Αποστολίδου Ευτέρπη Απρίλιος 2012 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Παρουσίαση με θέμα: "Αποστολίδου Ευτέρπη Απρίλιος 2012 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αποστολίδου Ευτέρπη Απρίλιος 2012 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

2 Αιτιολογία - παθογένεση Συχνή στις ΜΕΘ Σοβαρή κατάσταση γιατί δεν υπάρχουν οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί της χρόνια ς 50% θα χρειαστούν αιμοκάθαρση Προνεφρική Νεφρική μετανεφρική

3 προνεφρική Χαρακτηρίζεται από αύξηση του αζώτου της ουρίας του αίματος σε δυσανάλογα μεγάλο βαθμό σε σχέση με την αύξηση της κρεατινίνης Αφυδάτωση Σοβαρή υπογκαιμία Διουρητικά Αναστολείς του ενζύμου της αγγειοτενσίνης Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Αιμορραγία Ηπατική ανεπάρκεια Καρδιακή ανεπάρκεια

4 μετανεφρική Απόφραξη σε οποιοδήποτε σημείο κατά μήκος της ουροποιητικής οδού Αμφοτερόπλευρη Λίθοι Νέκρωση ωεφρικών θηλών ( δρεπανοκυτταρική αναιμία, σακχαρώδης διαβήτης, αναλγητικά ) Υπερπλασία προστάτη

5 παρεγχυματική Ισχαιμική Νεφροτοξική Νέκρωση επιθηλιακών κυττάρων Απόφραξη ροής ούρων Πίεση περισωληναριακών τριχοειδών Δίοδος ούρων στον νεφρικό διάμεσο ιστό και βλάβη της συμπυκνωτικής ικανότητας νεφρών

6 Κλινική εικόνα Αρχική Φάση συντήρησης 10-14 ημ. Φάση αποκατάστασης Αζωθαιμία Οξέωση Υπερκαλιαιμία Υπερφόρτωση με υγρά Ολιγουρία ακολουθούμενη από πολυουρία στην φάση λύσης Σπειραματική και σωληναριακή αποκατάσταση Στο 1/3 των ασθενών χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

7 Διαφορική διάγνωση Η βλάβη μπορεί να παρουσιάζεται σε οποιοδήποτε από τα 4 ιστολογικά στοιχεία των νεφρών Σπειράματα Σωληνάρια Διάμεσο ιστό Αγγειακό δίκτυο

8 Διαγνωστική προσπέλαση Γενική ούρων Ν a ούρων Υπερηχογράφημα νεφρών ΝΟΚ απλή ακτινογραφία νεφρών Βιοψία νεφρού Παθήσεις νεφρικών αγγείων Παθήσεις νεφρικού φλοιού Οξείες σωληναριακές και διάμεσες παθήσεις Οξείες σπειραματικές παθήσεις Θρομβοτική μικροαγγειοπάθεια Παθήσεις του νεφρικού φλοιού Αποφρακτική ουροπάθεια Ισχαιμική οξεία νεφρική ανεπάρκεια Νεφροτοξική οξεία νεφρική ανεπάρκεια

9 αντιμετώπιση Υποστηρικτκή θεραπεία Υγρά Διακοπή νεφροτοξικών φαρμάκων Ρύθμιση υπερκαλιαιμίας και οξέωσης Διουρητικά Ντοπαμίνη αιμοδιύληση

10 Αποστολίδου Ευτέρπη Απρίλιος 2012 ΠΟΛΥΟΥΡΙΑ, ΣΥΧΝΟΥΡΙΑ, ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ

11 Διευκρινείστε το σύμπτωμα Πολυουρία : > 3 λίτρα ούρων ημερησίως Συχνουρία : συχνή αποβολή ούρων σε μεγάλο είτε μικρό όγκο Ακράτεια : ακούσια απώλεια ούρων Ποια είναι τα ζωτικά σημεία Αν είναι σταθερά δεν χρειάζεται να εξεταστεί άμεσα ο ασθενής

