eGFR =141 x min(SCr/κ, 1)α x max(SCr /κ, 1)-1.209 x 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if Black] eGFR (estimated glomerular filtration rate) = mL/min/1.73.

Παρουσίαση με θέμα: "  eGFR =141 x min(SCr/κ, 1)α x max(SCr /κ, 1)-1.209 x 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if Black] eGFR (estimated glomerular filtration rate) = mL/min/1.73."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 eGFR =141 x min(SCr/κ, 1)α x max(SCr /κ, 1)-1.209 x 0.993Age x [if female] x [if Black] eGFR (estimated glomerular filtration rate) = mL/min/1.73 m2, SCr (standardized serum creatinine) = mg/dl, κ = 0.7 (females) or (males), α = , (females) or (males), min = indicates the minimum of SCr/κ or 1, max = indicates the maximum of SCr/κ or 1 age = years

2 Δείκτες Χρόνιας Νεφρικής Νόσου (ένας ή περισσότεροι) Αλβουμινουρία (Ρυθμός απέκκρισης αλβουμίνης >30mg/24ωρο ή λόγος αλβουμίνη/κρεατινίνη 30 mg/g) Παθολογικό ίζημα ούρων Διαταραχές ύδατος & ηλεκτρολυτών Ιστολογικές διαταραχές Δομικές ανωμαλίες που αναδεικνύονται μέσω απεικονιστικών εξετάσεων  Μειωμένος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης (ΡΣΔ) ΡΣΔ < 60 ml/min/1.73m2

3 Μηχανισμοί πρόκλησης Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Επεξηγήσεις-Σχόλια
Μηχανισμοί πρόκλησης Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Επεξηγήσεις-Σχόλια A. Προνεφρική βλάβη Παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή κίρρωση του ήπατος, στους οποίους υπάρχει επίμονα μειωμένη νεφρική αιμάτωση, η οποία με τη σειρά της αυξάνει την πιθανότητα ενδονεφρικής βλάβης και οξείας σωληναριακής νέκρωσης. B. Ενδονεφρική βλάβη: Ενδονεφρική αγγειακή νόσος Ενδονεφρική σπειραματική νόσος Ενδονεφρική σωληναριακή και διάμεση νόσος Η πιο συχνή περίπτωση στην κατηγορία αυτή είναι η νεφροσκλήρυνση, η οποία αρχικά προσβάλλει τα αιμοφόρα αγγεία αλλά στη συνέχεια καταστρέφει τα σπειράματα και τα σωληνάρια. Επίσης, η στένωση της νεφρικής αρτηρίας, είτε οφείλεται σε αθηροσκλήρυνση είτε σε ινομυώδη υπερπλασία. Η χρόνια σπειραματική νόσος μπορεί να ταξινομηθεί ως νεφριτιδικού ή νεφρωσικού τύπου. Ο νεφριτιδικός τύπος χαρακτηρίζεται από παθολογικά στοιχεία στη μικροσκοπική ανάλυση των ούρων με δύσμορφα ερυθρά αιμοσφαίρια, ερυθροκυτταρικούς κυλίνδρους, ενίοτε λευκά αιμοσφαίρια και ποικίλους βαθμούς πρωτεϊνουρίας. Ο νεφρωσικός τύπος συσχετίζεται με πρωτεϊνουρία, συνήθως νεφρωσικού εύρους (>3.5 γρ/24ωρο) και συνήθως ανενεργό ίζημα ούρων στη μικροσκοπική ανάλυση των ούρων. Η πιο συχνή αιτία σωληναριοδιάμεσης ΧΝΝ είναι η πολυκυστική νόσος των νεφρών. Άλλα χρόνια αίτια περιλαμβάνουν τη νεφρασβέστωση, τη σαρκοείδωση, τη σωληναριοδιάμεση νόσο του συνδρόμου Sjogren και τη νεφροπάθεια από παλινδρόμηση. Γ. Αποφρακτική ουροπάθεια Η χρόνια αποφρακτική νόσος οφείλεται συνήθως σε νοσήματα του προστατικού αδένα ή μεταστατικό καρκίνο. Επίσης η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση είναι μια σπάνια αιτία χρόνιας ουρητηρικής απόφραξης. Η αποφρακτική ουροπάθεια εάν δεν αντιμετωπισθεί, προκαλεί μη αναστρέψιμη σωληναριοδιάμεση ίνωση, δηλαδή ενδονεφρική νόσο.

