Αιματολογία ΙΙΙ (Θ) Ενότητα 8: Λέμφωμα Hodgkin Αναστάσιος Κριεμπάρδης Τμήμα Ιατρικών εργαστηρίων Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Το περιεχόμενο.

Παρουσίαση με θέμα: "Αιματολογία ΙΙΙ (Θ) Ενότητα 8: Λέμφωμα Hodgkin Αναστάσιος Κριεμπάρδης Τμήμα Ιατρικών εργαστηρίων Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Το περιεχόμενο."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αιματολογία ΙΙΙ (Θ) Ενότητα 8: Λέμφωμα Hodgkin Αναστάσιος Κριεμπάρδης Τμήμα Ιατρικών εργαστηρίων Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθήνας Το περιεχόμενο του μαθήματος διατίθεται με άδεια Creative Commons εκτός και αν αναφέρεται διαφορετικά Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

2 Λέμφωμα Hodgkin Η Νόσος Hodgkin είναι νεοπλασία του λεμφικού ιστού και ο όρος λέμφωμα Hodgkin πλέον πιο αποδεκτός για την περιγραφή του. Αντιπροσωπεύει περίπου το 1% όλων των de novo νεοπλασιών που παρουσιάζονται κάθε χρόνο παγκοσμίως. 1

3 Αδρή ταξινόμηση κακοηθών λεμφωμάτων κατά WHO Λέμφωμα Hodgkin Μη Hodgkin Λεμφώματα Νεοπλάσματα από Β-λεμφοκύτταρα o Από Πρόδρομα Β-κύτταρα o Από Ώριμα Β-κύτταρα o Β-λεμφοϋπερπλασίες δυνητικώς κακοήθεις Νεοπλάσματα από Τ-λεμφοκύτταρα o Από Πρόδρομα Τ-κύτταρα o Από Ώριμα Τ-κύτταρα o Τ-λεμφοϋπερπλασίες δυνητικώς κακοήθεις 2

4 Λέμφωμα Hodgkin Το Λέμφωμα Hodgkin παρουσιάζει μερικά παθογνωμονικά χαρακτηριστικά: 1.Αναπτύσσεται στους λεμφαδένες με προτίμηση αυτούς της τραχηλικής χώρας, 2.Προσβάλει στην πλειονότητα των περιπτώσεων νέους ενήλικες, 3.Ο νεοπλασματικός ιστός περιέχει μικρό αριθμό διάσπαρτων μεγάλων μονοπύρηνων ή πολυπύρηνων νεοπλασματικών κυττάρων (κύτταρα Hodgkin και Reed-Sternberg αντίστοιχα) που εδράζονται σε ένα πλούσιο μικροπεριβάλλον αποτελούμενο από μη νεοπλασματικά φλεγμονώδη και βοηθητικά κύτταρα και 4.Τα νεοπλασματικά κύτταρα της νόσου είναι στην πλειονότητα των περιπτώσεων Β-λεμφοκυτταρικής αρχής και συχνά περιβάλλονται κυκλικά από Τ-λεμφοκύτταρα σε σχηματισμό «ροζέτας». 3

5 Ιστορική αναδρομή 1/2 Ο Thomas Hodgkin πρώτος περιέγραψε τα κλινικά στοιχεία και τα αδρά νεκροτομικά ευρήματα επτά περιπτώσεων με τη νόσο που αργότερα θα έπαιρνε το όνομά του (1832). Ο Hodgkin υπέθεσε ότι αυτά τα νεκροτομικά ευρήματα παριστούσαν μάλλον μια αυτόνομη λεμφική εξεργασία ορμώμενη από τους λεμφαδένες κατά μήκος των μεγάλων αγγείων του τραχήλου του θώρακα και της κοιλίας παρά μια λοιμώδη ή φλεγμονώδη νόσο όπως η σύφιλη και η φυματίωση. To 1856 o Samuel Wilks περιέγραψε δέκα περιπτώσεις και ο ίδιος το 1865 χρησιμοποίησε πρώτος την ονομασία Νόσος Hodgkin για την περιγραφή άλλων 15 περιπτώσεων λεμφαδενικών διογκώσεων με συνοδό σπληνική διόγκωση, που δημοσιεύθηκαν την ίδια χρονιά. 4