12 Τι προκαλεί τα συμπτώματα Πολυουρίαακράτεια Σακχαρώδης διαβήτης Άποιος διαβήτης Ψυχογενής πολυδιψία Χορήγηση πολλών υγρών Διουρητικά Πολυουρικό στάδιο ΟΝΑ Διουρητική φάση οξείας σωληναριακής νέκρωσης Νεφρίτιδα με απώλεια άλατος Υπερασβεστιαιμία Συχνουρία Ουρολοίμωξη Υπερτροφία προστάτη Ερεθισμός ουροδόχου σύστεως ( Όγκοι, λίθοι, λοιμώξεις ) Επιτακτική ακράτεια Ακράτεια προσπάθειας Ακράτεια από υπερπλήρωση ουροδόχου κύστης Περιβαλλοντικοί παράγοντες Ιατρογενείς παράγοντες

13 Βασικές απειλές για την ζωή πολυουρίαΣυχνουρία - ακράτεια Έλλειμμα όγκου υγρών υπόταση Ουρολοίμωξη Πυελονεφρίτιδα σήψη

14 Κλινική εξέταση Εξέταση - ιστορικόΕιδικές αιτίες Όψη πάσχοντος = κετοξέωση μεταβολές ζωτικών σημείων από υπογκαιμία Επίπεδο συνείδησης Ιστορικό φαρμάκων κ / α ούρων Πυρετός Οπτικά πεδία Διάταση ουροδόχου ΑΕΕ, εγκεφαλικές αιμορραγίες Διόγκωση προστάτη Λύση συνέχειας δέρματος περιναίου Βλάβη Νωτιαίου Μυελού

15 αντιμετώπιση πολυουρίαΣυχνουρία Αποκατάσταση υγρών και ηλεκτρολυτών Επίπεδα γλυκόζης, ωσμοτικότητα Κ, Ca Μέγιστη συμπυκνωτική ικανότητα ούρων Ακράτεια Νευρολογική εκτίμηση Ουρολογική εξέταση Διαλείποντες καθετηριασμοί Καθετήρας folley Αντιβίωση Γ : 3 ημ, Α : 7 ημ, αν ουρολοίμωξη Καθετηριασμός αν ακράτεια Χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα αν καρδιακά φυσήματα Βοήθεια ουρολόγου σε λίθο ή όγκο ουροδόχου κύστης

16 < 400 cc /24 ωρο Ποια είναι τα ζωτικά σημεία Αίτιο εισαγωγής Πόνος στην κοιλιά Ύπαρξη φόλευ Πλύση καθετήρα Τιμή Καλίου, ΡΗ, ουρία, κρεατινίνη Ελαττωμένη διούρηση

17 Τι προκαλεί μειωμένη παροχή ούρων ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΑ αίτια ( ελαττωμένη αιμάτωση του νεφρού ) ΝΕΦΡΙΚΑ αίτια ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΑ αίτια

18 Βασικές απειλές για την ζωή ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Αν ανήσυχος ασθενής ίσως διάταση και πόνος από την ουροδόχο κύστη Αν βαρέως πάσχων προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια Ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία σε υπογκαιμία, πυρετός σε σήψη

19 Επιλεκτική φυσική εξέταση συστήματαΦύλλο νοσηλείας Ηπατονεφρικό Πορφύρα, διόγκωση γλώσσας Ρόγχοι, πλευρίτιδα Πυρετός Μεγάλοι νεφροί Διόγκωση ουροδόχου κύστης Διόγκωση προστάτη Μάζα πυέλου Εξάνθημα τύπου ιλαράς Κυανωτική χροιά κάτω άκρων Προδιαθεσικοί παράγοντες Εργαστηριακά Φάρμακα σκιαγραφικό

20 Αντιμετώπιση - θεραπεία Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Άρση απόφραξης Τοποθέτηση ουροκαθετήρα Υπερηχογράφημα νεφρών Διακοπή σκευασμάτων με Κ, ΗΚΓ με οξυκόρυφα Τ Διττανθρακικά Αιμοκάθαρση Ουραιμική περικαρδίτιδα Stop νεφροτοξικά φάρμακα Προσαρμογή δόσης φαρμάκων που αποβάλλονται από τους νεφρούς

