ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ Σοφία Ζυγά Επίκουρος Καθηγήτρια Τμήματος Νοσηλευτικής Πανεπιστημίου Πελοποννήσου.

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ Σοφία Ζυγά Επίκουρος Καθηγήτρια Τμήματος Νοσηλευτικής Πανεπιστημίου Πελοποννήσου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1

2 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ Σοφία Ζυγά Επίκουρος Καθηγήτρια Τμήματος Νοσηλευτικής Πανεπιστημίου Πελοποννήσου

3 Γενικά  Η διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών από τον οργανισμό είναι πολύ σημαντική για τη λειτουργία των κυττάρων.  Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών συστήνεται σε ασθενείς που χρειάζονται για κάποιο λόγο ηλεκτρολύτες, νερό, θερμίδες, βιταμίνες ή και άλλες θρεπτικές ουσίες.  Μπορεί βέβαια ενδοφλέβια να δοθεί αίμα, πλάσμα και άλλα προϊόντα του αίματος, όπως επίσης και φάρμακα διαλυμένα σε διάφορους ορούς.

4 Γενικά  Τα υγρά του οργανισμού κατανέμονται σε δύο κυρίως χώρους, τον ενδοκυττάριο και τον εξωκυττάριο (αυτός χωρίζεται στον διάμεσο και στον αγγειακό).  Τα υγρά παραμένουν στο χώρο τους με διάφορους «φρουρούς» που υπάρχουν σε κυτταρικό επίπεδο. Στη λειτουργία των φρουρών αυτών παίζουν ρόλο το νάτριο του ορού, η ωσμωτικότητα, η γλυκόζη, η λευκωματίνη, η αντιδιουρητική ορμόνη και η αλδοστερόνη.

5 Ενδοκυττάριο45% 31.5 kg Ενδοκυττάριο45% Διάμεσο 10.5 % 7.35 kg Διάμεσο 10.5 % 7.35 kg Ενδαγγειακό4.5% 3.15 kg Ενδαγγειακό4.5% Ολικό βάρος σώματος Κατανομή Υγρών Εξωκυττάριο Κυτταρική μεμβράνη Τριχοειδική μεμβράνη

6 Πρόσληψη Υγρών Νερό από ροφήματα: 1600 ml (64%) Νερό από τροφές: 700 ml (28%) Νερό από μεταβολισμό: 200 ml (8%)

7 Αποβολή Υγρών Δέρμα: 550 ml (25%) Κόπρανα: 150 ml (5%) Πνεύμονες: 300 ml (11%) Ούρα: 1500 ml (59%)

8 Όσμωση & Διάχυση  Όσμωση είναι η καθαρή κίνηση νερού από μια περιοχή με χαμηλή συγκέντρωση διαλυτών σε μια περιοχή με ψηλότερη συγκέντρωση διαλυτών δια μέσου μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης.  Διάχυση είναι η καθαρή κίνηση διαλυτών από μια περιοχή με υψηλή συγκέντρωση σε μια περιοχή με χαμηλή συγκέντρωση.

9 Σύσταση Αίματος  8% του ολικού βάρους σώματος  Πλάσμα: 55% Νερό: 90% Διαλύτες: 10%  Έμμορφα στοιχεία: 45% Αιμοπετάλια Ερυθροκύτταρα Λευκοκύτταρα

10  Το νάτριο είναι το κύριο εξωκυττάριο κατιόν, το οποίο ευθύνεται για την κατακράτηση υγρών στον οργανισμό. Όταν υπάρχει έλλειμμα νερού, χάνεται λιγότερο νάτριο διαμέσου των νεφρών, με αποτέλεσμα να κατακρατείται στον οργανισμό που το έχει ανάγκη.  Το νάτριο εκτός από την παραπάνω λειτουργία προάγει και την νευρομυική λειτουργία, βοηθά στην οξεοβασική ισορροπία και επηρεάζει τα επίπεδα του χλωρίου και του καλίου. Ο νοσηλευτής θα πρέπει να αντιλαμβάνεται πότε ένας ασθενής είναι αφυδατωμένος από τους ξηρούς βλεννογόνους, την μειωμένη σπαργή του δέρματος (υπερκλείδια και έσω βουβωνική χώρα), την υπόταση, την ταχυκαρδία, την δυσκοιλιότητα, την άμβλυνση των εγκεφαλικών λειτουργιών και την μείωση της ποσότητας των ούρων.

11  Η αντιδιουρητική ορμόνη που ονομάζεται και βαζοπρεσσίνη εκκρίνεται από την υπόφυση σε περιπτώσεις υποογκαιμίας ή αυξημένης ωσμωτικότητας.  Μία αύξηση της ωσμωτικότητας απλά σημαίνει αύξηση των διαλελυμένων ουσιών. Με άλλα λόγια η αντιδιουρητική ορμόνη κατακρατά υγρά ή ενυδατώνει ασθενείς που αφυδατώθηκαν (αραιώνει τα πολλά διαλελυμένα σωματίδια του οργανισμού).  Για παράδειγμα αν βάλετε ένα κουταλάκι αλάτι σε ένα ποτήρι νερό, το αλάτι διαλύεται.

12  Η αλδοστερόνη επίσης προωθεί την επαναρρόφηση νερού στους νεφρούς, με σκοπό την ενυδάτωση του οργανισμού.  Η ωσμωτική πίεση είναι αυτή που συμβάλλει στην μετακίνηση των υγρών από τον αραιότερο προς τον πυκνότερο, έτσι ώστε τελικά να αποκατασταθεί νέα ωσμωτική ισορροπία (στόχος είναι πάντα η ωσμωτική πίεση σε όλα τα διαμερίσματα του οργανισμού να είναι ίδια).  Στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών μπορεί να χρησιμοποιηθούν ισότονα, υπότονα ή υπέρτονα διαλύματα (σε σχέση με το πλάσμα ή την γενική ωσμωτική πίεση των διαλυμάτων του οργανισμού). Ένα διάλυμα με ωσμωτική πίεση από 240 έως 340 mOsmol/L θεωρείται ισότονο. Όταν η ωσμωτικότητά του είναι πάνω από 340 mOsmol/L θεωρείται υπέρτονο και όταν είναι κάτω από 240 mOsmol/L θεωρείται υπότονο.

13 Η ωσμωτικότητα των υγρών του σώματος, όπως σε όλα τα διαλύματα, είναι προσθετική ιδιότητα, δηλαδή η τιμή της εξαρτάται από τον αριθμό των διαλυμένων σωματιδίων και όχι από το μέγεθός τους και εκφράζεται σε mOsm/kg νερού (Osmolality) ή σε mOsm/L διαλύματος σε συγκεκριμένη θερμο- κρασία (Osmolarity).

14 Τονικότητα  Ισοτονική  Υπερτονική  Υποτονική

15 Ισότονα Διαλύματα  Ίδια συγκέντρωση διαλυτών με τα RBC  Σε ενδοφλέβια έγχυση: δεν μετακινούνται υγρά  Παράδειγμα: 0.9% NaCL

16 Υπέρτονα Διαλύματα  Μεγαλύτερη συγκέντρωση διαλυτών από τα RBC  Σε ενδοφλέβια έγχυση: υγρά μετακινούνται στις φλέβες

17 Υπότονα Διαλύματα  Χαμηλότερη συγκέντρωση διαλυτών από τα RBC  Σε ενδοφλέβια έγχυση: υγρά μετακινούνται έξω από τις φλέβες

18 D/W 5%  Ισότονο (252 mOsmol/L)  Παρέχει ελεύθερο Η2Ο στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο. Προάγει τη νεφρική αποβολή διαλελυμένων ουσιών, δεν παρέχει ηλεκτρολύτες και δίνει ανά λίτρο 170 θερμίδες

19 D/W 10%  Υπέρτονο (505 mOsmol/L)  Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, παρέχει Η2Ο και 340 θερμίδες/λίτρο. Μπορεί να είναι ερεθιστικό για τις φλέβες όπου δίδεται

20  D/W 20%: Υπέρτονο (1011 mOsmol/L)  Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, χωρίς να προσφέρει ηλεκτρολύτες. Διαλύματα γλυκόζης με πυκνότητα >10% πρέπει να δίδονται σε κεντρικές φλέβες.  D/W 50%: Υπέρτονο (1700 mOsmol/L)  Προκαλεί ωσμωτική διούρηση, χωρίς να προσφέρει ηλεκτρολύτες.

