Παρουσίαση περιστατικού

Παρουσίαση με θέμα: "Παρουσίαση περιστατικού"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Παρουσίαση περιστατικού
Ιωάννα Λινάρδου Ειδικευόμενη Παθολογίας Β΄ Προπ. Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

2 Γυναίκα 69 ετών προσκομίζεται στο ΤΕΠ του νοσοκομείου μας με υποξυγοναιμία σε κωματώδη κατάσταση
εκτίμηση από καρδιολόγο εισαγωγή στην αίθουσα ανάνηψης αναπνευστική οξέωση, υπερκαπνικό κώμα (PH: 7 και PCO2: 94 mmHg)- τοποθέτηση Κ.Φ.Κ. και διασωλήνωση INR: 2.89, APTT: απροσδιόριστο WBC: 16400/μL, Ht: 31.8% α/α θώρακος CT- εγκεφάλου, θώρακος

3 α/α θώρακος διόγκωση πυλών πιθανά διηθητικά στοιχεία ΔΕ βάσης
εκσήμανση διάμεσου δικτύου άμφω διόγκωση πυλών πιθανά διηθητικά στοιχεία ΔΕ βάσης ασαφοποίηση ΠΔΓ άμφω

4 χωρίς ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα
CT- εγκεφάλου χωρίς ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα

5 CT- θώρακος εικόνα πύκνωσης με αεροβρογχόγραμμα στους κάτω λοβούς άμφω
παρουσία πλευριτικού υγρού άμφω εκσήμανση διάμεσου δικτύου- συμφόρηση των κεντρικών αγγείων εικόνα θολής υάλου λεμφαδένες Τα ευρήματα αποδίδονται σε καρδιακή ανεπάρκεια με πυκνώσεις φλεγμονώδους αιτιολογίας

6 Διακομιδή στη ΜΕΘ του Θεαγενείου νοσοκομείου και επιστροφή της ασθενούς μετά από 2 ημέρες στην κλινική μας βελτιωμένη

7 Κλινική εξέταση Α.Π.: 140/75 mmHg Σφύξεις : 74 bpm
SpO2: 98% με μάσκα στα 9 lt Θ: 36.5οC S1,S2 ευκρινείς, άρρυθμοι ακρόαση πνευμόνων: τρίζοντες άμφω Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη με εντερικούς ήχους παρόντες GCS: 15 Έφερε Κ.Φ.Κ. Ελήφθησαν καλλιέργειες αίματος και ούρων Ελήφθησαν καλ/ες αίματος και ούρων

8 ΗΚΓ

9 Ατομικό Αναμνηστικό Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
Αρτηριακή υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή υπό ασενοκουμαρόλη Υποθυρεοειδισμός

10 Φαρμακευτική αγωγή ΜΕΘ
εσομεπραζόλη 40mg IV 1x1 ανιδουλαφουνγκίνη 100mg 1x1 λινεζολίδη 600mg 1x2 αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη 6gr 1x3 λεβοθυροξίνη 100μg 1x1 ραμιπρίλη 5mg 1x1 φονταπαρινόξη 2.5 1x1 Ιπρατρόπιο/σαλβουταμόλη inh. 1x3 βουδεσονίδη inh. 1x2 φουροσεμίδη IV 1/2x4

11 Αέρια αρτηριακού αίματος
PH: 7.380 pCO2: 49.6 mmHg HCO3-: 28.7 mmol/L pO2: 106 mmHg sO2: 100.1% Lac: 10 mg/dl Μάσκα απλή στα 9 lt

12 Εργαστηριακός έλεγχος
Γενική αίματος WBC 12900/μl Ne 86% Ly 5.9% Ht 32.9 % Hb 11.1 % RBC 3.70/ μl PLT 211000/μl MCV 89.0 fl MCH 30.1 pg Μηχανισμός πήξης PT 13.4 sec APTT 34.8 sec INR 1.14 ινωδογόνο 579.4 Γενική ούρων Ε.Β. 1010 pH 6.0 λεύκωμα - πυοσφαίρια 0-1 ερυθρά 3-4

13 Εργαστηριακός έλεγχος
Βιοχημικό SGOT 12 U/L Glu 152 mg/dl SGPT 11 U/L Cr. 1.55 mg/dl Λεύκωμα g% 7.2 Urea 72 mg/dl Αλβουμίνη g% 3.6 UA 8.8 mg/dl Bil. 0.72/0.33 mg/dl LDH 325 U/L K 3.8 mmol/lt CPK 91 U/L Na 145 mmol/lt γ-GT 16 U/L CRP 120 TKE 106