6 Ιστορική αναδρομή 2/2 Στον Carl Sternberg (1898) και τη Dorothy Reed (1902) ανάγεται η πρώτη αναλυτική και επισταμένη περιγραφή των διαγνωστικών κυττάρων του λεμφώματος Hodgkin, από τους οποίους πήραν το όνομά τους, παρόλο που ένας αριθμός ερευνητών από την Αγγλία τη Γερμανία και τη Γαλλία είχε ήδη αναγνωρίσει τα χαρακτηριστικά αυτά πολυπύρηνα γιγαντιαία κύτταρα της νόσου. 5

7 Ταξινόμηση Jackson και Parker (1944) 1.Παρακοκκίωμα (Paragranuloma) 2.Κοκκίωμα (Granuloma) 3.Σάρκωμα (Sarcoma) Lukes & Bulter (1964) 1.Λεμφοϊστιοκυτταρικός οζώδης (Lymphocytic and Histiocytic, nodular ) 2.Λεμφοϊστιοκυτταρικός διάχυτος (Lymphocytic and Histiocytic, diffuse) 3.Οζώδης Σκλήρυνση (Nodular Sclerosis) 4.Μικτή Κυττροβρίθεια (Mixed Cellularity) 5.Διάχυτη Ίνωση (Diffuse Fibrosis) 6.Δικτυωτός (Reticular) 6 Rye (1965) 1.Λεμφοεπικρατών (Lymphocyte Predominance) 2.Οζώδης Σκλήρυνση (Nodular Sclerosis) 3.Μικτή Κυττροβρίθεια (Mixed Cellularity) 4.Λεμφοπενικός (Lymphocytic Depletion) REAL/WHO (1994/2001) 1.Οζώδης Λεμφοεπικρατών (Nodular lymphocyte predominance) 2.Κλασικό λέμφωμα Hodgkin (Classical Hodgkin Lymphoma)  Πλούσιο σε λεμφοκύτταρα κλασικό λέμφωμα Hodgkin (Lymphocyte Rich CHL)  Οζώδης Σκλήρυνση (Nodular Sclerosis)  Μικτή Κυττροβρίθεια (Mixed Cellularity)  Λεμφοπενικός (Lymphocytic Depletion)

8 Επιδημιολογικά 1/3 Το λέμφωμα Hodgkin αποτελεί μια σχετικά σπάνια διαταραχή που προσβάλει 2 με 3 άτομα ανά 100.000 πληθυσμού στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ.. Αποτελεί περίπου το 30% όλων των λεμφωμάτων. Η συχνότητα εμφάνισης του λεμφώματος Hodgkin παραμένει σταθερή στο πέρασμα των χρόνων σε αντίθεση με τα μη Hodgkin λεμφώματα η συχνότητα των οποίων αυξάνεται σταθερά. 7

9 Επιδημιολογικά 2/3 Στις αναπτυγμένες χώρες η ηλικιακή κατανομή της νόσου έχει τη μορφή δικόρυφης καμπύλης με πιο συχνή την εμφάνιση της νόσου στην τρίτη και ακολούθως στην έκτη δεκαετία της ζωής. 8 cancercare.on.ca

10 Επιδημιολογικά 3/3 Η νόσος προσβάλλει και τα δύο φύλα με μια μικρή υπεροχή των ανδρών σε σχέση με τις γυναίκες (1.4:1). Η ηλικία έχει σχέση και με τον ιστολογικό υπότυπο της νόσου. Πιο συγκεκριμένα στους νέους ενήλικες ο πιο συχνός ιστολογικός υπότυπος είναι αυτός της Οζώδους Σκλήρυνσης, ενώ η συχνότητα της Μικτής Κυτταροβρίθειας, που υπολείπεται της Οζώδους Σκλήρυνσης στους νέους ενήλικες, αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. 9 openi.nlm.nih.govopeni.nlm.nih.gov διαθέσιμο με άδεια CC BY 2.0CC BY 2.0 Υπάρχει μεγάλη διαφορά στην επίπτωση της νόσου ανάμεσα στις αναπτυσσόμενες και τις ανεπτυγμένες χώρες. Συγκεκριμένα στις αναπτυσσόμενες χώρες η νόσος εμφανίζεται κυρίως κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και η συχνότητά της μειώνεται με την πάροδο του χρόνου ενώ στις ανεπτυγμένες χώρες η νόσος είναι σπάνια στα παιδιά σε σχέση με τους έφηβους και τους νέους ενήλικες.

