Διερεύνηση ασθενούς με τρανσαμινασαιμία και σακχαρώδη διαβήτη Νικόλαος Κ. Γατσέλης Γεώργιος Ν. Νταλέκος Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο.

Παρουσίαση με θέμα: "Διερεύνηση ασθενούς με τρανσαμινασαιμία και σακχαρώδη διαβήτη Νικόλαος Κ. Γατσέλης Γεώργιος Ν. Νταλέκος Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διερεύνηση ασθενούς με τρανσαμινασαιμία και σακχαρώδη διαβήτη Νικόλαος Κ. Γατσέλης Γεώργιος Ν. Νταλέκος Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Π.Θ.

2 Disclosure Nothing for the current presentation Grant / Research Support: Gilead, Janssen, Bayern, Roche, Abbvie, Regulus, MSD Travel expenses: Janssen, BMS, Novartis, Gilead, TEVA, Abbvie 2

3 Ήπαρ & Σακχαρώδης Διαβήτης Levinthal, Clinical Diabetes 1999 Μία αλληλένδετη σχέση ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΣΔ  Ηπατική νόσος Στεάτωση και μη-αλκοολική στεατοηπατίτιδα Παρενέργειες της θεραπείας ΑΙΤΙΟ Ηπατικό νόσημα  ΣΔ Ηπατίτιδα Κίρρωση Κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια Μετά από μεταμόσχευση ήπατος ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ Η ηπατική νόσος συμβαίνει συμπτωματικά με ΣΔ και δτρχες του μεταβολισμού της γλυκόζης Αιμοχρωμάτωση Αποθηκευτικά νοσήματα του γλυκογόνου Αυτοάνοσα ηπατικά νοσήματα

4 Η συσχέτιση των χρονίων ηπατικών νοσημάτων με τις διαταραχές στο μεταβολισμό της γλυκόζης είναι γνωστές από το πρώτο μισό του προηγούμενου αιώνα «ΗΠΑΤΟΓΕΝΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ» Bernhard Naunyn (1839-1925)

5 Ήπαρ & Σακχαρώδης Διαβήτης Ο ρόλος του ήπατος στο μεταβολισμό της γλυκόζης Η κύρια θέση του ηπατικού μεταβολισμού της γλυκόζης Αποδόμηση της ινσουλίνης (50-80%) στη 1 η δίοδο

6 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Καθημερινό πρόβλημα Ο εργαστηριακός έλεγχος ρουτίνας έχει αυτοματοποιηθεί και αποτελεί συχνά τμήμα ενός γενικού ελέγχου

7 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Καθημερινό πρόβλημα Αποτελεί «πρόβλημα» της Α΄βάθμιας, Β΄βάθμιας αλλά και της Γ΄βάθμιας περίθαλψης

8

9 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Νταλέκος και συν., ΚΕΕΛΠΝΟ 2001 Συχνά αίτια αύξησης τρανσαμινασών Χρήση οινοπνεύματος Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Λιπώδης διήθηση ή/και στεατοηπατίτιδα μη αλκοολικής αιτιολογίας Φάρμακα – τοξικές ουσίες – «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής

10 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Νταλέκος και συν., ΚΕΕΛΠΝΟ 2001 Συχνά αίτια αύξησης τρανσαμινασών Συχνά αίτιαΣχετικά σπάνια αίτια Αρκετά έως εξαιρετικά σπάνια αίτια Χρήση – κατάχρηση οινοπνεύματος Αυτοάνοση ηπατίτιδαΚοιλιοκάκη Χρόνια ηπατίτιδα Β ή CΥπερθυρεοειδισμόςν. Addison NAFLDΈντονη μυική άσκηση Κληρονομικές δτρχες του μεταβολισμού των μυικών κυττάρων Φάρμακα, τοξικές ουσίες και/ή «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής Νόσος Wilson Επίκτητες παθήσεις των μυών (π.χ. πολυμυοσίτις) Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Αιμοχρωμάτωση (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής)

