amplitúd

67

68

69 Klinický význam BAEP Lézia v priebehu sluchovej dráhy sa manifestuje :
predĺžením latencie – spomalenie vedenia danou dráhou pri demyelinizácii alebo poklesom amplitúdy danej vlny pri axonálnom poškodení Deti a dospelí neschopní komunikovať - BAEP odhalia alebo potvrdia hluchotu Vyšetrenie poškodenia sluchu po expozícii ototoxických liekov

70 BAEP- senzitívny skríning:
neurinómu n.VIII. lézií v PC uhle kmeňových lézií- aj subklinických (SM), vertigo, tinnitus Najčastejšie nálezy: chýbanie vlny, predĺženie latencie I-III alebo III-V, aj bez klinických prejavov kmeňovej lézie Patol. BAEP- aj keď je CT mozgu a PC uhla ešte negatívne

71 SEP- somato-senzorické EP
Stimulácia periférneho nervu (končatiny), odpovede registrujeme skalpovými elektródami nad SS kôrou (P lalok)

72 SEP Potvrdenie/vylúčenie lézií somatosenzorických dráh (propriocepcie)
Stimulácia zmiešaného nervu (zápästie, členok) vedie k odpovedi, ktorú môžeme registrovať nad nervom (v jeho priebehu), nad miechou, nad mozgovou kôrou Stimul - nebolestivý elektrický podnet (n.medianus, n.peronealis, n. tibialis post.) SEP- neinvazívne, dobrá tolerancia

73 SEP Impulzy /stimuly- 500 nad perif. nervom
Priebeh: spinálny koreň, zadné povrazce, kmeň (MO), talamus, parietálna kôra Normálne komponenty SEP: polarita a latencia vln -N9 (Erbov bod) N13 (krčná miecha) N20, P 35, P40, P60,...kortex

74 SEP n.medianus - generátory odpovedí
N9 - Erbov bod N11 - zadné povrazce miechy, fasc.cuneatus, vstup do miechy,C6 N13 - zadné rohy miechy, C2 P14 - kmeň- lemniscus medialis N18 - kmeň- talamus N20,P25 – parietálny kortex

75 Klinické využitie SEP:
Detekcia a lokalizácia lézie v SS dráhe: spinálny koreň, zadné povrazce, kmeň, parietálna kôra DG: cervikálna kompresívna myelopatia pri spondylosis, SM, funikulárna myelóza, Guillain-Barrého sy, hereditárne spinocerebelárne ataxie /SCA, hereditárna spastická paraplégia, deficit vitamínu B12, vitamínu E Prognóza spinálnej traumy a myelopatie Intraoperačne na monitoring funkcie počas spinálnej chirurgie alebo prevencie perioperačného poškodenia mozgovej hemisféry počas karotickej endarterektómie Prognóza u komatóznych chorých

76

77 SEP n. medianus-normálny nález
N.medianus- ľahko dostupný stimulácii, široká kortikálna reprezentácia Stimulácia kože nad priebehom nervu v zápästí Protocol / Run N9 N11 N13 N20 P25 CCT ms µV R MEDIAN 1 8,95 10,20 12,70 18,00 23,50 2,1 5,30 2 8,90 13,00 17,40 23,45 0,80 4,40 L MEDIAN 8,70 10,30 12,00 17,25 23,40 1,3 5,25 9,05 10,80 12,10 17,60 23,60 5,50

78 SEP n.medianus Patologický nález, stimulácia n.medianus l.dx.: úplné chýbanie kortikálnych odpovedí Dg: SM, žena, 28 rokov

79 SEP n.medianus PHK ĽHK Patologický nález: signifikantný medzistranový rozdiel latencie N19 v neprospech pravej strany, Dg: stav po CMP v ľavom karotickom povodí, muž, 52 rokov, pravostranná hemiparéza a hemihypestézia

80 SEP n.tibialis posterior
Generátory odpovedí: N18- miechové L-korene a zadné povrazce L-miechy, (fasc.gracilis),L5 N22- proc. spinosi Th12-L1,zadné rohy miechy lumb. intumescencie N30-lemniscus medialis, subkortikáne P40,P60- kortikálne vlny, parasagit. kôra CCT= P40 - N22