4 Αίτια Χρόνιας Νεφρικής Νόσου
Σακχαρώδης διαβήτης 31.5% Αρτηριακή υπέρταση 27.4% Άγνωστη αιτία 18.5% Σπειραματονεφρίτιδα 13.8% Αποφρακτική ουροπάθεια 5.4% Πολυκυστική νόσος των νεφρών 3.4%

5 Ιστολογικά ευρήματα στις νεφρικές βιοψίες των ασθενών με ΧΝΝ
Σπειραματική υπερτροφία (Σχήμα 2) Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση με συνοδό υαλίνωση (Σχήμα 4) Διάμεση ίνωση (Σχήμα 7) Αγγειακή σκλήρυνση Σύντηξη ποδοειδών προσεκβολών των επιθηλιακών κυττάρων

6 Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου
Μηχανισμοί -Σχόλια Αντιρροπιστική υπερδιήθηση Συμβαίνει είτε σε απώλεια λειτουργικής νεφρικής μάζας είτε σε νεφρική αγγειοδιαστολή με φυσιολογικό αρχικό αριθμό νεφρώνων. Η αγγειακή αντίσταση μειώνεται τόσο στο προσαγωγό όσο και στο απαγωγό αρτηρίδιο, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της ροής του πλάσματος στα σπειραματικά τριχοειδή. Ωστόσο, η μείωση της αντίστασης στο προσαγωγό αρτηρίδιο είναι αναλογικά σημαντικά μεγαλύτερη από αυτή στο απαγωγό, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της ενδοσπειραματικής τριχοειδικής πίεσης. Ενδοσπειραματική υπέρταση και σπειραματική υπερτροφία Η ενδοσπειραματική υπέρταση και υπερτροφία προάγουν τη σπειραματική βλάβη ως εξής: Άμεση ενδοθηλιακή βλάβη. Η αυξημένη τάση στο σπειραματικό τοίχωμα προκαλεί αποκόλληση των ποδοειδών προσεκβολών των επιθηλιακών κυττάρων από το σπειραματικό τοίχωμα, με αποτέλεσμα να προκύπτουν στη βασική μεμβράνη εστιακές περιοχές απογύμνωσης από ποδοκύτταρα, που επιτρέπουν τη διαφυγή νερού και διαλυτών ουσιών και προοδευτικά αλβουμίνης. Η αυξημένη μηχανική πίεση στα μεσαγγειακά κύτταρα μπορεί να επάγει την αυξημένη παραγωγή εξωκυττάριας ουσίας, μεσαγγειακής ουσίας και απελευθέρωση κυτταροκινών, όπως ο μετατρεπτικός αυξητικός παράγοντας β και ο παράγοντας αύξησης των αιμοπεταλίων, που επίσης συνεισφέρουν στη σπειραματική βλάβη μέσω της αύξησης της εξωκυττάριας ουσίας Σπειραματοσκλήρυνση Η σπειραματοσκλήρυνση, αποτελεί προσαρμοστική απάντηση στη σπειραματική υπερτροφία και την υπερδιήθηση, που οφείλονται σε προηγούμενη βλάβη ή/και άμεση βλάβη στα ποδοκύτταρα. Κατά την επούλωση βλαβών από προηγηθείσα νόσο του νεφρού, απελευθερώνεται ο παράγοντας TGF-β από τα αιμοπετάλια και τα σπειραματικά κύτταρα, ο οποίος ρυθμίζει την παραγωγή εξωκυττάριας ουσίας, αναστέλλει την αποδόμησή της και διευκολύνει την προσκόλληση σε αυτή των κυττάρων, που εμπλέκονται στη φλεγμονή. Πρωτεϊνουρία Η πρωτεϊνουρία της ΧΝΝ αποτελεί εκδήλωση βλάβης των ποδοκυττάρων. Σε περίπτωση υπερτροφίας, που συμβαίνει ως αντιρρόπηση στην απώλεια λειτουργικών νεφρώνων ή και άμεσης βλάβης των επιθηλιακών κυττάτων, η ανικανότητα των εν λόγω κυττάρων για αναδιπλασιασμό και ανανέωση οδηγεί σε μειωμένη πυκνότητα ποδοκυττάρων, απογύμνωση της σπειραματικής μεβράνης κατά περιοχές από ποδοειδείς προσεκβολές και διαταραχή του φραγμού, ο οποίος υπάρχει υπό φυσιολογικές συνθήκες στα μικρά διάκενα μεταξύ των ποδοειδών προσεκβολών, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένη διαφυγή μέσω των θέσεων αυτών νερού, μικρών μορίων και προοδευτικά αλβουμίνης.