11 Αιτιοπαθογενετικά 1/2 Ρόλος του ιού EPSTEIN-BAR Το λέμφωμα Hodgkin είναι ένα από τα λίγα παραδείγματα νεοπλασματικών νόσων όπου επιδημιολογικά δεδομένα συνηγορούν υπέρ συσχέτισης με λοιμώδεις παράγοντες. Η υπόθεση της συσχέτισης του λεμφώματος Hodgkin με τον ιό Epstein-Bar (EBV) στηρίχθηκε στην παρατήρηση ότι ασθενείς με λοιμώδη μονοπυρήνωση είχαν 2-3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο προσβολής από τη νόσο. 10

12 Αιτιοπαθογενετικά 2/2 Ο ρόλος της κληρονομικότητας Πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενών με λέμφωμα Hodgkin έχουν τρεις με εννέα φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν τη νόσο σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Η παρατήρηση αυτή οδήγησε στην υπόθεση ότι ο κληρονομικός παράγοντας διαδραματίζει σημαντικό ρόλο σε κάποιες τουλάχιστον περιπτώσεις της νόσου. Οι Mack και συν βρήκαν ότι από 179 περιπτώσεις μονο-ωοζυγωτικών διδύμων με λέμφωμα Hodgkin, στις 10 και οι δύο δίδυμοι ανέπτυξαν τη νόσο σε κάποια στιγμή της ζωής τους, γεγονός που ενίσχυσε το ρόλο της κληρονομικότητας στην παθογένεια της νόσου. Σε μία αναδρομική μελέτη με στοιχεία από το αρχείο καταγραφής νεοπλασματικών νόσων στη Σουηδία βρέθηκε ότι το λέμφωμα Hodgkin περιλαμβάνεται στα πρώτα τέσσερα νεοπλάσματα με αυξημένη οικογενειακή. 11

13 Ταξινόμηση Λέμφωμα Hodgkin Οζώδης Λεμφοεπικρατών (Nodular lymphocyte predominance). Κλασικό λέμφωμα Hodgkin (Classical Hodgkin Lymphoma). o Πλούσιο σε λεμφοκύτταρα κλασικό λέμφωμα Hodgkin (Lymphocyte Rich CHL). o Οζώδης Σκλήρυνση (Nodular Sclerosis). o Μικτή Κυττροβρίθεια (Mixed Cellularity). o Λεμφοπενικός (Lymphocytic Depletion). 12

14 Βιολογία νόσου Hodgkin 1/2 Το λέμφωμα Hodgkin χαρακτηρίζεται από την παρουσία των γιγαντιαίων Hodgkin και Reed-Sternberg (H/RS) κυττάρων στον κλασικό τύπο (classical Hodgkin Lymphoma-cHL). Με βάση την ταξινόμηση της παγκόσμιας οργάνωσης υγείας (WHO) του 1999 το κλασσικό λέμφωμα Hodgkin περιλαμβάνει με τη σειρά του τους υπότυπους της οζώδους σκλήρυνσης, της μικτής κυτταροβρίθειας, το λεμφοπενικό και τον πλούσιο σε λεμφοκύτταρα υπότυπο. 13

15 Βιολογία νόσου Hodgkin 2/2 14 © mg.medscape.commg.medscape.com

16 Κυτταρική Προέλευση Νεοπλασματικό κύτταρο: Διπύρηνο Reed Sternberg ή μονοπύρηνο Hodgkin. Β-κυτταρική προέλευση. Πολύμορφος αντιδραστικός κυτταρικός. πληθυσμός, πιθανή ίνωση. Πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις μεταξύ νεοπλασματικών και αντιδραστικών κυττάρων μέσω κυτταροκινών. ΑνίχνευσηEBV στο20-30% των ασθενών. 15

17 Reed-Sternberg Cells 1/3 16 webpathology.com

18 Reed-Sternberg Cells 2/3 17 library.med.utah.edu

19 Reed-Sternberg Cells 3/3 18 library.med.utah.edu

20 19 jco.ascopubs.org Μηχανισμός

21 Λέμφωμα Hodgkin Ανοσοϊστοχημικά Ευρήματα. Δείκτης Κλασσικό Λέμφωμα. Hodgkin. Οζώδης λεμφοκυττα-ρική επικράτηση. CD30 +- CD15 +/- -CD45 (LCA) -+ CD20 -/+ + EBV -/+ - 20

