ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

Παρουσίαση με θέμα: "ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

2 ΟΡΙΣΜΟΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
Συστολική αρτηριακή πίεση > 140 mmHg και/ή διαστολική αρτηριακή πίεση > 90 mmHg, ή Αύξηση της συστολικής πίεσης > 30 mmHg και της διαστολικής > 15 mmHg άνω των τιμών του πρώτου τριμήνου ή των προ της κύησης μετρήσεων. [ Το κριτήριο αυτό δεν συστήνεται πλέον γιατί αποδείχθηκε ότι οι γυναίκες αυτής της ομάδας δεν έχουν αυξημένη πιθανότητα για δυσμενή έκβαση της κύησης] Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση, οι αυξημένες τιμές της ΑΠ θα πρέπει να είναι παρούσες σε τουλάχιστον δύο διαφορετικές μετρήσεις που απέχουν τουλάχιστον 6 ώρες μεταξύ τους, όχι όμως περισσότερο από 1 εβδομάδα.

3 ΟΡΟΙ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ-ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑ
Πρωτεΐνη > 0.3 gr/24ωρο σε συλλογή ούρων 24ωρου (ακριβής μέθοδος) Ή αν χρησιμοποιηθεί dipstick ούρων (δεν προτείνεται) παρουσία τουλάχιστον 1+ σε δύο διαφορετικές μετρήσεις που απέχουν τουλάχιστον 6 ώρες μεταξύ τους, όχι όμως περισσότερο από 1 εβδομάδα. ΟΙΔΗΜΑ Ο όρος αναφέρεται στο οίδημα (πρήξιμο) των κάτω άκρων που αφήνει εντύπωμα μετά από ολονύκτια ανάπαυση, ή στο οίδημα των χεριών ή του προσώπου, ή στην αύξηση του σωματικού βάρους κατά πάνω από περίπου 2 κιλά σε μία εβδομάδα.

4 ΟΡΙΣΜΟΙ ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ
Υπέρταση εμφανιζόμενη πριν την 20η εβδομάδα της κύησης, επί απουσίας νεοπλασματικής τροφοβλαστικής νόσου ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Υπέρταση μετά την 20η εβδομάδα της κύησης, χωρίς να συνοδεύεται από σημεία προεκλαμψίας ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Εμφάνιση υπέρτασης με πρωτεϊνουρία ή οίδημα ή και τα δύο μετά την 20η εβδομάδα της κύησης ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Εμφάνιση προεκλαμψίας σε γυναίκα με προϋπάρχουσα υπέρταση

5 ΟΡΙΣΜΟΙ ΣΟΒΑΡΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ
Αρτηριακή πίεση > 160/110 mmHg με συνοδό πρωτεϊνουρία (>5 g/ 24ωρο), ολιγουρία (< 500 ml/24ωρο), αυξημένη κρεατινίνη ορού, επίμονες διαταραχές της όρασης, επιγαστραλγία ή άλγος άνω δεξιού κοιλιακού τεταρτημόριου, πνευμονικό οίδημα ή κυάνωση, θρομβοκυτταροπενία ή αιμόλυση, ηπατοκυτταρική βλάβη και ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης. ΕΚΛΑΜΨΙΑ Η εμφάνιση σπασμών σε γυναίκα με συμπτώματα προεκλαμψίας, χωρίς υποκείμενη νευρολογική νόσο.

6 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
Έχουν προταθεί διάφοροι τρόποι ταξινόμησης των υπερτασικών διαταραχών κατά τη διάρκεια της κύησης κατά καιρούς. Συνήθως αναφέρονται οι εξής 4 κατηγορίες: 1) ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Ή ΠΡΟΫΆΡΧΟΥΣΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΠ > 140/90 mmHg που προϋπήρχε πριν την κύηση ή που εμφανίστηκε πριν την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης ή εμμένουσα υπέρταση που δεν υποχωρεί μετά από εβδομάδες από τον τοκετό 2) ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Έναρξη στο δεύτερο ήμισυ της εγκυμοσύνης (μετά την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης), χωρίς παρουσία σημείων προεκλαμψίας (πρωτεϊνουρία), που συνοδεύεται από φυσιολογικοποίηση της ΑΠ μετά τον τοκετό 3)ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ-ΕΚΛΑΜΨΙΑ Έναρξη μετά την 20η εβδομάδα της κύησης σε μια προηγουμένως νορμοτασική γυναίκα, με συνοδό πρωτεϊνουρία (>300 mg/24h). Η προεκλαμψία παρουσιάζεται στο 3-6% όλων των κυήσεων. Η επίπτωσή της είναι 1.5 έως 2 φορές υψηλότερη στις πρωτοτόκους 4) ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΕΠΙ ΕΔΑΦΟΥΣ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

7 Χρονια υπερταση Είναι είτε πρωτοπαθής-ιδιοπαθής (90%) είτε δευτεροπαθής, οφειλόμενη σε υποκείμενα αίτια (νεφρική παρεγχυματική νόσος, νεφραγγειακή νόσος, ενδοκρινικές διαταραχές, στένωση ισθμού αορτής, χρήση αντισυλληπτικών). Παρατηρείται σε έως και 22% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, ενώ ο επιπολασμός της ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία, τη φυλή και το ΒΜΙ. Περίπου 20-25% των γυναικών με χρόνια υπέρταση αναπτύσσουν προεκλαμψία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. 1% των κυήσεων επιπλέκονται από χρόνια υπέρταση, σε αντιδιαστολή με ποσοστό 5-6% που ισχύει για την παροδική υπέρταση της κύησης και 3-6% που ισχύει για την προεκλαμψία.