14 Φαρμακευτική αγωγή ομεπραζόλη IV 1x1 ραμιπρίλη 5mg PO 1x1
φονταπαρινόξη 7.5 SC 1x1 ιπρατρόπιο neb 1x4 βουδεσονίδη neb 1x2 φουροσεμίδη IV 1x3 ινσουλίνη ταχείας δράσης 1x3 ινσουλίνη μακράς δράσης 1x1 πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 4.5 mg IV 1x4 τεϊκοπλανίνη 800mg IV 1x2

15 2η ημέρα νοσηλείας απομονώνεται στην καλλιέργεια ούρων klebsiella pneumoniae αλλαγή ουροκαθετήρα και λήψη νέας κ/ας ούρων η οποία είναι αρνητική (αποικισμός) κ/α αίματος: klebsiella pneumoniae και stenotrophomonas maltophilia αφαίρεση Κ.Φ.Κ. και καλλιέργεια του άκρου

16 Αλλαγή της αγωγής Χορήγηση αμικασίνης 1gr (1 ώση εφάπαξ) και έναρξη γενταμικίνης (garamycin 80mg IV 1x4) Πιθανή αλλεργική αντίδραση της ασθενούς στη γενταμυκίνη (πυρετικό κύμα ως 38ο C, ρίγος, βρογχόσπασμος, ↓ A.Π.) Διακοπή γενταμικίνης και έναρξη κολιστίνης (colistin: φόρτιση x1 και έπειτα x2)

17

18

19

20 Την 7η ημέρα απομονώνεται από την κ/α του άκρου του ΚΦΚ staphylococcus epidermidis

21 Την 9η ημέρα νοσηλείας Διακοπή της προηγούμενης αντιβιοτικής αγωγής λόγω αύξησης της CRP και επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας και έναρξη τριμεθοπρίμης/ σουλφαμεθοξαζόλης (bactrimel IV 2amp x3) και τιγεκυκλίνης ( tygacil 50mg IV 1x2)

22

23 Εξέλιξη της ασθενούς Απύρετη σχεδόν καθ΄ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας της Βελτίωση του αναπνευστικού Βελτίωση των ακροαστικών και απεικονιστικών ευρημάτων Σταδιακή αποδέσμευση από το Ο2 Αρνητικοποίηση όλων των καλλιεργειών Βελτίωση του εργαστηριακού προφίλ

24 α/α θώρακα

25 Η ασθενής εξέρχεται την 17η ημέρα της νοσηλείας της βελτιωμένη, αιμοδυναμικά και αερομετρικά σταθερή με οδηγίες Φαρμακευτική αγωγή εξόδου παντοπραζόλη 40mg 1x1 φουροσεμίδη 1/2x2 λεβοθυροξίνη 100mg 1x1 ασενοκουμαρόλη σιταγλιπτίνη 50mg 1x1 πραβαστατίνη 40mg 1x1

26

27

28 Dellinger R. et al. Crit Care Med J 2013

29 Οδηγία Ο στόχος της θεραπείας είναι η χορήγηση άμεσα αποτελεσματικού ενδοφλέβιου αντιβιοτικού από τη στιγμή της αναγνώρισης της σηπτικής καταπληξίας (shock) (grade 1B) ή της βαριάς σήψης χωρίς καταπληξία (grade 1C)

30 Σχόλια: Δεν έχει εκτιμηθεί το κατά πόσο είναι εφικτό για τον κλινικό γιατρό να αναγνωρίσει την κατάλληλη στιγμή Η πλειοψηφία των δεδομένων συστήνει άμεση έναρξη του θεωρούμενου πιο κατάλληλου αντιβιοτικού και εντός 1 ώρας από τη διάγνωση της βαριάς σήψης ή του σηπτικού shock

31 Οδηγία 2a. Συστήνεται η αρχική εμπειρική θεραπεία να περιλαμβάνει φάρμακα με δράση έναντι όλων των πιθανών παθογόνων (βακτηρίων και/ή μυκήτων ή ιών) και τα οποία να εμφανίζουν «διείσδυση» σε ικανοποιητικές συγκεντρώσεις στους ιστούς που θεωρούνται η πηγή της σήψης (grade 1B)