21 N/S 0,9%  Ισότονο (308 mOsmol/L)  Αναπληρώνει το έλλειμμα σε NaCI και αποκαθιστά ή διατείνει τον εξωκυττάριο χώρο. Είναι το μόνο διάλυμα που μπορεί να δοθεί μαζί με προϊόντα αίματος

22  Ringers  Ισότονο (309 mosmol/L)  Αναπληρώνει το έλλειμμα K+, Na+, CI- και Ca++, ενώ δεν περιέχει γαλακτικά

23  Lactate Ringers  Ισότονο (273 mOsmol/L)  Έχει τη σύνθεση των ηλεκτρολυτών του ορού (χρειάζεται λίγο περισσότερο Κ+). Χρησιμοποιείται για αναπλήρωση υγρών του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα

24  Όταν χορηγείτε υγρά χωρίς αντλία πρέπει να γνωρίζεται πόσες σταγόνες με τη συγκεκριμένη συσκευή κάνουν ένα ml. Έτσι ενώ αυτό αναφέρετε πάνω στις συσκευές έγχυσης χονδρικά αναφέρουμε ότι στις συσκευές μικροσταγόνων χρειάζονται 50- 60 σταγόνες για κάθε ml, ενώ στις μεγαλοσταγόνες από 8-20 σταγόνες για κάθε ml. Για να υπολογίσουμε λοιπόν τον αριθμό των σταγόνων που πρέπει να δοθούν για να πάρει ο ασθενής συγκεκριμένη ποσότητα υγρών ανά ώρα εφαρμόζουμε την παρακάτω σχέση:  Σταγόνες/min=[Όγκος προς έγχυση (ml/h) x σταγόνες συσκευής/mi]/ 60 (min ώρας)  Αν λ.χ. θέλετε να δώσετε 1000 ml σε 8 ώρες με συσκευή που οι 30 σταγόνες=1 ml, τότε δώστε :Σταγόνες/min=[1000/8x30]/60=62,5 σταγόνες/min.

25  Σε κάθε διάλυμα η περιεκτικότητα μπορεί να εκφραστεί:  Με την επί τοις εκατό κατά βάρος περιεκτικότητα, που δείχνει πόσα γραμμάρια διαλυμένης ουσίας περιέχονται σε  100 γραμμάρια του διαλύματος π.χ. διάλυμα γλυκόζης 35% κ.β. σημαίνει ότι στα 500 γραμμάρια διαλύματος περιέχονται 175 γραμμάρια γλυκόζης (500*35/100)  Με την επί τοις εκατό κατ’ όγκο περιεκτικότητα που δείχνει πόσα γραμμάρια διαλυμένης ουσίας περιέχονται σε  100 ml του διαλύματος π.χ. σε Νormal Saline 0,9% κ.ο. σημαίνει ότι στα 250 ml διαλύματος περιέχονται 2,25 γραμμάρια sodium chloride (250*0,9/100)

26  Περιεκτικότητα διαλυτών 1 amp Nacl 15% περιέχει το 1ml / 2,5 meq 1 amp Kacl 10% περιέχει το 1 ml / 1,3 meq 1 amp CaCl υδροχλωρικό ασβέστιο 10% περιέχει 18 mg Ca 1 amp Ca γλυκονικό ασβέστιο 5% περιέχει 4,65 mg Ca 1 amp MgSo4 περιέχει το 1 ml / 20,4 mg 1 amp Ph περιέχει το 1 ml / 10 mg + 0,66 meq Na

27  Κρυσταλλοειδή διαλύματα είναι διαλύματα ηλεκτρολυτών ή οργανικών ενώσεων μικρού μοριακού βάρους που διαπερνούν εύκολα το ενδοθήλιο των αγγείων. Κολλοειδή είναι διαλύματα μεγαλομοριακών ενώσεων, οι οποίες διαπερνούν δύσκολα ή καθόλου το ενδοθήλιο των τριχοειδών αγγείων. Ισότονα ονομάζονται τα διαλύματα που έχουν την ίδια οσμωτική πίεση με αυτή του πλάσματος. Υπότονα ονομάζονται τα διαλύματα που έχουν χαμηλότερη οσμωτική πίεση με αυτή του πλάσματος. Υπέρτονα ονομάζονται τα διαλύματα που έχουν μεγαλύτερη οσμωτική πίεση με αυτή του πλάσματος.

28 Δράση Υπότονων Διαλυμάτων  Ο διαλύτης έξω από το κύτταρο είναι χαμηλότερος από το εσωτερικό του.  Νερό κινείται από χαμηλή σε υψηλή συγκέντρωση διαλυτών  Το κύτταρο γίνεται οιδηματώδες και πιθανά διασπάται !

29 Δράση Υπέρτονων Διαλυμάτων  Ο διαλύτης έξω από το κύτταρο είναι υψηλότερος από το εσωτερικό του.  Νερό κινείται από χαμηλή σε υψηλή συγκέντρωση διαλυτών.  Το κύτταρο συρρικνώνεται

30 Χορήγηση Υγρών ΚρυσταλλοειδήΚολλοειδή <M.B. Διέρχονται ευχερώς από την τριχοειδική μεμβράνη >M.B. Διέρχονται πολύ δυσχερέστερα από την τριχοειδική μεμβράνη

31 Κρυσταλλοειδή διαλύματα ΥΓΡΟ Να (mEq/l)CL (mEq/l)K (mEq/l)Ca (mEq/l)Mg (mEq/l)Ρυθμιστικά (mEq/l) PHΩσμωτικότητα (mOsm/l) Πλάσμα 1411034-552 Διττανθρακικά (26) 7,4289 0,9% NaCl 154 5,7308 Ringers Solution 14715544,4309 Ringers Lactate 13010943 Γαλακτικό οξύ (28) 6,4273

32 Κρυσταλλοειδή διαλύματα  Κανόνας 3:1 Απαιτούνται 3ml κρυσταλλοειδούς διαλύματος για να αναπληρωθεί απώλεια αίματος 1ml  Μετά από χορήγηση 1lt N/S ο ενδαγγειακός όγκος αυξάνεται κατά 275 ml ενώ ο διάμεσος κατά 875ml.  R/L ασύμβατο με αρκετά φάρμακα επειδή το Ca μπορεί να επηρεάσει τη βιοδιαθεσιμότητά τους  R/L δεσμεύει τα κιτρικά άλατα που έχουν ως αντιπηκτικό τα παράγωγα αίματος και μπορεί να προκαλέσει θρόμβωση

33 Κολλοειδή Διαλύματα ΔιάλυμαΣύνθεση Ζελατίνης (Gelofusine, Haemaccel) Πολυπεπτίδια από κολλαγόνο βόειας προέλευσης Δεξτράνης (Rheomacrodex, Macrodex) Πολυσακχαρίτες βακτηριακής προέλευσης Διάλυμα υδροξυ-αιθυλο- αμυλο-πηκτίνης HES (Starch) (Hetastarch 6%, Pentastarch, Voluven, Haesteril) Φυσικά πολυμερή αμυλοπηκτίνης Αλβουμίνης (5%, 20%, 25%)Φυσικά πολυπεπτίδια, παράγωγα αίματος μετά κατεργασία

34 Διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών Διαταραχές όγκου και της ωσμωτικής πίεσης του εξωκυττάριου χώρου Διαταραχές όγκου Υποογκαιμία Υπερογκαιμία Διαταραχές της ωσμωτικής πίεσης Υπονατριαιμία Υπερνατριαιμία Άλλες υπερωσμωτικές καταστάσεις

35 Διαταραχές της συγκέντρωσης διαφόρων συστατικών Κάλιο Μαγνήσιο Ασβέστιο Φωσφόρος

36 Εργαστηριακός έλεγχος  Προσδιορισμό ηλεκτρολυτών ορού (κάλιο, νάτριο, χλώριο), διττανθρακικών, ουρίας και κρεατινίνης  Σε σοβαρές καταστάσεις: ασβέστιο, φωσφόρος, μαγνήσιο  Διαδοχικές μετρήσεις βάρους σώματος : αξιόπιστος δείκτης μεταβολών κυκλοφορούντος όγκου σε σύγκριση με το ισοζύγιο προσλαμβανόμενων- αποβαλλόμενων υγρών

37 Εργαστηριακός έλεγχος  Αν οι αρχικές μετρήσεις των ηλεκτρολυτών παρουσιάσουν διαταραχές, αν ο ασθενής βρίσκεται σε παρεντερική χορήγηση υγρών, αν υπάρχουν ενδείξεις νεφρικής βλάβης, αν υπάρχουν εκδηλώσεις από το ΚΝΣ τότε ο προσδιορισμός των παραμέτρων αυτών πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 24 ώρες

38 Διαταραχές όγκου  Ο κύριος ρυθμιστής του όγκου του εξωκυττάριου χώρου είναι το νάτριο. Για πρακτικούς λόγους δεχόμαστε ότι το νάτριο περιορίζεται στον εξωκυττάριο χώρο.  Ο νεφρός, όργανο ελέγχου της αποβολής ή της επαναρρόφησης του νατρίου, αποκτά ιδιαίτερη σημασία λόγω του καθοριστικού ρόλου που διαδραματίζει στην ομοιόσταση του εξωκυττάριου όγκου. Ο νεφρός αποβάλλει νάτριο όταν ο εξωκυττάριος όγκος διαστέλλεται και το κατακρατεί όταν συστέλλεται. Στην πραγματικότητα δεν είναι ο όγκος του εξωκυττάριου υγρού που ρυθμίζει την αποβολή ή την κατακράτηση νατρίου αλλά ο δραστικός όγκος αίματος (effective blood volume) που διηθείται στα σπειραματικά σωληνάρια.

39 Διαταραχές όγκου Ο δραστικός όγκος αίματος εξαρτάται από την επαρκή πλήρωση του αρτηριακού δένδρου. Απαιτούνται δύο προϋποθέσεις: Φυσιολογική καρδιακή παροχή Φυσιολογικές περιφερικές αντιστάσεις Εάν μία από τις παραπάνω προϋποθέσεις δεν πληρούται τότε το αποτέλεσμα είναι η ανεπαρκής πλήρωση του αρτηριακού χώρου. ( π.χ αιτίες που προκαλούν έκπτωση της καρδιακής λειτουργίας)

40 υποογκαιμία  Παρατηρείται στις καταστάσεις που οι απώλειες νατρίου υπερβαίνουν κατά πολύ το ποσό του νατρίου που προσλαμβάνεται.  Αίτια: αιμορραγία, χρήση διουρητικών, απώλεια υγρών από ΓΕΣ (ΜΕΘ) λόγω παρατεταμένης ρινογαστρικής αναρρόφησης ή συνεχιζόμενης διάρροιας. Αν οι απώλειες δεν αντικατασταθούν το τελικό αποτέλεσμα είναι το αρνητικό ισοζύγιο νατρίου και η υποογκαιμία

41 υποογκαιμία  Δεν υπάρχουν εργαστηριακά κριτήρια ενδεικτικά της υποογκαιμίας.  Η διάγνωση στηρίζεται σε κλινικές ενδείξεις : ταχυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης  Στην περίπτωση που η υποογκαιμία είναι μεγάλου βαθμού και στον άρρωστο έχουν χορηγηθεί υπότονα διαλύματα υγρών ΙV είναι ενδεχόμενο να συνυπάρχει υπονατριαιμία  Οι υπογκαιμικές καταστάσεις διορθώνονται εύκολα με ΙV χορήγηση ισότονου διαλύματος νατρίου.

42 υπερογκαιμία  Σε άτομα με φυσιολογική καρδιακή και νεφρική λειτουργία, ανώμαλη κατακράτηση νατρίου και ύδατος είναι εξαιρετικά σπάνια. Στους βαρέως πάσχοντες, όμως, που η νεφρική λειτουργία μπορεί να διαταραχθεί ακόμα και από τη βλάβη της καρδιακής αντλίας, η ανώμαλη έκπτυξη του εξωκυττάριου χώρου λόγω κατακράτησης νατρίου και ύδατος μπορεί να έχει καταστροφικά αποτελέσματα.  Αν η αύξηση του όγκου περιορίζεται στον αγγειακό χώρο τότε εκτός από την αύξηση της αρτηριακής πίεσης, η πρόκληση πνευμονικού οιδήματος είναι μια ισχυρή πιθανότητα.  Στην περίπτωση που η αύξηση του όγκου των υγρών αφορά τον εξωκυττάριο χώρο η κύρια εκδήλωση είναι η εμφάνιση οιδήματος και η συγκέντρωση υγρού στις ορογόνιες κοιλότητες. Η εγκατάσταση καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος στο βαρέως πάσχοντα κατά κανόνα οφείλεται στην ενδοφλέβια χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων αίματος και υγρών. 

43 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ Υπονατριαιμία ολιγουρία ΟΧΙ Μικρού βαθμού υποογκαιμία ΝΑΙ Βαριά υποογκαιμία Προνεφρική αζωθαιμία ↑ ουρία, φυσιολογική κρεατινίνη ΟΝΑ ↑ νάτριο ούρων

44 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ ↑ αγγειακού χώρου ↑ ΑΠ, καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Αύξηση όγκου στον εξωκυττάριο χώρο Περιφερικό οίδημα Φυσιολογική νεφρική- καρδιακή λειτουργία Αυτόματη αποβολή νατρίου ή διουρητική αγωγή Μη φυσιολογική νεφρική- καρδιακή λειτουργία η διουρητική αγωγή πιθανόν να επιδεινώσει το οίδημα

45 Πνευμονικό οίδημα  Αιτιολογία: συνήθως καρδιογενές (έμφραγμα μυοκαρδίου, υπερτασική κρίση, απορρύθμιση χρόνιας αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας), υπερφόρτωση με υγρά (νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο), λοιμώξεις ( πνευμονία), αναφυλακτικό σοκ τοξικής αιτιολογίας, νευρογενές (ΚΕΚ, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα) κ.α

46 Κλινική εικόνα  Αιφνίδια έναρξη, δύσπνοια μεγάλου βαθμού, ρόγχοι, κυάνωση, αφρώδη ροδόχροα πτύελα, ταχυκαρδία, ↓ Α Π, περιφερικό οίδημα, συμφόρηση στις φλέβες του τραχήλου, ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας  Θεραπεία: καθιστή θέση, απελευθέρωση αναπνευστικών οδών, Οξυγόνο, νιτρώδη, διαζεπάμη, ντοπαμίνη, δοβουταμίνη, φουροσεμίδη,…….. Μηχανικός αερισμός

47 Διαταραχές ωσμωτικής πίεσης

48 Ολικό ύδωρ σώματος  Ενήλικες: 45- 60% σωματικού βάρους  Νεογνά: 80% σωματικού βάρους  Κατανομή ύδατος στον οργανισμό: στον ενδοκυττάριο χώρο που αποτελεί το 30-40% του σωματικού βάρους και στον εξωκυττάριο χώρο που αποτελεί το 20%.

49 Εκατοστιαία αναλογία της περιεκτικότητας σε ύδωρ των διαφόρων ιστών του σώματος  Μύες 75%  Λίπος 10%  Οστά 30%  Άνδρες 60%  Γυναίκες 50-55%  Παιδιά 75%  Έμβρυα 3 μηνών 75%  Παχύσαρκοι 94%  Ελάττωση με πάροδο ηλικίας 40%

50 αφυδάτωση  Συχνότερη μεταβολική διαταραχή και οφείλεται σε μειωμένη πρόσληψη ή αυξημένη απώλεια ύδατος από τον οργανισμό  Απώλεια ύδατος:( εξάτμιση ύδατος από τους πνεύμονες- πυρετό, δύσπνοια, τραχειοστομία, χορήγηση οξυγόνου), τραύμα, έντονη εφίδρωση, εγκαύματα

51 συμπτωματολογία  Πυρετός  Ταχυκαρδία  Χαμηλή ΑΠ  Ολιγουρία  Απότομη απώλεια βάρους  Ξηρότητα βλεννογόνων  Ψευδαισθήσεις- παραλήρημα- σπασμοί- κώμα - θάνατος