8 ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
Έναρξη μετά την 20η εβδομάδα της κύησης Χωρίς σημεία προεκλαμψίας Μετά τον τοκετό, ομαλοποίηση της ΑΠ, συνήθως εντός 10 ημερών Η πιο συχνή μορφή υπερτασικής νόσου κατά την εγκυμοσύνη. Περίπου το 1/3 των γυναικών με παροδική υπέρταση της κύησης θα εμφανίσουν προεκλαμψία, γι’ αυτό και χρήζουν στενής παρακολούθησης. Η παροδική υπέρταση της κύησης παρουσιάζει ισχυρή συσχέτιση με μεταγενέστερη εμφάνιση χρόνιας υπέρτασης. Δηλαδή, οι γυναίκες που εμφανίζουν παροδική υπέρταση της κύησης παρουσιάζουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν στο μέλλον υπέρταση.

9 ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Χαρακτηριστικό της προεκλαμψίας είναι η εμφάνιση λευκωματουρίας (με ή χωρίς γενικευμένο οίδημα). Το οίδημα δεν ανήκει πλέον στα χαρακτηριστικά σημεία της προεκλαμψίας, όπως συνέβαινε παλαιότερα. Δεν είναι πλέον απαραίτητο κριτήριο για τη διάγνωση της προεκλαμψίας. Πρωτεϊνουρία >300 mg/24h Η προεκλαμψία μπορεί περαιτέρω να ταξινομηθεί σε ήπια και σοβαρή, με βάση τη βαρύτητα της υπέρτασης και της πρωτεϊνουρίας, καθώς και την προσβολή άλλων οργάνων. Η ήπια προεκλαμψία παρουσιάζει ΑΠ = / και λευκωματουρία >300 mg/24h (>1+ σε dipstick) Η σοβαρή προεκλαμψία παρουσιάζει ΑΠ>160/110 και βαριά λευκωματουρία > 5 g/24h (>3+ σε dipstick) , καθώς και συμπτώματα πολυοργανικής συμμετοχής: 1) ολιγουρία <500 ml/24h 2) θρομβοπενία < / mm3 ή ένδειξη διάχυτης ενδαγγειακής πήξης (ΔΕΠ) 3) Επιγαστραλγία ή άλγος δεξιού άνω τεταρτημορίου 4) Πνευμονικό οίδημα ή κυάνωση 5) Συμπτώματα από το ΚΝΣ (εγκεφαλικές ή οπτικές διαταραχές, αύξηση των αντανακλαστικών) Η ήπια μπορεί να μεταπέσει σε σοβαρή.

10 ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Μια ιδιαίτερα σοβαρή μορφή προεκλαμψίας είναι το σύνδρομο HELLP, που είναι το ακρωνύμιο για: Hemolysis ELevated liver enzymes LP= Low Platelet count Παρουσιάζει τα εξής εργαστηριακά ευρήματα: αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και θρομβοπενία. Απαιτείται προσοχή, γιατί μερικές φορές η ΑΠ μπορεί να είναι μόνο οριακά αυξημένη. Μία ασθενής που εμφανίζει σύνδρομο HELLP αυτόματα ταξινομείται ως πάσχουσα από σοβαρή προεκλαμψία.

11 ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Οι κυριότερες οργανικές και λειτουργικές διαταραχές στην προεκλαμψία και την εκλαμψία περιλαμβάνουν: Νεφρική βλάβη Α) ενδοθηλιακή βλάβη στο σπείραμα: λευκωματουρία Β) ελάττωση της GFR : ολιγουρία, αύξηση κρεατινίνης, ουραιμία, υπερουριχαιμία Ηπατική βλάβη Αύξηση τιμών ηπατικών ενζύμων (SGOT, SGPT, γ-GT, ALP) Βλάβες στο ΚΝΣ Εγκεφαλικό οίδημα και αιμορραγία, οπτικές διαταραχές, οίδημα οπτικής θηλής, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, γενικευμένοι σπασμοί Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Παράταση χρόνου προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης, μειωμένο ινωδογόνο, αύξηση δ-διμερών Αιματολογικές διαταραχές Θρομβοπενία Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου Αιμοσυμπύκνωση, αύξηση αιματοκρίτη

12 ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Αν και ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός δεν είναι καλά γνωστός, η προεκλαμψία είναι πρωταρχικά μια πάθηση χαρακτηριζόμενη από δυσλειτουργία του πλακούντα που οδηγεί σε ένα σύνδρομο ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας με συνοδό αγγειόσπασμο. Υποστηρίζεται ότι η παθολογική ανάπτυξη του πλακούντα ή βλάβη του πλακούντα από διάχυτες μικροθρομβώσεις παίζουν κεντρικό ρόλο στην εμφάνιση προεκλαμψίας. Επίσης, φαίνεται ότι στην όλη διαδικασία ενέχεται και η διαταραγμένη ανοσιακή απάντηση της μητέρας στον εμβρυϊκό/πλακουντιακό ιστό. Η διάχυτη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία μπορεί να εκδηλωθεί ως μητρικό σύνδρομο, ως εμβρυϊκό σύνδρομο ή και τα δύο. Η έγκυος μπορεί να παρουσιάσει δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων, συμπεριλαμβανομένου του ΚΝΣ, του ήπατος, των πνευμόνων, των νεφρών και του αιμοποιητικού συστήματος. Η βλάβη του ενδοθηλίου οδηγεί σε σύνδρομο τριχοειδικής διαφυγής που εκδηλώνεται στη μητέρα ως ταχεία αύξηση βάρους, μη εξαρτώμενο οίδημα (πρόσωπο ή χέρια), πνευμονικό οίδημα, αιμοσυμπύκνωση ή συνδυασμό των ανωτέρω. Ο νοσούν πλακούντας ασκεί δυσμενή επίδραση στο έμβρυο λόγω μείωσης της μητροπλακουντιακής ροής αίματος (επιβράδυνση ενδομήτριας ανάπτυξης, εμβρυϊκός θάνατος) Η υπέρταση της προεκλαμψίας οφείλεται κυρίως σε αγγειοσύσπαση και χαρακτηρίζεται από σχετικά μειωμένο ενδαγγειακό όγκο σε σύγκριση με τη φυσιολογική εγκυμοσύνη. Επίσης, ενώ στη φυσιολογική εγκυμοσύνη το αγγειακό δίκτυο παρουσιάζει μειωμένη αντίδραση σε αγγειοδραστικές ουσίες (αγγειοτενσίνη ΙΙ και επινεφρίνη), αντίθετα στην προεκλαμψία παρατηρείται αυξημένα απάντηση-ευαισθησία (υπεραντιδραστικότητα) στις ορμόνες αυτές

