Θεματική ενότητα: Stenting

Θεματική ενότητα: Stenting
Γ. Κούβελος MD, MSc, PhD Αγγειοχειρουργός Αγγειοχειρουργική Κλινική ΠΓΝ Λάρισας

Επίδραση των ενδοναρθήκων
αποκατάσταση σημαντικών βλαβών των περιφερικών αγγείων έχουν συμβάλλει σημαντικά στην αλματώδη ανάπτυξη της ενδαγγειακής χειρουργικής Ο κύριος σκοπός της τοποθέτησης...

Επιπλοκές της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι (υπολοιπόμενη στένωση-διαχωρισμός) Βλάβες που θα χρειάζονταν ανοικτή χειρουργική παρέμβαση (αποφράξεις-μακριές βλάβες) Το εύρος των αρτηριακών βλαβών που μπορούν να αντιμετωπισθούν ενδαγγειακά έχει αυξηθεί σημαντικά Ο συνδυασμός των ενδοναρθήκων με υλικό μοσχεύματος για τη δημιουργία καλυμμένων ενδοναρθήκων επέτρεψε την αντιμετώπιση προχωρημένης νόσου

Η εφαρμογή του ενδονάρθηκα έχει το δικό του κόστος και κίνδυνο επιπλοκών μεγαλύτερο θηκάρι συνήθως ένα ξένο σώμα εμφυτεύεται μεγαλύτερος χρόνος χειρουργείου οι ενδονάρθηκες έχουν τις δικές τους μοναδικές επιπλοκές

Το κόστος ενός ενδονάρθηκα αυξάνει το κόστος της ενδαγγειακής επέμβασης Η απόφαση τοποθέτησης του ενδονάρθηκα μπορεί να αποσκοπεί Να επεκτείνει χρονικά το επιτυχημένο αποτέλεσμα της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι Αποφυγή ανοικτής χειρουργικής παρέμβασης Αποφυγή επαναλαμβανόμενης αγγειοπλαστικής με μπαλόνι Ωστόσο πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν σε κάθε περίπτωση!!

Μελλοντικές εφαρμογές των ενδοναρθήκων περαιτέρω μείωση του προφίλ τους δυνατότητα απελευθέρωσης αντιθρομβωτικής ουσίας τοπική έκλυση ακτινοβολίας βίο-απορρόφηση του υλικού σταδιακά αποφυγή της μυοενδοθηλιακής υπερπλασίας μέσω βιομηχανικών αλλαγών στο σχεδιασμό

Τύποι ενδοναρθήκων εκπτυσσόμενοι με την βοήθεια αεροθαλάμου αγγειοπλαστικής (balloon-expandable) ή αυτοεκπτυσσόμενοι (self-expanding) Το Wallstent αποτελεί ένα ειδικό, ευλύγιστο, αυτο-εκτεινόμενο κύλινδρο (πλέγμα)/ wire mesh tube

Τύποι ενδοναρθήκων Οι balloon-expandable ενδονάρθηκες
ευθείς μεταλλικοί (ατσάλι, κράμα κοβαλτίου χρωμίου), και σχετικά άκαμπτοι κύλινδροι προσαρμοσμένοι σε αεροθάλαμο αγγειοπλαστικής εκπτύσσονται με την έκπτυξη του αεροθαλάμου

Παρουσιάζουν πολύ καλή δακτυλιοειδή κάθετη δύναμη στην επιφάνεια του αγγείου αλλά μπορούν εύκολα να παραμορφωθούν με την επενέργεια εξωτερικών δυνάμεων

Συμπεριφέρονται καλύτερα όταν τοποθετούνται σε αγγεία με μικρή ή καθόλου κινητικότητα Και λόγω της ακαμψίας των, όταν είναι σχετικά κοντά σε μήκος Το μήκος τους μειώνεται ελάχιστα καθώς αυξάνει η διάμετρος Οι δύο συνηθέστερες θέσεις χρήσης των είναι τα λαγόνια αγγεία (συνήθως σε μήκη 3-4cm), και οι νεφρικές αρτηρίες (συνήθως σε μήκη 1-2cm).

