ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΕΙΡΗΞΗ ΣΕ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΚΑ

Παρουσίαση με θέμα: "ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΕΙΡΗΞΗ ΣΕ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΚΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΕΙΡΗΞΗ ΣΕ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΚΑ
Σταύρος Καλλιάφας, M.D. Aγγειοχειρουργός – Ενδαγγειοχειρουργός Diplomate of the American Board of Surgery Διευθυντής Αγγειοχειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Ενδαγγειακή Αποκατάσταση Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής (ΕΑΑΚΑ) αποτελεί την επέμβαση εκλογής για ασθενείς με ΑΚΑ που πληρούν ειδικά ανατομικά κριτήρια. Η καθήλωση (fixation) του μοσχεύματος στον αυχένα αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για επιτυχή ΕΑΑΚΑ Η μετανάστευση (migration) του μοσχεύματος αποτελεί την Αχίλλειο πτέρνα της ΕΑΑΚΑ. Francs SC et al EJVS 2007;33: , Dillavou ED et al JVS 2003;38: , Schanzer A et al Circulation 2011;123:

3 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ (FIXATION) ΣΤΗ ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ
Τύποι καθήλωσης μοσχεύματος: -Παθητικός (ακτινική δύναμη) -Ενεργητικός (άγκιστρα, ακίδες, υπερνεφρικό stent, endostaples, στήριξη στον αορτικό διχασμό κλπ)

4 ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ – ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΗΛΩΣΗ
Excluder υπονεφρική στήριξη με ακίδες Zenith υπερνεφρική στήριξη με άγκιστρα

5 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ
FIXATION SEALING

6 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΜΗΚΟΥΣ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΛΩΣΗ
Leurs LJ et al. J Endovasc Ther 2006;13:

7 IFU = Instructions Of Use
“ OLD IFU”: Neck >15mm. Angle <60. Thrombus. Conical shape ONLY 40% of AAA are within these IFU 40 – 59% of EVAR is USA are done outside these IFU “NEW IFU”: (a few endografts) Neck >10mm. Angle <60 (one <90). Thrombus. Conical shape

8 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Perth, Malmo, Nottingham, San Francisco Διαχωρισμός/Βελτίωση ΣΤΗΡΙΞΗΣ – ΣΦΡΑΓΙΣΗΣ Πλεονέκτημα ??? : Ελαττωμένη μετανάστευση ενδομοσχεύματος (IFU) EVAR σε δυσκολότερους αυχένες (non IFU) Μειονέκτημα ???: Νεφρική ισχαιμία Σπλαχνική ισχαιμία Δυσκολία στην αφαίρεση ενδομοσχεύματος

9 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
Macierewicz et al, Br J Surg, May 1999 Suprarenal stent does not impair renal function in the short term (Creatinine, GFR) Kalliafas et al, J Endovasc Therapy, Dec 2001 No evidence of high grade renal artery stenosis by duplex in pts with suprarenal stent

10 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
2 centers, 276 pts, 134 IR, 142 SR No difference in renal function in pts with Infrarenal/Suprarenal Endografts Increased renal deterioration if more than one post op CT was performed Gray et al, JVS, Jan. 2017

11 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
21 nonrandomized studies, 4474 pts, 1949 SR, 2525 IR No difference in postoperative renal complications Nonsignificant difference in renal infarcts with older (<2000) SR endografts, NOT with newer ones Miller et al, JVS, May 2015

12 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
46171 pt, Medicare, 24% SR, 71% IR, 5% Unibody graft Various Endografts SR: higher mortality, higher renal complications fewer reinterventions including conversion Selection Bias ??? Buck et al, Ann Vasc Surg, Sept 2017

13 ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΚΑ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΚΑ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Renal deterioration is equal EVAR and OPEN AAA REPAIR Martin-Gonzales et al, JVS, Sep 2015

14 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ ΚΑΙ ΣΠΛΑΧΝΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ
Μόνο case reports σπλαχνικής ισχαιμίας μετά από Υπερνεφρικό stent Siani, Interact Cardiovasc Thorac Surg , May 2016

15 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Αφαίρεση Ενδομοσχεύματος
ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Αφαίρεση Ενδομοσχεύματος

16 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Αφαίρεση Ενδομοσχεύματος
ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Αφαίρεση Ενδομοσχεύματος

17 ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ (MIGRATION) ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΝΤΟΣ IFU
Μετανάστευση ορίζεται:>10mm μετακίνηση ή ≤10mm που οδηγεί σε επανεπέμβαση Παθητική υπον/κή στήριξη (AneuRx) 18,8%- 32%/36m Ενεργητική υπον/κή στήριξη 1ης γενιάς (Guidant) 2,8%/5y Ενεργητική υπον/κή στήριξη νέας γενιάς (C3 Gore Excluder) 0%/18m Chaikof EL et al. JVS 2002;35: , Zarins CK et al. JVS 2003;38: , Moore WS et al. JVS 2003;38:46-55, Verhoeven ELG et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48:131-37