7 Παράγοντες εξέλιξης της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Μηχανισμοί – Σχόλια
Πρωτεϊνουρία Η πρωτεϊνουρία, ενώ αποτελεί εκδήλωση της εξελικτικής διαδικασίας της ΧΝΝ (>500mg/24ωρο), μπορεί και η ίδια να συνεισφέρει στην εξέλιξη της. Οι μηχανισμοί, μέσω των οποίων συμβαίνει αυτό, περιλαμβάνουν την τοξική επίδραση στο μεσαγγειακό χώρο, τη σωληναριακή υπερφόρτωση και υπερπλασία, την τοξική επίδραση ειδικών διηθούμενων στοιχείων, όπως η τρανσφερίνη, ο σίδηρος, μόρια λιπαρών οξέων συνδεδεμένα με αλβουμίνη και την απελευθέρωση προφλεγμονωδών παραγόντων και φλεγμονωδών κυτοκινών. Διαμεσοσωληναριακή ίνωση Όλες οι μορφές ΧΝΝ χαρακτηρίζονται από εκσεσημασμένη σωληναριακή βλάβη και διάμεση ίνωση, ακόμα κι αν η πρωτοπαθής νόσος αφορά αποκλειστικά τα σπειράματα. Ο βαθμός της σωληναριοδιάμεσης βλάβης είναι καλύτερος προγνωστικός δείκτης, από την έκταση της σπειραματικής βλάβης, για τη μακρόχρονη πρόγνωση, σε όλα σχεδόν τα σπειραματικά νοσήματα, που οδηγούν σε ΧΝΝ. Αγγειοτασίνη ΙΙ Η αγγειοτασίνη ΙΙ προκαλεί αγγειοσύσπαση στο προσαγωγό και στο απαγωγό αρτηριόλιο, αλλά αυξάνει εκλεκτικά περισσότερο την αντίσταση του απαγωγού αρτηριολίου. Σ αυτό συνεισφέρουν τουλάχιστον τρεις παράγοντες: -Το απαγωγό αρτηριόλιο έχει μικρότερη διάμετρο με αποτέλεσμα περαιτέρω σύσπαση να παράγει μεγαλύτερη αντίσταση από ότι στο προσαγωγό αρτηριόλιο. -H αγγειοτασίνη ΙΙ ενεργοποιεί την απελευθέρωση του αγγειοδιασταλτικού νιτρικού οξειδίου από το προσαγωγό αρτηριόλιο, ελαχιστοποιώντας έτσι τη σύσπαση του. -H αγγειοτασίνη ΙΙ ελαχιστοποιεί την αγγειοσύσπαση του προσαγωγού αρτηριολίου, μέσω της ενεργοποίησης των υποδοχέων της αγγειοτασίνης τύπου ΙΙ, που οδηγεί σε αγγειοδιαστολή μέσω του κυτοχρώματος P450. Υπερλιπιδαιμία Παράλληλα με την επιτάχυνση ανάπτυξης συστηματικής αθηροσκλήρυνσης, η υπερλιπιδαιμία προάγει την εξέλιξη της ΧΝΝ, όπως προκύπτει από παρατηρήσεις σε πειραματόζωα, που δείχνουν ότι το φορτίο της χοληστερόλης του ορού επιδεινώνει τη σπειραματική βλάβη, ενώ η μείωση της χοληστερόλης του ορού με φάρμακα όπως οι στατίνες, επιβραδύνουν την εξέλιξη της βλάβης της. Κατακράτηση φωσφόρου Εκτός από τη συμμετοχή στη παθοφυσιολογία της οστικής νόσου η περίσσεια φωσφόρου, μπορεί να συνεισφέρει στην εξέλιξη της ΧΝΝ, αφού υψηλότερα επίπεδα φωσφόρου του ορού έχουν συσχετισθεί με