Τύποι ενδοναρθήκων Οι αυτοεκπτυσσόμενοι ενδονάρθηκες
κατασκευασμένοι από νιτινόλη (κράμα νικελίου-τιτανίου) έχουν θερμική μνήμη και υψηλό βαθμό ευκαμψίας παρέχονται μέσα στο δικό τους σύστημα εισαγωγής τοποθετούνται με την απόσυρση με κάποιο μηχανισμό του θηκαριού που τα καλύπτει.

Διατηρούν πάντα μια διατμητική κάθετη δύναμη προς τον επιμήκη άξονα του αγγείου είναι σχετικά εύκαμπτα λιγότερο επιρρεπή σε παραμόρφωση από εξωτερικές δυνάμεις Παρουσιάζουν όμως μικρότερη δακτυλιοειδή δύναμη προς τα τοιχώματα του αγγείου

πρέπει να τοποθετούνται σε μεγαλύτερη διάμετρο κατά 1-3mm από την εκτιμώμενη διάμετρο του προς θεραπεία αγγείου Συνήθως χρησιμοποιούνται για να καλύψουν μεγαλυτέρου μήκους και πιο κινητά αγγεία πάντα σχεδόν παρουσιάζουν μια μικρή απόκλιση στην ακρίβεια με την οποία τοποθετούνται

Τύποι ενδοναρθήκων Balloon-expandable Self-expanding Wallstent

Τύποι ενδοναρθήκων

Τύποι ενδοναρθήκων Τα balloon-expandable και τα self-expanding stents έχουν συμπληρωματικούς ρόλους Η απόφαση του τύπου του ενδονάρθηκα που θα χρησιμοποιηθεί είναι σε πολλές περιπτώσεις υποκειμενική Οι ενδαγγειακοί ειδικοί θα πρέπει να είναι με τη χρήση και των δύο κύριων κατηγοριών ενδοναρθήκων Υπάρχουν πολυάριθμα διαφορετικά stents και των δύο κύριων κατηγοριών Παρόλες τις διαφορές

Ενδείξεις Primary stent placement Selective stent placement
Η τοποθέτηση να έχει αποφασισθεί πριν την επέμβαση Selective stent placement μπορεί να αποφασισθεί κατά την διάρκεια της επέμβασης

Ενδείξεις Η έννοια του primary stenting προϋποθέτει ότι υπάρχουν δεδομένα ο ασθενής θα ωφεληθεί περισσότερο από την τοποθέτηση ενός stent, ανεξάρτητα από το όποιο αποτέλεσμα της αγγειοπλαστικής της συγκεκριμένης βλάβης με μπαλόνι. Φαίνεται ότι ενδείκνυται περισσότερο σε βλάβες που η απλή αγγειοπλαστική έχει αποδώσει σχετικά φτωχά αποτελέσματα στην βιβλιογραφία, είτε άμεσα , είτε μεσο-μακροπρόθεσμα, συμπεριλαμβάνοντας τις επαναστενώσεις, τις ολικές αποφράξεις, και τις βλάβες στις εκφύσεις αγγείων έκφυση των νεφρικών αρτηριών καρωτιδικό διχασμό αορτο-λαγόνιο αποφρακτική νόσο

Ενδείξεις Η πρωτογενή τοποθέτηση stent βασίζεται στο οτι τα πρώιμα και απώτερα αποτελέσματα βελτιώνονται ώστε να δικαιολογείται η αύξηση του κινδύνου και του κόστους Ωστόσο κάθε βλαβη ΔΕΝ χρειάζεται stent (μη απαραίτητο-κόστος)

Ενδείξεις Ικανοποιητικά μακρόχρονα αποτελέσματα με αγγειοπλαστική με μπαλόνι για αρκετές αορτολαγόνιες, κάτω απο το βουβωνικό, και κάποιες βλάβες άνω άκρων Η στρατηγική του selective stenting: Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι πραγματοποιείται. Το αποτέλεσμα εκτιμάται. Εάν το αποτέλεσμα δεν είναι αποδεκτό, τοποθετείται ενδονάρθηκας Υπολοιπόμενη στένωση Εμμένουσα διαφορά πίεσης Σημαντικός διαχωρισμός

“stack of stents” phenomenon
Ενδείξεις The temptation with stents is to continue to lay them in place until the entire arterial tree appears to be perfect “stack of stents” phenomenon