81

82 SEP n.tibialis Protocol / Run N18 N22 N30 P40 P60 ms µV
R TIBIAL MALLEOLUS - 1 17,20 21,30 31,80 41,10 57,40 -0,89 -2,6 -0,32 2,3 -0,87 2 17,10 22,30 29,70 40,20 54,20 -1,6 -1,3 2,5 -0,42 L TIBIAL MALLEOLUS - 21,00 29,50 41,00 56,80 1,2 -0,10 0,62 1,8 16,80 20,80 29,80 41,30 59,70 -1,7 -3,8 -0,56 1,4 0,19

83 Alternatívne stimulácie SEP
Stimulácia n.ulnaris Stimulácia n.peroneus communis Segmentálne SEP- stimulácia senzitívnych nervov, jednotlivých prstov- prstové, krúžkové elektródy, stimulácia n.suralis, n.peroneus superficialis, n.trigeminus, n.dorsalis penis Dermatomálne SEP- plošná stimulácia kožných receptorov v danom dermatóme

84 Využitie a indikácie SEP
Doplnkové vyš. proxim.úsekov perif.nervov- plexov, spinálnych koreňov Dif dg úrazov pl.brachialis- infraklavikulárny typ – znížená ampl. až nevýbavná N9 Dif dg avulzie koreňov - norm.N9, chýbajú N13,N20,P25 Lokalizácia koreňového sy- dermatomálne/segmentálne SEP Detekcia subklinických miechových (norm.perif.N9) a mozgových lézií (dg SM, normálna N9 aj miechová N13, predlž. kortikálna odpoveď a CCT)

85 Využitie a indikácie SEP
Detekcia miechovej lézie- zadné povrazce, zadné rohy, N13 Cervikálna kompresívna diskogénna myelopatia-detekcia subklin. poruchy funkcie Subakútna kombinovaná degenerácia miechy- deficit B12, anémia SCA, Leukodystrofie Vysoké amplit. kôr. SEP- progres.myoklonická epilepsia, tumory mozgu Stanovenie prognózy po úraze mozgu, CMP, pri kóme Mozgová smrť- absencia EP rostrálne od cervikálnej P14 a chýbanie kortikálnej N20

86 Peroperačný monitoring EP
Sledovanie funkčnej integrity mozgu a miechy počas niektorých neurochirurgickýh a ortopedických zákrokov Detekcia hroziaceho poškodenia štruktúr CNS/HN kompresiou alebo ischémiou ešte v reverzibilnej fáze Význam: zníženie peroperačnej morbidity a mortality Falošne pozitívne zmeny EP: vplyv anestetík, hypotenzie, hypotermie

87 Peroperačný monitoring SEP
Zmena kortikálnych SEP- predlženie latencie o 10% a/alebo pokles amplitúdy o 50% Ohrozenie integrity zadných povrazcov a lemniscus medialis: - operácie aneuryzmy karotická endarterektomia TU mozgového kmeňa Operácie miechy a chrbtice Spinálne SEP- invazívne z miechy epidurálne ulož. elektróda Optimálne sním. MEP +SEP

88

89 MEP - motorické evokované potenciály
Stimulácia motorického kortexu A- pulzným magnetickým poľom B- elektrickým výbojom o nízkej intenzite Registrácia odpovede v príslušných svaloch v lumbálnej oblasti a dolných končatinách Abnormity: predĺženie CMCT (Central motor conductive time)= konfirmácia lézie pyramídovej dráhy (ALS, SM, CMP, atď.)

90 abnormálny nález MEP HK a DK SL-spinálna latencia
KL-kortikálna latencia KL - SL= CCT (centrálny kondukčný čas)

91 MEP: abnormálny nález z ľavej HK, predlženie CCT =13,8 ms

92 Peroperačné MEP HK

93 Peroperačné MEP HK a DK

94 ERP- kognitívne evokované potenciály (Event-related cognitive potentials)
Vznikajú endogénne Viazané na riešenie konkrétnej úlohy Hlavný marker: latencia, amplitúda a tvar vlny P300

95 ERP- kognitívne evokované potenciály
Sluchové ERP Latencia vlny P 300 Včasné štádiá kognitívnych porúch a postihnutia reakčného času

96 ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