μεγαλύτερο κίνδυνο για πρόοδο της ΧΝΝ. Αλδοστερόνη Η αλδοστερόνη, είτε είναι τοπικής, είτε συστηματικής προέλευσης, μπορεί να συνεισφέρει στην εξέλιξη της ΧΝΝ λόγω περίσσειας ρυθμιστών των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών Τροποποιημένος μεταβολισμός των προσταγλανδινών Η παραγωγή προσταγλανδινών στο σπείραμα αυξάνεται σε περίπτωση σπειραματικού νοσήματος, φαινόμενο που μπορεί να αντιπροσωπεύει μια φυσιολογική ενδονεφρική προσαρμογή, αφού η νεφρική αγγειοδιαστολή, η οποία επάγεται από τις προσταγλανδίνες, βοηθάει στο να διατηρείται ο ΡΣΔ σε περίπτωση σοβαρής μείωσης της σπειραματικής τριχοειδικής διαπερατότητας. Η προσαρμογή αυτή όμως αναστέλεται από τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα με αποτέλεσμα νεφρική αγγειοσύσπαση και επακόλουθη πτώση της ενδοσπειραματικής πίεσης. Μεταβολική οξέωση Καθώς ο αριθμός των λειτουργικών νεφρώνων μειώνεται, ο καθένας από τους εναπομείναντες νεφρώνες απεκκρίνει μεγαλύτερη ποσότητα οξέος, κυρίως ως αμμώνιο. Η τοπική άθροιση αμμωνίας μπορεί απευθείας να ενεργοποιήσει το συμπλήρωμα, προκαλώντας δευτεροπαθή σωληναριοδιάμεση βλάβη. Υπεριρουχαιμία Η υπεριρουχαιμία μπορεί να συνεισφέρει στην εξέλιξη της ΧΝΝ μέσω της μείωσης της νεφρικής άρδευσης λόγω ενεργοποίησης του πολλαπλασιασμού των λείων μυικών κυττάρων του προσαγωγού αρτηριδίου. Αναιμία Τα πειραματικά μοντέλα ισχαιμικής και νεφροτοξικής νεφρικής βλάβης έχουν προτείνει ποικίλους μηχανισμούς για την νεφρο-προστατευτική δράση της ερυθροποιητίνης, όπως η μειωμένη απόπτωση, η αυξημένη σωληναριακή αναγέννηση και η μειωμένη ενεργότητα της καψάσης. Ενδογενείς και εξωγενείς τοξίνες Η κατακράτηση μη διηθήσιμων τοξινών σε ασθενείς με ΧΝΝ συνεισφέρει περαιτέρω στην επιδείνωση της σπειραματικής βλάβης. Τοξικότητα από σίδηρο Η αυξημένη σπειραματική διαπερατότητα που παρατηρείται στη ΧΝΝ, μπορεί να οδηγήσει σε διήθηση του φυσιολογικά μη διηθούμενου συμπλέγματος σιδήρου-τρανσφερρίνης και απελευθέρωση ελεύθερου σιδήρου, ο οποίος μπορεί να προάγει τη σωληναριακή βλάβη μέσω του σχηματισμού ελευθέρων ριζών υδροξυλίου. Γενετικοί παράγοντες Διάφοροι γενετικοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την ανοσολογική απάντηση, τη φλεγμονώδη διαδικασία, την ίνωση και την αθηροσκλήρυνση, πιθανώς συνεισφέροντας στην επιτάχυνση της εξέλιξης της ΧΝΝ.