Σε ποια βλάβη πρέπει να τοποθετηθεί ενδονάρθηκας?
Παρόλο που η επιλογή τοποθέτησης stent είναι υποκειμενική απόφαση κάθε ειδικού, υπάρχουν συγκεκριμένες καταστάσεις όπου οι ενδονάρθηκες είναι χρήσιμοι, ή ακόμη και υποχρεωτικοί

Διαχωρισμός μετά αγγειοπλαστική Η τοποθέτηση stent θα πρέπει να ακολουθείται σε κάθε σημαντικό διαχωρισμό μετά αγγειοπλαστική,ακόμη και εάν δεν υπάρχει διαφορά πίεσης

Υπολοιπόμενη στένωση μετά αγγειοπλαστική Η χρήση ενδονάρθηκα για την αποτροπή υπολοιπόμενης στένωσης είναι εμπειρική Στένωση μετά αγγειοπλαστική >30% αποτελεί το όριο για επαναληπτική παρέμβαση

Διαφορά πίεσης Η διαφορά πίεσης (>10mm Hg συστολική) μετά από αγγειοπλαστική συνήθως υποδεικνύει μια υπολοιπόμενη στένωση ή διαχωρισμό που απαιτεί αντιμετώπιση Το κατώφλι για αντιμετώπιση είναι ωστόσο κάπως αυθαίρετο

Επαναστένωση μετά αγγειοπλαστική Η αντιμετώπιση της επαναστένωσης με τοποθέτηση stent placement μετά προηγούμενη αγγειοπλαστική αποτελεί μια εμπειρική προσέγγιση με λογικά αποτελέσματα

Απόφραξη Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι μόνο για την αντιμετώπιση αποφράξεων έχει φτωχά αποτελέσματα που μπορούν να βελτιωθούν με την τοποθέτηση stent Η τοποθέτηση stent μπορεί να κάνει την επέμβαση πιο ασφαλή σταθεροποιώντας τον υπολοιπόμενο θρόμβο που μπορεί να εμβολίσει, ειδικότερα εάν εφαρμοσθούν καλυμμένες ενδοπροθέσεις Η τοποθέτηση ενδονάρθηκα στην αντιμετώπιση απόφραξης της λαγονίου και επιπολής μηριαίας αρτηρίας είναι καθολικά αποδεκτή

Εμβολογόνος βλάβη Η τοποθέτηση stent σε μια εμβολογόνο βλαβη θεωρείται ότι παγιδεύει την εμβολογόνο εστία και αποτρέπει περαιτέρω εμβολισμό κατά την επέμβαση. Η χρήση καλυμμένων ενδοναρθήκων μπορεί να εφαρμοσθεί σε αυτή την περίπτωση

Balloon-Expandable Stents
Τεχνικές τοποθέτησης Balloon-Expandable Stents

Τεχνικές τοποθέτησης: Balloon-Expandable Stents
Επιλογή της διαμέτρου είναι σημαντική στην τοποθέτηση του Bx stent Επιλογή με βάση την αναμενόμενη διάμετρο της αρτηρίας Εάν ο ενδονάρθηκας είναι πολύ μικρός σε διάμετρο, δε θα προσκολληθεί στο αγγειακό τοίχωμα μετά την τοποθέτηση και μπορεί να μεταναστεύσει Εάν ο ενδονάρθηκας είναι πολύ μεγάλος, θα υπερδιατείνει την αρτηρία και μπορεί να προκαλέσει ρήξη

Τα Balloon-expandable stents μπορούν να διαταθούν μερικά mm παραπάνω από τις προδιαγραφές τους Διάμετρος  μήκος  Το κοντύτερο stent που καλύπτει τη βλάβη (συνήθως 1–4 cm) τοποθετείται

Μακρύτερα balloon-expandable stents είναι διαθέσιμα (μέχρι 8 cm) αλλά: υπάρχουν μειονεκτήματα στην ακαμψία αυτών των stent σε μεγάλες μήκη βλαβών Δε προσαρμόζονται σε ελίκωση ή σε αλλάγη στη διάμετρο του αγγείου κατά μήκος του stent

Τα περισσότερα ballon-expandable stents μπορεί να τοποθετηθούν με ένα 6-Fr θηκάρι Μεγαλύτερα stents, όπως αυτά για μεγάλες λαγόνιες αρτηρίες έως 12mm τοποθετούνται διαμέσου μεγαλύτερων θηκαριών