32 Η εμπειρική επιλογή του αντιμικροβιακού εξαρτάται:
Σχόλια: Η εμπειρική επιλογή του αντιμικροβιακού εξαρτάται: Ιστορικό του ασθενή (δυσανεξίες σε φάρμακα, πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών, υποκείμενο νόσημα, το κλινικό σύνδρομο) Ευαισθησία των παθογόνων της κοινότητας και του Νοσοκομείου (καθώς και τα παθογόνα που επιβεβαιωμένα είχαν αποικίσει στο παρελθόν τον ασθενή) Τα πιο κοινά παθογόνα που ευθύνονται για σηπτικό shock σε νοσηλευόμενους είναι: Gram (+) βακτήρια Gram (-) Μικτοί πληθυσμοί Μη κοινά παθογόνα σε επιλεγμένους ασθενείς (όπως Candida κ.α.) Μεγάλο εύρος παθογόνων σε ουδετεροπενικούς ασθενείς Επιλέγοντας την εμπειρική θεραπεία θα πρέπει οι θεράποντες να γνωρίζουν την επίπτωση του οξακιλλίνη (μεθικιλλίνη)-ανθεκτικού Staphylococcus aureus και την αντίσταση των gram (-) βάκιλλων ορισμένων κοινοτήτων και μονάδων υγείας στις ευρέος φάσματος β-λακταμάσες και καρβαπενέμες Φλουκοναζόλη και εχινοκαντίνη σε υποψία καντιντίασης (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 1.α.2 το τελευταίο τρίμηνο

33 Οδηγία 2b. Η αντιμικροβιακή θεραπεία επανεκτιμάται καθημερινά για πιθανή αποκλιμάκωση με σκοπό την αποτροπή της αντίστασης και την ελάττωση της τοξικότητας και του κόστους (grade 1B)

34 Σχόλια: Σε περίπτωση ταυτοποίησης του υπεύθυνου μικροβιακού παράγοντα συστήνεται αποκλιμάκωση και χορήγηση εστιασμένης θεραπείας που είναι ασφαλής και cost-effective Σε κάποιες περιπτώσεις υπάρχει ένδειξη για συνέχιση συγκεκριμένων συνδυασμών αντιβιοτικών ακόμη και μετά το τεστ ευαισθησίας (ψευδομονάδα ευαίσθητη μόνο στις αμινογλυκοσίδες, εντεροκοκκική ενδοκαρδίτιδα, Acinetobacter ευαίσθητο μόνο στις πολυμυξίνες) Ελαττώνοντας το φάσμα και τη διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας ελαττώνεται η πιθανότητα επιλοίμωξης με ανθεκτικό μικροοργανισμό (Candida, Clostridium difficile, εντερόκοκκος ανθεκτικός στη βανκομυκίνη)

35 Οδηγία 3. Συστήνεται η χρήση των χαμηλών επιπέδων προκαλσιτονίνης και άλλων παρομοίων δεικτών με σκοπό τη διακοπή της εμπειρικής θεραπείας σε ασθενείς που φαίνονται σηπτικοί αλλά δεν έχουν αποδεδειγμένα λοίμωξη (grade 2C) Υπάρχουν δεδομένα που το υποστηρίζουν αλλά η κλινική εμπειρία είναι περιορισμένη και υπάρχει ο κίνδυνος να βλάψουμε τον ασθενή

36 Οδηγία 4a. Η εμπειρική θεραπεία πρέπει να παρέχει αντιμικροβιακή δράση έναντι των πιο πιθανών παθογόνων σε σχέση με την παρούσα νόσο και τα τοπικά πρότυπα λοιμώξεων (grade 2C) - Συστήνεται συνδυασμός εμπειρικής θεραπείας για ουδετεροπενικούς ασθενείς με βαριά σήψη (grade 2B) και για ασθενείς με πολυανθεκτικά παθογόνα όπως το Acinetobacter και η Pseudomonas spp (grade 2B)