13 ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Οι τιμές της ΑΠ στην προεκλαμψία παρουσιάζουν αστάθεια και επίσης διαταράσσεται ο φυσιολογικός κιρκάδιος ρυθμός της ΑΠ. Παράγοντες κινδύνου: Η προεκλαμψία είναι πιο συχνή στις ακραίες ομάδες του ηλικιακού φάσματος (<18 και >35). Οι γυναίκες της μαύρης φυλής παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης προεκλαμψίας. Οι γυναίκες που έχουν ιστορικό προεκλαμψίας σε προηγούμενη εγκυμοσύνη διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας σε επόμενες κυήσεις. Ο συνολικός κίνδυνος είναι περίπου 18%. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος (50%) σε γυναίκες που αναπτύσσουν σοβαρή πρώιμη προεκλαμψία (π.χ. πριν την 27η εβδομάδα). Οι γυναίκες αυτές διατρέχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου αργότερα στη ζωή τους.

14 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ
Πρώτη εγκυμοσύνη Νέος σύντροφος/πατέρας Ηλικία μικρότερη των 18 ετών ή μεγαλύτερη των 35 ετών Ιστορικό προεκλαμψίας Οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας σε συγγενή πρώτου βαθμού Μαύρη φυλή Παχυσαρκία (ΒΜΙ >30) Μεσοδιάστημα μεταξύ κυήσεων μικρότερο από 2 έτη ή μεγαλύτερο από 10 έτη Χρόνια υπέρταση (ιδιαίτερα η δευτεροπαθής που οφείλεται σε υπεραλδοστερονισμό, υπερκορτιζολαιμία, φαιοχρωμοκύττωμα ή στένωση νεφρικής αρτηρίας) Προϋπάρχων διαβήτης τύπου Ι ή ΙΙ, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από μικροαγγειακή νόσο Νεφρική νόσος ΣΕΛ Θρομβοφιλία Ιστορικό ημικρανιών Χρήση εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) μετά το πρώτο τρίμηνο Πολύδυμη κύηση Τροφοβλαστική νόσος της κύησης (μύλη κύηση) Εμβρυϊκός ύδρωπας Τριπλοειδία

15 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Η προεκλαμψία συνήθως είναι μια ασυμπτωματική κατάσταση. Μπορεί όμως να παρουσιάσει τα ακόλουθα συμπτώματα: Οπτικές διαταραχές (θάμβος όρασης, σκοτώματα, φωτοφοβία) Κεφαλαλγία Επιγαστραλγία-άλγος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας Έμετοι-ναυτία Εύκολη κόπωση Οίδημα ταχέως εξελισσόμενο ή ραγδαία αύξηση του βάρους ή μη εξαρτώμενο οίδημα (σε χέρια και πρόσωπο). Ωστόσο, το οίδημα δεν περιλαμβάνεται πλέον στα κριτήρια για τη διάγνωση της προεκλαμψίας. Πυρετός Αυξημένα αντανακλαστικά Ταχυκαρδία Τρόμος Ολιγουρία Δύσπνοια Αιμορραγική διάθεση-Χαμηλά αιμοπετάλια

16 ΕΚΛΑΜΨΙΑ Η εκλαμψία ορίζεται ως η εμφάνιση μυοκλονικών σπασμών σε γυναίκα με συμπτώματα προεκλαμψίας, χωρίς υποκείμενη νευρολογική νόσο. Πρόκειται για μια σχετικά σπάνια κατάσταση, περίπου 1 στους 1000 τοκετούς. Εμφανίζεται συνηθέστερα στις πρωτότοκες. Ενέχει σοβαρό κίνδυνο για το έμβρυο (ενδομήτριος θάνατος) και για τη μητέρα (θάνατος συνήθως από εγκεφαλική αιμορραγία, αλλά και από νεφρική, καρδιακή ή ηπατική ανεπάρκεια) Η ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση μαγνησίου έχει μειώσει σημαντικά τη μητρική και εμβρυϊκή θνητότητα. Η χορήγηση φαινυτοΐνης πρέπει να γίνεται με αργό ρυθμό έγχυσης για την αποφυγή καρδιοτοξικότητας. Η αντιμετώπιση των εκλαμπτικών σπασμών είναι η άμεση έναρξη τοκετού, ανεξαρτήτως της βιωσιμότητας του εμβρύου.