Εάν η βλάβη έχει υπολοιπόμενο αυλό μικρότερο από τη διάμετρο του θηκαριού (για 6 Fr θηκάρι είναι περίπου 2.0mm και για 7 Fr θηκάρι είναι 2.3 mm), η βλάβη πρέπει να προδιαταθεί αλλιώς το θηκάρι και ο διαστολέας θα τραυματίσουν τη βλάβη Το θηκάρι θα πρέπει να είναι επαρκούς μήκους ώστε να περάσει από το σημείο αγγειακής εισόδου έως τη βλάβη

Προωθήστε το άκρο του θηκαριού μέχρι το διατεταμένο τέλος του stent και εφαρμόστε το άκρο του stent και στηρίξτε το ώστε να μην μετακινηθεί Επαναπροωθήστε το μπαλόνι και υπερδιατείνετέ το

Πολλές φορές μετά την τοποθέτηση ενός balloon- expandable stent, τα μπαλόνι θα κολλήσει ελαφρώς, ίσως καθώς πιάνεται από τα το stent Αρχικά προσπαθήστε ένα ήπιο τράβηγμα Κάντε μια δυνατή αναρρόφηση. Στηρίξτε το stent προωθώντας το θηκάρι όπως περιγράφηκε Προσπαθήστε να περιστρέψτε και/ή να προωθήσετε τον καθετήρα του μπαλονιού πριν τον αποσύρετε Μερικές φορές, ξαναφουσκώνοντας το μπαλόνι θα το χαλαρώσει

Οστικά οδηγά σημεία (σπόνδυλοι) μπορεί να είναι χρήσιμα Εάν δεν υπάρχουν κατάλληλα οδηγά σημεία, χρησιμοποιήστε εξωτερικούς δείκτες (adherent, radiopaque measuring tape). (ΠΡΟΣΟΧΗ σε αλλαγή της θέσης του C-ARM) Road mapping (η εικόνα αλλάζει με την κίνηση)

Εαν απαιτούνται πολλαπλά stent, το περιφερικό τοποθετείτε πρώτο και εν συνεχεία τα κεντρικότερα (telescope effect)

Placement Techniques: Balloon-Expandable Stents

Η τελική αγγειογραφία πραγματοποιείται τοποθετώντας το άκρο του θηκαριού στο περιφερικό άκρο του stent και εγχύοντας σκιαγραφικό ώστε να διαχυθεί στην περιοχή τοποθέτησης του stent Διαφορετικά τοποθετούμε ένα 5-Fr ευθύ καθετήρα διαμέσου του θηκαριού, πάνω στο σύρμα, και τοποθετούμε το άκρο του καθετήρα σε θέση κεντρικότερα του stent

Control and do not lose the wire until the end of the procedure!

Self-Expanding Stents
Τεχνικές τοποθέτησης Self-Expanding Stents

Τεχνικές τοποθέτησης: Self-Expanding Stents
Υπερμεγέθυνση κατά 1 to 3mm (ώστε να ασκούν συνεχή ακτινική δύναμη) Δε διατείνονται πέραν της μέγιστης προβλεπόμενης διαμέτρου (σε αμφιβολία , επιλέξτε μεγαλύτερο) Ο καθετήρας μεταφοράς απαιτεί 6-9 Fr θηκάρι Πολλαπλά μήκη, από 20 to 120mm και περισότερο Απλά στη τοποθέτηση, και προσαρμόζονται σε ελικώσεις, επασβεστώσεις, και έκτοπη αθηροσκλήρωση

Wallstent “closed cell” δομή Λεία εξωτερική επιφάνεια Μήκος αλλάζει σημαντικά στη τοποθέτηση εξαρτώμενο από την τελική διάμετρο

Το σύστημα μεταφοράς προωθείται πάνω στο σύρμα χωρίς την εφαρμογή ξεχωριστού θηκαριού Ακτινοσκιερά οδηγά σημεία στα δύο άκρα του stent Εφαρμογή μηχανισμού απελευθέρωσης ώστε το κεντρικό τμήμα αρχίζει να απελευθερώνεται