52 Έλλειμμα ύδατος  0,6 x ΣΒ(kg) x Na ορού / 140 = Ολικό ποσό ύδατος που χρειάζεται για να επαναφέρει το Να ορού στη φυσιολογική τιμή  Ολικό ποσό ύδατος – ( 0,6 x ΣΒ)= Έλλειμμα υγρών

53 θεραπεία  Ασφαλής τακτική: χορήγηση του ½ ή ¾ του υπολογισθέντος ελλείμματος το πρώτο 24 ωρου  Η ταχεία αντικατάσταση ιδιαίτερα σε αρρώστους με χρόνια υπερνατριαιμία ενέχει τον κίνδυνο πρόκλησης εγκεφαλικού οιδήματος

54 θεραπεία  Χορήγηση ύδατος υπό τη μορφή διαλυμάτων δεξτρόζης 5% σε όγκο ικανό να αποκαταστήσει τη νεφρική λειτουργία και τον αιματοκρίτη στα φυσιολογικά επίπεδα για να ελαττωθεί βαθμιαία το Να του πλάσματος στα 140mEq/L  Αν υπάρχει φυσιολογική νεφρική λειτουργία: 2000- 3000 ύδατος ημερησίως ( 1500 ml/ m 2 σωματικής επιφάνειας

55 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΗΛΕΚΤΡOΛΥΤΩΝ Υποκαλιαιμία: Κ < 3.5 mmol/L Υπερκαλιαιμία: Κ > 5.5 mmol/L Υπερασβεστιαιμία: Ca >2.6 mmol/L Υπασβεστιαιμία:Ca < 2.2 mmol/L Υπομαγνησιαιμία: Mg < 0.74 mmol/L Υπερμαγνησιαιμία: Mg > 1.08 mmol/L

56 Ρόλος των Ηλεκτρολυτών  Νευρικό σύστημα Μετάδοση δυναμικών ενέργειας  Καρδιαγγειακό σύστημα Καρδιακή αγωγιμότητα και συστολή

57 Διαταραχές καλίου  Από τα 3500mEq καλίου που συνολικά έχει ένα φυσιολογικό άτομο μόνο 70 mEq βρίσκονται στο πλάσμα και στον εξωκυττάριο χώρο.  Η συγκέντρωση του καλίου που προσδιορίζεται στο εργαστήριο αντιπροσωπεύει αυτό ακριβώς το κλάσμα, δηλαδή το 2% του συνολικού ποσού.

58 Αίτια Υποκαλιαιμίας (<3.5 mEq/L)  Ανεπαρκής πρόσληψη  Αυξημένη απώλεια από ΓΕΣ  Αυξημένη απώλεια από νεφρούς  Ενδοκυττάρια είσοδος (Παρατεταμένη ρινογαστρική αναρρόφηση- Διάρροια - Μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών- Διουρητικά- Αλκάλωση)

59 Κλινικές Εκδηλώσεις Υποκαλιαιμίας (<2.5 mEq/L)  Μυϊκή αδυναμία  Νοητικές διαταραχές  Διαταραχές ΗΚΓ (μη ειδικές) Κύματα U, μείωση επάρματος Τ  Αρρυθμίες

60 Αντιμετώπιση Υποκαλιαιμίας  Χορήγηση 0.7 mEq/kg σε 1-2 h, iv αν Κ ορού <2.5 mEq/L Μυϊκή αδυναμία Διαταραχές ΗΚΓ  χορήγηση 80-100 mEq σε 1 h από 2 φλέβες αν Κ ορού <2 mEq/L Όχι ταχεία έγχυση σε άνω κοίλη φλέβα ή δεξιό κόλπο  Σε έλλειψη ανταπόκρισης, έλεγχος Mg  Αποκατάσταση ελλείματος σε λίγες ημέρες

61 Αίτια Υπερκαλαιμίας (>5.5 mEq/L)  Αυξημένη πρόσληψη  Μειωμένη απέκκριση από νεφρούς  Ενδοκυττάρια έξοδος

62 Κλινικές Εκδηλώσεις Υπερκαλαιμίας (>5.5 mEq/L)  Μυϊκή αδυναμία  Διαταραχές ΗΚΓ Ψηλό & στενό έπαρμα Τ Μείωση επάρματος Ρ Αύξηση διαστήματος PR Εξάλειψη επάρματος Ρ Διεύρυνση συμπλέγματος QRS Κοιλιακή ασυστολία

63 Υπολογισμός ελλείμματος καλίου  Σε ολιγουρικούς ασθενείς: (3.8- Χ) x ΒΣ x 2/3  Επί φυσιολογικού ποσού ούρων: (4.8- Χ) x ΒΣ x 2/3 όπου Χ : η τιμή Καλίου ορού  Πρόληψη υποκαλιαιμίας!

64 Διαταραχές όγκου  Ο ρυθμός ενδοφλέβιας έγχυσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 40 mEq/h και επί ολιγουρίας τα 15 mEq/h  Το χορηγούμενο διάλυμα δεν πρέπει να περιέχει περισσότερο από 40 mEq/h ενώ η χορηγούμενη ποσότητα καλίου το 24ωρο δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 200 mEq/  Η υποκαλιαιμία δεν πρέπει να διορθώνεται σε βραχύ χρονικό διάστημα αλλά σε περίοδο 48- 72 ωρών

65 Διαταραχές Μαγνησίου  Ενδοκυττάριο Κατιόν. 1% της συνολικής ποσότητας βρίσκεται στον εξωκυττάριο χώρο  Υπερμαγνησιαιμία: μετά από εξωγενή χορήγηση μεγάλης ποσότητας ή σε συνδυασμό με νεφρική βλάβη  Αίτια: οξύς και χρόνιος αλκοολισμός- φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου- παρατεταμένο διαρροϊκό σύνδρομο- παρεντερική διατροφή- θεραπεία με αμινογλυκοσίδες  Κλινικές εκδηλώσεις: αυξημένη νευρομυική ευερεθιστότητα με μυϊκό τρόμο και σπασμός στην περιοχή του καρπού

66 υπασβεστιαιμία  Κυριότερα κλινικά σημεία: τετανία, σπασμοί, διανοητική σύγχυση, κώμα  Συχνότερα αίτια: θυρεοειδεκτομή- παραθυρεοειδεκτομή, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, οξεία παγκρεατίτιδα, χορήγηση φωσφόρου  Αντιμετώπιση: ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ή χλωριούχου ασβεστίου

67 υπερασβεστιαιμία  Καρκίνος με ή χωρίς οστικές μεταστάσεις  Υπερπαραθυρεοειδισμός  Παρατεταμένη ακινητοποίηση  Διουρητική φάση ΟΝΑ κ.α  Συμπτωματολογία: μη ειδικά συνήθως ( λήθαργος, σύγχυση, ψυχωσικές διαταραχές, υπέρταση, ναυτία και έμετος, πολυδιψία και πολυουρία)  Αντιμετώπιση: ενυδάτωση με φυσιολογικό ορό για επαρκή διούρηση, διουρητικά της αγκύλης

68 Διαταραχές φωσφόρου  Υποφωσφαταιμία - Αίτια: χρόνιος αλκοολισμός, εκτεταμένα εγκαύματα, διαβητική κετοξέωση, παρεντερική διατροφή, αναπνευστική αλκάλωση, βαριά διαταραχή θρέψης  Βλαπτικές συνέπειες ελλείμματος φωσφόρου: μυϊκή αδυναμία, εγκεφαλοπάθεια, μειωμένη αποδέσμευση οξυγόνου από τα ερυθροκύτταρα, ανώμαλη λειτουργία αιμοπεταλίων και λευκοκυττάρων και οστεομαλακία

69 Ομοιόσταση Νατρίου (Na)  Na ορού 135-145 mEq/L  Ολικό ποσό TBNa 50-60 mEq/kg Ανταλλάξιμο 76% (85% ECF, 15% ICF) Mη ανταλλάξιμο 24%  Εξωκυττάριο 40 mEq/kg  Ενδοκυττάριο 10-20 mEq/kg  Ημερήσιες ανάγκες 4-9 gr ή 70-154 mEq/24h  Ημερήσιες απώλειες = ποικίλλουν

70 Υπερνατριαιμία (>145 mEq/L)  Απώλεια νερού Νεφροί (άποιος διαβήτης, οσμωτική διούρηση, μαννιτόλη, υπεργλυκαιμία) Πεπτικό, δέρμα, αναπνευστικό  Ανεπαρκής πρόσληψη νερού Κώμα, αλλαγή οσμωτικής ρύθμισης, ελλιπής πρόσληψη  Υπερβολική πρόσληψη Na (συνήθως ιατρογενής) NaHCO 3, υπέρτονα, κορτικοειδή, σύνδρομο Cushing, υπεραλδοστερονισμός, συγγ. υπερπλασία επινεφριδίων

71 Υπερνατριαιμία  Κλινική εικόνα Σύγχυση, ευερεθιστότητα, μείωση αντανακλάσεων, σπασμοί, αναπνευστική παράλυση, κώμα  Θεραπεία Διόρθωση ελλείμματος νερού στο μισό του υπολογισθέντος & επανεκτίμηση Ρυθμός διόρθωσης 1-1.5 mEq/h Στόχος Na 148 mEq/L

72 Υπερνατριαιμία  Περίσσεια Na (mEq) (0.6 x ΣΒ) x (μετρηθέν Na –140)  Έλλειμμα νερού (L) (0.6 x ΣΒ) x (μετρηθέν Na/140 – 1)

73 Υπονατριαιμία  Κλινική εικόνα Αδυναμία, ναυτία, εμετός, σύγχυση, λήθαργος, σπασμοί, κώμα  Θεραπεία Διόρθωση της αιτίας Απομάκρυνση της περίσσειας νερού Αντικατάσταση του μισού ελλείμματος Na σε 24 ώρες, με στόχο τα 130 mEq/L Ρυθμός διόρθωσης 1-1.5 mEq/h Xορήγηση NaCl 0.9% (3% μόνο αν ο άρρωστος είναι συμπτωματικός)

74 Υπονατριαιμία  Περίσσεια ελεύθερου νερού (L) (0.6 x ΣΒ) x (1 - μετρηθέν Na/140)  Έλλειμμα Na (mEq) (0.6 x ΣΒ) x (140 - μετρηθέν Na)  Υπολογισμός χορηγούμενου όγκου 3% NaCl (ml) =1000 x mEq Na/513

75 Οξεοβασική ισορροπία pH : 7.35- 7.45 Βασικότερα ρυθμιστικά διαλύματα Πλάσμα: διττανθρακικά και φωσφορικά Ενδοκυττάρια: φωσφορικά και αιμοσφαιρίνη Ολικές ρυθμιστικές βάσεις: ανιονικές ομάδες των ρυθμιστικών διαλυμάτων του πλάσματος ( φυσιολογικά = 48 mmol/L

76 Οξεοβασική ισορροπία  Σταθερά διττανθρακικά: η βασική ρυθμιστική βάση ( φ.τ 22-26 mmol/ L) ( φ.τ 22-26 mmol/ L)  Περίσσεια βάσης: η διαφορά ανάμεσα στις ανιχνευόμενες βάσεις και το φυσιολογικό περιεχόμενο σε ρυθμιστικές βάσεις ( φυσιολογικά +2 έως – 2)  Ρύθμιση - πνεύμονες : απομάκρυνση CO 2 (ισοδύναμου οξέος) με την αναπνοή - πνεύμονες : απομάκρυνση CO 2 (ισοδύναμου οξέος) με την αναπνοή - νεφροί: ρύθμιση του HCO - 3 - νεφροί: ρύθμιση του HCO - 3 ( κυρίως επαναρρόφηση)

77 Οξεοβασική ισορροπία  Οι μεταβολικές διαταραχές αντιρροπούνται αναπνευστικώς και αντιστρόφως, δηλαδή, οι αναπνευστικές διαταραχές μεταβολικώς π.χ η μεταβολική οξέωση αντιρροπείται με υπεραερισμό  Στενή συσχέτιση με το ισοζύγιο καλίου, μέσω της σύζευξης της μεταφοράς των ιόντων Η + και Κ + μέσα και έξω από τα κύτταρα. : η αλκάλωση προκαλεί υποκαλιαιμία και η οξέωση υπερκαλιαιμία. Φυσιολογικό κάλιο επί οξεώσεως σημαίνει έλλειμμα του οργανισμού σε Κ +.

78 Φυσιολογικές τιμές αερίων αίματος ΑίμαΑρτηριακόΦλεβικό pH 7.40  4 7.36 [H + ] nEq/L 40  4 4646 PCO 2 mm Hg 40  4 4646 [HCO 3 ] mEq/L 24  2 26

79 Διαταραχές ΟΒΙ Διαταραχή ΟΒΙ Πρωτοπαθής διαταραχή pHΑντιρρόπησηΠροβλεπόμενη αντιρρόπηση Μεταβολική οξέωση  HCO 3  pCO 2 pCO 2 = 1.5 x HCO 3 + 8 ± 2 ΔpCO 2 = 1-1.5 x ΔHCO 3 Μεταβολική αλκάλωση  HCO 3  pCO 2 ΔpCO 2 = 0.5 - 1 x ΔHCO 3 Αναπνευστική Οξέωση  pCO 2  HCO 3 Οξεία ΔHCO 3 = 0.1 x ΔpCO 2 Χρόνια ΔHCO 3 = 0.4 x ΔpCO 2 Αναπνευστική αλκάλωση  pCO 2  HCO 3 Οξεία ΔHCO 3 = 0.2 x ΔpCO 2 Χρόνια ΔHCO 3 = 0.5 x ΔpCO 2

80 Χορήγηση αίματος και παραγώγων

81 Ομάδες Αίματος  Ομάδα Α: με Α αντιγόνα στην επιφάνεια των ερυθρών και anti B αντισώματα στο πλάσμα  Ομάδα Β: με Β αντιγόνα στην επιφάνεια των ερυθρών και anti Α αντισώματα στο πλάσμα  Ομάδα ΑΒ: με Α και Β αντιγόνα στην επιφάνεια των ερυθρών και χωρίς αντισώματα στο πλάσμα  Ομάδα Ο: χωρίς αντιγόνα στην επιφάνεια των ερυθρών και με anti A και anti B αντισώματα στο πλάσμα

82 Ορισμοί  Μετάγγιση αίματος: εισαγωγή αίματος ή παραγώγων αυτού στην κυκλοφορία  Αφαιμαξομετάγγιση: επαναλαμβανόμενη αφαίρεση μικρών ποσοτήτων αίματος από έναν πάσχοντα και η εισαγωγή ξένου συμβατού αίματος, μέχρι να αντικατασταθεί ένα μεγάλο μέρος του από το εισαγόμενο

83 ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Ι  Πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητα του λήπτη πριν αρχίσει η μετάγγιση  Οι κίνδυνοι έναντι των ωφελημάτων πρέπει να εξηγηθούν στον ασθενή. Σε ορισμένα νοσοκομεία απαιτείται γραπτή συγκατάθεση του ασθενή  Οι πλαστικοί σάκοι αίματος δε χρειάζονται εξαεριστήρα  Κατά τη μετάγγιση πρέπει να χρησιμοποιείται φίλτρο σχεδιασμένο για την κατακράτηση θρόμβων αίματος και σωματιδίων

84 ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΙΙ  Τα παράγωγα αίματος πρέπει να αναδεύονται καλά πριν τη χορήγηση  Φάρμακα ή διαλύματα δεν πρέπει να προστίθενται στο αίμα ή να χορηγούνται ταυτόχρονα με παράγωγα αίματος, εκτός από φυσιολογικό ορό  Πλάσμα συμβατό με τις ομάδες Α,Β, Ο, λευκωματίνη 5%, κλάσματα πρωτεϊνών του πλάσματος ή ισότονα ηλεκτρολυτικά διαλύματα χωρίς ασβέστιο μπορεί να χορηγηθούν (υπό ενδείξεων)

85 ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΙΙΙ  Γαλακτικό διάλυμα Ringer’s και άλλα ηλεκτρολυτικά διαλύματα που περιέχουν ασβέστιο ουδέποτε πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα με παράγωγα αίματος περιέχοντα κιτρικό ως αντιπηκτικό, επειδή το ασβέστιο ενώνεται με το κιτρικό. Κάτι τέτοιο είναι πιθανόν να οδηγήσει σε αδρανοποίηση του κιτρικού και πήξη του μεταγγιζόμενου αίματος.  Οι βελόνες και οι ενδοφλέβιοι καθετήρες μπορεί να είναι μέχρι και Νο 23G, αλλά το συνιστώμενο μέγεθος είναι 18 ή 19G.  Αν η καταλληλότητα οποιουδήποτε παραγώγου είναι αμφίβολη με την οπτική εξέταση, πρέπει να επιστρέφεται στην τράπεζα του αίματος για περαιτέρω εκτίμηση