22 CD15 και CD30 21 pleiad.umdnj.edu

23 Κλινική εικόνα Ασυμπτωματική διόγκωση επιπολής λεμφαδένων 60%. Διόγκωση επιπολής λεμφαδένων με Β- συμπτώματα 35%. Παρατεινόμενο εμπύρετο ή άλλα Β-συμπτώματα 3%. Βήχας, δύσπνοια στην κόπωση ή σύνδρομο άνω κοίλης <2%. Διεύρυνση μεσοθωρακίου σε τυχαία ακτινογραφία θώρακος <2%. 22

24 Κλινική Εικόνα Άλλα Συμπτώματα Κνησμός στο15-25% των ασθενών κατά τη διάγνωση. Σπανιότερα συμπτώματα: o προκλητό άλγος με τη λήψη αλκοόλ(θώρακας, οσφύς), o οσφυαλγία ή άλγος νεφρικών χωρών, o εντοπισμένο οστικό άλγος, o συμπτωματολογία πίεσης νευρικών ριζών, o παρανεοπλασματικές εκδηλώσεις. 23

25 Εντόπιση Ι Τραχηλικοί-υπερκλείδιοι 80-85%. Μεσοθωράκιο 50-60%. Μασχαλιαίοι 25%. Βουβωνικοί 12%. Επιτροχίλιοι, υποκλείδιοι <1%. 24 mdanderson.org

26 Εντόπιση ΙΙ Σπλην 9% (30-35*). Πνεύμων 7%. Μυελός των οστών 6%. Ηπαρ 5%. Οστά 2%. Δακτύλιος Waldeyer 1-2%. Θωρακικό τοίχωμα <1%. 25

27 Αιματολογικά Ευρήματα Αναιμία 35% Λευκοκυττάρωση 45%(≥15x10 9 /l σε15%) Λεμφοπενία 35% Ηωζινοφιλία 8% Θρομβοκυττάρωση 25% ΤΚΕ ≥50 45%(≥100 σε15%) 26

28 Βιοχημικά Ευρήματα ↑CRP 75% ↑LDH 30% ↑Αλκαλική Φωσφατάση/γGT 20% ↑β2-μικροσφαιρίνη 30% 27

29 Βιοχημικά ευρήματα ↑α2-σφαιρίνες ↑ Ινωδογόνο ↑ Φερριτίνη ↑ Απτοσφαιρίνες 28

30 Διαγνωστική προσέγγιση 1/3 Το λέμφωμα Hodgkin εξ αρχής θεωρείτο ότι εξαπλώνεται από τη μία λεμφαδενική περιοχή στην άλλη μέσω των λεμφαγγείων. Πολλές νέες πληροφορίες σχετικά με την εμφάνιση και τη διασπορά του λεμφώματος Hodgkin αποκτήθηκαν με τη χρήση νέων απεικονιστικών μεθόδων και από τις ερευνητικές λαπαροτομίες που πραγματοποιούνται τόσο κατά τη φάση της αρχικής διάγνωσης όσο και κατά τη φάση της σταδιοποίησης. 29

31 Διαγνωστική προσέγγιση 2/3 Είναι γενικά αποδεκτό ότι το λέμφωμα Hodgkin αναπτύσσεται αρχικά σε ένα λεμφαδένα και ακολούθως διασπείρεται μέσω της λεμφικής οδού. Ωστόσο υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι σε κάποιες περιπτώσεις νεοπλασματικά κύτταρα με επιθετική συμπεριφορά διασπείρονται αιματογενώς σχετικά νωρίς σε όργανα όπως ο μυελός των οστών, το ήπαρ και ο πνεύμονας. Το αν αυτό συμβαίνει στα αρχικά στάδια της νόσου (Ι ή ΙΙ) ή ξεκινάει στα προχωρημένα της στάδια (ΙΙΙ ή IV) δεν έχει ακόμη διευκρινισθεί. 30