17 ΓΕΝΙΚΑ Η υπέρταση κατά την κύηση, και ιδιαίτερα η προεκλαμψία, αποτελεί ένα από τα πιο σύνθετα ιατρικά προβλήματα, καθώς δεν εμφανίζει ομοιογένεια στη γενετική, βιοχημική και λειτουργική εκδήλωσή της. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί θεωρίες για δυσλειτουργία του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, δυσλειτουργία της αντλίας νατρίου, αντίσταση στην ινσουλίνη ή θεωρίες περί ενδοθηλιακών βλαβών και ειδικών γενετικών ανωμαλιών που εμπλέκονται στην παθογένεια της νόσου. Η υπέρταση είναι το πιο συχνό ιατρικό πρόβλημα που απαντάται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιπλέκει έως και 10% των κυήσεων. Προκαλεί σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο, παρά τη βελτιωμένη περιγεννητική φροντίδα. Φαίνεται ότι οι γυναίκες με παροδική υπέρταση της κύησης έχουν μεγαλύτερη επίπτωση πρωτοπαθούς υπέρτασης στη μεταγενέστερη ζωή τους. Αντίθετα, οι γυναίκες που εμφάνισαν προεκλαμψία παρουσιάζουν μικρότερη επίπτωση υπέρτασης στη μετέπειτα ζωή τους σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό.

18 γενικα Τα γενικά μέτρα πρόληψης για την εμφάνιση υπέρτασης της κύησης περιλαμβάνουν τον περιορισμό στην πρόσληψη ζωϊκής πρωτεΐνης, άλατος και θερμίδων. Η χορήγηση αντιοξειδωτικών ουσιών, όπως βιταμίνης Ε, Α και ασκορβικού οξέος, ασπιρίνης, λινολεϊκού οξέος, συμπληρωμάτων ψευδαργύρου, μαγνησίου και ασβεστίου δεν έχει επιβεβαιωθεί ότι ωφελεί. Η εγκυμονούσα με υπέρταση χρήζει ανάπαυσης, τακτικής ιατρικής παρακολούθησης και καταγραφής των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων. Η βυθοσκόπηση οφθαλμών θα αναδείξει πιθανό αγγειόσπασμο στα αρτηρίδια του αμφιβληστροειδούς ή οίδημα οπτικής θηλής, ενδεικτικό εγκεφαλικού οιδήματος, υπερδυναμική καρδιακή ώση, τρίζοντες στα αναπνευστικά πεδία, μυϊκό κλόνο, ηπατική συμφόρηση, οίδημα σφυρών μη φλεβικής αιτιολογίας. Ο τακτικός εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει γενική αίματος, ουρία, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, τρανσαμινάσες (SGOT, SGPT), λευκώματα ορού, ηλεκτρολύτες, πρωτεΐνη-κρεατινίνη-ασβέστιο στα ούρα 24ώρου, χρόνο προθρομβίνης (PT) και μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT), ινωδογόνο.

19 Ενώ ο στόχος κάθε αντιϋπερτασικής θεραπείας σε μια μη έγκυο γυναίκα είναι η επίτευξη επιπέδων αρτηριακής πίεσης κάτω από 140/90 mmHg, στην εγκυμονούσα ο στόχος είναι η μείωση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα που να ελαττώνουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης οξέων επιπλοκών για τη μητέρα και το έμβρυο, επιτυγχάνοντας παράλληλα την ικανοποιητική αιμάτωση του εμβρύου. Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή για τη μητέρα είναι η εμφάνιση ενδοκρανιακής αιμορραγίας, ενώ για το έμβρυο η αποκόλληση πλακούντα, που δυνητικά οδηγεί σε εμβρυϊκό θάνατο και η οποία μπορεί, μεταξύ άλλων, να οφείλεται στη χορήγηση αντιϋπερτασικής αγωγής που θα διαταράξει την ομαλή αιματική κυκλοφορία μήτρας-πλακούντα. Έτσι, πολλοί συμφωνούν ότι στη μέτρια υπέρταση (διαστολική αρτηριακή πίεση mmHg), δεν πρέπει να χορηγείται άμεσα φαρμακευτική θεραπεία, σε αντίθεση με τις περιπτώσεις όπου παρατηρούνται επίπεδα ΔΑΠ άνω των 110 mmHg. Εξαίρεση αποτελούν η εμφάνιση διαστολικής πίεσης άνω των 95 mmHg και συνοδού νεφροπάθειας. Ο στόχος της αντιϋπερτασικής θεραπείας είναι η διατήρηση της ΔΑΠ σε επίπεδα κάτω των Τα αντιϋπερτασικά φάρμακα δεν φαίνεται να τροποποιούν την πορεία της προεκλαμψίας, αλλά προστατεύουν τη μητέρα από πιθανές αγγειακές εγκεφαλικές επιπλοκές.

20 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ
Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης, που ορίζεται ως η εμφάνιση επίμονης αρτηριακής πίεσης > 200/115 mmHg, περιλαμβάνει τη χορήγηση υδραλαζίνης 5 mg IV, επανάληψη σε 10 min, μετά 10 mg IV κάθε 20 min, μέχρι να επιτευχθεί σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης (140/90-110). Η λαμπεταλόλη μπορεί να χορηγηθεί σε δόση 5-15 mg IV, επανάληψη κάθε min με διπλασιασμό της δόσης, μέχρι συνολική χορήγηση 300 mg. Το νιτροπρωσσικό νάτριο χρήζει ενδαρτηριακής παρακολούθησης της ΑΠ, ενώ αντενδείκνυται η χορήγησή του μετά τον τοκετό, λόγω πρόκλησης σημαντικής υπότασης. Η δόση χορήγησης είναι μg/Kg/min μέχρι συνόλου 800 μg/min. Επίσης, η νιφεδιπίνη μπορεί να χορηγηθεί υπογλωσσίως, σε δόση 10 mg με επανάληψη της δόσης σε 30 min και χορήγηση mg από του στόματος κάθε 4-6 ώρες.