11 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ NAFLD - ορισμός απουσία ή ελάχιστη κατανάλωση αλκοόλ βιοψία ήπατος με μακροφυσαλιδώδη στεάτωση ± νεφροφλεγμονώδη δραστηριότητα Το πιο συχνό αίτιο επηρεασμού της ηπατικής βιοχημείας σε ασθενείς με T2DM

12 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Το μέγεθος του προβλήματος - Επιπολασμός NAFLD σε ΣΔ τύπου ΙΙ 1950 ασθενείς 566 NAFLD (U/S) Jimba, Diabet Med 2005

13 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Το μέγεθος του προβλήματος - Επιπολασμός NAFLD σε ΣΔ τύπου ΙΙ *22% of diagnoses were non-alcoholic steatohepatitis (NASH), confirmed by biopsy Η NAFLD σχετίζεται με την αντίσταση στην ινσουλίνη και πλέον θεωρείται η ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου

14 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Leite, Liver Int 2009 Επιπολασμός NAFLD σε ασθενείς με ΣΔ Παράγοντες Κινδύνου Multivariate analysis for independently associated variables with the presence of hepatic steatosis on ultrasonography

15 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ NAFLD / NASH – Η διαγνωστική πρόκληση Ασυμπτωματικοί –(–(↑ AST, ALT, ↑ ηχογένεια σε US ήπατος, ηπατομεγαλία) Εργαστηριακά: μη-ειδικές δτρχες Αποκλεισμός άλλων ηπατικών νοσημάτων!!! Browning, Hepatology 2004. Powell, Hepatology 2005.

16 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Luyckx, Int J Obes Relat Metab Disord 1998 Χαμηλή ευαισθησία της ALT σε ασθενείς με NAFLD Βιοψία ήπατος σε 528 ασθενείς κατά τη διάρκεια βαριατρικού χειρουργείου % with normal ALT (0-30 U/L)

17 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Τι θεωρούμε αυξημένες τρανσαμινάσες; Prati et al Ann Intern Med 2002

18 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Τι θεωρούμε αυξημένες τρανσαμινάσες;

19 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Τι θεωρούμε αυξημένες τρανσαμινάσες; ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 1 Γυναίκα 60 ετών Ασυμπτωματική Ηx: ΑΥ, ΣΔ, δυσλιπιδαιμία Αγωγή:...στατίνη Γνωστή HBV λοίμωξη ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 1 Γυναίκα 60 ετών Ασυμπτωματική Ηx: ΑΥ, ΣΔ, δυσλιπιδαιμία Αγωγή:...στατίνη Γνωστή HBV λοίμωξη 10.6 kPa F3 κατά Metavir προχωρημένη ίνωση

20 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Τι θεωρούμε αυξημένες τρανσαμινάσες; *Prati et al Ann Intern Med 2002 Χρησιμοποιείτε μια τιμή ως UNL -40 IU/L (κλασσική τιμή) -19 IU/L (γυναίκες) & 30 IU/L (άνδρες)* -μη βασίζεστε στα UNL των εργαστηρίων Μη χρησιμοποιείτε X UNL ως κριτήρια για λήψη αποφάσεων Εργαστήρια: Κριτήρια επιλογής πληθυσμού αναφοράς ???

21 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Διαταραχές ηπατικών ενζύμων (%) σε T2DM Fontani, J Endocrinol Invest 2008 HBV/HCV testing in only 2/8 centers decreased by 4% the above frequencies !!! 9632 consecutive T2DM patients in 8 Italian centers The prevalence of high ALT is associated with poor metabolic control and obesity grade The presence of the MS highly predictive of raised ALT, even after exclusion of HBV & HCV

22 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Διαταραχές ηπατικών ενζύμων (%) σε T1DM Leeds et al, Diabet Med 2009 ALT was associated with worse glycaemic control, age> 55 ys and high triglycerides. Cause of high ALT was identified in 44% of T1 DM (predominantly NAFLD).

