Dijagnostičke metode u neurologiji-

Παρουσίαση με θέμα: "Dijagnostičke metode u neurologiji-"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Dijagnostičke metode u neurologiji-
Prof. dr. sc. Marina Titlić

2 Pregled cerebrospinalnog likvora
Punkcijom subarahnoidalnog prostora Lumbalna punkcija – sjedeći ili ležeći položaj Igla se uvodi između L3-L4 ili L4-L5 (iznad conusa medullarisa sakralne moždine) Sterilne igle za jednokratnu upotrebu, uz asepsu (benzin, jod, alkohol) Nakon punkcije strogo mirovanje 24 sata (prevencija postpunkcijske glavobolje) Subokcipitalna punkcija – danas se rijetko koristi, rizik od ozljeda arahnoidalne krvne žile i krvarenje u cerebelomedularnu cisternu

3 Oprez pri lumbalnoj punkciji!
Pregled očne pozadine Opasnost od uklještenja moždanog debla zbog povišenog intrakranijskog tlaka

4 Mjerenje tlaka cerebrospinalnog likvora
Tlak se mjeri u mm stupca vode Do 200 mm vode – normalne vrijednosti Do 250 mm vode – granične vrijednosti Više od 250 mm – patološke vrijednosti

5 Pretraga likvora Boja Broj stanica Imunoglobulini Glukoza u likvoru
Seroreakcije u likvoru – Borrelie, treponema pallidum, virusološke pretrage

6 Boja likvora Bezbojan Krvavi likvor – SAH, arteficijalno (pravilo tri epruvete) >800 stanica – likvor mutan >300 segmentiranih stanica – gnojni likvor Ksantokroman (žučkaste boje) nakon raspada Erc ili kod izrazitog porasta bjelančevina, kod teškog ikterusa zbog povišenog bilirubina Izrazito povišene bjelančevine – likvor se zgrušava u igli ili u epruveti

7 Broj stanica Normalno 1-4 limfocit
Patološki nalaz – povećan broj, pojava polinukleara, eozinofila i plazma stanica Normalne vrijednosti bjelančevina od 0,15-0,45 g/l

8 Nivo imunoglobulina likvora posljedica je:
Koncentracija u serumu Propusnost krvno-likvorske barijere Stvaranje imunoglobulina u SŽS

9 Stvaranje IgG u SŽS Likvorsko-serumski kvocijent
IgG likvor:albuminilikvor/IgGserum:albuminiserum Normalan do 0,8, više vrijednosti znak su lokalnog stvaranja IgG-a u SŽS

10 Oligoklonske trake IgG-a
Bakterijski meningitis Mikotičke i parazitne infekcije Borelioza Herpes simplex meningitis Herpes zoster meningitis Meningitis u citomegaliji, zaušnjacima, ospicama Apsces mozga Lues SŽS AIDS SŽS Subakutni sklerozirajući panencefalitis Mijelom Tumori SŽS Karcinomatoza meninga

11 Glukoza u likvoru Normalne vrijednosti od 2,7-4,1 mmol/l
Potrebno je znati nivo glukoze u serumu Bakterijski i virusni meningitis Smanjenje vrijednosti GUL prati porast koncentracije laktata

12 Ostale analize likvora:
Serologijska obrada na borelliu, treponemu pallidum i dr Identifikacija bakterija metodama bojenja, kulturom ili biologijskim pokusom Pretraga na gljivice, reakcija vezanja komplementa, ispitivanje protutijela na viruse radio-imunoesejom ili ELISA, pregled likvorskih stanica (plazma stanica i eozinofila), tumorske stanice u sedimentu likvora

13 Sindrom likvorske hipotenzije
1-2 dana nakon punkcije Glavobolja Mučnina Šumovi u ušima Sve se smiruje mirovanjem, ležanjem

14 Elektromiografija i elektroneurografija
Motorička jedinica sastoji se od jednog α motoneuron prednjeg roga kralješnične moždine, njegova aksona i svih njegovih terminalnih ogranaka s mišićnim vlaknima koje opskrbljuju

