ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ & ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Κορίτσι, 9 χρ. Αιτία εισόδου: μυϊκή αδυναμία (διακομιδή από περιφ. νοσοκομείο)

Παρουσίαση με θέμα: "ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ & ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Κορίτσι, 9 χρ. Αιτία εισόδου: μυϊκή αδυναμία (διακομιδή από περιφ. νοσοκομείο)"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ & ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

2 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Κορίτσι, 9 χρ. Αιτία εισόδου: μυϊκή αδυναμία (διακομιδή από περιφ. νοσοκομείο)

3 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ (1) Προ 36ώρου  περιφ. νοσοκομείο με μυϊκή αδυναμία από 12ώρου * αναφέρθηκε πυρετός και 1 εμετός Κλινικά απύρετο, νευρολ. εξέταση κφ Στο 1ο 12ωρο της νοσηλείας  αναφ. κεφαλαλγία, μυϊκή αδυναμία - αδυναμία στήριξης Στο 2ο 24ωρο νοσηλείας  νέα επιδείνωση μυϊκής αδυναμίας

4 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ (2) Παρακλιν. έλεγχος (περιφ.νοσοκομείο) Γεν. αίματος: κφ Βιοχημ. έλεγχος: SGOT/SGPT,γλυκόζη, ουρία/Cr, ηλ/τες  κφ Βυθοσκόπηση: κφ, ΟΝΠ: κφ ΗΕΓ: «Διάγραμμα με επιβράδυνση. Αιχμηρόμορφα βραδέα στοιχεία κυρίως στις στις μεσοπίσθιες περιοχές, ιδίως δεξιά. Συνιστάται αξιολόγηση από παιδονευρολόγο»

5 ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ στη Γ Π/Δ για έλεγχο – αντιμετώπιση

6 Κλινική εικόνα κατά την εισαγωγή αναφ. γενικ. μυϊκή αδυναμία (ιδίως στα κάτω άκρα) αδυναμία στάσης – βάδισης αναφ. άλγος κάτω τριτημορίου κνημών – άκρων ποδών άμφω αναφ. υπαισθησία άνω άκρων

7 ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 2 μην.  Λοίμωξη αναπνευστικού – νοσηλεία για 2 εβδ. 1,5 χρ.  Λοίμωξη αναπνευστικού – νοσηλεία για 2 εβδ. Προ 3μήνου  Σκωληκοειδεκτομή Δεν αναφέρεται κάποια πρόσφατη λοίμωξη, εμβολιασμός, κάκωση, βρώση σπιτικής κονσέρβας ή λήψη ουσιών Έγιναν όλοι οι απαραίτητοι για την ηλικία εμβολιασμοί

8 ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 37 χρ.26 χρ. Πυελονεφρίτιδα * Γονείς φαινομενικά υγιείς

9 Κλινική εξέταση Κατά συστήματα εξέταση : κφ Νευρολογική εξέταση  δυσχερής - διανοητική κατάσταση – επίπεδο συνείδησης : κφ - κρανιακά νεύρα : κφ - αισθητικότητα επιπολής & εν τω βάθει : κφ - τενόντια & επιπολής αντανακλαστικά : ? - μυϊκός τόνος : ? - μυϊκή ισχύς : ?

10 Επιπλέον στοιχεία από το ιστορικό Γονείς διαζευγμένοι Ελλιπές το ιατρικό ιστορικό που δίνεται από τη μητέρα (άγνοια) Το παιδί ζει με την μητέρα της μητέρας του. Η μητέρα το επισκέπτεται κάθε 15 Η Συχνοί διαπληκτισμοί στο σπίτι Παιδί με ευαίσθητο χαρακτήρα & αναπτυγμένη αντίληψη

11 Νέα νευρολογική εξέταση εξασφάλιση εμπιστοσύνης, ανάπτυξη γνωριμίας, παρότρυνση κατά την νέα κλινική εξέταση - τενόντια & επιπολής αντανακλαστικά : κφ - μυϊκός τόνος : κφ - μυϊκή ισχύς : δίνει την εντύπωση αδυναμίας - ασυνεχής αντίσταση στον έλεγχο μυϊκής ισχύος - δεν καταβάλει ιδιαίτερη προσπάθεια. Αργότερα: ανακάθισε, στάθηκε, βάδισε.