37 Οδηγία 4a. Για επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις, αναπνευστική ανεπάρκεια και σηπτικό shock και για βακτηριαιμία από P. aeruginosa συστήνεται συνδυασμός μιας ευρέος φάσματος β-λακτάμης και είτε μιας αμινιγλυκοσίδης ή φλουοροκινολόνης (grade 2B) - Ένας πιο σύνθετος συνδυασμός β-λακτάμης και μακρολίδης προτείνεται για ασθενείς με σηπτικό shock και μικροβιαιμία από Streptococcus pneumoniae (grade 2B) Σε υποψία πολυανθεκτικού στελέχους χρησιμοποιούνται σύνθετοι συνδυασμοί λ.χ καρβαπενέμες, colistin, ριφαμπικίνη κ.α ενώ μια πρόσφατη ελεγχόμενη μελέτη έδειξε ότι δεν υπάρχει όφελος από την προσθήκη φλουοροκινολόνης σε καρβαπενέμη σε πληθυσμούς με χαμηλά ποσοστά ανθεκτικών μικροβίων

38 Οδηγία 4b. Ο συνδυασμός εμπειρικής θεραπείας σε ασθενείς με βαριά σήψη δεν πρέπει να χορηγείται πάνω από 3-5 ημέρες. Πρέπει να γίνεται αποκλιμάκωση και παραμονή του κατάλληλου αντιμικροβιακού παράγοντα μόλις γίνει γνωστό το αποτέλεσμα του αντιβιογράμματος (grade 2B) - Εξαιρέσεις αποτελούν η μονοθεραπεία με αμινογλυκοσίδες σε σήψη από P. aeruginosa που γενικώς πρέπει να αποφεύγεται και η συνδυασμένη θεραπεία σε συγκεκριμένες μορφές ενδοκαρδίτιδας που είναι δικαιολογημένη Συνδυασμό εμπειρικής θεραπείας εννοούμε συνήθως τουλάχιστον δύο τάξεις αντιβοτικών (συνήθως β-λακτάμες και μακρολίδη, φλουοροκινολόνη ή αμινογλυκοσίδη) και υπάρχει πληθώρα μελετών οι συνδυασμοί αυτοί προσφέρουν σημαντικό κλινικό όφελος σε βαριά πάσχοντες ασθενείς και υψηλού κινδύνου για θάνατο αλλά λόγω της αντοχής στα αντιβιουικά που αναπτύσσεται παγκοσμίως οι συνδυασμοί ευρέως φάσματος συστήνονται για την αρχική αντιμετώπιση

39 Οδηγία 5. Η θεραπεία συστήνεται να διαρκεί 7-10 ημέρες (εφόσον κλινικά ενδείκνυται) Μεγαλύτερη διάρκεια σε (grade 2C): Ασθενείς με μικρή κλινική ύφεση Ασθενείς με μη παροχετεύσιμες εστίες λοίμωξης Βακτηριαιμία από S. aureus Ορισμένες μυκητιασικές και ιογενείς λοιμώξεις Ανοσολογικές ανεπάρκειες (ουδετεροπενία) Οι κλινικοί γιατροί είναι καλό να γνωρίζουν ότι οι αιμοκαλλιέργειες μπορεί να είναι αρνητικές σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων βαριάς σήψης ή schock παρόλο που οι περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να οφείλονται σε μικρόβια ή μύκητες

40 Οδηγία 6. Η αντιική θεραπεία συστήνεται να ξεκινά όσο το δυνατό νωρίτερα σε ασθενείς με ιογενή βαριά σήψη ή σηπτικό shock (grade 2C) Περιλαμβάνονται: Αντιική θεραπεία επί υποψίας ή επιβεβαιωμένης γρίπης σε ασθενείς με βαριά συνδρομή Αντιική θεραπεία επί υποψίας ή επιβεβαιωμένης γρίπης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για επιπλοκές από τη λοίμωξη Θεραπεία με αναστολέα της νευραμινιδάσης (oseltamivir ή zanamivir) για ασθενείς με λοίμωξη από H1N1 (2009), ιό τύπου Α (H3N2) ή τύπου B ή σε άγνωστο τύπο Θεραπεία με ακυκλοβίρη σε πρωτοπαθή ή γενικευμένη λοίμωξη από ιό ανεμευλογιάς-ζωστήρα και σε ασθενείς με διασπορά από ιό του απλού έρπητα Ενώ όσον αφορά στον CMV και ενώ ιαιμία ανιχνεύεται συχνά σε βαριά πάσχοντες (15-35%) το επίπεδο των αποδείξεων που υφίσταται δεν επιτρέπει συστάσεις για θεραπεία

41 Οδηγία 7. Δεν συστήνεται χορήγηση αντιμικροβιακού παράγοντα σε βαριές φλεγμονώδεις καταστάσεις που θεωρούνται μη μικροβιακής αιτιολογίας

42

43 Ευχαριστώ