Akutna cirkulatorna insuficijencija

Παρουσίαση με θέμα: "Akutna cirkulatorna insuficijencija"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Akutna cirkulatorna insuficijencija
Irena Vulićević i sar.

2 DEFINICIJA Akutna cirkulatorna insuficijencija – ŠOK
Akutno, kompleksno stanje cirkulatorne disfunkcije koje ima za posledicu nedovoljnu isporuku kiseonika i nutritivnih materija da se zadovolje metaboličke potrebe tkiva.

3 DO2= CO x CaO2 CO = SV x HR Kontraktilnost Preload Afterload Dijastolna relaksacija Frekvenca CaO2 = (Hgb x 1.34 x SaO2) + (0.003 x PaO2) Hemoglobin Saturacija kiseonikom Parcijalni pritisak kiseonika

4 RAVNOTEŽA SNABDEVANJE POTREBE

5 Kompenzatorni mehanizmi
Inicijalni insult Šok Triggers shock Smanjena perfuzija Kompenzatorni mehanizmi Kompenzovani šok Dekompenzovani šok Oštećenje tkiva Multisistemska organska disfunkcija Smrt

6 Klasifikacija - tipovi šoka
Hipovolemijski Kardiogeni Distributivni Septični hipovolemijski kardiogeni distributivni opstruktivni endokrini KOMBINOVANI ŠOK

7 Kako prepoznati dete u cirkulatornom šoku?
Stanje svesti Koža Sluzokoža Kapilarno punjenje Periferne vene Puls Krvni pritisak Respiracije Urin

8 Hipovolemijski šok Smanjenje intravaskularnog volumena Najčešći tip
Etiologija: Dijareja Krvarenje Opekotine Prekomerna upotreba diuretika Klinička slika: Tahikardija Tahipneja Hladni ekstremiteti Slabi periferni pulsevi Slabo kapilarno punjenje Suve sluzokože Smanjen turgor kože Ortostatska hipotenzija

9 Kardiogeni šok Srčana slabost Kongestivna srčana insuficijencija
Aritmije Miokarditis Kongenitalne srčane mane - duktus zavisne ili ALCAPA Klinička slika tahikardija tahipneja Hladni ekstremiteti Slabi pulsevi i produženo kapilarno punjenje Galopni ritam Plućna kongestija

10 Distributivni šok Smanjenje vazomotornog tonusa - poremećaj u distribuciji normalnog cirkulišućeg volumena Etiologija ANAFILAKSA SPINALANA I EPIDURALNA ANSTEZIJA OŠTEĆENJE KIČMENE MOŽDINE SEPSA Klinička slika Hipotenzija bez refleksne tahikardije Loša perfuzija Respitarorni distres angioedem

11 Septični šok Septični šok: Sepsa + kardiovaskularna dusfunkcija
Sepsa: Infekcija + SIRS Klinička slika Tahikardija Normalan krvni pritisak Prošaranost kože Hladni ekstemiteti Oslabljeni periferni pulsevi Produženo kapilarno punjenje

12 Terapijski ciljevi Održati ili normalizovati disajni put, oksigenaciju i ventilaciju Održati ili normalizovati cirkulaciju (normalna perfuzija i krvni pritisak) Održati ili normalizovati srčanu frekvencu

13 Krajnji terapijski ciljevi
Klinički Normalna srčana frekvenca Kapilarno punjenje < 2 sec Normalni pulsevi (kvalitet i bez razlike u centralnim i perifernim pulsevima) Normalan krvni pritisak za uzrast Topli ekstremiteti CVP > 8mmHg Normalan mentalni status Diureza > 1ml/kg/h Laboratorijski Smanjenje laktata SvO2 > 70% Normalna glikemija Normalna koncentracija jonizovanog kalcijuma

14 Normalne vrednosti za uzrast
Frekvenca /min MAP-CVP (mmHg) Neonatus 55 Do 1 godine 60 Do 2 godine 65 Do 7 godina Do 15 godina 90-140

15 Monitoring EKG Pulsna oksimetrija Krvni pritisak NBP IBP CVP
Temperatura Diureza CO KKS Gasne analize SvO2 Laktati Glikemija i elektroliti Koagulacioni status

16 PREPORUKE

17 Hladan šok/normalan MAP:
0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

18 Disajni put ABC protokol (bez obzira na uzrok šoka)
Oksigenoterapija ODMAH Intubacija i ventilacija - klinička procena (mentalni status, hipoventilacija, povećan disajni rad...) intubacija uz ketamin i atropin ALI i ARDS