21 Οι γυναίκες με προεκλαμψία, παρ’ότι εμφανίζουν περιφερικό οίδημα, έχει φανεί από επεμβατικές μελέτες ότι έχουν μειωμένο ενδαγγειακό όγκο. Έτσι, η χρήση διουρητικών έχει αμφισβητηθεί καθώς αυτά περιορίζουν την αύξηση του ενδαγγειακού όγκου που συμβαίνει κατά την εγκυμοσύνη, αλλά και μειώνουν την αιμάτωση του πλακούντα. Επίσης, δεν υπάρχουν ενδείξεις προφυλακτικού ρόλου της υδροχλωροθειαζίδης στην εμφάνιση προεκλαμψίας, προωρότητας ή περιγεννητικής θνητότητας. Τα διουρητικά είναι αποδεκτό να χρησιμοποιούνται στην μη οξεία αντιμετώπιση της υπέρτασης, εφόσον η χορήγηση είχε ξεκινήσει πριν την κύηση ή πριν το μέσο της.Αντενδείκνυται η χορήγησή τους σε καταστάσεις μειωμένης αιματικής άρδευσης του πλακούντα, όπως η προεκλαμψία και η μερική αποκόλληση του πλακούντα. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης αντενδείκνυνται στη κύηση, καθώς οδηγούν σε υπόταση του εμβρύου, νεφρική ανεπάρκεια και εμβρυϊκό θάνατο. Οι α-ΜΕΑ και οι ΑΤ ΙΙ εμφανίζουν τερατογόνο δράση. Οι γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία και επιθυμούν να τεκνοποιήσουν συνιστάται να οδηγηθούν σε αλλαγή της αντιϋπερτασικής τους αγωγής πριν τον προγραμματισμό μιας κύησης.

22 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΕΓΚΥΜΟΝΟΥΣΑΣ
ΦΑΡΜΑΚΟ ΣΥΝΗΘΗΣ ΔΟΣΗ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΠΡΩΤΗΣ ΕΚΛΟΓΗΣ Μεθυλντόπα mg 2-4 φορές ημερησίως Κατάθλιψη, φαρμακευτική ηπατίτιδα, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Β-αναστολεις, λαβεταλόλη mg 2 φορές ημερησίως Πιθανή μείωση σωματικού βάρους εμβρύου, βραδυκαρδία εμβρύου Ανταγωνιστές ασβεστίου, νιφεδιπίνη 10-30 mg 4 φορές ημερησίως Κεφαλαλγία, αίσθημα καύσου προσώπου Υδραλαζίνη 5-10 mg 3 φορές ημερησίως Ορθοστατική υπόταση, σύνδρομο τύπου ερυθηματώδους λύκου ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΕΓΚΥΜΟΝΟΥΣΑΣ

23 ΘΕΡΑΠΕΙΑ αρχομενησ προεκλαμψιασ
Στόχος της θεραπείας στην προεκλαμψία είναι η πρόληψη της εκλαμψίας για να αποφευχθούν οι σοβαρές επιπτώσεις στη μητέρα και το έμβρυο. Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται με τα ακόλουθα μέτρα: 1) Ανάπαυση σε ήρεμο περιβάλλον και κατά προτίμηση σε αριστερή πλάγια θέση. Η ανάπαυση έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της νεφρικής και της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας. Η βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας επιφέρει διούρηση, απώλεια βάρους, ύφεση του οιδήματος και ελάττωση της αρτηριακής πίεσης. 2) Διαιτητική αγωγή και λήψη υγρών. Άφθονες πρωτεΐνες, τουλάχιστον 240 γραμμάρια, χωρίς ιδιαίτερο περιορισμό του άλατος. Υγρά επαρκή για να διατηρηθεί ο όγκος των ούρων 24ώρου στα ml τουλάχιστον. 3) Ηρεμιστικά. Η χορήγηση ηρεμιστικών, όπως φαινοβαρβιτάλης, δεν βοηθά ιδιαίτερα στην ήπια υπέρταση. Η χορήγηση διαζεπάμης (10-20 mg/6h σε δισκία) ελαττώνει τον κίνδυνο σπασμών, εάν εμφανισθούν τα χαρακτηριστικά της προεκλαμψίας συμπτώματα, όπως η υπερπυρεξία και η εγκεφαλκή υπερδιέγερση, αλλά στην παρατεινόμενη χορήγηση η διαζεπάμη διαπερνά τον πλακουντιακό φραγμό και μπορεί να προκαλέσει υποθερμία και υποτονία ( floppy baby syndrome)

24 ΘΕΡΑΠΕΙΑ αρχομενησ προεκλαμψιασ
4) Διουρητικά. Δεν συνιστώνται. Η επί μακρόν εφαρμογή διουρητικών στην εγκυμοσύνη μπορεί να οδηγήσει σε επιβράδυνση της ενδομήτριας εμβρυϊκής ανάπτυξης, χωρίς να έχει την αναμενόμενη ανασταλτική επίδραση στην εμφάνιση της υπέρτασης ή της λευκωματουρίας. 5) Αντιϋπερτασικά. Τα φάρμακα που συνηθέστερα χρησιμοποιούνται είναι η μεθυλντόπα και η υδραλαζίνη. Η μεθυλντόπα (Aldomet) χορηγείται σε ήπιες μορφές προεκλαμψίας, με επιφύλαξη επειδή διαπερνά τον πλακούντα. Εάν δεν επιτευχθεί πτώση της ΑΠ με την από του στόματος θεραπεία με μεθυλντόπα, και κυρίως μετά από ανάπαυση της εγκύου επί 3 ημέρες τουλάχιστον, μπορεί να χορηγηθεί η υδραλαζίνη από το στόμα σε δισκία των 25 mg 3 έως 4 φορές την ημέρα.