15

16 Instrumenti Softwer za EMNG Koncentrične iglene elektrode
Potencijal između nutrine mišića i njegove okoline – potencijal mirovanja je -80 mV Površinske elektrode za elektroneurografiju Oscilacije potencijala pojačavaju se preko katodnog oscilografa Funkcijska memorija

17 Orijentacijsko ispitivanje
Aktivnost u mirovanju (električna tišina ili patologijska spontana aktivnost) Maksimalna voljna aktivnost (gusta ili razrijeđena, do pojedinačnih oscilacija) Impresivni zapis potencijala motoričkih jedinica uz neznatnu voljnu aktivnost

18

19 Patološke promjene na EMG-u
Spontana patološka aktivnost – u denerviranom mišiću je produžena Fascikulacije – iregularna izbijanja potencijala motoričkih jedinica visokih amplituda (oštećenja prednjih rogova kralješnične moždine, druge bolesti perifernog živčanog sustava) Miotone serije izbijanja Šumovi završne ploče

20 Trijas neurogenog oštećenja u EMG-u
Razrijeđenje uzorka aktivnosti Patološka spontana aktivnost Produženje potencijala motoričkih jedinica i pojačana polifazija

21 Miopatska oštećenja u EMG-u
Gusti, niski, prijevremeni obrasci aktivnosti Kratki, polifazični potencijali

22

23 Elektroneurografija Metoda mjerenja maksimalne motoričke i osjetne brzine živčane provodljivosti Poznavanje referentnih vrijednosti Patološke promjene mijelinske ovojnice utječu na brzinu provodljivosti, usporenje Aksonalna oštećenja uzrokuju neznatne smetnje provođenja

24

25 Evocirani potencijali (EP)
električna manifestacija percepcije vanjskih podražaja kao i cerebralni odgovor na te podražaje tip stimulacije prilagođen je specifičnosti pojedinih osjetnih receptora (vidni, slušni, osjetni…) evocirani potencijal detektira se pomoću elektroda postavljenih duž projekcije dotičnog puta od receptora do kore mozga

26 Vrste evociranih potencijala
vidni evocirani potencijali slušni evocirani potencijali somatosenzorni evocirani potencijali motorni evocirani potencijali kognitivni evocirani potencijali

27 Prema vremenu proteklom od početka stimulacije razlikujemo
Rani ep – kratkih latencija - u vremenu kraćem od 30 ms od početka stimulacije Srednji ep – latencije između ms Kasni ep – latencije u vremenu iza 75 ms

28 Primjena evociranih potencijala
rani evocirani potencijali: akustički vidni (djelomično kasni) somatosenzorni kasni evocirani potencijali: služe u istraživačke svrhe

29 Klinička primjena evociranih potencijala
mogućnost da prikažu abnormalnost u funkciji osjetnog sustava ukazivanje na prisutnost klinički neočekivanog ili nejasnog oštećenja osjetnog sustava kod demijelinizacijskih bolesti koji su prikriveni nekim drugim simptomima oštećenja živčanog sustava pomoć u anatomskoj lokalizaciji procesa omogućuje monitoriranje i praćenje tijeka bolesti neinvazivnim putem

30 Parametri procjene evociranih potencijala
preko detekcionih elektroda registriraju se biopotencijali koji se grafički registriraju kao valovi Valovi - kvantitativno - kvalitatitvno

31 Akustički evocirani potencijali (AEP)
nefiltrirani "klik" intenzitet se određuje pragom sluha +70 dB na suprotno uho pušta se “maskirani šum” intenziteta 30 dB niže od intenziteta stimulacije drugog uha