8 Προγνωστικοί δείκτες επιταχυνόμενης εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου
Μεγαλύτερη πρωτεϊνουρία Υψηλότερη αρτηριακή πίεση Μαύρη φυλή Χαμηλότερα επίπεδα λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας Προγνωστικοί δείκτες επιταχυνόμενης εξέλιξης της χρόνια νεφρικής νόσου

9 Επιπλοκές χρόνιας νεφρικής νόσου (Ι) Μηχανισμοί-Σχόλια
Καρδιαγγειακή νόσος Η ίδια ΧΝΝ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Οι παράγοντες κινδύνου για επιταχυνόμενη αθηροσκλήρυνση συνοψίζονται στον Πίνακας 3. Νάτριο και ενδαγγειακός όγκος Μελέτες έχουν δείξει, ότι υπάρχει μια προσαρμοστική, βαθμιαία αύξηση στην κλασματική απέκκριση του νατρίου, καθώς ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (ΡΣΔ) μειώνεται. Έτσι, οι ασθενείς με ΧΝΝ, οι οποίοι δεν παρουσιάζουν παθολογικά προβλήματα από άλλα συστήματα, διατηρούν ισορροπία στη διαχείριση νατρίου και του νερού, μέχρι ο υπολογιζόμενος ΡΣΔ να μειωθεί <10 ml/min/1.73m2. Αυτό επιτυγχάνεται με την αντίστοιχη μεγάλη αύξηση στην αναλογία του διηθούμενου νατρίου και νερού που τελικά απεκκρίνεται. Αρτηριακή υπέρταση Οι παράγοντες που συνεισφέρουν στην αυξημένη επίπτωση της υπέρτασης στους ασθενείς με ΧΝΝ είναι: Η κατακράτηση του νατρίου, αν και μπορεί να μην υπάρχει κλινικά εμφανές οίδημα. Η αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης. Η ίδια η υπέρταση μπορεί να είναι αιτία της ΧΝΝ αλλά και παράγοντας που συνεισφέρει στην εξέλιξη της. Η αυξημένη δραστικότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αυξάνει τη συγκέντρωση του ενδοκυττάριου ασβεστίου, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αγγειοσύσπαση και υπέρταση. Η θεραπεία με ερυθροποιητίνη μπορεί να αυξήσει την αρτηριακή πίεση, αλλά η επίδραση αυτή σχετίζεται κυρίως με το ρυθμό αύξησης του αιματοκρίτη κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η σύνθεση του νιτρικού οξειδίου και η μέσω του ενδοθηλίου αγγειοδιαστολή εμφανίζεται επηρεασμένη στους ασθενείς με ΧΝΝ. Οι ασθενείς με ΧΝΝΤΣ είναι πιο πιθανό να έχουν αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση και συστολική υπέρταση που σχετίζεται με την ασβέστωση της αορτής. Υπερκαλιαιμία Η υπερκαλιαιμία στη ΧΝΝ συνήθως αποτελεί σοβαρό κλινικό πρόβλημα όταν ο υπολογιζόμενος ΡΣΔ <10 ml/min/1.73m2. Η ικανότητα των νεφρών να συντηρούν την απέκκριση του καλίου σε σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα, διατηρείται στους ασθενείς με ΧΝΝ, όσο διατηρείται η έκκριση της αλδοστερόνης και η ροή στο άπω σωληνάριο. Έτσι, υπερκαλιαιμία εκδηλώνεται συνήθως στους ασθενείς με ΧΝΝ, που είναι ολιγουρικοί ή έχουν κάποιο επιπρόσθετο πρόβλημα, όπως π.