25 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Η θεραπεία αυτή εφαρμόζεται όταν η ΑΠ είναι μεγαλύτερη από 160/110 mmHg ή όταν η μητέρα εμφανίζει νευρολογικά σημεία, όπως οπτικές διαταραχές ή επιγαστραλγία. 1) Ηρεμιστικά. Μπορεί να χορηγηθεί διαζεπάμη (Stedon). Η χορήγησή της αρχίζει με βραδεία ενδοφλέβια έγχυση. (Τα ηρεμιστικά που χρησιμοποιήθηκαν ευρέως στο παρελθόν έχουν πέσει σε σχετική δυσμένεια, διότι επηρεάζουν τον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό) 2) Διουρητικά. Τα διουρητικά, όπως η φουροσεμίδη, πρέπει να χορηγούνται με πολύ περίσκεψη, επειδή η βαριά προεκλαμψία συνοδεύεται από υπογκαιμία. Η περαιτέρω ελάττωση του όγκου αίματος, χωρίς προηγουμένως να καλυφθούν οι ανάγκες σε υγρά, τείνει να ελαττώσει την μητροπλακουντιακή και τη νεφρική αιματική ροή. 3) Αντιϋπερτασική αγωγή. Δεν υπάρχει επί του παρόντος φάρμακο ικανό να αναστρέψει ειδικώς τις αγγεικές αλλαγές στην προεκλαμψία. Ο σκοπός, συνεπώς, της χρήσης αντιϋπερτασικών πρέπει να είναι μόνον η προστασία της μητέρας μέχρι να επιτευχθεί με την παράταση της εγκυμοσύνης μεγαλύτερη εμβρυϊκή ωριμότητα. Οι αντικειμενικοί αυτοί στόχοι μπορούν να επιτευχθούν μόνον εάν το χορηγούμενο φάρμακο είναι ελεύθερο παρενεργειών στη μητέρα και στο έμβρυο. Τα φάρμακα που συνηθέστερα χρησιμοποιούνται είναι η μεθυλντόπα, η υδραλαζίνη, οι β- αναστολείς και φάρμακα με συνδυασμένη α- και β- ανασταλτική δράση.

26 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Η μεθυλντόπα (Aldomet) σε tab των 250 και των 500 mg είναι το φάρμακο εκλογής, επειδή έχει σχετικά λίγες παρενέργειες και υπήρξε το πιο μελετημένο φάρμακο. Δεν επηρεάζει την καρδιακή παροχή, τη νεφρική αιματική ροή και τη σπειραματική διήθηση. Ασκεί την επίδρασή της στο συμπαθητικό σύστημα, στις συμπαθητικές απολήξεις και στο ΚΝΣ. Κεντρικός α-αγωνιστής. Χορηγείται από το στόμα σε ημερήσια δόση gr και μειώνει την ΑΠ τόσο σε ύπτια όσο και σε όρθια θέση. Έναρξη της αγωγής με 250 mg 2-3 φορές ημερησίως, με αύξηση της δόσης κάθε 2 ημέρες ανάλογα με τις ανάγκες. Η πλήρης αντιϋπερτασική δράση μπορεί να μην επιτευχθεί παρά μετά από παρέλευση 2-3 ημερών συνεχούς χορήγησης. Παρενέργειες: ορθοστατική υπόταση, ηπατοτοξικότητα, αιμολυτική αναιμία, καταστολή. Η υδραλαζίνη (Nepresol) δρα άμεσα στα αγγεία (με χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών των αρτηριών και των αρτηριολίων) και προκαλεί περιφερική αγγειοδιαστολή, αυξάνει την αιματική ροή στους νεφρούς και τον εγκέφαλο και συμπληρώνει με αυτόν τον τρόπο τη μεθυλντόπα. Χορηγείται ενδοφλεβίως με βραδεία έγχυση σε δόση 5-10 mg ανά 20 min μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Η χορήγηση συνεχίζεται ως θεραπεία συντήρησης, ενδομυϊκώς ή από του στόματος σε δισκία των 25 mg 3-4 φορές την ημέρα. Τα δισκία υδραλαζίνης άμεσης αποδέσμευσης (σε υπογλώσσια ή στοματική χορήγηση) μπορεί να προκαλέσουν απότομη πτώση της ΑΠ. Επειδή όμως η υδραλαζίνη αυξάνει και την καρδιακή παροχή, χρειάζεται και ένα διουρητικό για να ελαττωθεί ο όγκος του πλάσματος, κυρίως όταν η ολιγουρία έχει επιδεινωθεί. Ο συνδυασμός, επομένως των τριών αυτών φαρμάκων αποτελεί την καλύτερη δυνατή λύση, εκεί που φαίνεται ότι η κατάσταση δεν ελέγχεται. Η κλονιδίνη (Catapresan) χορηγείται σε ορισμένες περιπτώσεις σε αντικατάσταση της υδραλαζίνης, ενδομυϊκώς ή σε βραδεία ενδοφλέβια έγχυση. Η χορήγηση πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή, επειδή μπορεί να επέλθει έξαρση της πίεσης σε επίπεδα υψηλότερα από τα προ της θεραπείας εάν διακοπεί η χορήγηση ή παραληφθούν δόσεις. Η δράση της κλονιδίνης ενισχύεται επίσης με διουρητικά ή με δίαιτα πτωχή σε αλάτι.