32

33 Akustički evocirani potencijali – analiza odgovora
detekcijom nad Cz elektrodom registrira se akustički evocirani odgovor 7 valova sinusoidnog oblika /prvih 5 valova/ promjene u morfologiji, amplitudi i latenciji valova služe u detekciji oštećenja akustičkog puta ponovljivost odgovora kod ponovljene stimulacije koristi se radi kontrole postupka, ali daje uvid i u funkcinalnu postojanost provodnosti

34 Akustički evocirani potencijali – AEP

35 Akustički evocirani potencijal – anatomska struktura mozga
I, II val - n.cochlearis ventralis i dorsalis III val - corpus trapezoideum striae acusticae dorsales IV, V val - olivae superior, leminiscus lateralis, colliculus inferior VI val - corpus geniculatum mediale VII val - gyri temporales transversi

36 Akustički evocirani potencijali – klinička primjena
audiometrija neurinom akustikusa i Schwanoma n. VIII tm pontocerebelarnog kuta detekcija konduktivne i perceptivne nagluhosti procesi u području moždanog debla – mezencefalona (centralna pontina mijelinoliza, leukodistrofija) cerebralna trauma, trauma uha cerebralna smrt

37 AEP – neurinom statoacustikusa – MRI

38

39 Schwnoma n. statoacustici

40 Vidni evocirani potencijali - VEP
Način stimulacije određen je: oštrinom vida stanjem vidnog polja suradljivosti bolesnika radnom dijagnozom kliničara Vrste stimulacije: nestrukturirani svjetlosni podražaj – bljeskalica strukturirani svjetlosni podražaj – šahovska ploča

41 VEP – klinička primjena
multipla skleroza hijazmatski procesi ispadi vidnog polja: hemianopsije, kvadrantopsije, makularne lezije dif.dg. pre i retrohijazmatska oštećenja kortikalna sljepoća

42 VEP – bljeskalica Istovremena stimulacija svih vlakana jednog vidnog
puta Opći uvid u funkcionalno stanje vidnih puteva Funkcionalno ispitivanje vida u male djece – pitanje sljepoće Ispitivanje vidnog sustava u poremećajima svijesti ili nekontaktibilnih osoba (cerebralna trauma, CVI, intoksikacija, intraoperativni monitoring)

43 VEP

44 Elektroretinogram evocirani odgovor retine na vidni podražaj
elektroda na leći utvrđuje se funkcioniranje vidnog receptora

45 Somatosenzorni evocirani potencijali – SSEP
registriraju se nakon električne stimulacije osjetnih živaca (n. medianus, n. tibialis) n. medianus - zapešće n. tibialis - iza medijalnog maleola

46 SSEP odgovor perifernog živca
spinogrami u visini prolaska kroz kralježničnu moždinu kortikalni odgovor

47 Analiza SSEP-a n. medianus neurogram N9 (nad brahijalnim pleksusom)
jezgre dorzalnih kolumni N11, N13 medijalni leminiskus N 14 kortikalno N19, P22 (talamokortikalne projekcije)

48

49 Analiza SSEP n. tibialis neurogram - poplitea
spinogram - sakrotorakalni spinalni segment torakalni spinalni segment cervikalni - cervikalni segment (C7, C2) kortikalni - talamokortikalne projekcije

50 Klinička primjena SSEP
dif.dg. spinalnih od hemisferalnih lezija osjetnih puteva određivanje nivoa spinalne osjetne lezije multipla skleroza cerebralna trauma intraoperativni monitoring kod spinalnih operacija ili kod op karotidnih art. cerebralna smrt

51 Klinički signifikantna dijagnoza SSEP
bilježenje različitih lokalizacija oštećenja procjena duljine mijelinskog trakta i živaca bilježenje klinički neprikazanih oštećenja somatosenzornog sustava objektivni dokaz senzornih simptoma

52 Klinička primjena SSEP
diseminirani encefalomijelitis spinalne bolesti bolesti columne posterior: deficit B12 tabes dorsalis Fridrihova ataksija cervikalna mijelopatija lezije pleksusa radikulopatije bolesti moždanog debla bolesti talamusa psihogeni senzorni simptomi