21 Θεραπεία υπερκαλιαιμίας Ενδοφλέβια έγχυση γλυκόζης με ινσουλίνη Διττανθρακικά Ασβέστιο καγιεξαλάτη

22 Θεραπέία συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας Καθιστός ασθενής Μορφίνη Νιτρογλυκερίνη οξυγόνο

23 Γενική ούρων Αιματουρία + πρωτεινουρία = σπειραματονεφρίτιδα Παρουσία αίματος (+ τεστ ορθοτουλοιδίνης ) χωρίς ερυθρά = ραβδομυόλυση, ζητάμε CPK Πρωτείνη = πιθανό νεφρωσικό, ζητάμε λεύκωμα ούρων 24 ωρου και κάθαρση κρεατινίνης Κύλινδροι από ερυθρά = σπειραματονεφρίτιδα Κύλινδροι από λευκά / ηωσινόφιλα = οξεία διάμεση νεφρίτιδα Κύλινδροι από χρωστική = οξεία σωληναριακή νέκρωση Ωοειδή λιπώδη σωμάτια = νεφρωσικό σύνδρομο

24 Ενδείξεις επείγουσας αιμοκάθαρσης Υπερκαλιαιμία Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Μεταβολική οξέωση ΡΗ < 7,2 Βαριά ουραιμία με ή χωρίς ουραιμικούς σπασμούς και υψηλή κρεατινίνη Ουραιμική περικαρδίτιδα

25 Αποστολίδου Ευτέρπη Απρίλιος 2012

26  Ουρολοίμωξη είναι η παρουσία και ο πολλαπλασιασμός μικροοργανισμών στο ουροποιητικό σύστημα ενός οργανισμού, συμπεριλαμβανομένων της ουροδόχου κύστεως, προστάτη, αποχετευτικής μοίρας ή των νεφρών  Η ασυμπτωματική ουρολοίμωξη είναι μεγάλο πρόβλημα θεραπευτικό (ναι ή όχι) σε παιδιά, εγκύους και ηλικιωμένους

27  Οι συχνότερες 40% είναι ουρολοιμώξεις  Το 2% των εισαγομένων ασθενών παρουσιάζει μικροβιουρία  Παρατείνουν την νοσηλεία κατά 1-4 ημέρες και αυξάνουν το κόστος 500-1000 $ για κάθε περίπτωση  Η θνητότητα είναι 3 φορές υψηλότερη στους ασθενείς με μικροβιουρία σε σχέση με τους μη μολυσμένους ασθενείς  Συνήθως ενδογενείς, αλλά 15% είναι ετερολοιμώξεις, μερικές φορές με επιδημικό χαρακτήρα

28 1. Σχετίζονται με την άμυνα του οργανισμού έναντι του αποικισμού, της ανόδου και της ανάπτυξης των μικροβίων στο ουροποιητικό 2. Σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά και την λοιμογόνο δύναμη των μικροβίων

29 …άρα αποτρέπουν την ουρολοίμωξη, είναι: ΚΛΕΙΣΤΟ σύστημα παροχέτευσης από το 1960  Κατιούσα ροή ούρων  Ακεραιότητα φραγμών (επιθηλίου)  Οσμωτικότητα των ούρων  Η υψηλή συγκέντρωση ουρίας και των οργανικών οξέων  Χαμηλό Ph ούρων

30  Ακατάλληλη απολύμανση των κυστεοσκοπίων  Μη στείρα διαλύματα για την πλύση της ουροδόχου κύστεως σε πολλούς ασθενείς  Μολυσμένα αντισηπτικά για την αντισηψία του σημείου εισόδου του ουροκαθετήρα  Από έναν καθετηριασμένο ασθενή σε άλλον με τα χέρια του προσωπικού  Ομαδικές περιπτώσεις ασθενών που ήταν πολύ κοντά σε άλλους αποικισμένους ασθενείς