27 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Η μετοπρολόλη (Lopresor), ένας καρδιοεκλεκτικός β1-αναστολέας, χορηγείται σεδισκία των 100 mg μόνη ή σε συνδυασμό με ένα διουρητικό ή ένα αγγειοδιασταλτικό. Συμπληρώνει τη δράση άλλων αντιϋπερτασικών φαρμάκων, όπως των αγγειοδιασταλτικών, επειδή με την ελάττωση της διεγερτικής δράσης των κατεχολαμινών στο μυοκάρδιο προκαλεί ελάττωση του καρδιακού όγκου παλμού και του καρδιακού ρυθμού. Η προπρανολόλη (Inderal) χορηγείται σε δισκία των 40 mg, μόνη ή σε συνδυασμό με άλλα αντιϋπερτασικά και ιδίως με θειαζιδικά διουρητικά. Η λαβεταλόλη δρα ως α- και β- αναστολέας και χορηγείται σε δόση 100 mg δύο φορές ημερησίως. Μπορεί να γίνει προοδευτική αύξηση της δόσης κατά 100 mg δύο φορές ημερησίως κάθε 2 έως 3 ημέρες, ανάλογα με τις ανάγκες, φτάνοντας σε μέγιστη δόση mg σε δύο διαιρεμένες δόσεις. Η νιφεδιπίνη μπορεί, σε δισκία τροποποιημένης (παρατεταμένης) αποδέσμευσης και δόση 30 έως 60 mg ( άπαξ ημερησίως), μπορεί να αποτελεί εναλλακτική λύση. Η δόση μπορεί να αυξηθεί σε μεσοδιαστήματα 7 έως 14 ημερών, φτάνοντας ενδεχομένως σε μέγιστη ημερήσια δόση 120 mg. Η νικαρδιπίνη είναι μια πολύ αποτελεσματική θεραπεία της σοβαρής υπέρτασης της κύησης και μπορεί να αποτελεί καλύτερη εναλλακτική λύση συγκριτικά με άλλες θεραπευτικές επιλογές.

28 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Βηταμεθαζόνη (Celestone-chronodose) χορηγείται στις γυναίκες με κύηση εβδομάδων με σκοπό τη βελτίωση της πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου.

29 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
4) Θεραπεία διαταραχών πηκτικότητας. Όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων (Plt) είναι κάτω από (όταν είναι κάτω από υπάρχει κίνδυνος αυτόματης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας), όταν τα επίπεδα ινωδογόνου είναι κάτω από 100, όταν οι χρόνοι προθρομβίνης (PT) και μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTΤ), τότε αντί για οποιαδήποτε θεραπευτική αγωγή πρέπει να διακόπτεται η εγκυμοσύνη με τοκετό μέσω του πυελογεννητικού σωλήνα ή με καισαρική τομή. Για να επιτευχθεί χειρουργική αιμόσταση , πρέπει να ληφθούν τα παρακάτω μέτρα: μετάγγιση αιμοπεταλίων (που πρέπει να διενεργείται αμέσως πριν την καισαρική τομή, επειδή ενδέχεται να σχηματιστούν αντισώματα πολύ γρήγορα και οι επανειλημμένες μεταγγίσεις να είναι αναποτελεσματικές) και χορήγηση νωπού κατεψυγμένου πλάσματος (FFP)

30 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
5) Διακοπή εγκυμοσύνης με αγωγή (πρόκληση) τοκετού. Η απόφαση για ενδεχόμενο τερματισμό της εγκυμοσύνης εξαρτάται από α) την ωριμότητα του εμβρύου (ειδάλλως συνεχίζεται η θεραπεία της προεκλαμψίας με αντιϋπερτασική αγωγή, με την προϋπόθεση ότι η προεκλαμψία παραμένει ήπια και δεν αναπτύσσεται εμβρυϊκή δυσφορία) β) την βαρύτητα της προεκλαμψίας, ιδίως όταν δεν απαντά στη θεραπεία και όταν επιπλέκεται από εμμένουσα λευκωματουρία γ) την παρουσία πρόσθετων επιπλοκών, όπως πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα δ) την ανάπτυξη εκλαμψίας, ανεξάρτητα από την απάντηση στη θεραπεία ε) την ανάπτυξη εμβρυϊκού κινδύνου, όπως προσδιορίζεται με τις διάφορες εμβρυϊκές δοκιμασίες.