19 Hladan šok/normalan MAP:
0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

20 Vaskularni pristup Što pre
Najmanje dva “dobra” periferna venska pristupa PALS: Intraosalna igla ili umbilikalni kateter Centralni venski pristup - fluid-refrakterni šok

21 Hladan šok/normalan MAP:
0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

22 Nadoknada tečnosti brz bolus 20 ml/kg (kristaloidi ili 5% albumini) *neonatusi 10 ml/kg TITRIRANJE može se ponavljati i do 200 ml/kg u prvom satu uobičajno ml/kg u prvom satu

23 Kristaolidi vs koloidi
izotonični kristaloidni rastvori ili 5% albumini u prvom satu potom kristaloidi Transfuzija konc.eritocita ukoliko je Hgb< 100g/l ZSP ukoliko je ↑ INR

24 Hladan šok/normalan MAP:
0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

25 Hemodinamska potpora Dopamin (fluid-refrakterni šok) 5-20 μg/kg/min
Adrenalin (hladan šok) μg/kg/min Noradrenalin (topao šok) μg/kg/min

26 Kardiovaskularni lekovi u terapiji šoka
Yager P, Noviski N. Shock. Pediatrics in Review. August 2010.

27 Hladan šok/normalan MAP:
0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

28 Kortikosteroidi samo kod: Adrenalne insuficijencije
Kateholamin-rezistentnog šoka Hidrocortisone 1-2mg/kg/dan (stres) do 50mg/kg/dan (šok)

29 Kontrola glikemije Izbegavati hipoglikemiju i hiperglikemiju
Hiperglikemija - ne preporučuje se striktna kontrola glikemije (<8,3 mmol/l) Hipoglikemija - preporučuje se primena 10% rastvora glukoze

30 Hladan šok/normalan MAP:
0 min 5 min 15 min 60 min Prepoznati izmenjeno stanje svesti i tkivne perfuzije Započeti O2 Th i uspostaviti IV/IO liniju Početna reanimacija: dati bolus 0,9%NaCl ili koloid 20-60ml/kgTM dok se ne popravi perfuzija Korigovati hipoglikemiju i hipokalcijemiju. Započeti Ab Th. Nema reverzije šoka? ZLATNI SAT Šok refrakteran na nadoknadu tečnosti:: započeti inotrope IV/IO Atropin/ketamin IV/IO/IM Uspostaviti CV liniju i vazdušni put ako je potrebno Hladan šok: dopamin ili adrenalin Topao šok: noradrenalin Doze: Dopamin do 10mcg/kg/min Adrenalin 0,05-0,3mcg/kg/min Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: započeti hidrokortizon (ako postoji rizik od apsolutne adrenalne insuficijencije) Nema reverzije šoka? Monitoring CVP u PICU, postići normalan MAP-CVP i Scv02>70% Hladan šok/normalan MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako je Scv02 i dalje <70% uključiti vazodilatator uz dodatni volumen (nitro, milrinon, levosimendan) Hladan šok/nizak MAP: Volumen & adrenalin; Scv02>70%,Hb>10g/l 2. Ako MAP i dalje nizak : noradrenalin 3. . Ako je Scv02 I dalje <70% uključiti dobutamin, milrinon, enoximon, levosimendan Topao šok/nizak MAP: Volumen & noradrenalin; Scv02>70% 2. MAP i dalje nizak: uključiti vasopresin, terlipresin, angiotenzin 3. Ako je Scv02 i dalje <70% : male doze adrenalina Nema reverzije šoka? Šok refrakteran na kateholamine: isključiti/korigovati perikardijalni izliv, pneumotorax, intra-abdominalni pritisak>12 mmHG. Ako je moguće CO, ECHO, kao vodič za titriranje Th PICU Nema reverzije šoka? Šok refrakteran: ECMO

31 ECMO Refrakterni kardiogeni šok
Refrakterni septični šok - ECMO samo ukoliko konvencionalnim metodama lečenja ne dodje do poboljšanja neonatusi 80% preživljavanje deca 50% preživljavanje

32 ZAKLJUČAK Poznavanje fiziologije šoka
Poznavanje različitih modaliteta šoka Rano prepoznavanje šoka Pravovremena i “goal directed” terapija REDUKCIJA MORTALITETA