53 SSEP n. tibialis

54 SSEP n. tibialis – produžena latenca

55 SSEP n. tibialis – produžena latenca

56 MRI – spondilodiscitis – tumor th9/th10

57 SSEP n. medianus – smetnje provodljivosti u cervikalnom segmentu

58 Motorni evocirani potencijali - MEP
visoka energija magnetskog polja ( T) kratkotrajna promjena protoka potencijala inducirana kratkotrajnom lokalnom stimulacijom živčane strukture stimulacija kortikalnih struktura, korijena živaca (C7,L3/L4), kranijalnih živaca, plexusa, perifernih živaca, refleks treptaja

59 Mjesta stimulacije za MEP
kortikalna stimulacija lica, muskulature ruku i nogu spinalna stimulacija muskulature ruke iznad spinoznog nastavka C7/Th1 spinalna stimulacija muskulature nogu iznad L3/L4 stimulacija se izvodi u intervertebralni foramen stimulacija kranijalnih živaca elektrodom ipsilateralno u parieto-okcipitalnoj poziciji

60 Prednosti i mane MEP-a blaga bol, ne-invazivna i brza metoda ispitivanja centralnog i perifernog motornog trakta, prikladna za opsežne motorne aplikacije maksimalna stimulacija nije sigurno određena, i amplituda mora biti određena, posebno pri stimulaciji perifernih živaca

61 Indikacije za MEP definiranje nivoa spinalnog i supraspinalnog
oboljenja utvrđivanje subkliničkih oštećenja piramidnog trakta (multipla skleroza, bolest motornog neurona) isključivanje psihogene paralize rana dijagnoza idiopatske facijalne paralize

62 Kontraindikacije za MEP
srčani elektrostimulator postojanje magnetskih metalnih tijela u organizmu (dijelovi starijih aneurizmatskih klipsi) srčana aritmija posebno pri stimulaciji cervikalnih korijenova i brahijalnog plexusa epilepsija

63 Kognitivni evocirani potencijali – P300
praćenje procesuiranja informacije od podražaja do konačnog shvaćanja podražaja vidni i slušni kognitivni evocirani potencijali ciljni i ne-ciljni kognitivni evocirani potencijali

64 Intraoperativni monitoring
Tijekom operacijskog zahvata: operacije stenoza karotidnih arterija operacije korekcije spinalnih skolioza operacije aneurizmi Procjena prognoze: cerebrovaskularnog incidenta tromboza bazilarne arterije

65 Elektroencefalografija (EEG)
EEG je odvođenje i registracija promjene potencijala koji nastaju bioelektričnom aktivnošću mozga 16 i više elektroda s mekog oglavka, preko sustava pojačala u aparat za registraciju Standardizirana mjesta odvoda – registracija aktivnosti određenih regija mozga Izvodi se i u bolesnika poremećene svijesti “Pozitivan“ EEG nalaz može biti vrlo vrijedan pa i za dijagnozu važan podatak, a “negativan“ ne isključuje cerebralnu bolest

66

67

68 Oblici valova EEG-a Alfa valovi – frekvencije od 8-13 u sekundi. Osnovni ritam mozga u mirovanju, maksimum preko zatiljnih regija. Beta valovi – frekvencije od u sekundi. Niži od alfa ritma, uglavnom u centralom frontalnom području. Pojačano prisustvo pri psihičkoj napetosti, intoksikacijama. Theta valovi – frekvencija od 4-7 u sekundi. Delta valovi – od u sekundi. Šiljasti valovi – epileptički potencijali.