31 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Στις περιπτώσεις βαριάς υπέρτασης και λευκωματουρίας, είναι αναγκαία η πρόκληση προώρου τοκετού ή και η διενέργεια καισαρικής τομής με γενική ενδοτραχειακή αναισθησία, για να εξασφαλιστεί η υγεία της μητέρας και να αποτραπούν οι κίνδυνοι από την παραμονή του εμβρύου στη μήτρα, που βαρύνουν περισσότερο από τους κινδύνους της προωρότητας. Δεν επιτρέπεται να συνεχίζεται η εγκυμοσύνη μετά την πιθανή ημερομηνία τοκετού, έστω και εάν η υπέρταση είναι ήπιας μορφής. Εάν ο τράχηλος είναι ανώριμος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αγωγή με προσταγλανδίνη Ε2 για πρόκληση ή να διενεργηθεί καισαρική τομή, με την προϋπόθεση ότι έχει προηγουμένως επιτευχθεί η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης μες ενδοφλέβια χορήγηση υδραλαζίνης. Εάν ο τράχηλος είναι ώριμος, η πρόκληση τοκετού γίνεται με τεχνητή ρήξη των εμβρυϊκών υμένων και ενδοφλέβια έγχυση ωκυτοκίνης υπό συνεχή καρδιοτοκογραφικό έλεγχο και με ιδιαίτερη προσοχή (επειδή μπορεί να προκληθεί υπερτονική συσταλτικότητα στη μήτρα) Η αντιϋπερτασική αγωγή συνεχίζεται σε όλη τη διάρκεια του τοκετού, αλλά με ταυτόχρονη συνεχή χορήγηση υγρών, επειδή ο όγκος του πλάσματος είναι ελαττωμένος στις προεκλαμπτικές γυναίκες.

32 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΙΑΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Η επισκληρίδια αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια του τοκετού, αλλά με πολλή προσοχή, ιδίως εάν αντιμετωπίζεται το ενδεχόμενο να διενεργηθεί καισαρική τομή. Οι προεκλαμπτικές γυναίκες με τον ελαττωμένο όγκο πλάσματος είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες στις απότομες πτώσεις της ΑΠ που μπορεί να επέλθουν με την αναισθησία αυτή, κυρίως λόγω της περιφερικής αγγειοδιαστολής στα κάτω άκρα. Ο τοκετός, εάν διεξαχθεί από τον πυελογεννητικό σωλήνα, περατώνεται με εμβρυουλκία ή σικυουλκία.

33 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Η εμφάνιση των σπασμών στην προεκλαμπτική γυναίκα αποτελεί μια δραματική εξέλιξη, που πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα. Οι κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία είναι 1) ο έλεγχος των σπασμών 2) η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης 3) ο τερματισμός της εγκυμοσύνης Για τον έλεγχο των σπασμών, τα φάρμακα που συνηθέστερα χρησιμοποιούνται είναι: 1) Η διαζεπάμη σε ενδοφλέβια χορήγηση 10 mg και ακολούθως σε ενδομυϊκή χορήγηση ή η φαινοβαρβιτάλη. 2) Το θεϊκό μαγνήσιο. Χορηγείται ενδοφλεβίως σε έγχυση (σε δόση συντήρησης 1-3 gr κάθε ώρα) μετά από την αρχική χορήγηση 4 gr (μέσα σε 20 min). Επίσης, μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκώς. Το φάρμακο είναι αποτελεσματικό στην καταστολή των σπασμών. Ελαττώνει, επίσης, τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και συνεπώς ελαττώνει τον κίνδυνο ΔΕΠ. Χρειάζεται όμως ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγησή του επειδή μπορεί να προκαλέσει μεγάλη πτώση της ΑΠ, υπερμαγνησιαιμία και τοξικά συμπτώματα (απώλεια επιγονατιδικού αντανακλαστικού, καρδιοαναπνευστική αναστολή). Το αντίδοτο στις περιπτώσεις αυτές είναι το γλυκονικό ασβέστιο ενδοφλεβίως.

34 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΚΛΑΜΨΙΑΣ
Υδραλαζίνη. Χορηγείται για τη ρύθμιση της ΑΠ σε στάγδην ενδοφλέβια έγχυση. Κατά τη θεραπεία, αναγκαία είναι η διασφάλιση στην εκλαμπτική έγκυο ορισμένων κατάλληλων συνθηκών, όπως είναι η βατότητα των αεροφόρων οδών και η παραμονή της άρρωστης σε σκοτεινό δωμάτιο με ελάχιστο θόρυβο και περιορισμένο φως. Η ρύθμιση της πίεσης μπορεί να διατηρηθεί, ιδίως όταν συνυπάρχει λευκωματουρία, μόνο για βραχύ χρονικό διάστημα, μετά το οποίο είναι αναγκαίος ο τερματισμός της εγκυμοσύνης με ρήξη των εμβρυϊκών υμένων και ωκυτοκίνη (με την προϋπόθεση ότι έχουν ανασταλεί οι σπασμοί) ή με καισαρική τομή. Υπενθυμίζεται η αναγκαιότητα ελέγχου της πίεσης πριν από οποιαδήποτε απόπειρα τερματισμού της εγκυμοσύνης. Όταν αποφασίζεται η διεξαγωγή του τοκετού, πρέπει να ελέγχεται η αποβολή των ούρων (τουλάχιστον 30 ml/h), να χορηγείται συνεχώς οξυγόνο και να παρακολουθείται η άρρωστη για ενδεχόμενη καρδιακή κάμψη ή πνευμονικό οίδημα. Μετά τον τοκετό, πρέπει να λαμβάνεται φροντίδα για α) τη διατήρηση της άρρωστης σε κατάσταση ηρεμίας με ηρεμιστικά σε ήσυχο περιβάλλον β) τη διατήρηση ανοικτών των αεροφόρων οδών και γ) την πρόληψη των σπασμών δ) τη ρύθμιση των υγρών, προκειμένου να αποφευχθεί η υπερφόρτωση λόγω της ελαττωμένης αποβολής ούρων.