χ συμβαίνει εάν λαμβάνουν δίαιτα υψηλού καλίου, βρίσκονται σε υπερκαταβολική κατάσταση ή υπορενινικό υποαλδοστερονισμό, ο οποίος μπορεί να οφείλεται και σε χορήγηση ΑΜΕΑ ή ΑΤ-ΙΙ, ή σημαντική μεταβολική οξέωση. Γενικά, η υπερκαλιαιμία, που προκαλείται από τη χορήγηση ΑΜΕΑ ή ΑΤ-ΙΙ συνήθως δεν είναι κλινικά σημαντική και δεν απαιτεί διακοπή του φαρμάκου. Μεταβολική οξέωση Η οξεοβασική ισορροπία διατηρείται φυσιολογική μέσω της νεφρικής απέκκρισης του ημερήσιου φορτίου οξέος (1 meq/kg/24ωρο), που προέρχεται κυρίως από την παραγωγή σουλφουρικού οξέος, κατά τη διάρκεια του μεταβολισμού των αμινοξέων που περιέχουν σουλφουρικές ομάδες. Κάθαρση αυτών των οξέων επιτυγχάνεται μέσω της νεφρικής απέκκρισης των ιόντων υδρογόνου (Η+), τόσο ως οξέα όσο και ως αμμώνιο. Η ισορροπία αυτή μπορεί να συντηρηθεί κοντά στα φυσιολογικά όρια, εάν το φορτίο του οξέος αυξηθεί μετρίως, αφού η καθαρή απέκκριση του οξέος αυξάνεται αντιστοίχως, κυρίως μέσω της αυξημένης παραγωγής και απέκκρισης αμμωνίου. Μεταβολική οξέωση μπορεί να προκύψει σε μια απο τις παρακάτω παθοφυσιολογικές καταστάσεις: Αυξημένη παραγωγή μη πτητικών οξέων Αυξημένη απώλεια διττανθρακικών ανιόντων  Μειωμένη νεφρική απέκκριση οξέος

10 Επιπλοκές χρόνιας νεφρικής νόσου (ΙΙ) Μηχανισμοί-Σχόλια
Αναιμία Η αναιμία της ΧΝΝ οφείλεται κατά κύριο σε ανεπαρκή παραγωγή ερυθροποιητίνης από τους νεφρούς, λόγω της μειωμένης λειτουργικής νεφρικής μάζας, αλλά και στη μειωμένη επιβίωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Το γονίδιο της ερυθροποιητίνης βρίσκεται στο χρωμόσωμα 7 και κωδικοποιεί ένα γλυκοπεπτίδιο με 193 αμινοξέα. Η ερυθροποιητίνη συντίθεται κατά κύριο λόγο από τα κύτταρα του διάμεσου ιστού του νεφρού, που μοιάζουν με ινοβλάστες και σε μικρότερο βαθμό από το ήπαρ. Εκκρίνεται ως γλυκοπρωτεϊνη, που αποτελείται από 165 αμινοξέα με μοριακό βάρος Da. Η αναιμία αποτελεί κοινό χαρακτηριστικό πολλών ασθενών με ΧΝΝ, που δεν είναι εξαρτώμενοι από εξωνεφρική κάθαρση, ενώ γίνεται όλο και συχνότερη καθώς ο υπολογιζόμενος ΡΣΔ μειώνεται σε επίπεδα κατώτερα των 60 mL/min/1.73m2, ιδιαίτερα στους διαβητικούς ασθενείς. Αιμορραγική διάθεση Αυξημένη τάση για αιμορραγία, η οποία παρατηρείται στην οξεία νεφρική βλάβη και τη ΧΝΝ. Σχετίζεται περισσότερο με την παράταση του χρόνου ροής, που οφείλεται κατά κύριο λόγο στην ανώμαλη λειτουργία των αιμοπεταλίων. Η παθογένεια της επιπλοκής αυτής ωστόσο, θεωρείται πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει και διαταραχή της αλληλεπίδρασης μεταξύ αιμοπεταλίων και ενδοθηλίου. Ο πιο σημαντικός παράγοντας είναι η δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων, που οφείλεται στην επηρεασμένη συσσώρευση και συγκόλληση αυτών. Η επίδραση των ουραιμικών τοξινών. Η αναιμία. Η αυξημένη παραγωγή νιτρικού οξειδίου & μονοφωσφορικής αδενοσίνης. Οι λειτουργικές διαταραχές