18 ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ (MIGRATION) ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΝΤΟΣ IFU
Endurant II 0%/5y (US IDE Trial) Zenith flex-Lp 0% (Zenith AAA Endovascular Graft Clinical Update)

19 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ / ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗΣΤΗΡΙΞΗ & ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΝΤΟΣ IFU
Ίδια συχνότητα διάτασης του αυχένα σε Ενδομοσχεύματα με Υπερνεφρική και Υπονεφρική στήριξη Εάν υπάρξει διάταση, η συχνότητα μετανάστευσης του ενδομοσχεύματος είναι μεγαλύτερη σε αυτά με Υπονεφρική σε σχέση με Υπερνεφρική στήριξη Pintoux et al, Ann Vasc surg, Nov, 2011

20 EVAR: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑ
177 Zenith Cook, 111Gore Excluder, 277 AneuRx Medtronic EVAR με παρόμοια αποτελέσματα σε 5 έτη ΔΕΝ ΥΠΗΡΧΕ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ ΣΕ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΜΕ ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Abbruzzese et al, JVS, July 2008

21 EVAR ΕΚΤΟΣ IFU ΕΝΤΟΣ IFU: Ίδια αποτελέσματα για τα 3 ενδομοσχεύματα ΕΚΤΟΣ IFU: στη πλειονότητα χρησιμοποιείτο ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ Lee et al, Eur J Vasc Endovasc surg, July 2013

22 EVAR ΜΕ ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ ΕΚΤΟΣ IFU
Υπερνεφρική στήριξη σε 7-10μμ αυχένα, είναι ασφαλής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανοικτό χειρουργείο ή θυριδωτό ενδομόσχευμα Type I Endoleak = 5% (33% ενδαγγειακή αντιμετώπιση, 67% ανοκτή) Gallitto et al, JVS, Sept 2016

23 EVAR ΕΚΤΟΣ IFU: ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΑ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΑ
Αυχένας 10 – 15μμ, ΕΥΘΥΣ, <60 μοίρες γωνίωση Cook Zenith/ Gore Excluder 60 IR, 24 SR 12 μήνες f/u Παρόμοια ποσοστά μετανάστευσης (1 χρόνος) Hager et al, JVS, may 2012

24 Low profile Nitinol/ polyester 16-17 F

25

26 μήκος αυχένα≥15mm, γωνία≤60⁰ EXCLUDER ENDURANT II’s
ΤΥΠΟΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΡΗΣΗΣ ZENITH FLEX μήκος αυχένα≥15mm, γωνία≤60⁰ EXCLUDER ENDURANT II’s μήκος αυχένα≥10mm, γωνία≤60⁰ & αυχένας≥15mm γωνία ≤75⁰ AFX μήκος αυχένα≥15mm, γωνία≤60⁰ (endologix) OVATION μήκοςαυχένα≥10mm, γωνία≤60⁰ & αυχένας<10mm γωνία ≤45⁰ ANACONDA μήκος αυχένα≥15mm, γωνία≤90⁰ AORFIX γωνία≤65⁰ ΗΠΑ, γωνία≤90⁰ ΕΥΡΩΠΗ TREOVANCE μήκοςαυχένα≥10mm, γωνία≤60⁰ INCRAFT NELIX

27 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ
ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ: 10 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΑ / ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΑ/ EVAS: 6/3/1 NEW IFU: ΟΛΑ SUPRARENAL or EVAS

28 ΥΠΕΡΝΕΦΡΙΚΗ vs ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΗ ΣΤΗΡΙΞΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΌ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ SR ΔΥΣΚΟΛΟΤΕΡΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ SR ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Old IFU: SR = IR Non IFU: SR > IR New IFU: όλα SR (except EVAS) ΤΑ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΕΊΝΑΙ SR ΣΤΟΥΣ ΔΥΣΚΟΛΟΥΣ ΑΥΧΕΝΕΣ ΣΥΝΗΘΩΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ SR

29 Non IFU: ANATOMIC CONCEPT FENESTRATED ENDOGRAFTS

30 Non IFU: OFF THE SHELF CONCEPT ENDOSTAPLER, CHIMNEY GRAFTS

31 Non IFU: NEW CONCEPT EVAS ???

32 ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ-ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΑ ΥΛΙΚΑ
2 + 1 Ίδια ενδομοσχεύματα για απλά και σύνθετα περιστατικά Ξεχωριστή συμπεριφορά κάθε ενδομοσχεύματος Περιορισμοί-Μειονεκτήματα Αλλαγή ενδομοσχεύματος όταν βελτιώνεται κάποιο μειονέκτημα

33 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!