23 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ NAFLD / NASH Είναι δυνατή η διάγνωση απεικονιστικά; Schwenzer, 2009 Προς το παρόν δεν υπάρχει μη επεμβατική μέθοδος για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση της NAFLD Ο υπέρηχος αποτελεί το πιο συχνό μέσο «απεικόνισης» του λιπώδους ήπατος Χαμηλή ευαισθησία-ειδικότητα Υποκειμενικότητα (observer dependent) UltrasoundCT scanMRI Sensitivity++ +++ Specificity++++++++

24 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ NAFLD / NASH Βιοψία ήπατος – ο χρυσός κανόνας για τη διάγνωση

25 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ NAFLD/NASH Σε ποιους ασθενείς θα προχωρήσουμε σε βιοψία ήπατος... AASLD Practice Guidelines 2012 Στους ασθενείς με NAFLD οι οποίοι θεωρούνται υψηλού κινδύνου να έχουν στεατοηπατίτιδα ή/και προχωρημένη ίνωση. Στους ασθενείς με πιθανή NAFLD στους οποίους άλλα αίτια ηπατικής στεάτωσης ή συνύπαρξη άλλων χρόνιων ηπατικών νοσημάτων δεν μπορούν να αποκλειστούν χωρίς τη διενέργεια βιοψίας ήπατος.

26 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ποιοι ασθενείς υποβάλλονται σε βιοψία ήπατος;

27 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ NAFLD/NASH Εκτίμηση ίνωσης με μη επεμβατικά μέσα AASLD Practice Guidelines 2012 Η παρουσία μεταβολικού συνδρόμου αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη για την παρουσία στεατοηπατίτιδας NAFLD Fibrosis Score ηλικία, BMI, υπεργλυκαιμία, PLT, ALB, AST/ALT Enhanced Liver Fibrosis (ELF) panel υαλουρονικό οξύ, TIMP-1, PIIINP Ελαστογραφία ήπατος...

28 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ NAFLD/NASH Εκτίμηση ίνωσης με μη επεμβατικά μέσα Morling, J Hepatol 2014 Χαμηλή συμφωνία μεταξύ των μεθόδων στη διάγνωση σοβαρής ίνωσης

29 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ελαστογραφία ήπατος (Fibroscan®)

30 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ο ρόλος της ελαστογραφίας (Fibroscan®) στη NAFLD / NASH Hepatology, Koehler 2015 3061 participants, ≥45 years 66±7.6 years old --- 5.6% with Liver Stiffness ≥8 kPa in general population

31 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ NAFLD / NASH Είναι δυνατή η διάγνωση απεικονιστικά; FIBROSCAN combined with the measurement of ultrasound attenuation using the CAP™ (Controlled Attenuation Parameter), it detects hepatic steatosis The clinical performance of CAP® is so promising that it could well become a standard method for the detection and quantification of steatosis.

32 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ CAP® (controlled attenuation parameter) Kwok, Gut 2015 1918 patients 72.8%: increased CAP 17.7%: increased LSM Risk factors for increased CAP & LSM high BMI Dyslipidaemia increased ALT

33 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Διαταραχές ηπατικών ενζύμων (%) σε T1DM Schindhelm et al, Diabetes Metab Res Rev 06 ΣΥΧΝΑ ΑΙΤΙΑ Χρήση οινοπνεύματος Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες NAFLD/NASH Φάρμακα - τοξικές ουσίες - «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΣΠΑΝΙΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ… Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Ιδιαίτερα ΑΙΗ (προσοχή IgG ??) Νταλέκος και συν ΚΕΕΛΠΝΟ 2001 Zachou et al J Autoim Dis 2004 Don’t forget also occult or full-blown celiac disease Dalekos et al Liver Intern 2008

34 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Η NAFLD είναι μία «σχετικά καλοήθης» νόσος Hubscher, Histopathology 2006

35 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Η NAFLD είναι μία «σχετικά καλοήθης» νόσος Adams, Gastroenterology 2005. Ασθενείς με παχυσαρκία και NAFLD 60%: στεάτωση 20-25%: NASH 2-3%: κίρρωση 420 ασθενείς κοινότητας με NAFLD (διάγνωση 1980-2000) & παρακολούθηση 7.6 ± 4 έτη 5%: κίρρωση 0.5%: ΗΚΚ 3%: θάνατος σχετιζόμενος με ηπατική νόσο Neuschwander-Tetri, Hepatology 2003.