12 Εργ. έλεγχος Γεν. αίματος & ούρων, ΤΚΕ, CRP κφ Βιοχημ. Έλεγχος : SGOT/SGPT, Ουρία/κρεατινίνη, γλυκόζη, Ηλ/τες, αλκ.φωσφατάση, γ-GT, LDH, CPK  κφ Ιολογικός έλεγχος : κφ ΗΕΓ: κφ

13 Παιδοψυχιατρική εκτίμηση «Δεν διαπιστώθηκε διαταραχή της σκέψης ή της αντίληψης ή κάποια μείζων συναισθηματική διαταραχή. Δυσμενές οικογενειακό περιβάλλον και καταστάσεις, αδυναμία των οικείων να τις χειριστούν ικανοποιητικά. Συνεστήθη παρακολούθηση στα Ε.Ι. του παιδοψυχιατρικού τμήματος»

14 Διαφορική Διάγνωση στο περιστατικό

15 σ. Guillain – Barre - προϊούσα πορεία - χαλαρές παραλύσεις, περιφ. απώλεια αισθητικότητας,  αντανακλαστικά -  λεύκωμα ΕΝΥ Οξεία λοιμώδης μυοσίτιδα - CPK   - ιστορικό λοίμωξης αναπνευστικού στο τελευταίο 7ήμερο (ιός γρίπης ή άλλοι λοιμ. παράγοντες) Εγκάρσια μυελίτιδα - ιστορικό λοίμωξης (ΕΒV,παρωτίτιδα, ανεμοβλογιά κλπ) - προσβολή ΘΜΣΣ (ραχιαλγία) - απώλεια αισθητικότητας, διαταραχές από σφιγκτήρες, χαλαρή παράλυση άκρων -  κύτταρα ΕΝΥ (λεμφοκύτταρα),  αντανακλαστικά Μυασθένεια Gravis - συμμετοχή οφθ. μυών, διαταραχές όρασης Αλλαντίαση / Δηλητ. από οργανοφωσφ. εστέρες - ελεύθερο ιστορικό - συμμετοχή οφθ. μυών, διαταραχές όρασης Πολιομυελίτιδα - γενικά σμτ - ασύμμετρη αδυναμία,  αντανακλαστικά -  κύτταρα ΕΝΥ (λεμφοκύτταρα) Σκλήρυνση κατά πλάκες - σπάνια πριν τα 16 χρ. (2-3%), σπανιότατη πριν τα 10 χρ. - λεύκωμα ΕΝΥ  Ραβδομυόλυση - ιστορικό (τραύμα, έγκαυμα, φάρμακα, αλκοόλ, άσκηση, st.epilepticus, υποθερμία, γρίπη, ιώσεις, σηψαιμία κλπ - CPK , LDH , SGOT , αλδολάση , Κ , ουρία/Cr  - μυοσφαιρινουρία Αντίδραση μετατροπής

16 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μυϊκή αδυναμία από αντίδραση μετατροπής

17 Αντίδραση μετατροπής: συνηθέστερες κλινικές εκδηλώσεις Αδυναμία-παραλύσεις (αφορά ολόκληρη κίνηση παρά ομάδα μυών, συνήθως άκρα παρά κορμό, ασυνεχής αντίσταση στον έλεγχο μυϊκής ισχύος, αντανακλάσεις κφ) Αναισθησία-υπαισθησία-αιμωδίες (ποικίλει από εξέταση σε εξέταση, αναντίστοιχη με κατανομή νεύρων-ριζών) Οπτικές διαταραχές (διπλωπία, διαταρ. οπτ. πεδίων, τύφλωση, ανταν. κόρης κφ) Διαταραχές βάδισης (αστασία-αβασία ενώ η ικανότητα κίνησης των μελών είναι κφ όταν είναι καθιστοί ή κλινήρεις, πτώση χωρίς προσπάθεια συγκράτησης) Ψευδοσπασμοί (αξιοσημείωτη συμμετοχή κορμού-οπισθότονος, τάση για πλάγιες ‘κλονικές’ κινήσεις κεφαλής-κορμού, επίταση αν επιχειρηθεί συγκράτηση, παρουσία τρίτων, ποτέ στον ύπνο) Αφωνία, κώφωση, τρόμος

18 Διαφορική διάγνωση μυϊκής αδυναμίας

19 Ορισμοί – Μειωμένη μυϊκή ισχύς (αδυναμία) Μειωμένη ικανότητα για ενεργητική σύσπαση ομάδων μυών Έλεγχος: Παραγγελία για - ενεργητική κίνηση μελών ενώ ο γιατρός προβάλει αντίσταση (συμμετρικά) - ανακάθιση από πρηνή θέση - ανόρθωση από κατακεκλιμένη ή οκλαδόν θέση (σημείο Gower) - στάση στο ένα πόδι, κουτσό, περπάτημα, τρέξιμο κλπ Παθολογική στάση (πχ λόρδωση)