Πάντα υπό ακτινοσκόπηση καθώς ο ενδονάρθηκας μετακινείται εύκολα Road map

Είναι δύσκολο μερικές φορές η διαπίστωση της επαρκούς διάνοιξης Το οδηγό σύρμα ΠΑΝΤΑ διατηρείται μέχρι την τελική αγγειογραφία Η τελική αγγειογραφία πραγματοποιείται όπως με τα balloon-expanded stents

Long arteries

Κατά τη διαδικασία της τοποθέτησης, αλλά πριν υπάρξει πλήρης εναπόθεση στο αρτηριακό τοίχωμα, ο ενδονάρθηκας μπορεί να μετακινηθεί και η θέση του να επαναπροσδιοριστεί Τα περισσότερα self-expanding Nitinol stents μπορεί να απελευθερωθούνε κατά 15% με 20% του μήκους τους ή 1 cm και ακόμη να είναι δυνατό να τραβήξουμε ολόκληρο τον ενδονάρθηκα και να το επανατοποθετήσουμε

Οι ενδονάρθηκες ανοικτού τύπου (open cell) προσαρμόζονται επαρκώς και μπορούν να διαμορφώνονται από πολύ μικρή διάμετρο σε μεγαλύτερη διάμετρο σε πολύ μικρό μήκος Η δυνατότητα αυτή είναι σημαντική για την αντιμετώπιση ελικοειδών ή κωνοειδών αρτηριών Η συγκεντρωμένη ενέργεια στον καθετήρα μεταφοράς όταν απελευθερώνεται, τείνει να προκαλεί αναπήδηση του stent ελαφρώς προς το κεντρικό άκρο του κατά την τοποθέτηση

Τι λαμβάνουμε υπόψιν στην επιλογή stent
Μήκος και διάμετρος του πάσχοντος αρτηριακού τμήματος? Θέση της βλάβης και τι τύπος είναι? Υπάρχουν περιορισμοί στη διανομή του stent όπως τίθονται από τα αγγεία πρόσβασης, μέγεθος θηκαριού, ελίκωση αγγείου, ή απόσταση από τη βλάβη? Μπορεί να μειωθεί ο αριθμός των απαιτούμενων stent? Είναι τα επιθυμητά stent διαθέσιμα?

Ποιο stent για ποια βλάβη?
Γενικά, βλάβες στις εκφύσεις και εκείνες που είναι ιδιαίτερα επασβεστωμένες αντιμετωπίζονται καλύτερα με balloon-expandable stents Οι βλάβες σε ευλύγιστα, ελικοειδή αγγεία, και εκείνες σε σημαντικά κωνοειδείς αρτηρίες, ή που είναι μακρύτερες από μερικά εκατοστά σε μήκος αντιμετωπίζονται συνήθως με self-expanding stents

Εντοπισμένες, μικρού μήκους βλάβες μπορεί να αντιμετωπισθούν με balloon-expandable stents Η τοποθέτηση είναι ακριβής και η χρήση ενός μόνο stent είναι πιο φθηνή Τα Self-expanding stents είναι καλύτερα για βλάβες μεγάλου μήκους (>2–3 cm) Η τοποθέτηση ενός μόνο, μεγαλύτερου σε μήκος self- expanding stent είναι συνήθως πιο απλή, πιο γρήγορη, και πιο φθηνή από τη χρήση πολλαπλών balloon-expandable stents

Ακριβής, “kissing”, and side-to-side τοποθέτηση είναι δυνατή με self-expanding stents αλλά δύσκολη Τα Self-expanding stents δεν έχουν αρκετή ακτινική δύναμη, που είναι επιθυμητή για τον αορτικό διχασμό και άλλες εκφύσεις αγγείων Περιφερικές βλάβες λαγονίου αρτηρίας που είναι κοντά στο βουβωνικό πρέπει να αντιμετωπίζονται με self-expanding stents

Τα Self-expanding stents είναι καλύτερα σε ευέλικτες αρτηρίες, όπως η επιπολής μηριαία, ιγνυακή, και το περιφερικό άκρο της υποκλειδίου Βλάβες σε αορτικούς κλάδους, όπως η ανώνυμος, κοινή καρωτίδα, υποκλείδιος, σπλαχνικά, ή νεφρικές αρτηρίες, αντιμετωπίζονται καλύτερα με balloon- expandable stents. Ο συνδυασμός ακριβούς τοποθέτησης και ακτινικής δύναμης είναι καλύτερος σε αυτή την περίπτωση

Which Stent for Which Lesion?