69

70 Normalni EEG EEG zdravih pokazuje dominantan osnovni alfa ritam
Otvaranje očiju, osjetni podražaji ili psihička aktivnost uzrokuje desinhronizaciju, alfa valovi se gube i nadomještaju ih beta valovi – alfa blokiranje Usporava se pri usnivanju

71 Patološke promjene EEG-a
Žarišni nalaz – od ograničenog sniženja alfa ritma do žarišnih delta valova Generalizirane promjene – različiti stupnjevi difuznog usporenja i nepravilnosti krivulje, u epilepsiji, difuznim organskim bolestima mozga, nakon moždane traume i u intoksikacijama Epileptički potencijali – u bolesnika koji imaju klinički napad ukazuju na njihovu epileptičku genezu

72 Dijagnostičke vrijednosti EEG-a
Najveća važnost u dijagnostici epilepsija 30% bolesnika sa epilepsijom imaju uredan EEG Promjenjen EEG ne znači i epilepsiju

73 Aktivacija konvulzivnih fenomena
Hiperventilacija (udisanje CO2 izaziva alkalozu i smanjenje cerebralne cirkulacije) Fotostimulacija (podraživanje izmjeničnim svjetlosnim podražajima rastuće frekvencije) Deprivacija sna (nakon neprospavane noći)

74 Korisna primjena EEG-a
Moždani tumori Vaskularna oštećenja i druga strukturna oštećenja mozga Difuzna oštećenja mozga – encefalitis, metaboličke bolesti, intoksikacija, difdg kome Psihofarmaciji mijenjaju EEG

75 Elektrookulografija (EOG)
Električna registracija pokreta očnih bulbusa u spontanom i eksperimentalno izazvanom nistagmusu Kvalitativno mjerenje pokreta očiju i ispitivanje pokreta bulbusa pri zatvorenim očima Oči predstavljaju električni dipol, rožnica pozitivna a mrežnica negativni pol Pokreti oka uzrokuju promjene električnog polja

76 Pregledne rentgenske slike
Pregledne slike lubanje – kraniogram – u sagitalnoj i postraničnoj ravnini Slike piramida temporalne kosti prema Stenversu Slike mastoida i temporalne kosti prema Schuelleru Rentgenske slike kralješnice

77 Kompjuterizirana tomografija (CT)
Nativni sken i.v. davanje kontrasta (žilne malformacije, tumorske krvne žile, rubne zone infarkta, oštećenim krvno-moždanim barijerama) Anatomski točan prikaz intrakranijskih struktura; siva i bijela tvar mozga, likvorski prostori, pleksusi, moždani tumori, edem, kontuzijska žarišta, infarkti i krvarenja Prikaz: moždanih tumora moždanih infarkta traumatska oštećenja moždanog tkiva vanjske i unutarnje atrofije tumori orbita

78

79

80 CT kraljšnične moždine
Postranični prolapsi i.v. diska malformacije kralježnice Spaciokompresini procesi kralježnice Suženja spinalnog kanala Lumbalna mijelografija (mijelo-CT) upotpunjuje prikaz

81

82 Magnetna rezonancija (MRI)
Atomske jezgre s neparnim brojem nukleona pokazuju magnetska svojstva Koriste se atomi vodika (H) U magnetskom polju atomi H pokazuju magnetska svojstva T1, T2, eho- prikaz, gradient, Magnet spektroskopija Koronarni, aksijalni i sagitalni presjeci Osjetljivost izrazita – baza lubanje, stražnja lubanjska jama, spinalni kanal Osjetljivost prikaza - lezija multiple skleroze

83

84

85

86 Emisijska kompjuterizirana tomografija (ECT)
Pojedinačna fotonska ECT (SPECT) Pozitronska ECT (PET) 99mTc, 123J, 137Xe

87 Kontrastne pretrage Ventrikulografija – vodotopivim jodnim preparatom, tumori treće i četvrte komore Cerebralna angiografija – angiografija karotidnog sliva i vertebralna angiografija

88 Cerebralna angiografija
Rentgenski prikaz cerebralnih krvnih žila nakon injekcije jodnog kontrastnog sredstva u vodenoj otopini Prikaz kontrastnog sredstva u arterijskoj, venskoj i kapilarnoj fazi Sagitalna i postranična projekcija