20 Ορισμοί – υποτονία / καταβολή Υποτονία Παθολογικά μειωμένος ΜΤ, έλλειψη αυτόματης δραστηριότητας, μειωμένη αντίσταση στην παθητική κίνηση των αρθρώσεων-υπερεκτασιμότητα, παθολογική θέση-στάση Οξεία-χρόνια, προϊούσα-σταθερή, μεμονωμένη-σε συνδυασμό με άλλα σμτ βλάβη βλάβη σε φλοιό/ λευκή ουσία/ βασικά γάγγλια/ παρεγκεφαλίδα/ στέλεχος/ ΝΜ/ περιφ. νεύρα/ νευρομυϊκή σύναψη/ μύες  υποτονία Καταβολή  Υποκειμενικό αίσθημα κόπωσης

21 ΒαθμολόγησηΑντίδραση 0Πλήρης παράλυση 1Ψηλαφητή ή ορατή σύσπαση 2Ενεργητική κίνηση μελών επί της κλίνης 3Ενεργητική κίνηση μελών ενάντια στη βαρύτητα 4Ενεργητική αλλά αδύναμη κίνηση μελών ενώ ο γιατρός προβάλει αντίσταση 5Φυσιολογική μυϊκή ισχύς ΚΛΙΜΑΚΑ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗΣ ΜΥΪΚΗΣ ΙΣΧΥΟΣ

22 Αίτια οξείας γενικ. αδυναμίας Λοιμώδη - Οξεία λοιμώδης μυοσίτιδα - σ. Guillain – Barre - Λοίμωξη από εντεροϊούς Μεταβολικά - Θυρεοειδοπάθεια - Ουραιμία Νευρομυϊκός αποκλεισμός - Αλλαντίαση - Δηλητηρίαση από οργανοφωσφ. Εστέρες Τοξίνες – Βαρέα μέταλλα Υπερβολική καταπόνηση - μυϊκή δραστηριότητα Ραβδομυόλυση Ψυχολογικά (αντίδραση μετατροπής)

23 Διερεύνηση μυϊκής αδυναμίας Ιστορικό (ατομικό / οικογενειακό) Αντικειμενική εξέταση (λεπτομερής νευρολογική εξέταση) Αιματολογικός – βιοχημικός έλεγχος (ένζυμα) Ειδικότερες εξετάσεις Κυτταροχημική ΕΝΥ Ιολογικός έλεγχος Τ3, Τ4, ΤSH Ανοσολογικός έλεγχος Τοξικολογική εξέταση ΗΜΓ, προκλητά δυναμικά CT, MRI

24 ΝευροπάθειαΜυοπάθειαΝευρομυϊκή σύναψη (ΝΜΣ) Κατανομή της αδυναμίας κεντρικά > περιφερικά περιφερικά > κεντρικά Διάχυτη (προσβολή οφθ. μυών, όρασης,αναπν. μυών) Αντανακλαστικά  ή κφ κφ Διαταραχές αισθητικότητας +-- Ατροφία  - Καταβολή  + CPKκφ κφ ή  κφ ΔΔ μεταξύ Νευροπάθειας – Μυοπάθειας – διαταραχών ΝΜΣ

25 Οξεία Αδυναμία (όχι σπασμοί, όχι λήθαργος) Απώλεια αισθητικότητας ? _ + Αντανακλαστικά ?   ΜRΙ ΝΜ - Επίπεδο υπαισθησίας ? - Παραπληγία ? - Σμτ από ουρ. κύστη / έντερα ? - περιφ. απώλεια αισθητικότητας -συμμ. αδυναμία - αδυναμία μυών προσώπου σ. Guillain-Barre Νόσος κινητ. μονάδας Αντανακλαστικά ? κφ  Παθήσεις νευρομυϊκής σύναψης ή μυοπάθειες -συμμετοχή οφθ. μυών ? -διαταραχές όρασης ? + Βλάβη νευρομυϊκής σύναψης : 1. Μυασθένεια Gravis 2. Αλλαντίαση 3. Δηλητ. από οργανοφωσφ. εστέρες _  CPK 1. Όγκοι Ν.Μ. 2. Εγκάρσια μυελίτιδα 3. Επισκληρίδιο απόστημα Φλεγμονώδεις μυοπάθειες Οξεία λοιμώδης μυοσίτιδα - Ασύμμετρη αδυναμία - Γενικά σμτ - Λευκο/λεμφοκυττάρωση στο ΕΝΥ Πολιομυελίτιδα