Πως επιλέγουμε το κατάλληλο stent?
Υπάρχει σημαντική επικάλυψη στις δυνατότητες διαφόρων stents Οι περισσότεροι δημιουργούν μια μικρή λίστα 1-2 διαφορετικών ειδών σε κάθε κατηγορία stent, balloon- expandable and self-expanding Φροντίζουμε εκ των προτέρων να είναι διαθέσιμα συγκεκριμένα υλικά όπως έχει σχεδιαστεί Η απόσταση από τη βλάβη συνιστά σημαντική μεταβλητή Οι πολλαπλές επιλογές συνιστούν επιθυμητό «πρόβλημα»!!

Tricks of the Trade

Tricks of the Trade Μειώνοντας τη διάμετρο ενός stent
Μετακινώντας ένα self-expanding stent Διασχίζοντας ένα stent “Going naked”: τοποθέτηση ενός balloon- expandable stent χωρίς θηκάρι

Tapering a stent Τα διάφορα self-expanding stents τείνουν να ελαττώνουν τη διάμετρο φυσιολογικά με τη μείωση της αρτηριακής διαμέτρου περιφερικά Το Wallstent μπορεί να προσαρμοσθεί σε διαφορετικές διαμέτρους (taper) με ελαφρά υπερδιάταση του κεντρικού άκρου. Το Wallstent κονταίνει με τη διάταση. Τα πιο κοντά, πιο άκαμπτα balloon-expandable stents μπορούν επίσης να προσαρμόσουν τη διάμετρο, αλλά σε μικρότερο βαθμό (1–2mm maximum). Ένα άκρο του stent διατάσσεται εκλεκτικά με τον «ώμο» του μπαλονιού

Tapering a stent

Μετακινώντας ένα self-expanding stent
Τα Self-expanding stents μπορούν να αποσυρθούν ή να τραβηχτούν αλλά όχι να προωθηθούν προς τα εμπρός μετά από μερική έκπτυξη Η μετακίνηση του stent μπορεί να είναι χρήσιμη στην επίτευξη ακριβούς τοποθέτησης του κεντρικού άκρου Δεν είναι δυνατή η μετακίνηση του αφότου έχει πλήρως εκπτυχθεί

Μετακινώντας ένα self-expanding stent

Διαπερνώντας ένα stent
Εάν το οδηγό σύρμα χαθεί, είναι καλύτερο να διασχίσουμε το stent με ένα J-tip σύρμα. Είναι λιγότερο πιθανό να περάσει από τις κυψέλες του νάρθηκα Το J-tip οδηγό σύρμα θα πρέπει να μπορεί να γυρίζει ελεύθερα μέσα στον αυλό του stent

Διαπερνώντας ένα stent
Αφού το οδηγό σύρμα περάσει τον ενδονάρθηκα, η ενδοαυλική του θέση μπορεί να ελεγχθεί με ένα 5-Fr ευθύ αγγειογραφικό καθετήρα πάνω στο σύρμα. Όποια αντίσταση καθώς ο καθετήρας περνά από το stent υποδεικνύει λανθασμένη θέση του σύρματος

“Going naked”: τοποθέτηση ενός balloon-expandable stent χωρίς θηκάρι
Η τοποθέτηση ενός balloon-expandable stents πραγματοποιείται μέσω ενός θηκαριού Μερικές φορές, ωστόσο, η τοποθέτηση του θηκαριού στην επιθυμητή θέση διαμέσου της βλάβης είναι δύσκολη, ειδικά σε πολύ ελικοειδείς αρτηρίες ή όταν το θηκάρι δε διαπερνά τη βλάβη

“Going naked”: τοποθέτηση ενός balloon-expandable stent χωρίς θηκάρι
short-access θηκάρι προώθηση του μπαλονιού και του stent πάνω στο σύρμα ΧΩΡΙΣ την προστασία του θηκαριού Εάν σημαντική στένωση, προδιαστολή της βλάβης

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!!!

Θεματική ενότητα: Stenting

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "Θεματική ενότητα: Stenting"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια

Είσοδος

Σύνδεση μέσω των κοινωνικών δικτύων:

Θεματική ενότητα: Stenting

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "Θεματική ενότητα: Stenting"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια