Εξωκρινής - ενδοκρινής μοίρα παγκρέατος ml/24h αλκαλικό (pH:8) περίπου 20 ένζυμα Λιπάση, φωσφολιπάση A, εστεράση Αμυλάση Θρυψίνη, χυμοθρυψίνη,

Παρουσίαση με θέμα: "Εξωκρινής - ενδοκρινής μοίρα παγκρέατος ml/24h αλκαλικό (pH:8) περίπου 20 ένζυμα Λιπάση, φωσφολιπάση A, εστεράση Αμυλάση Θρυψίνη, χυμοθρυψίνη,"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Εξωκρινής - ενδοκρινής μοίρα παγκρέατος 1500 - 3000ml/24h αλκαλικό (pH:8) περίπου 20 ένζυμα Λιπάση, φωσφολιπάση A, εστεράση Αμυλάση Θρυψίνη, χυμοθρυψίνη, καρβοξυπεπτιδάσες, αμινοπεπτιδάσες Σεκρετίνη (↓pH 12λο) >>> παγκ. υγρό – ΗCO3 CCK (λίπος στο 12λο) >>> παγκ. ένζυμα Αυτοπροστασία του παγκρέατος έκκριση πρόδρομων μορφών πρωτεασών Εντεροκινάση στο 12λο θρυψινογόνο θρυψίνη

2 Οξεία παγκρεατίτιδα Οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα Χρόνια παγκρεατίτιδα

3 Οξεία παγκρεατίτιδα ( Οξεία καταστροφή του παγκρέατος από την ενεργοποίηση των παγρεατικών ενζύμων με την δημιουργία τοπικής και συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης) 3% των περιπτώσεων οξείας κοιλίας Θνητότητα 3- 8%

4 Αιτίες οξείας παγκρεατίτιδας Χολολιθίαση και κατάχρηση αλκοόλ οι συχνότερες αιτίες (70-80%) Σπανιότερες αιτίες Υπερτριγλυκαιριδαιμία (>1000mg/dl) ± αλκοόλ) Λοίμωξη (παρωτίτιδα, ιοί coxsackie) Φάρμακα (αζαθειοπρίνη, θειαζιδικά διουρητικά) (5%) Τραυματική, μετεγχειρητική, μετά ERCP Καρκίνος φύματος, παγκρέατος Δυσκινησία του σφιγκτήρα του Oddi Υπερασβαιστιαιμία Διαχωριστικό πάγκρεας Ιδιοπαθής (10%) –όσο πιο λεπτομερής έλεγχος τόσο μικρότερο το ποσοστό της ιδιοπαθούς –Ενα ποσοστό αποδίδεται σε κρυστάλλους – χολική λάσπη

5 Παθοφυσιολογία οξείας παγκρεατίτιδας Ενδοπαγκρεατική ενεργοποίηση παγκρεατικών ενζύμων παγκρεατικών ενζύμων (Ζυμογόνα κοκία + λυσοσομιακές υδρολάσες) Ενεργοποίηση κυτοκινών φλεγμονωδών μεσολαβητών αγγειοδραστικών ουσιών ΑγγειοδιαστολήΟίδημαΦλεγμονή ισχαιμία ισχαιμία νέκρωση νέκρωση Συστηματική φλεγμονώδης απάντηση >>>> ανεπάρκεια οργάνων >>>> ανεπάρκεια οργάνων Αναστολή έκρισης έκρισης Αυτοπεψία Παγκρέατος και περιπαγκρεατικών ιστών περιπαγκρεατικών ιστών Αλκοόλ Ενδοτοξίνες Εξωτοξίνες Ανοξία Ιογενεις λοιμώξεις Τραύμα

6 Κλινική εικόνα οξείας παγκρεατίτιδας Εντονο κοιλιακό άλγος ζωστηροειδές Συνήθως μετά λιπαρό γεύμα η σε ασθενή με μακρόχρονη κατάχρηση αλκοόλ Ανακούφιση μερική στην καθεστυκία θέση Ναυτία – έμετοι Μετεωρισμός, ελάττωση η απουσία εντερικών ήχων Ικτερος σπάνια Πυρετός ;;;

7 Κλινική εικόνα οξείας παγκρεατίτιδας Ευαισθησία επιγάστριο – αντίσταση στην ψηλάφηση η σύσπαση ;;;;;; υποογκαιμία >>> >>>καταπληξία >>>> ολιγουρία Αγγειοδιαστολή και αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα Εξαγγείωση υγρών 10-20% πνευμονικές εκδηλώσεις Gray –Turner και Cullen

8 80% αυτοπεριοριζόμενη

9 Mild acute pancreatitis No organ failure or local or systemic complications. Moderately severe acute pancreatitis Transient organ failure of less than 48 h or local complications (peripancreatic fluid collection, pancreatic necrosis) or systemic complications (exacerbation of pre-existing disease) Severe acute pancreatitis Persistent organ failure of greater than 48 h High mortality rate of 20%–30%.

10 Επιπλοκές οξείας παγκρεατίτιδας (80% αυτοπεριοριζόμενη) Τοπικές επιπλοκές Συστηματικές επιπλοκές

11 Επιπλοκές οξείας παγκρεατίτιδας Τοπικές επιπλοκές Νέκρωση παγκρέατος περιπαγκρεατικών ιστών με η χωρίς επιμόλυνση (1-2εβδ) Απόστημα (εντοπισμένο) 4-6εβδ. Ψευδοκύστη (5-15%) 1-4 εβδομάδες μετά την οξεία παγκρεατίτιδα (χωρις σαφές τοίχωμα) Παγκρεατικός ασκίτης Αιμορραγία από το γαστρεντερικό – κιρσορραγία Συστηματικές επιπλοκές

12 oedematous pancreatitis

13 Περιπαγκρεατικες Συλλογες Με υγιες παγκρεας

14 Νέκρωση ;;; >>> επιμόλυνση

15

16 Walled-off necrosis

17 Ψευδοανεύρυσμα

18 Συστημαικές επιπλοκές οξείας παγκρεατίτιδας SIRS (πυρετος-ταχυκαρδία-ταχύπνοια-λευκοκκυτάρωση) Υποξία (20%) Po2 >> ARDS Υπεργλυκαιμία Υπασβαιστιαιμία (καθίζηση σε περιοχές λιπώδους νέκρωσης) Υποαλβουμιναιμία Nεφρική ανεπάρκεια Ειλεός Σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων

19 Διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας Αμυλάση ορού >3χ της ΑΦΤ ▲ το πρώτο 24ωρο >> 2-3 ημέρες ▲αμυλάσης > ενδοκοιλιακές φλεγμονές Σε υπερλιποπρωτειναιμία >>>>> αμυλάση ούρων Μη υποχώρηση αμυλάσης >>> απέκλεισε επιπλοκή Λιπάση ορού Λευκοκυτάρωση συχνά, μπορεί αύξηση Ht (αιμοσυμπύκνωση)

20 Διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας Ακτινογραφία κοιλίας – θώρακος Υπερηχογράφημα Χολολιθίαση ;; Ψευδοκύστη ;; Αξονική τομογραφία με IV σκιαγραφικού 3-10 ημέρες από την εισαγωγή Παρακέντηση υλιικού για εξέταση - καλλιέργεια παροχέτευση

21 Διαφοροδιάγνωση οξείας παγκρεατίτιδας Διάτρηση κοίλου σπλάχνου κυρίως έλκους Κωλικός χοληφόρων, οξεία χολοκυστίτιδα Ειλεός Μεσεντερική ισχαιμία Κωλικός νεφρού Ρήξη ανευρύσματος αορτής Εμφραγμα του μυοκαρδίου Διαβητική κετοξέωση Νόσοι συνδετικού ιστού με αγγειίτιδα

22 Πρόγνωση οξείας παγκρεατίτιδας Ηπια οξεία παγκρεατίτιδα Διάμεσο οίδημα παγκρέατος Σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα Ανεπάρκεια συστηματικών οργάνων η/και τοπικές επιπλοκές (νέκρωση, απόστημα, ψευδοκύστη) αν και 80% των ασθενών αυτοπεριοριζόμενη νόσος οι ασθενείς χρήζουν στενής κλινικοεργαστηριακής παρακολούθησης για την διάγνωση και άμεση αντιμετώπιση τοπικών η συστηματικών επιπλοκών. αν και 80% των ασθενών αυτοπεριοριζόμενη νόσος οι ασθενείς χρήζουν στενής κλινικοεργαστηριακής παρακολούθησης για την διάγνωση και άμεση αντιμετώπιση τοπικών η συστηματικών επιπλοκών.

23 Στην εισαγωγή του ασθενούς Ηλικία > 55χρ Λευκά αιμοσφαίρια >16000 Σάκχαρο >200 LDH > 350 AST > 250 Στις 48 ωρες νοσηλείας ▼ Ητ > 10 mg/dl ▲ ουρίας > 5mg/dl Ασβέστιο ορού <8 mg/dl Po2 αρτηριακού αιματος <60 mmHg Ελλειμα βασης >4 mEg/lit Απώλεια υγρών >6 lit  Κριτήρια Ranson την 2η μέρα νοσηλείας (>2 : βαρειά παγκρεατίτιδα)  Κλίμακα Imrie το πρώτο 48ωρο  CRP >210mg/l τις πρώτες 4 ημέρες  APACHE II  Ευρήματα αξονικής τομογραφίας Προγνωστικοί δείκτες οξείας παγκρεατίτιδας Δεν ειναι δυνατή απόλυτα η ακριβής ταξινόμηση των ασθενών από την εισαγωγή τους στό νοσοκομείο με τους υπάρχοντες προγνωστικούς δείκτες

24 Στην εισαγωγή του ασθενούς Ηλικία > 55χρ Λευκά αιμοσφαίρια >16000 Σάκχαρο >200 LDH > 350 AST > 250 Στις 48 ωρες νοσηλείας ▼ Ητ > 10 mg/dl ▲ ουρίας > 5mg/dl Ασβέστιο ορού <8 mg/dl Po2 αρτηριακού αιματος <60 mmHg Ελλειμα βασης >4 mEg/lit Απώλεια υγρών >6 lit  Κριτήρια Ranson την 2η μέρα νοσηλείας (>2 : βαρειά παγκρεατίτιδα)  Κλίμακα Imrie το πρώτο 48ωρο  CRP >210mg/l τις πρώτες 4 ημέρες  APACHE II  Ευρήματα αξονικής τομογραφίας Προγνωστικοί δείκτες οξείας παγκρεατίτιδας Δεν ειναι δυνατή απόλυτα η ακριβής ταξινόμηση των ασθενών από την εισαγωγή τους στό νοσοκομείο με τους υπάρχοντες προγνωστικούς δείκτες

25 Αντιμετώπιση οξείας παγκρεατίτιδας (δεν υπάρχει ειδική θεραπεία-στόχος η ηρεμία του παγκρέατος)

26 Αντιμετώπιση οξείας παγκρεατίτιδας Διακοπή σίτισης Αντιμετώπιση του πόνου Διόρθωση της υποογκαιμίας, αναπλήρωση υγρών ηλεκτρολυτών (N/S, κολλοειδή) Πρόληψη – θεραπεία λοίμωξης Αντιμετώπιση αναπνευστικών προβλημάτων Ρινογαστρικός καθετήρας ;;;; Τεχνητή διατροφή;;; ΕRCP ;;;

27 initial bolus of 20 ml/kg within 30–45 minutes In the first 24 h 2 ml/kg/h (ht >44%, BUN>20 >> 3ml/kg/h) crystalloids / LR : colloids 3:1 with frequent reassessment of fluid status

28 Υποστήρηξη θρέψης Εντερική θρέψη ιδανικά μετα τις 2-3 μέρες σε ενδειξη βαρειάς Εντερική > παρεντερικής Εντερική ακεραιότητα Λοιμώξεις Ρινογαστρική = ρινοεντερική χορήγηση Chang Y et al. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis: a meta-analysis. Crit Care 2011

29 Αντιβιωτικά ;;;;; Ηπια παγκρεατίτιδα ;;;;;; Χολαγγειτιδα η άλλη εξωπαγκρεατική λοίμωξη Σοβαρή παγκρεατίτιδα ; JPN 2015 The prophylactic administration of antibiotics in severe acute pancreatitis and necrotizing pancreatitis may improve the prognosis, if carried out in the early phases of pancreatitis (within 72 h of onset) AISP 2015 Routine use of prophylactic antibiotics in patients with severe acute pancreatitis is not recommended…….in case of pancreatic necrosis >50%......might be considered on a case to case basis ….. IAP 2013 Intravenous antibiotic prophylaxis in patients with acute pancreatitis is not recommended ACG 2013 Routine use of prophylactic antibiotics in patients with severe acute pancreatitis is not recommended

30 Παροχέτευση διαγνωστική θεραπευτική

31 Παροχέτευση διαγνωστική – θεραπευτική Διαδερμική – ενδοσκοπική παροχέτευση Διαδερμικός – ενδοσκοπικός καθαρισμός νεκρωμάτων Χειρουργική αντιμετώπιση (μέχρι 65% μη χειρουργική αντιμετώπιση) –Van Santvoort et al. ΝΕJΜ 2010

32 ERCP ;;;;;;; concurrent cholangitis biliary obstruction

33 Χολοκυστεκτομή στην οξεία παγκρεατίτιδα 50 patients > 25-25 Ranson 25-25 Ranson <3 25 > laparoscopic cholecystectomy within 48 h of admission 25 > no hospital length of stay was shorter for the early cholecystectomy group : 3.5 [95% CI, 2.7-4.3 vs 5.8 [95% CI, 3.8-7.9) Aboulian A et al. Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis: a randomized prospective study. Ann Surg 2010 Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lanchet 2015

34