31  Γυναικείο φύλο ( Χ 2)  Τρίτη ηλικία  Εξασθενημένοι ασθενείς  Αποφρακτική ουροπάθεια  Παραμονή υπολείμματος ούρων στην κύστη  Αποικισμός έξω στομίου της ουρήθρας  Σακχαρώδης διαβήτης  Χειρισμοί με ενδοσκοπικά ή χειρουργικά εργαλεία  Καθετηριασμός της κύστης (το 80%)

32

33

34  Απευθείας είσοδος των μικροοργανισμών στο ουροποιητικό (καθετήρες, διουρηθρικά όργανα, εργαλεία, εγχειρήσεις κ.λπ)  Αποικισμός της ουρήθρας από το περίναιο (γυναίκες)  Μετά την εξέλκωση της ουροδόχου κύστης σε σημείο τραυματισμού από ουροκαθετήρα ή άλλο όργανο όταν ο καθετηριασμός διαρκεί πάνω από εβδομάδα  παλίνδρομη μεταφορά μικροοργανισμών από τον σάκκο συλλογής στην κύστη μέσα σε 24 με 48 ώρες

35  Συγκολλητική ικανότητα των μικροβίων στα επιθηλιακά κύτταρα της ουροδόχου κύστεως  Προσκόλληση μικροβίων στην εσωτερική επιφάνεια του καθετήρα μέσω βιολογικού υλικού αποτελούμενου από εκκρινόμενη εξωκυττάρια ουσία (biofilm) που περικλείει προστατευτικά τις αποικίες των μικροβίων και συμβάλλει στην υποτροπή της ουρολοίμωξης μετά από αντιβίωση

36  Το 30-40% όλων των βακτηριαιμιών από Gram (-) στελέχη προέρχονται από το ουροποιητικό σύστημα που είναι η πιο κοινή αναγνωρισμένη πηγή της σηψαιμίας από Gram (-) στελέχη  Δευτεροπαθής βακτηριουρία μετά από καθετηριασμό 1:50  Πυελονεφρίτιδα, επιδυδιμίτιδα, νεφριλιθίαση

37  Γενικά καλή  Συνήθως πρόκειται για ασυμπτωματική μικροβιουρία  20-30% συμπτώματα Συχνουρία Δυσουρία Έπειξη Αιματουρία Πυουρία, μικροβιουρία 10 2 -10 5 cfu/ml σε ασθενείς με ουροκαθετήρα Επιπλοκές με ανιούσες λοιμώξεις ή σηψαιμία και πυρετός

38  Στο 30-40% ανευρίσκεται πρωτοπαθής εστία στο ουροποιητικό σε ασθενείς με σηψαιμία  Θεραπεία ασυμπτωματικής μικροβιουρίας δεν ενδείκνυται  Παρά μόνον επί κινδύνου μικροβιαιμίας ή νεφρικής λοίμωξης (λευκοπενικοί ασθενείς με αποφρακτική ουροπάθεια, μεταμόσχευση νεφρού κ.λ.π)  Αν ασυμπτωματική ουρολοίμωξη η επιλογή αντιβιοτικού πρέπει να βασίζεται στον έλεγχο της ευαισθησίας των μικροβίων στα αντιβιοτικά

39  Οι χρόνια καθετηριασμένοι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία μόνον σε κλινική εμφάνιση πυελονεφρίτιδας, επιδιδιμίτιδας ή βακτηριαιμίας και όχι για ασυμπτωματική βακτηριουρία (καθοδήγηση από in vitro ευαισθησίες καθότι συνήθως ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη)

40  Γενικότερα μέτρα αντισηψίας, υγιεινής, καθαριότητας, οι αιματογενείς ουρολοιμώξεις είναι σπάνιες  Προφυλακτικά μέτρα χρήσης ουροκαθετήρα  Τις πρώτες ημέρες μετά τον καθετηριασμό είναι ενδογενείς  Αργότερα είναι εξωγενείς  Τα ανοιχτά συστήματα παροχέταυσης των ούρων πρέπει να αποφεύγονται  Η βαλβίδα μη παλινδρόμησης δεν είναι αρκετά αποτελεσματική στην πράξη και τα μικρόβια σε 2-3 ημέρες αποικίζουν το άκρο του καθετήρα στην κύστη

41 1. Σημείο εισόδου του καθετήρα στην ουρήθρα (μη άσηπτη τεχνική, μολυσμένες σκωραμίδες, κακό λουτρό του ασθενούς) 2. Σύνδεση καθετήρα-ουροσυλλέκτη (χέρια προσωπικού, μη άσηπτη τεχνική) 3. Σύνδεση οροσυλλέκτη με σάκκο συλλογής ούρων (ανεπάρκεια βαλβίδας αποτροπής παλινδρόμησης) 4. Σάκκος συλλογής (χέρια προσωπικού από το βρυσάκι, όταν σύρεται στο πάτωμα) Και οι 4 περιπτώσεις είναι εξωγενείς λοιμώξειςπου εμφανίζονται σε γειτονικούς ασθενείς

42

43  Σαφής και ακριβής ένδειξη, όχι «εύκολη εφαρμογή»  Άσηπτη τεχνική και λογική «οτιδήποτε αποστειρωμένο ακουμπάει σε μη αποστειρωμένο παύει να είναι άσηπτο και απορρίπτεται»  Αφαιρείται το συντομότερο δυνατόν, όχι πάνω από 5 ημέρες  Ο διαλείπων καθετηριασμός είναι προτιμότερος, αν και οι επανειλημμένοι καθετηριασμοί τραυματίζουν την ουρήθρα και ουροδόχο κύστη και πρέπει να αποφεύγονται  Αλλαγή κάθε 15 ημέρες για ελαστικούς καθετήρες τύπου folley, περισσότερες ημέρες παραμένουν τα αδρανή υλικά όπως σιλικόνη  Όχι ανοιχτά συστήματα πλέον, σύνδεση με ουροσυλλέκτη.  Τακτική παρακολούθηση για ουρολοίμωξη, τα δείγματα λαμβάνονται με αναρρόφηση μετά από παρακέντηση του καθετήρα

44

45 1. Οι ουροσυλλέκτες δεν πρέπει να τσακίζουν, δεν πρέπει να τοποθετούνται πάνω στα φορεία, δεν πρέπει να σηκώνονται ψηλά χωρίς να έχουν κλαμπαριστεί και γενικά ο σάκκος με τα ούρα δεν πρέπει να σηκώνεται πάνω από το ύψος της κύστης του ασθενούς ώστε να μην παλιδρομούν ούρα 2. Η αλλαγή ουροσυλλέκτη πρέπει να διέπεται από τους κανόνες της άσηπτης τεχνικής 3. Αν προβλέπονται πλύσεις (π.χ αιμορραγία) οι οποίες αυξάνουν τους κινδύνους λοίμωξης, θα πρέπει να τοποθετείται καθετήρας τριπλού αυλού «3-way» 4. Χρήση γσντιών, σωστό πλύσιμο χεριών πριν και μετά κάθε χειρισμό 5. Εφαρμογή αντισηπτικής αλοιφής στο ουρηθρικό στόμιο ή και αντισηπτικό στον σάκκο συλλογής ούρων 6. Όχι συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών όταν ήδη ο ασθενής είναι καθετηριασμένος, βραχεία χορήγηση κατά την εισαγωγή καθετήρα σε ήδη εγκαταστημένη ουρολοίμωξη 7. Απαιτείται προσοχή στην χρήση των αντιμικροβιακών για να μην επιλεχθούν ανθεκτικά μικροβιακά στελέχη 8. Όχι προφυλακτική αγωγή, ούτε αγωγή σε ασυμπτωματική μικροβιουρία, αντιβίωση μόνον σε κλινικά εμφανή ουρολοίμωξη 9. Ουροδοχεία μιας χρήσης ή αποστείρωση σε κλιβάνους, όχι εμβάπτιση σε αντισηπτικά 10. Αν επιδημική έξαρση οι καθετηριασμένοι ασθενείς πρέπει να διαχωρίζονται από τους υπόλοιπους και οι ασθενείς με ανθεκτικά να απομονώνονται