36 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Οι ασθενείς ΔΕΝ έχουν εξ’ ορισμού μόνο NAFLD/NASH ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΠΑΝΤΟΤΕ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗΣ ΑΛΛΩΝ ΧΡΟΝΙΩΝ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΩΝ Ή ΑΚΟΜΑ ΚΑΙ Η ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΜΟΝΟ ΑΛΛΗΣ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΣ

37 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Νταλέκος και συν., ΚΕΕΛΠΝΟ 2001 Συχνά αίτια αύξησης τρανσαμινασών Χρήση οινοπνεύματος Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Λιπώδης διήθηση ή/και στεατοηπατίτιδα μη αλκοολικής αιτιολογίας Φάρμακα – τοξικές ουσίες – «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής

38 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ηπατίτιδα Β – Παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιο υγείας Stefos et al, Eur J Intern Med 2009

39 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ηπατίτιδα Β – Παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιο υγείας Stefos et al, Eur J Intern Med 2009 Geographic distribution of HBV-infected patients in Central Greece (n=838) Origin Residence Descriptive epidemiology of chronic hepatitis B by using data from a hepatitis registry in Central Greece (n=303)

40 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ηπατίτιδα Β – Παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιο υγείας Eur J Gastroenterol Hepatol 2006

41 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Seroprevalence of Hepatitis B among adults with/without Diabetes by age Group, NHANES 1999-2008

42 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Η επίπτωση του ΣΔ είναι πολύ υψηλότερη στους ασθενείς με HBV λοίμωξη Li-Ng M, Dig Liver Dis 2007

43 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ο διαβήτης ως παράγοντας κινδύνου για κίρρωση σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β Li-Ng M, Dig Liver Dis 2007 500 HBsAg carriers (398 men) were followed longitudinally (5.8 ± 3.3 ys) 71 patients developed cirrhosis

44 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Η επίπτωση ΣΔ σε ασθενείς με χρόνια HBV λοίμωξη Papatheodoridis GV, J Viral Hepat 2006 DM was present in 14% of patients with chronic hepatitis B 174 consecutive patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B were studied DM was observed significantly less frequently in patients with fibrosis 0-2 (7.7%) than 3-4 (10.4%) or 5-6 (29.2%; P < 0.001) The presence of DM is strongly associated with more severe liver fibrosis, but this may be related to the high prevalence of DM in cirrhotic

45 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ All cause mortality in Chinese patients with T2DM, by chronic hepatitis B status, 1995-1999 Cheng, Diabetologia 2006

46 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ηπατίτιδα C – Παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιο υγείας Gstselis et al, Eur J Intern Med 2007 HCV(%) στη Θεσσαλία (γενικός πληθυσμός, ηλικία 18-80 έτη)

47 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ηπατίτιδα C – Παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιο υγείας Gatselis, Eur J Intern Med 2007. Origin Residence Risk factors associated with HCV infection in semi-rural areas of central Greece The use of multiple-use glass syringes (OR=2.3; CI 95%=1.1-4.9) was significantly associate with place of birth and/or residence.

48 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Prevalence of Chronic Hepatitis C in patients with T2DM

49 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ηπατίτιδα C Pattulo, Liver Int 2010

50 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Στεάτωση επαγόμενη από Ηπατίτιδα C Esfeh, Gastroenterology Report 2015

51 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ηπατίτιδα C Mehta, Ann Intern Med 2000. Zein, J Hepatol 2000. Σε άτομα >40 ετών με χρόνια HCV λοίμωξη η πιθανότητα ΣΔ ήταν 3Χ φορές μεγαλύτερη [OR 3,77 (95% CI, 1.80 -7.87] n= 9841 άτομα