32 Διαγνωστική προσέγγιση 3/3 Η αρχική διάγνωση τίθεται με βιοψία προσβεβλημένου οργάνου συνήθως λεμφαδένα ή άλλου ιστού. Για την σταδιοποίηση της νόσου υπάρχει το σύστημα Ann Arbor, που διαμορφώθηκε πριν από 30 χρόνια για να καθορίσει τους ασθενείς που θα λάμβαναν ακτινοθεραπεία, έχει ισχύ ακόμη και σήμερα. Η τροποποίηση του συστήματος σταδιοποίησης Ann Arbor κατά Cotswolds που έλαβε χώρα το 1989, ενσωματώνει την σημασία της ογκώδους νόσου και το γεγονός ότι η διενέργεια λαπαροτομίας και σπληνεκτομής στα πλαίσια της σταδιοποίησης έχει περιορισθεί πολύ, γιατί δεν βελτιώνει τελικά την επιβίωση ενώ αντιθέτως αυξάνει την νοσηρότητα και σε κάποιες περιπτώσεις σχετίζεται αυξημένη θνητότητα. 31

33 Σταδιοποίηση Ι Σύστημα Ann-Arbor Κλινική Παθολογονατομική (χειρουργική) Β-συμπτώματα  Πυρετός>38 ο C χωρίς λοίμωξη  Νυκτερινές εφιδρώσεις  Απώλεια βάρους>10% σε6 μήνες 32

34 Σταδιοποίηση Ann Arbor με τις τροποποιήσεις κατά Cotswolds Στάδιο Ι:Εμπλοκή μιας λεμφαδενικής ομάδας ή οργάνου (πχ σπλήν, θύμος, δακτύλιος του Waldeyer) ή μιας μεμονωμένης εξωλεμφαδενικής περιοχής. Στάδιο ΙΙ:Εμπλοκή δύο ή περισσοτέρων λεμφαδενικών περιοχών στην ίδια πλευρά του διαφράγματος (πχ αμφοτερόπλευροι τραχηλικοί λεμφαδένες), εντοπισμένη διήθηση ενός μόνο παρακείμενου εξωλεμφαδενικού οργάνου ή περιοχής και λεμφαδενικές περιοχές από την ίδια πλευρά του διαφράγματος χαρακτηρίζονται ως στάδιο ΙΙΕ. Ο αριθμός των εμπλεκόμενων ανατομικών περιοχών πρέπει να αναγράφεται (πχ ΙΙ3) Στάδιο ΙΙΙ:Εμπλοκή λεμφαδενικών περιοχών και από τις δύο πλευρές του διαφράγματος (ΙΙΙ), που μπορεί να συνοδεύεται από διήθηση σπληνός (ΙΙΙS), από εντοπισμένη διήθηση ενός μόνο παρακείμενου εξωλεμφαδενικού οργάνου κατά συνέχεια ιστού (ΙΙΙΕ) ή συνδυασμός (ΙΙΙSE) III 1 με ή χωρίς διήθηση σπληνός, τραχηλικών λεμφαδένων ή πνευμονικών πυλών ΙΙΙ 2 με διήθηση παραορτικών, βουβωνικών και μεσεντερίων λεμφαδένων Στάδιο IV:Διάχυτη ή εκτεταμένη διήθηση ενός ή περισσοτέρων εξωλεμφαδενικών οργάνων ή ιστών με ή χωρίς συνοδό λεμφαδενική εμπλοκή πέραν αυτού που χαρακτηρίζεται ως Ε. Συντομεύσεις για κάθε στάδιο: Α:Χωρίς Β συμπτώματα Β:Παρουσία Β συμπτωμάτων: Πυρετός (θερμοκρασία >38 ο C), νυχτερινοί ιδρώτες, ανεξήγητη απώλεια βάρους >10% του σωματικού βάρους τους τελευταίους 6 μήνες. Χ:Ογκώδης νόσος (διόγκωση μεσοθωρακίου μεγαλύτερη του 1/3 της μέγιστης θωρακικής διαμέτρου ή παρουσία λεμφαδενικής διόγκωσης μέγιστης διαμέτρου μεγαλύτερης των 10 cm. E: Διήθηση μίας και μόνο εξωλεμφαδενικής περιοχής κατά συνέχεια ιστού ή παρακείμενη λεμφαδενικής περιοχής με νόσο. 33

35 I Προσβολή μίας λεμφαδενικής ομάδας Σύστημα Ann Arbor, Στάδιο Ι 34

36 Προσβολή ≥2λεμφαδενικών ομάδων στην ίδια πλευρά του διαφράγματος. Σύστημα Ann Arbor, Στάδιο ΙΙ 35

37 Προσβολή ≥2λεμφαδενικών ομάδων εκατέρρωθεν του διαφράγματος Σύστημα Ann Arbor, Στάδιο ΙΙΙ, ΙV 36

38 Στάδια Λεμφώματος Hodgkin 37 roam365.wordpress.com

39 38 Λέμφωμα Hodgkin Σταδιοποίηση ΙΙΙ Ιστορικό. Αντικειμενική Εξέταση. Α/α θώρακος. Αξονική τομογραφία θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας. Οστεομυελική βιοψία. Προαιρετικά. o Σπινθηρογράφημα λεμφαδένων με 67 Ga. o Λεμφαγγειογραφία. Επί ενδείξεως. o Σπινθηρογράφημα οστών, τοπικές α/ες. o Βιοψία ήπατος, U/S ήπατος.