του παράγοντα von Willebrand. Η μειωμένη παραγωγή αιμοπεταλίων. Η διαταραγμένη αλληλεπίδραση μεταξύ ενδοθηλίου και αιμοπεταλίων που συμμετέχουν. Η σημασία των κυκλοφορόντων ουραιμικών τοξινών, στην παθογένεια της αιμορραγικής διάθεσης της ΧΝΝ ενισχύεται από τη θετική επίδραση της αιμοκάθαρσης στη δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων. Διαταραχή του μεταβολισμού των μετάλλων και των οστών Οφείλεται κατά κύριο λόγο στην κατακράτηση του φωσφόρου και το δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό ο οποίος ξεκινάει νωρίς στη πορεία της ΧΝΝ και η επίπτωση του αυξάνεται σημαντικά, καθώς η νεφρική λειτουργία υποχωρεί σε επίπεδα υπολογιζόμενου ΡΣΔ<60 mL/min/1.73m2. Η αύξηση της παραθορμόνης στην περίπτωση αυτή, προκύπτει ως απάντηση σε μια σειρά από διαταραχές, οι οποίες περιλαμβάνουν [Σχήμα 4]: Κατακράτηση του φωσφόρου Μείωση της συγκέντρωσης του ελεύθερου ιονισμένου ασβεστίου Μειωμένα επίπεδα 1,25-(ΟΗ)2 βιταμίνη D (καλσιτριόλη) Αυξημένα επίπεδα του παράγοντα FGF-23 Ελαττωμένη έκφραση των υποδοχέων της βιταμίνης D, των υποδοχέων του ασβεστίου και του παράγοντα FGF-23 στους παραθυρεοειδείς αδένες. Υποθρεψία Οι διαταραχές της θρέψης είναι πολύ συχνές στους ασθενείς με ΧΝΝ και συνδέονται με αυξημένη θνητότητα ιδιαίτερα στους ασθενείς που υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση. Οφείλονται κυρίως στην ανορεξία, την οξέωση και σε ενδοκρινικές διαταραχές, όπως η αντίσταση στην ινσουλίνη. Η ανορεξία, οφείλεται στην επηρεασμένη γευστική και οσφρητική ικανότητα, την ανεπαρκή εξωνεφρική κάθαρση, την τάση που προκαλεί η ενδοκοιλιακή παρουσία του διαλύματος στους ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση καθώς και σε προβλήματα που σχετίζονται με συννοσηρότητες, όπως η γαστροπάρεση του σακχαρώδους διαβήτη. Ανοσοανεπάρκεια Τόσο η κυτταρική όσο και η χυμική ανοσία εμφανίζονται επηρεασμένες στην ουραιμία. Η απάντηση των Τ κυττάρων στα διάφορα αντιγόνα είναι ανεπαρκής, λόγω της ελλειπούς παρουσίασης τους από τα μονοκύτταρα. Η ενεργοποίηση των ουδετεροφίλων είναι επίσης ανεπαρκής. Παρά το γεγονός ότι τα επίπεδα των ανοσοσφαιρινών του ορού είναι φυσιολογικά, η αντισωματική ανταπόκριση στην ανοσοποίηση είναι φτωχή.

11 Υπερπαραθυρεοειδισμός Κατακράτηση φωσφόρου
Παράγοντες κινδύνου για επιταχυνόμενη αθηροσκλήρυνση στη Χρόνια Νεφρική Νόσο Παράγοντες που σχετίζονται με τη ΧΝΝ Κλασικοί παράγοντες Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Υπερινσουλιναιμία Υπερπηκτικότητα Κάπνισμα Παχυσαρκία Υπερπαραθυρεοειδισμός Κατακράτηση φωσφόρου Ιατρογενής υπερφόρτωση με σίδηρο Ανεπαρκής αιμοκάθαρση Υπερομοκυστεϊναιμία Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου Μειωμένη αντιοξειδωτική ικανότητα Υπεροξαλαιμία