52 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Στεάτωση και Χρόνια Ηπατίτιδα C Η σημασία του γονότυπου Moucari, Gastroenterology 2008. Lecube, Diabetes Care 2004. Weinman, Gastroenterology 2004. Narita, J Hepatol 2004.Petit, J Hepatol 2001. Tsochatzis, AJG 2007. Rubbia-Brandt, Gut 2004 Η στεάτωση αποτελεί συχνό ιστολογικό εύρημα σε XHC (32-81%) Η αντίσταση στην ινσουλίνη ευθύνεται για τη στεάτωση συχνότερα στους γονοτύπους 1 και 4 σε αντίθεση με τους 2 και 3 (37% vs 17%) Οι διαταραχές μεταβολισμού της γλυκόζης στους HCV ασθενείς συμβαίνουν πριν την κίρρωση Αντίσταση στην ινσουλίνη, δυσλειτουργία των β-κυττάρων Η στεάτωση και η αντίσταση στην INS αποτελούν δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες με την ανταπόκριση στην αντιική αγωγή

53 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Ηπατίτιδα C – ΣΔ & ανταπόκριση στην αντιική θεραπεία Arase, Hepatology 2009 Sustained virological response reduces incidence of onset of type 2 diabetes in chronic hepatitis C

54 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Νταλέκος και συν., ΚΕΕΛΠΝΟ 2001 Συχνά αίτια αύξησης τρανσαμινασών Χρήση οινοπνεύματος Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Λιπώδης διήθηση ή/και στεατοηπατίτιδα μη αλκοολικής αιτιολογίας Φάρμακα – τοξικές ουσίες – «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής

55 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Χρήση οινοπνεύματος Αγχολυτικό Κοινωνικό «ελιξήριο» Μικρό ποσοστό των χρηστών αναπτύσσουν εξάρτηση Συχνή η συνύπαρξη & άλλων ηπατικών νοσημάτων (HBV, HCV)

56 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Χρήση οινοπνεύματος Ενδελεχές ιστορικό. Κλινική εξέταση AST>ALT > 2:1 (90%) γ-GT Μακροκυττάρωση (^MCV) US: ναι CT ή MRI: όχι Βιοψία ήπατος ΔΕΝ απαιτείται ‘Έλεγχος για HBV και HCV διόγκωση παρωτίδων ρινόφυμα

57 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Χρήση οινοπνεύματος - Κλινικό Παράδειγμα Νηπιαγωγός 28 ετών με ασκίτη πυλαίας υπέρτασης HBV & HCV (-), AST/ALT = 1:1 Φάρμακα (-), Αλκοόλ (-) Έλεγχος ΑΗ και για αγγειακά αίτια (-) α1-ΑΤ, Wilson, αιμοχρωμάτωση (-) Σπάνια συστηματικά νοσήματα (-)

58 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Χρήση οινοπνεύματος - Κλινικό Παράδειγμα Ερώτηση: Πίνετε; Απάντηση: Όποτε βγαίνω έξω... Ερώτηση: Κάθε πότε βγαίνετε έξω; Απάντηση: Σχεδόν καθημερινά !!! Ερώτηση που δεν έγινε...

59 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Νταλέκος και συν., ΚΕΕΛΠΝΟ 2001 Συχνά αίτια αύξησης τρανσαμινασών Χρήση οινοπνεύματος Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Λιπώδης διήθηση ή/και στεατοηπατίτιδα μη αλκοολικής αιτιολογίας Φάρμακα – τοξικές ουσίες – «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής

60 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Φάρμακα – Τοξικοί παράγοντες

61 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Νταλέκος και συν., ΚΕΕΛΠΝΟ 2001 Φάρμακα – Τοξικοί παράγοντες Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Αντιβιοτικά Αντιεπιληπτικά Υπολιπιδαιμικά Αναβολικά Ομοιοπαθητικά φάρμακα και «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΣΥΝΗΘΩΣ ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΔΙΑΚΟΠΗ «ΥΠΟΠΤΩΝ» ΟΥΣΙΩΝ & ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

62 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Φάρμακα – Τοξικοί παράγοντες Κλινικό παράδειγμα Άνδρας 25 ετών ALT: 85 U/ml και AST: 60 IU/ml Ιολογικός έλεγχος αρνητικός Δεν υπάρχει κατανάλωση αλκοόλ Γυμνάζεται καθημερινά !!!