86 ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ IV  Αν ο σάκος που περιέχει το παράγωγο του αίματος ανοίξει για οποιοδήποτε λόγο, στη θερμοκρασία του δωματίου το παράγωγο λήγει σε 4 ώρες  Το αίμα ή τα παράγωγα του που δε χρησιμοποιούνται εντός 30 λεπτών πρέπει να φυλάσσονται σε επιτηρούμενο ψυγείο εγκεκριμένο από την τράπεζα αίματος  Τα παράγωγα αίματος μπορεί να θερμανθούν μέχρι μέγιστη θερμοκρασία 42 ο C  Οι θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασθενούς μπορεί να απαγορεύουν τη χορήγηση αίματος ή παραγώγων

87 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ  Ομάδα αίματος : 5 λεπτά. Ταυτοποιείται η ομάδα του ασθενούς (ΑΒΟ,Rh)και ελέγχεται αν συμπίπτει με την ομάδα του δότη  Έλεγχος για διαπίστωση αντισωμάτων (alloantibodies): 30 λεπτά. Κατά τη δοκιμασία αυτή, ορός του ασθενή αντιδρά με ερυθρά ομάδος Ο (τα οποία μεταφέρουν και τα σημαντικότερα αντιγόνα των ερυθροκυττάρων). Συμβατότητα ομάδων λήπτη και δότη και αρνητική δοκιμασία για ύπαρξη αντισωμάτων, αποκλείουν κατά 99,9% την εμφάνιση μείζονος αιμολυτικής αντίδρασης.  Διασταύρωση: 45-60 λεπτά. Κατά τη δοκιμασία αυτή, ορός του ασθενή επωάζεται με ερυθροκύτταρα του δότη. Απουσία αιμόλυσης κατά κανόνα αποκλείει μείζονα αιμολυτική αντίδραση

88 ΟΛΙΚΟ ΑΙΜΑ  Μεταγγίζεται μόνο όταν υπάρχει ταυτόχρονα ανάγκη για αποκατάσταση κυκλοφορούντος όγκου και αύξηση της μεταφορικής ικανότητας σε οξυγόνο  Μία μονάδα ολικού αίματος αποτελείται από 450 κ. εκ. αίμα και 60 κ. εκ. CPD-A1 (citrate, phosphate, dextrose, alanine -1)  Διατηρείται σε θερμοκρασία ψυγείου 4 Ο C και μπορεί να χρησιμοποιηθεί μέχρι 21-35 ημέρες από την ημέρα της συλλογής του.  Οι βιοχημικές αλλοιώσεις που προκαλούνται στο αίμα κατά τη διάρκεια της συντήρησής του είναι η αύξηση του καλίου, του γαλακτικού οξέος, της αιμοσφαιρίνης και της αμμωνίας καθώς και η ελάττωση του 2,3 -DPG

89 BIOXHMIKEΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΚΑΤA ΤΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΜΙΑΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΟΛΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ 4 o C ΣΤΟΙΧΕΙΟΗΜΕΡΑ 0ΗΜΕΡΑ 35 % βιώσιμα ερυθρά10079 Γλυκόζη (mg%)44,022,9 K (mEq)1,38,2 2,3-DPG (mmol/gr Hgb) 13,20,7 Αμμωνία01157,7 pH7,45,5 - 6,5

90 Ολικό αίμα  Πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με μεγάλη απώλεια κυκλοφορούντος όγκου  Αν η αιμορραγία δεν είναι πλέον ενεργός, η ανάνηψη μπορεί να συνεχισθεί με κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή μέχρι να ετοιμαστεί ελεγμένο και διασταυρωμένο αίμα  Αν η αιμορραγία συνεχίζεται με ταχύ ρυθμό και οδηγεί σε αιμοδυναμική αστάθεια, τότε είναι αναγκαία η επείγουσα μετάγγιση αίματος.

91 Ολικό αίμα Εναλλακτικές λύσεις  Αίμα συμβατό με την ομάδα και αρνητικό για αντισώματα- χωρίς διασταύρωση : 30 λεπτά  Αίμα συμβατό με την ομάδα (ΑΒΟ-Rh): 5-10 λεπτά  Αίμα ομάδας αίματος Ο αρνητικό : αμέσως

92 Ερυθρά αιμοσφαίρια ή συμπυκνωμένα ερυθρά  Παρασκευάζονται με φυγοκέντρηση του αίματος. Αφαιρείται το πλάσμα και προστίθενται 100 ml διαλύματος που περιέχει φυσιολογικό ορό και θρεπτικά συστατικά  Τελικός όγκος: 325 ml και αιματοκρίτης 55-65%  Ενδείξεις: όταν η ικανότητα του αίματος για μεταφορά οξυγόνου υπολείπεται και οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί που αναπτύσσονται είναι ανεπαρκείς και επιτρέπουν την εκδήλωση σημείων και συμπτωμάτων αναιμίας, όπως: ανακοπή, δύσπνοια, ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, στηθάγχη, εγκεφαλική υποξία

93 Ερυθρά αιμοσφαίρια από τα οποία έχουν αφαιρεθεί τα λευκά αιμοσφαίρια  Η διαδικασία επιτυγχάνεται με τα φίλτρα προσκόλλησης ή «φίλτρα γ΄ γενεάς»  Η μείωση των λευκοκυττάρων είναι 10 φορές τουλάχιστον μεγαλύτερη από ότι χρειάζεται για να αποτραπούν οι εμπύρετες μη αιμολυτικές αντιδράσεις κατά τη μετάγγιση

94 Πλυμένα ερυθρά αιμοσφαίρια Απομακρύνεται σχεδόν όλη η ποσότητα του πλάσματος και μειώνεται ο αριθμός των λευκοκυττάρων Χορηγούνται σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενες ή σοβαρές αναφυλακτικές ή αλλεργικές αντιδράσεις και όταν υπάρχει ανάγκη για αύξηση της μεταφορικής ικανότητας του αίματος σε οξυγόνο και το έλλειμμα του όγκου είναι σχετικά μικρό Οι βιοχημικές αλλοιώσεις από τη συντήρηση σε θερμοκρασία 4 ο C είναι οι ίδιες με αυτές του ολικού αίματος Για τη μετάγγιση απαιτείται συμβατότητα ως προς την ομάδα (ΑΒΟ, Rh) και αρνητική δοκιμασία διασταύρωσης

95 Κατεψυγμένα ερυθρά αιμοσφαίρια Τα ερυθρά αιμοσφαίρια προκειμένου να διατηρηθούν σε βαθιά κατάψυξη (- 65 ο C), για περισσότερο από 10 χρόνια απαιτούν την προσθήκη ενός κρυοπροστατευτικού παράγοντα, της γλυκερόλης. Χρησιμοποιούνται για τη διασφάλιση της διαθεσιμότητας αίματος με σπάνιους φαινότυπους, για ασθενείς με αλλοαντισώματα έναντι κοινών αντιγόνων εναντίον των ερυθρών αιμοσφαιρίων

96 Συμπυκνωμένα λευκά αιμοσφαίρια  Χορηγούνται σπάνια και με αρκετούς κινδύνους σε ουδετεροπενικούς ασθενείς

97 Συμπυκνωμένα αιμοπετάλια  Παρασκευάζονται με φυγοκέντρηση πλάσματος ή με τη μέθοδο κυτταροαφαίρεσης  Χορηγούνται κυρίως σε θρομβοπενίες που οφείλονται σε μειωμένη παραγωγή αιμοπεταλίων (μυελική απλασία, μετά από χημειοθεραπεία, κα)  Συχνά αναπτύσσονται αντισώματα εναντίον τους, πιθανότητα η οποία μειώνεται εάν χορηγηθούν αιμοπετάλια συγγενούς του δότη

98 Συμπυκνωμένα αιμοπετάλια. Αλλοανοσοποίηση και αντοχή στη μετάγγιση αιμοπεταλίων  Περίπου 50% από τους ασθενείς που χρειάζονται μακροχρόνια υποστήριξη με μεταγγίσεις αιμοπεταλίων αναπτύσσουν αντισώματα έναντι των αντιγόνων HLA και καθίστανται ανθεκτικοί στις μεταγγίσεις των αιμοπεταλίων  Η επαρκής διατήρηση των αριθμών των μεταγγιζόμενων αιμοπεταλίων επιτυγχάνεται με χορήγηση αιμοπεταλίων που λαμβάνονται με αφαίρεση από HLA συμβατούς δότες

99 Συμπυκνωμένα αιμοπετάλια  Μια μονάδα αιμοπεταλίων παρασκευάζεται από 1 μονάδα ολικού αίματος και αποτελείται κατά προσέγγιση από 5 x 10 10 αιμοπετάλια σε 50 κ. εκ. πλάσματος. Κατά τη μετάγγιση 6 μονάδων αιμοπεταλίων, ο αριθμός τους στο πλάσμα αναμένεται να αυξηθεί κατά 10.000/ ml.  Αιμοπετάλια συντηρούμενα σε θερμοκρασία 4 o C μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέχρι 3- 5 ημέρες. Όμως, όταν βρεθούν σε θερμοκρασία δωματίου πρέπει να χορηγηθούν εντός 3-4 ωρών  Ο χρόνος ημίσειας ζωής των μεταγγιζόμενων αιμοπεταλίων είναι περίπου 5- 7 ημέρες  Έλεγχος ομάδας και διασταύρωση δεν είναι απαραίτητα

100 Πλάσμα (Fresh Frozen Plasma- FFP)  Χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση όλων των παραγόντων της πήξεως και συγχρόνως σαν κολλοειδές διάλυμα για την αύξηση του ενδαγγειακού όγκου.  Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις έκπτωσης πολλών παραγόντων του πλάσματος π.χ ΔΕΠ, ηπατοπάθειες, υπερδοσολογία αντιπηκτικών παραγόντων  Μία μονάδα πλάσματος ( 180-220 κ. εκ.) λαμβάνεται από 1 μονάδα ολικού αίματος και μπορεί να συντηρηθεί στην κατάψυξη μέχρι 6 χρόνια. Όταν αποψυχθεί πρέπει να χρησιμοποιηθεί εντός 6 ωρών. Αν μετά την απόψυξή του συντηρηθεί σε θερμοκρασία 1-6 o C, πρέπει να χορηγηθεί εντός 5 ημερών  Η περιεκτικότητα σε αλβουμίνη υπολογίζεται σε 2,5 g/μονάδα  Πρέπει να ελέγχεται η συμβατότητα ως προς την ομάδα

101 Συμπυκνώματα παραγόντων πήξεως (CPPT- cryoprecipitate, παράγοντας VIII-concentrate, παράγοντας IX- concentrate )  Παρασκευάζονται σε ξηρά μορφή από το πλάσμα πολλών αιμοδοτών  Πρόκειται κυρίως για το συμπύκνωμα του παράγοντα VIII (αιμορροφιλία Α) και τον παράγοντα IX ή αλλιώς προθρομβινικού συμπλέγματος (περιέχει και ινωδογόνο, VIII και X) με κύρια ένδειξη την αιμορροφιλία Β  Ενδείκνυται σε κληρονομικές παθήσεις της πήξεως

102 Λευκωματίνη  Παρασκευάζεται με κλασματοποίηση του πλάσματος πολλών αιμοδοτών  Χορηγείται για την προσωρινή αποκατάσταση του όγκου του αίματος μέχρι τη χορήγηση αίματος και σε περιπτώσεις που υπάρχει ελάττωση της λευκωματίνης ( ηπατοπάθειες, νεφρώσεις, εγκαύματα)

103 Ανοσοσφαιρίνες  Παρασκευάζονται από το πλάσμα πολλών αιμοδοτών  Συνήθως έχουν υψηλό τίτλο αντισωμάτων γιατί λαμβάνονται από άτομα σε ανάρρωση από ιογενή νόσο ή μετά από εμβολιασμό  Χορηγούνται σε υπογαμμασφαιριναιμίες, βαριές ιογενείς νόσους και στην ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα  Ειδική ανοσοσφαιρίνη: η έναντι του αντιγόνου D του συστήματος Rhesus, που χρησιμοποιείται για την πρόληψη της αιμολυτικής νόσου του νεογνού

104 Αντιδράσεις από μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του  Πρώιμες (οξείες) αντιδράσεις: εκδηλώνονται μετά από λίγα λεπτά έως και 72 ώρες μετά τη μετάγγιση Αιμολυτική αντίδραση Πυρετός Αναφυλακτικές αντιδράσεις Μολυσμένο αίμα Υπερφόρτωση κυκλοφορίας  Όψιμες αντιδράσεις Αιμολυτική αντίδραση Μετάδοση λοιμωδών νοσημάτων Αιμοσιδήρωση

105 Πρώιμες (οξείες) αντιδράσεις Αιμολυτική αντίδραση  Ακολουθεί μη συμβατή μετάγγιση, κυρίως ως προς το σύστημα ΑΒΟ και λιγότερο το Rhesus ή τα άλλα συστήματα  Αθρόα ενδαγγειακή καταστροφή των μεταγγιζόμενων ερυθρών από τα φυσικά αντισώματα του δέκτη  Κινητοποίηση του μηχανισμού της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης και άλλων αιμοδυναμικών μεταβολών, που οδηγούν σε ισχαιμία ιστών και κυρίως νεφρών (οξεία νεφρική ανεπάρκεια)  Ρίγος, πυρετός, ραχιαλγία, ταχυκαρδία, κνίδωση, δύσπνοια, ναυτία, έμετος, βρογχόσπασμος, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ίκτερος και ολιγουρία, ανάλογα με τη βαρύτητα της αντίδρασης, διαταραχή επιπέδου συνείδησης

106 Αίτια αιμόλυσης κατά τη μετάγγιση  Αντιερυθροκυτταρικό αντίσωμα στο αίμα του λήπτη  Αντιερυθροκυτταρικό αντίσωμα στο μεταγγιζόμενο πλάσμα  Προσθήκη φαρμάκων ή υγρών στα συμπυκνωμένα ερυθρά  Μικροβιακή μόλυνση του αίματος  Έλλειψη ερυθροκυτταρικού ενζύμου (πχ G6PD) σε δότη ή λήπτη  Εκ παραδρομής κατάψυξη της μονάδος αίματος

107 Θεραπεία μείζονος αιμολυτικής αντίδρασης  Διακοπή μεταγγιζόμενου αίματος  Χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων και FFP  Τοποθέτηση ουροκαθετήρα για έλεγχο διούρησης  Δείγμα αίματος πρέπει να στέλνεται στην Αιμοδοσία μαζί με τη μονάδα αίματος για επανέλεγχο  Χορήγηση 12,5- 25 g μαννιτόλης ενδοφλέβια  Χορήγηση διττανθρακικού νατρίου ενδοφλεβίως για διατήρηση αλκαλικού pH στα ούρα (>7,0)

108 Κλινικές εκδηλώσεις  Ο χρόνος μεταξύ της μετάγγισης και της εμφάνισης των συμπτωμάτων ποικίλει.  Συνήθως τα συμπτώματα εμφανίζονται άμεσα  Κλινικά η αιμολυτική αντίδραση είναι δυνατόν να μην αναγνωρισθεί ακόμα και μετά από 6 εβδομάδες.

109 Ειδικές Κλινικές Εκδηλώσεις ( π. χ. υπό αναισθησία)  Πόνος μη αντιληπτός  Υπόταση ενίοτε καλυπτόμενη από συγχορηγούμενα ινότροπα  Έλλειψη αιματουρίας σε ανουρικούς  Ανεξέλεγκτη αιμορραγία Αδυναμία έγκαιρης αναγνώρισης = συνέχιση της μετάγγισης!

110 Εργαστηριακή διάγνωση  Αιμοδοσία : Αποστολή για επισκόπηση, επανάληψη ομάδος και Rhesus, συμβατότητα και άμεση Coombs Δείγματος αίματος του ασθενούς Μεταγγιζόμενου ασκού  Αιματολογικό: ‘Ελεγχος πηκτικότητας  Μικροβιολογικό: Έλεγχος ούρων

111 Αντιμετώπιση Αντιδράσεων κατά τη μετάγγιση  Διατήρηση φλέβας με ΝαCl 0.9%  Άμεση ενημέρωση γιατρών και αιμοδοσίας  Παρακολούθηση ζωτικών σημείων (σφυγμών, πίεσης, αναπνοών, θερμοκρασίας)  Λήψη δείγματος αίματος και ούρων  Συμπλήρωση εντύπου αντιδράσεως  Αποστολή εντύπου και δειγμάτων στη αιμοδοσία  Καταγραφή της αντίδρασης στο ιστορικό του ασθενούς Διακοπή μετάγγισης!

112 Αντιμετώπιση Αντιδράσεων κατά τη μετάγγιση  Κυκλοφορική υποστήριξη  Πρόληψη νεφρικής ανεπάρκειας με αποφυγή υπότασης και ΔΕΠ  Διουρητικά (Μαννιτόλη ή Φουροσεμίδη 40- 80mg)  Ενυδάτωση με ΝαCl 0.9% και dextrose 5%(1:1) με ρυθμό 3l/m 2 /day  Διττανθρακικά για διατήρηση PH ούρων =7.0  Dopamine 1-5 μg/kg/min  Θέση της ηπαρίνης αμφιλεγόμενη  Χορήγηση οξυγόνου-Α/Α θώρακα

113 Μέτρα ασφαλείας προτεινόμενα από το τμήμα Αιμοδοσίας  Διπλή δειγματοληψία για διασταύρωση σε διαφορετικό χρόνο  Αποφυγή παράδοσης περισσοτέρων του ενός ασκού  Εκ νέου επιβεβαίωση των στοιχείων του ασθενούς πριν από την μετάγγιση από το ιατρικό-νοσηλευτικό προσωπικό (ειδικές περιπτώσεις, ‘βραχιολάκια’)  Τελευταίος έλεγχος επί της κλίνης με ειδική κάρτα

114 Πυρετός  Η συχνότερη αντίδραση  Εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της μετάγγισης ή μετά από λίγες ώρες  Συνήθως οφείλεται σε παρουσία αντισωμάτων έναντι των λευκών αιμοσφαιρίων που έχουν οι ασθενείς από προηγούμενες μεταγγίσεις

115 Αναφυλακτικές αντιδράσεις  Σπάνιες (3%)  Χαρακτηρίζονται από την εμφάνιση ερυθήματος- δερματικού εξανθήματος (urticaria), κνιδωτικών πομφών, κνησμού, πυρετού και ενδεχομένως βρογχόσπασμου  Άγνωστης παθογένειας και ίσως οφείλεται σε υπερευαισθησία του ατόμου σε κάποια από τις πρωτεΐνες του δότη

116 Μολυσμένο αίμα o Σπάνια o Συνήθως με Gram (-) βακτήρια o Μπορεί να προκαλέσει σηψαιμία και shock από την ενδοτοξίνη

117 Υπερφόρτωση της κυκλοφορίας  Συμβαίνει όταν η μετάγγιση γίνεται πολύ γρήγορα ή χορηγούνται μεγάλες ποσότητες  Πιο πολύ κινδυνεύουν άτομα που ο όγκος τους είναι ήδη φυσιολογικός (π.χ χρόνια αναιμία) ή αιμοδυναμικά ασταθή  Εκδηλώνεται με κεφαλαλγία, ταχυκαρδία και συμπτώματα αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας: βήχα, ορθόπνοια κ.α

118 Όψιμες αντιδράσεις Αιμολυτική αντίδραση  Είναι αποτέλεσμα της καταστροφής των ερυθρών, η οποία προκαλείται από αλλοαντισώματα, τα οποία δεν ανιχνεύονται κατά τον έλεγχο που διεξάγεται πριν τη μετάγγιση  Το αλλοαντίσωμα συνήθως συνιστά δευτερογενή ή αναμνηστική απόκριση και παράγεται 6-8 ημέρες (εύρος 3-21 ημέρες) μετά τη μετάγγιση

119  Μετάδοση λοιμωδών νοσημάτων : HBV,HCV,HIV και κυτταρομεγαλοιός,Ebstein- Barr, λοιμώξεις από σπειροχαίτες και παρασιτικές λοιμώξεις  Αιμοσιδήρωση: συνηθισμένη επιπλοκή σε άτομα που μεταγγίζονται συχνά και για μακρά χρονικά διαστήματα

120 Επιπλοκές από μαζική μετάγγιση o Τοξική δράση του κιτρικού οξέος: που δεσμεύει το ασβέστιο του ασθενή. Προλαμβάνεται με τη χορήγηση 10κ.εκ. γλυκονικού ασβεστίου 10% για κάθε 5 μονάδες μεταγγιζόμενου αίματος o Μείωση των επιπέδων 2,3 DPG στα ερυθροκύτταρα του ασθενή o Αιμορραγική διάθεση- διαταραχές πήξης o Υπερκαλιαιμία: μια μονάδα συντηρημένου αίματος περιέχει 8mEq καλίου o Υποκαλιαιμία: 12- 24 ώρες μετά από μαζική μετάγγιση o Υποθερμία o Όψιμη αιμολυτική αντίδραση: 3-4 ημέρες μετά από τη χορήγηση αίματος. Ο ασθενής έχει μέτρια πυρετική κίνηση, αναιμία, υπερχολερυθριναιμία. Κατά κανόνα η άμεση Coombs είναι θετική και σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζεται αιμοσφαιρινουρία. Αντίθετα, σπάνια παρατηρείται ΟΝΑ και ΔΕΠ

121 Ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη μετάγγιση Ι Ανεπιθύμητη ενέργειαΑιτίαΣημεία και συμπτώματα Κυκλοφορική υπερφόρτωση Χορήγηση μεγάλης ποσότητας αίματος ή με ρυθμό ταχύτερο από τον ανεκτό Πνευμονικό οίδημα, δύσπνοια, τρίζοντες, υπέρταση, αρρυθμίες, βήχας, κυάνωση, διάταση φλεβών τραχήλου Αιμόλυση Μετάγγιση αίματος ασύμβατο ως προς τις ομάδες ABO, Kell, Duggy, Lewis ή στην παρουσία ανώμαλων συγκολλητινών Πυρετός, ρίγος, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, θωρακικό άλγος, δύσπνοια, οσφυϊκό άλγος, κεφαλαλγία, πόνος στο σημείο έγχυσης, ναυτία, έμετος Αλλεργία Ευαισθησία του δέκτη έναντι πρωτεΐνης του δότη Κνίδωση, ερυθρότητα, κνησμός, ρεγχάζοντες, βρογχόσπασμος, λαρυγγικό οίδημα, αναφυλαξία Εμπύρετη αντίδραση Παρουσία πυρετογόνων ουσιών (πολυσακχαριτών ή προϊόντων μικροοργανισμών) στο αντιπηκτικό ή τη συσκευή Ανάπτυξη συγκολλητινών στο πλάσμα του αρρώστου έναντι των λευκοκυττάρων ή των αιμοπεταλίων Πυρετός, ρίγη, κεφαλαλγία, ταχυκαρδία

122 Ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη μετάγγιση ΙΙ Ανεπιθύμητη ενέργειαΑιτίαΣημεία και συμπτώματα ΥπερκαλιαιμίαΧορήγηση συντηρημένου αίματος που περιέχει μεγάλες ποσότητες Οξύαιχμα επάρματα Τ, βραδυκαρδία, μυϊκή αδυναμία, χαλαρή παράλυση, παραισθησίες, ναυτία, διάρροια Υποκαλιαιμίατοξικότητα κιτρικού Αιμωδία στα δάκτυλα, τετανία, μυϊκές κράμπες, σπασμός άκρου ποδός και καρπού, υπερενεργητικά αντανακλαστικά, μυοκλονίες, λαρυγγικός σπασμός, Εμβολή αέρα Οξεία δύσπνοια, θωρακικό άλγος, καταπληξία, αναπνευστική/καρδιακή ανακοπή Βακτηριαιμία / Σηψαιμία Πυρετός, υπόταση, ρίγη, καταπληξία Υποθερμία Χαμηλή θερμοκρασία, ρίγη, κοιλιακές αρρυθμίες, ΚΑΑ