89 Angiografija karotidnog sliva
Art carotis interna Art cerebri anterior Art cerebri media Flebogram – prikaz površinskih i dubokih moždanih vena i sinusa Djelovi mozga iznad tentorija: hemisfere velikog mozga, bazalni gangliji i gornji dijelovi moždanog debla

90 Vertebralna angiografija
Obje vertebralne arterije Tri para cerebelarnih arterija Art basilaris sa ograncima Obje stražnje cerebelarne arterije Flebogram – sinus sagitlis superior, unutrašnje moždane vene, sinus rectus i transversus Stražnja lubanjska jama: mali mozak, medulla oblongata i pons, dio mesencephalona te bazalni djelovi stražnjeg režnja

91 Dijagnostičke indikacije za DSA
Stenozirajući krvožilni procesi Moždani tumori Moždana krvarenja Žilne malformacije (AV malformacije i aneurizme) Tromboza sinusa Edem mozga

92 Komplikacije DSA Alergija na kontrastno sredstvo
Oslobađanje embolusa iz aterosklerotskog plaka – teritorijalni infarkt

93 Mijelografija Segmentna visina, širina i duljina spaciokompresivnog spinalnog procesa Vodotopiva kontrastna sredstva 10 ml otopine (170 do 30 mg jod/ml) Mijelografija sa CT (mijelo-CT)

94 Ultrazvučna doplerska sonografija
Doplerski učinak – promjena frekvencije zvuka Izvor zvuka i prijemnik zvuka kreću se jedan prema drugom Reflektor zvuka su eritrociti u krvnim žilama Doplerskom sonografijom određuje se: smjer strujanja eritrocita o pulsu ovisne promjene njihove brzine vrtložna strujanja uzrokovana stenozom

95 Klinička primjena dopller sonografije krvnih žila vrata
Prepoznavanje patološkog smjera cirkulacije Nestenozirajući plakovi u krvnim žilama Funkcijsko ispitivanje vratnih segmenata karotidnih i vertebralnih arterija (stenoze) Smetnje cirkulacije u proksimalnom dijelu Obrat krvne struje (sindrom krađe krvi – art vertebralis-art supklavija)

96 Transkranijski dopller (TCD)
Fiziološka “tanka“ mjesta ljuske temporalne kosti, otvori orbite i foramen occipitale magnum Stenozirajuća oštećenja i funkcijske promjene bazalnih moždanih arterija

97 Indikacije za TCD Intrakranijske arterijske stenoze i okluzije i njihove rekanalizacije Prikaz intracerebralne kolateralne cirkulacije Preopznavanje žilnih spazama nakon SAH-a i praćenje njihove dinamike Ispitivanje reaktivnog proširenja intracerebralnih žila nakon CO2 stimulacije Opažanje hemodinamskih promjena (vazokonstrikcija u migrenskom napadu) Prepoznavanje dovodnih žila meningeoma Dijagnoza fistula karotidno-kavernoznog sinusa Procjena intracerebralne cirkulacije u moždanom edemu Dokazivanje cerebralne smrti

98 Scintigrafija skeleta
Tehnecij 99m Nakuplja se u zonama osteoblastičke aktivnosti – osteoplastičke i osteoklastičke metastaze, upalne, degenerativne promjene i traumatska koštana žarišta Nakupljanje se bilježi scintilacijskim brojačem

99 Mišićna i neuralna biopsija
Iz mišića u kojima su u EMG-u nađene jasne promjene električne aktivnosti Dijagnoza mišićnih bolesti: neurogene mišićne atrofije i primarne miopatije, početna ALS, mišićne distrofije, polimiozitis, panarteritis nodosa, metaboličke bolesti, upalne bolesti mišića (toksoplazmoza, trihinoza, cisticerkoza, sarkoidoza), mitohondrijske miopatije Biopsija živca – n. suralis Dijagnoza: amiloidoza, gamapatija, vaskulitisa, hereditarne neuropatije, Guillain-Barre polineuritis, kronični upalni polineuritisi