40 Αποικονιστικός έλεγχος Για τη σταδιοποίηση της νόσου εφαρμόζονται τεχνικές λιγότερο επεμβατικές σε σχέση με το παρελθόν. Έτσι η λαπαροτομία εφαρμόζεται πλέον μόνο σε ασθενείς με περιορισμένη υποδιαφραγματική συνήθως νόσο όπου η βιοψία δια βελόνης υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση ή υπό αξονικό τομογράφο είναι αδύνατη ή μη επαρκής για την ασφαλή διάγνωση. Η διενέργεια οστεομυελικής βιοψίας και η εκτίμηση της κατάστασης του μυελού των οστών είναι σημαντική για τη σταδιοποίηση της νόσου πριν την έναρξη της θεραπείας. Διήθηση μυελού διαπιστώνεται στο 10% περίπου των περιπτώσεων λεμφώματος Hodgkin κατά την αρχική διάγνωση. Αξονική τομογραφία θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας είναι ενδεδειγμένη για την αρχική εκτίμηση ασθενών με λέμφωμα Hodgkin. Η αξονική τομογραφία έχει μεγάλη ειδικότητα στην ανίχνευση των προσβεβλημένων περιοχών ειδικά σε ότι αφορά τον πνεύμονα, πλευριτικές ή περικαρδιακές συλλογές, την επέκταση στο θωρακικό τοίχωμα, και την εμπλοκή μασχαλιαίων και οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων. 39

41 Ο ρόλος το μεσοθωρακίου Τα δύο τρίτα των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με λέμφωμα Hodgkin έχουν ενδοθωρακική νόσο. Ο ορισμός του ογκώδους μεσοθωρακίου υπήρξε αντικείμενο πολλών συζητήσεων. Έτσι κάποιοι ορίζουν ογκώδες μεσοθωράκιο όταν η διάμετρος της μάζας ξεπερνά το ένα τρίτο της μέγιστης εγκάρσιας διαμέτρου του θώρακα στο ύψος του διαφράγματος στην απλή προσθία ακτινογραφία θώρακα σε όρθια θέση. Κατά άλλους το ογκώδες μεσοθωράκιο ορίζεται ως μάζα διαμέτρου μεγαλύτερης των 5-10 εκατοστών. Ασθενείς με ογκώδες μεσοθωράκιο έχουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής σε λεμφαδενικές ή εξωλεμφαδενικές θέσεις πάνω από το διάφραγμα αν αντιμετωπισθούν μόνο με ακτινοθεραπεία. Το σπινθηρογράφημα με Gallium 67 είναι χρήσιμο για την εκτίμηση της μεσοθωρακικής νόσου και της εκτίμησης υπολοιπόμενων μαζών μετά από θεραπεία. 40

42 Τομογραφία Η μαγνητική τομογραφία (MRI) χρησιμοποιείται επιλεκτικά στις περιπτώσεις με οστική εντόπιση της νόσου ή σε περιπτώσεις παρασπονδυλικών μαζών με συνοδά συμπτώματα συμπίεσης από το νωτιαίο μυελό. Η σπινθηρογραφική τομογραφία με εκπομπή ποζιτρονίων (Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) έχει ένδειξη κυρίως για την εκτίμηση της ενεργότητας ή όχι της νόσου στις υπολειμματικές μετά από θεραπεία μάζες. Παράκατω αναγράφονται επιγραμματικά οι συνιστώμενες εξετάσεις για την αρχική εκτίμηση και σταδιοποίηση ασθενούς με λέμφωμα Hodgkin. Επαρκής βιοψία λεμφαδένα ή άλλου προσβεβλημένου οργάνου και εκτίμηση της από έμπειρο αιμοπαθολογοανατόμο. 41

43 Βιοψία Οστεομυελική βιοψία από την οπίσθια λαγόνια ακρολοφία, κατευθυνόμενη βιοψία δια βελόνης κάθε εξωλεμφαδενικής εστίας με ενδείξεις διήθησης (πχ ήπατος) και κυτταρολογική εξέταση κάθε συλλογής. Εκτενές ιστορικό ιδιαίτερα για την ύπαρξη ή όχι Β συμπτωμάτων, πλήρης και προσεκτική κλινική εξέταση (εκτίμηση των λεμφαδενικών διογκώσεων, του μεγέθους του ήπατος και του σπληνός και επισκόπηση του δακτυλίου του Waldeyer). Εργαστηριακός έλεγχος : Γενική αίματος, Ταχύτητα Καθίζησης Ερυθρών, πλήρης βιοχημικός έλεγχος. Απλή ακτινογραφία θώρακα (προσθιοπίσθια και πλάγια). Αξονική τομογραφία θώρακα, άνω και κάτω κοιλίας. 42

44 Κλινικό ΣτάδιοΑΒΣύνολο Ι20%1%21% ΙΙ30%15%45% ΙΙΙ10% 20% ΙVΙV2%12%14% 43 Λέμφωμα Hodgkin Σταδιοποίηση ΙV

45 44 Λέμφωμα Hodgkin Προγνωστικοί Παράγοντες IPS Ηλικία >45 ετών Άρρεν φύλο Στάδιο IV Αιμοσφαιρίνη <10.5 g/dl Λευκά  15x10 9 /l Λεμφοκύτταρα <0.6x10 9 /l ή <8% Λευκωματίνη <4 g/dl

46 Θεραπεία Θεραπεία Αρχικών Σταδίων(ΙΑ, ΙΙΑ) Τρέχουσα θεραπεία εκλογής είναι συνδυασμός Χημειoθεραπείας(ABVD) o 4-6 μηνιαίοι κύκλοι, o πιθανώς λιγότεροι κύκλοι επαρκούν. Ακτινοθεραπείας o προσβεβλημένου πεδίου, o χαμηλής δόσης. 45

47 ABVD A driamycin B leomycin V inblastine D acarbazine 46

48 Θεραπεία Προχωρημένων Σταδίων (ΙΒ, ΙΙΒ, ΙΙΙ, ΙV) MOPP ίαση =55% ABVD ίαση =65-70% MOPP/ABVD, MOPP/ABV ίαση =65-70% BEACOPP-escalated ίαση=80-85% 47

49 Τέλος Ενότητας

50 Σημειώματα

51 Σημείωμα Αναφοράς Copyright Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Αθήνας, Αναστάσιος Κριεμπάρδης 2014. Αναστάσιος Κριεμπάρδης. «Αιματολογία ΙΙΙ (Θ). Ενότητα 8: Λέμφωμα Hodgkin». Έκδοση: 1.0. Αθήνα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: ocp.teiath.gr.ocp.teiath.gr

52 Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό. Οι όροι χρήσης των έργων τρίτων επεξηγούνται στη διαφάνεια «Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων». Τα έργα για τα οποία έχει ζητηθεί άδεια αναφέρονται στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

53 Επεξήγηση όρων χρήσης έργων τρίτων Δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, παρά μόνο εάν ζητηθεί εκ νέου άδεια από το δημιουργό. © διαθέσιμο με άδεια CC-BY διαθέσιμο με άδεια CC-BY-SA διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-SA διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου και η δημιουργία παραγώγων αυτού με απλή αναφορά του δημιουργού. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού, και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού και διάθεση του έργου ή του παράγωγου αυτού με την ίδια άδεια. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η δημιουργία παραγώγων του έργου. διαθέσιμο με άδεια CC-BY-NC-ND Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου με αναφορά του δημιουργού. Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση του έργου και η δημιουργία παραγώγων του. διαθέσιμο με άδεια CC0 Public Domain διαθέσιμο ως κοινό κτήμα Επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου, η δημιουργία παραγώγων αυτού και η εμπορική του χρήση, χωρίς αναφορά του δημιουργού. χωρίς σήμανσηΣυνήθως δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση του έργου.

54 Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει:  το Σημείωμα Αναφοράς  το Σημείωμα Αδειοδότησης  τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων  το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.

55 Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο ΤΕΙ Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.