63 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Φάρμακα – Τοξικοί παράγοντες

64 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Υπάρχει ηπατοτοξικότητα από τα αντιδιαβητικά δισκία; Jick, Diabetes Care 1999 Frequency of liver disease in type 2 diabetic patients treated with oral antidiabetic agents 40190 type 2 diabetic patients oral antidiabetic drugs (1986-1999) 605 pts new diagnosis of liver disease 57 cases possibly drug induced

65 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Στατίνες & Ηπατοτοξικότητα Snow, Ann Intern Med 2004. Pasternak, Stroke 2002 The incidence of subjects who doubled ALT levels was lower in the pravastatin group compared to the placebo group

66 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Στατίνες & Ηπατοτοξικότητα Calderon, Mayo Clin Proc 2010

67 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Στατίνες & Ηπατοτοξικότητα Athyros, Lancet 2010 on-statins not-on-statins

68 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Στατίνες & Ηπατοτοξικότητα Snow, Ann Intern Med 2004. Pasternak, Stroke 2002 Σε baseline τιμές <3x UNL – δεν αντενδείκνυται η έναρξη στατίνης αλλά απαιτείται στενότερη παρακολούθηση (κίνδυνος <2 / 1000000 patients – years) Στενή παρακολούθηση ηπατικής λειτουργίας: – μόνο σε ασθενείς με τρανσαμινασαιμία προ της έναρξης, μυοπάθεια ή λήψη άλλων φαρμάκων που αυξάνουν το κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών Συχνότητα παρακολούθησης (αντικρουόμενα στοιχεία); – έλεγχος 12 εβδ. μετά την έναρξη και έπειτα ετησίως Πρόκειται για πραγματική ηπατοτοξικότητα;

69 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Στατίνες & Ηπατοτοξικότητα Calderon, Mayo Clin Proc 2010

70 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Νταλέκος και συν., ΚΕΕΛΠΝΟ 2001 Συχνά αίτια αύξησης τρανσαμινασών Χρήση οινοπνεύματος Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Λιπώδης διήθηση ή/και στεατοηπατίτιδα μη αλκοολικής αιτιολογίας Φάρμακα – τοξικές ουσίες – «υγιεινά» συμπληρώματα διατροφής Σπανιότερα αίτια (π.χ. αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος)

71 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Οι ασθενείς ΔΕΝ έχουν εξ’ ορισμού μόνο NAFLD/NASH Γιατί οι ασθενείς έχουν εξ’ ορισμού μόνο NAFLD/ NASH? Υπάρχει “Ιατρικός Νόμος” που αποκλείει συνύπαρξη αυτοανόσου ηπατίτιδας ή ακόμα και την παρουσία μόνο αυτοανόσου ηπατίτιδας?

72 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος - Κλινικά παραδείγματα  Άνδρας 58 ετών, ασυμπτωματικός, ΒΜΙ: 32 kg/m 2  Παραπομπή για ↑AST, ALT, γ-GT, ALP (από 6μήνου)  Αρνητικοί δείκτες για ιογενείς ηπατίτιδες ΣΔ  Ιστορικό ΣΔ υπό γλικλαζίδη 160 mg από 4μήνου  Όχι ιστορικό χρήσης άλλων σκευασμάτων ή αλκοόλ  Εργαστηριακά:  U/S άνω κοιλίας: αυξημένη ηχογένεια ήπατος (NAFLD) AST 59 U/LChol 256 mg/dl ALT 118 U/LHbA1 C 7.5 ALP 110 U/LIgG 1673 mg/dl γGT 291 U/LIgM 105 mg/dl

73 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος - Κλινικά παραδείγματα  Γυναίκα 52 ετών, ασυμπτωματική, ΒΜΙ: 27 kg/m 2  Προσέρχεται για ↑γ-GT, ALP, ALT (από έτους), δείκτες ιογενών ηπατιτίδων (-) ΣΔαρτηριακής υπέρτασης δυσλιπιδαιμίας  Ιστορικό ΣΔ από 20ετίας υπό ινσουλίνη, αρτηριακής υπέρτασης υπό αγωγή, δυσλιπιδαιμίας και υστερεκτομής.  Όχι ιστορικό χρήσης αλκοόλ  Εργαστηριακά:  U/S άνω κοιλίας: αυξημένη ηχογένεια ήπατος (NAFLD) AST 29 U/LChol 344 ALT 74 U/LHbA1 C 8 ALP 116 U/LIgG 694 mg/dl γGT 302 U/LIgM 92 mg/dl

74 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος vs. NAFLD/NASH Διαφορική διάγνωση Στεάτωση ± Στεατοηπατίτιδα Αυτοάνοσο νόσημα ήπατος (ΑΙΗ, ΠΧΚ, ΠΣΧ)

75 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος vs. NAFLD/NASH Η NAFLD/NASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD–Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος? Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του ήπατος

76 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος vs. NAFLD/NASH Πώς θα γίνει η διαφορική διάγνωση NAFLD/NASH – Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος; Ανίχνευση αυτοαντισωμάτων Βιοψία ήπατος

77 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος Άνδρας 58 ετών Liver Hep2 KidneyStomach  IIF Hep2 cells: ANA coarse speckled 1/640  IIF rat sections: SMA VGT 1/160  F-actin & α-actinin Abs: positive  SLA/LP: positive

78 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος Γυναίκα 52 ετών Liver Stomach Hep2 Kidney  IIF Hep2 cells: AMA 1/160  IIF rat sections: AMA 1/320  Μ2 EP IgG & IgA: positive  WB rat mitochondrial extracts: positive  SLA/LP: negative

79 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος Βιοψία ήπατος Άνδρας 58 ετών Γυναίκα 52 ετών  Στεάτωση w/o στεατοηπατίτιδα  Πυλαία διαστήματα διευρυμένα, διήθηση με λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα, ορισμένα με περιπυλαία ηπατίτιδα  Στεάτωση  Επιθηλιοειδή κοκκιώματα  Διήθηση χοληφόρων πόρων από μονοκύτταρα ΑΙΗ ΠΧΚ

80 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Take Home Messages Fact 3:Η διαφορική τους διάγνωση απαιτεί κλινική υποψία & ανίχνευση Abs σε διαπιστευμένα εργαστήρια καθώς και βιοψία ήπατος Fact 1:NAFLD/NASH είναι μία από τις συχνότερες αιτίες διαταραχών LFTs στο ΣΔ Fact 2: Ο αποκλεισμός της συνύπαρξής της με αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος με τα οποία μπορεί να υπάρχει τόσο κλινική όσο και εργαστηριακή αλληλεπικάλυψη είναι ζωτικής σημασίας

81 Διερεύνηση Ασθενούς με Τρανσαμινασαιμία και ΣΔ Take Home Messages 1.Η NAFLD/NASH είναι μία από τις συχνότερες αιτίες διαταραχών LFTs στο ΣΔ 2.Χρησιμοποιήστε μια τιμή τρανσαμινασών ως UNL (40 IU/L κλασική τιμή), χωρίς να βασίζεστε στα UNL των εργαστηρίων 3.Η NAFLD/NASH είναι μία σχετικά καλοήθης νόσος 4.Απαιτείται πάντα ο αποκλεισμός συνύπαρξης άλλων χρόνιων ηπατοπαθειών ή ακόμα και η παρουσία μόνο άλλης ηπατοπάθειας 5.Όλα ξεκινάνε από τη λήψη ενός καλού ιστορικού 6.Η διαφορική διάγνωση των αυτοανόσων νοσημάτων απαιτεί κλινική υποψία & ανίχνευση αυτοαντισωμάτων σε διαπιστευμένα εργαστήρια καθώς και βιοψία ήπατος

82 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